jornada de la juventud 2016 instituto del verbo encarnado

JORNADA DE LA JUVENTUD 2016
INSTITUTO DEL VERBO ENCARNADO
INSCRIPCION
20-22 de Mayo, 2016 St. Patrick Center, East Durham, NY.
NOMBREDEL
APLICANTE:
APELLIDO
NOMBRES
DIRECCION:
CIUDAD:
CALLE
ESTADO:
APT
ZIP CODE:
TELEFONO:
CASA
INFORMACION
E- MAIL ADDRESS
TRABAJO
NOMBRE DE LOS PADRES:
FECHA DE NACIMIENTO DEL APLICANTE:
FAMILIAR
EDAD DEL APLICANTE:
INFORMACION
PARROQUIAL
NOMBRE DE LA PARROQUIA
INFORMACION
NOMBRE DEL LIDER DEL
GRUPO
TELEFONO
1. EL APLICANTE TIENE ALGUNO DE ESTOS PROBLEMAS DE SALUD?
MEDICA
------ALERGIAS
------EPILEPSIA
------ASMA
------DOLORDE CABEZA
------ INSOMNIO
------DIETARESTRICTA
------ALTAPRESION
------PROBLEMAS DEL CORAZON
------OTRO
------DIABETES
------INDIGESTION
2. EL APLICANTE TOMAMEDICAMENTOS REGULARMENTE? EN CASO POSITIVO, POR FAVOR LISTE
LOS MEDICAMENTOS YRESTRICCIONES EN ACTIVIDAD EN OTRAHOJA.
(Cada aplicante es responsable par sus propios medicamentos)
3. LOR MENORES DE EDAD TIENE PERMISO DE SUS PADRES DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
DEPORTIVAS (Por favor encierre en un circulo):
SI
NO
EN CASO DE
EMERGENCIA
EN CASO DE EMERGENCIA (deacuerdo a la edad del aplicante) , CONTACTAR ALA SIQUIENTE PERSONA
CONTACTO QUIEN ESTARA DISPONIBLE DURANTE EL TIMEPO DE LA JORNADA DE JOVENES:
NOMBRE: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIRECCION:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
TELEFONOS: ---------------------------------------------------CASA
PRECIO TOTAL $70 PAGO TOTAL?
SI
TRABAJO
NO
SI PAGA CON CHEQUE HACERLO A NOMBRE DE "INSTITUTE OF THE INCARNATE WORD"
FIRMA
FECHA