Financial Counseling Office 44405 Woodward Avenue Pontiac, Michigan 48341-5023 248-858-6196 FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA Nombre del Paciente: Este cuestionario financiero sera utilizado por el personal del Consejo Financiero, para asistirle en encontrar ayuda financiera para cubrir gastos de su atencion medica. Esta informacion sera mantenida en forma confidencial. Los siguientes puntos son requeridos para que esta aplicacion sea considerada para la obtencion de asistencia financiera: Usted Esposo Licencia de Manejo o Identificacion Estatal para verificacion de domicilio. Copia reciente de comprobante de ingresos (incluyendo ingresos de fecha anual a fecha anual), por cada uno de los trabajos que haya laborado este aňo. Copia de ingreso mensual para ultimo sumario de su estado de cuenta de cheques. Copia de la Forma de Impuestos Federales de el mas reciente aňo (20______). Carta de verificacion de empleo con encabezado de su compaňia mencionando fecha de contratacion, salario por hora, ingresos anuales mencionando si o no seguro de cobertura se encuentra disponible. Copia de su carta de beneficios de SSI, SSD, GA o ADC. Copia de su estado de cuenta bancarios (cheques y ahorro). ___ ________ o una copia de el Si tiene algunas preguntas o necesita ayuda en el llenado de esta solicitud, Usted puede contactarme a el numero que aparece al pie de esta forma. Complete todas las secciones de esta solicutud, firme la solicutud, incluya fecha y regresela a mas tardar Para: Atencion OUR MISSION: We serve together in Trinity Health in the spirit of the Gospel to heal the body, mind and spirit, to improve the health of our communities and to steward the resources entrusted to us. SJMO Oficina de Ayuda Financiera 44405 Woodward Avenue Pontiac, Michigan 48341-5023 Informacion del Aplicante Aplicante Numero de Seguro Social Numero de Telefono ( ) Codigo Postal Direccion Ciudad Residencia: Nombre y Direccion de Propietario o Compaňia de Hipoteca Compra Renta Fecha de Nacimiento Estado ¿Cuanto Tiempo? Dueňo Estado Marital Numero de Personas en Residencia Licencia de Manejo Numero Numero de Dependientes de 18 aňos y menores Amigo o Familiar no viviendo en Residencia Relacion con el Aplicante Compaňia o Negocio del Aplicante Direccion ( ) Nombre de Supervisor Ocupacion/Posicion Ciudad Numero de Telefono Estado Codigo Postal Numero de Telefono ( Fecha de Contratacion Horas de Trabjo por Dia Salario ) Propinas Salrio Hora $ Comision Informacion del Esposo (a) Nombre del Esposo (a) Fecha de Nacimiento Direccion (si es diferente al del aplicante) Ciudad Compania o Negocio del Esposo (a) Direccion Estado Numero de Seguro Social Codigo Postal Ocupacion/Posicion Ciudad Estado Codigo Postal Numero de Telefono ( ) Nombre de Supervisor Numero de Telefono ( Fecha de Contratacion Horas de Trabjo por Dia Salario ) Propinas Salario Mercy Support Application, revised 7/03 Page 2 of 6 Hora $ Comision INFORMACION DE INGRESOS INFORMACION DE ACTIVOS (anexe documentacion necesaria) (anexe documentacion necesaria si es requerida) Ingreso Mensual de: Empleo Aplicante $ Esposo (a) $ Valor Propiedades de : Propiedad/Terrenos adicionales a residencia principal Acciones/Enlaces Mercado de Dinero/CD Inversiones IRA/TSA/401K Seguro Social Jubilacion Ingreso por Renta Contrato de Terrenos Inversiones Desempleo Compensacion de Trabajadores Beneficios de Sindicato GA/ADC Fondos Fiduciarios Herramientas/Equipo Pieles/Joyeria Colecciones Valor Total de Seguro de Vida Otros: Estampillas de Comida Pension de Menores $ Total de Propiedades: Alimentos Otros: Ingreso Total: $ $ GASTOS PERMITIDOS INFORMACION DE CUENTAS DE CHEQUES/AHORROS Gastos: Cuentas de Cheques: Cuidado de Menores $ Pagos de Pension de Menores $ Equipo Medico (DME) $____________________ Banco/Union de Credito Numero de Cuenta Balance Actual Prescripciones $____________________ Cuentas de Ahorros: Ninguna Ninguna Banco/Union de Credito Numero de Cuenta Balance Actual Vehiculos de Motores: (incluya lanchas, motocicletas, trailers, Vehiculos de Recreacion, vehiculos a tierra, etc.) Mercy Support Application, revised 7/03 Ninguno Page 3 of 6 Tipo de Vehiculo Mercy Support Application, revised 7/03 Aňo/Marca/Modelo Total a Deber Pago Mensual Page 4 of 6 COBERTURA DE CUIDADO MEDICO 1. ¿Se encuentra cubierto por algun seguro de salud o medico? Si Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a ese seguro: Nombre de Aseguradora Direccion Nombre dle Subscriptor Numero de Grupo No Relacion Numero de Identificacion 2. ¿Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente automovilistico? Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a su aseguradora de autos: Si No Nombre de Aseguradora de Autos Direccion Numero de Folio 3. ¿Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente o herida mientras se encontraba trabajando? Si No Si su respuesta es afirmativa, explique que ocurrio 4. ¿Su compaňia o la de su esposo (a) ofrece seguro medico? Si No Si su respuesta es afirmativa, ¿por que no esta cubierto por ese seguro? 5. ¿Se encuentra en procedimientos de accion legal (demanda o acuerdos)? Si No Si su respuesta es afirmativa, incluya nombre de su abogado, direccion y numero telefonico a continuacion: 6. ¿Ha aplicado por asistencia de parte del Estado de Michigan? Si No Si No ¿Cual fue el resultado? 7. ¿Ha tenido Usted previamente Cobertura de Ayuda Mercy? Si su respuesta es afirmativa, ¿cuando estuvo cubierto por el programa? de a Certifico que la informacion en este cuestionario es verdadera y completa. El proveer informacion falsa y/o incompleta puede causar que su peticion por ayuda financiera sea negada. Firma del Aplicante Mercy Support Application, revised 7/03 Fecha Page 5 of 6 Nombre de la Persona llenando esta Froma (si es diferente que el aplicante): Mercy Support Application, revised 7/03 Page 6 of 6