Formulario UDS

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¿Por qué recolectamos esta información?
Debido a que somos un centro comunitario es importante que conozcamos a la población que servimos para
poder brindarle la mejor atención posible. Además, esta información es útil para solicitar subvenciones y
fondos. Le agradecemos por adelantado por completar esta información y por ayudarnos a continuar
proporcionando una atención excelente.
¿Qué categoría o categorías mejor describe su raza?
□ Afro-Americana o Negra □ Nativo-Americana o Nativo de Alaska
□ Asiática
□ Hawaiana
□ Otras Islas del Pacífico
□ Blanca
□ Más de una raza
□ No puedo o no deseo proporcionar esta información
¿Está afiliado con alguna tribu?: □ Sí □ No
Tamaño de la familia e ingreso mensual (por favor marque uno):
Tamaño de la familia (cónyuge y/o dependientes)
Ingreso
mensual
1
2
3
4
5
6
7
8
$0 a 14,588
$0 a
19,663
$0 a 24,738
$0 a
29,813
$0 a 34,888
$