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TESIS DOCTORAL
Aspectos asistenciales y farmacológicos sobre
la depresión en España en el ámbito de la
atención primaria y especializada: situación
actual y evolución en los últimos años
B. Martín-Águeda, C. Álamo-González y F. López-Muñoz
Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. España.
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal que nos planteamos al iniciar esta tesis doctoral fue analizar en qué situación se encuentra la asistencia sanitaria para la depresión en España,
merced a la opinión de los facultativos encargados de
ésta, médicos psiquiatras y médicos de atención primaria (AP), incluyendo un análisis de la calidad asistencial
al paciente deprimido. En este sentido, el planteamiento
de la presente tesis doctoral no fue realizar un análisis
epidemiológico, sino tratar de disponer de un elemento
de evaluación de los procesos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes depresivos, analizando
las posibilidades reales de mejora existentes, tanto en
relación con el bienestar social de los pacientes como
en la optimización de los recursos asistenciales.
Otro de los objetivos iniciales fue estudiar cómo ha
evolucionado la asistencia sanitaria de la depresión, desde una perspectiva comparativa con los resultados aportados en 2 estudios sociosanitarios publicados previamente en España, lo que nos permitirá conocer el nivel
de cambio asistencial durante un período de 20 años, en
el que se han modificado completamente las estructuras
del sistema sanitario español.
Dada la gran trascendencia clínica y económica del
tratamiento de los pacientes depresivos, y en vista de los
resultados obtenidos en nuestro estudio, en cuanto al
cambio observado en la utilización de fármacos antidepresivos, tanto por parte de los psiquiatras como por los
médicos de AP, en el período estudiado, decidimos rea-
Esta comunicación es el resumen de la Tesis Doctoral defendida por
Belén Martín Águeda, bajo la dirección del Prof. C. Álamo y el
Dr. F. López-Muñoz, y leída el 1 de diciembre de 2004 en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid.
Correspondencia: Dra. B. Martín-Águeda.
Departamento de Farmacología. Universidad de Alcalá.
Juan Ignacio Luca de Tena, 8. 28027 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
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lizar un estudio complementario sobre el patrón de uso
actual de antidepresivos en España y la evolución de su
consumo desde 1997 a 2002 en nuestro país. Además,
nos planteamos realizar un análisis comparativo del patrón de uso de antidepresivos en España, frente al de
otros países de nuestro entorno europeo (Francia, Italia,
Alemania, Reino Unido y Suecia), con el fin de determinar los aspectos diferenciales más relevantes.
MÉTODO
Se realizaron 339 entrevistas estructuradas en 2 muestras diferenciadas de médicos (238 médicos de AP y 101 especialistas en psiquiatría) de diferentes ciudades de España. La distribución, la aplicación y la recogida de los cuestionarios se llevaron a cabo a lo largo del año 2002. En dichos cuestionarios
se valoraron aspectos asistenciales, clínicos, terapéuticos y de
calidad asistencial. Con el fin de poder comparar nuestros resultados con datos anteriores, los cuestionarios utilizados en
nuestro estudio se diseñaron de acuerdo con los empleados en
el estudio sociosanitario Libro Blanco. La calidad asistencial
de la depresión en España, publicado en 1997. Del mismo
modo, algunas preguntas también se diseñaron para poder obtener datos comparativos con la encuesta realizada en el estudio sociológico Libro Blanco. La depresión en España, de
1982, lo que permitirá analizar su evolución.
Con respecto a la metodología de la segunda parte de la tesis, los datos de consumo de cada especialidad farmacéutica se
obtuvieron del IMS Health (Internacional Marketing Services). Los datos de utilización se han expresado en DHD, que
corresponde a la dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día. La DDD se define como la dosis media diaria de
mantenimiento de un medicamento cuando se usa en su principal indicación en el adulto. Se ha empleado la lista de DDD de
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En el análisis estadístico, las variables cualitativas se han
presentado en forma de porcentajes, y las variables cuantitativas se describen mediante la media y desviación típica.
En el caso de variables cualitativas se ha determinado la χ2,
y si las tablas eran de 2 × 2 con corrección de Yates, o mediante el test exacto de Fisher. Si las proporciones eran apareadas, se ha empleado la prueba de McNemar, o la prueba no paPsiq Biol. 2005;12(6):237-9
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situación actual y evolución en los últimos años
ramétrica para muestras relacionadas Q de Cochran según la
situación. Cuando las variables eran cuantitativas, se utilizó la
prueba de la t de Student o el test no paramétrico de Friedman,
según los casos.
RESULTADOS
Evaluación de la asistencia a la depresión
Del total de trastornos depresivos reales que existen
en la población, los psiquiatras consideran que un
51,6% acude a consulta, frente a un 40% según los médicos de AP (p < 0,001).
En psiquiatría, de los pacientes que acuden a consulta
por depresión, ésta es el motivo principal de consulta en
el 81,2% de los casos. En cambio, en AP la depresión se
detecta principalmente de forma secundaria (el 72,5%
de los casos).
En los últimos 20 años ha disminuido el rechazo del
paciente depresivo a ser remitido al psiquiatra, ya que
en 1982 éste era el principal motivo, según los médicos
de AP, para no derivar al paciente al psiquiatra (66,9%),
junto con el estigma de ser considerados enfermos mentales (58,3%). En la actualidad, las principales causas de
no derivación son las listas de espera (51,1%) y el rechazo de los pacientes al psiquiatra (42,9%).
Un 40% de los psiquiatras cree que el médico de AP
deriva al paciente en la mayoría de los casos, frente a
sólo un 3,8% de los médicos de AP (p < 0,001).
En el proceso de diagnóstico, tanto los psiquiatras como los médicos de AP se basan fundamentalmente en la
valoración de la sintomatología y la entrevista con el paciente (un 99% en psiquiatría y un 97,8% en AP). La
principal dificultad diagnóstica estriba en el enmascaramiento de la sintomatología (un 85,7% en psiquiatría y
un 76,3% en AP) y, para los médicos de AP, también en
el escaso tiempo de consulta (67,4%).
La pauta de actuación más común del médico de AP,
una vez establecido el diagnóstico de depresión, es el tratamiento farmacológico (el 80 frente al 50% en 1997; p
< 0,001); el porcentaje de médicos que preferían remitir
al paciente como primera opción ha disminuido con respecto a 1997 (el 6,5 frente al 29% en 1997; p < 0,001).
En la actualidad, prácticamente la totalidad de facultativos, tanto médicos de AP como psiquiatras, afirman
que instauran un tratamiento farmacológico en todos sus
pacientes depresivos, y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) es el grupo antidepresivo de primera elección, según más del 90% de los médicos de ambos colectivos.
En 1997, los ISRS eran elegidos en primer lugar por
el 50% de los psiquiatras y por el 25% de los médicos
de AP. Estos últimos preferían escoger como primera
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Psiq Biol. 2005;12(6):237-9
opción un antidepresivo tricíclico (ADT) (38,1%), e incluso un 25% empleaba ansiolíticos como fármaco de
primera elección.
Con respecto a 1997, ha cambiado la frecuencia de
utilización de los diferentes grupos de antidepresivos
por parte de ambos colectivos de médicos.
La larga duración del tratamiento es el motivo más
frecuente de incumplimiento en AP (66,8%) y los efectos adversos en psiquiatría (79,8%).
En la actualidad, la calidad de la asistencia sanitaria a
la depresión en España es considerada buena-muy buena
por alrededor del 60% de facultativos de ambos colectivos. “La actitud personal del médico de AP” ante la depresión, junto con la “evolución de los tratamientos farmacológicos”, son los 2 factores que, según los médicos
de AP, podrían haber influido de forma más positiva en
la mejora de la calidad asistencial a la depresión, y este
último es el más valorado por el psiquiatra.
Con respecto a los aspectos mejorables en la calidad
de la asistencia a la depresión, el “tiempo de consulta”
es el aspecto más susceptible de mejora según los médicos de AP, seguido de la “asistencia psicológica a la familia”, la “coordinación AP-psiquiatría” y las “listas de
espera”. Para los psiquiatras, la “coordinación AP-psiquiatría”, “la dotación de medios de los centros de salud
mental (CSM)” y el “tiempo de consulta” son considerados los principales aspectos que cabe mejorar, al igual
que sucedía en 1997.
Con respecto a 1997, ha mejorado ligeramente la opinión de los psiquiatras en cuanto a la formación de los
médicos de AP y a la presencia de centros de día con
grupos de apoyo; en cambio, ha empeorado, para ambos
grupos de médicos, el tiempo de consulta.
Patrón de uso de antidepresivos en España
y otros países de la Unión Europea
El consumo total de antidepresivos en España se ha
incrementado en un 107% durante el período 19972002. De un consumo de 20,83 DHD en 1997 se pasó a
43,15 DHD en 2002. Los ISRS han aumentado su consumo un 136%, y aunque este hecho es evidente con los
5 principios activos de este grupo, el incremento se debe
fundamentalmente al citalopram, la sertralina y la paroxetina. También ha aumentado el consumo de antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos
(NaSSA), como la mirtazapina, e inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), como
la venlafaxina. La paroxetina es el fármaco más consumido actualmente, seguido de la sertralina, la fluoxetina,
el citalopram y la venlafaxina.
Con respecto a otros países de la Unión Europea, el
consumo total de antidepresivos en España en 2002
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situación actual y evolución en los últimos años
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60,83
Fig. 1. Consumo
de antidepresivos
en España frente a
otros países de la
Unión Europea en
el año 2002, expresado en DHD.
DHD: dosis diaria definida
por 1.000 habitantes /día
60
50
43,15
40
30
22,2
19,86
20
10
0
España
Francia
(43,15 DHD) es muy similar al de Francia (43,61 DHD) y
Reino Unido (44,85 DHD), y es superado de forma considerable por Suecia (60,83 DHD) (fig. 1). Mucho menor
consumo de antidepresivos observamos en Italia (22,21
DHD) y Alemania (19,86 DHD). En todos los países analizados, los ISRS son los fármacos más consumidos, excepto en Alemania, donde se consumen más los ADT.
Con respecto al patrón de utilización de los ISRS, éste es
diferente en el resto de países europeos analizados con
respecto a España. La paroxetina es el fármaco de mayor
consumo en España, Francia e Italia. El citalopram es el
ISRS más utilizado en Suecia y Alemania, mientras que
en el Reino Unido la fluoxetina es el más utilizado, seguido muy de cerca por la paroxetina. En Alemania, el fármaco antidepresivo más consumido es la amitriptilina.
CONCLUSIONES
La calidad de la asistencia sanitaria a la depresión ha
mejorado sustancialmente en los últimos años, gracias,
en parte, a la evolución de los tratamientos farmacológicos y a la actitud personal del médico de AP.
Las principales áreas de mejora de la calidad asistencial a la depresión son el tiempo de consulta, la coordinación entre AP y psiquiatría, las listas de espera, la
asistencia psicológica a la familia, y la dotación de medios a los CSM.
Cada vez los tratamientos antidepresivos utilizados
por psiquiatras y médicos de AP son más parecidos, y
los ISRS se han configurado como los fármacos de elección por ambos colectivos.
El consumo total de antidepresivos en España se ha
incrementado en un 107% durante el período de 199731
44,85
43,61
Italia
Reino Unido
Alemania
Suecia
2002, y paralelamente se ha producido un cambio en el
patrón de uso de estos fármacos.
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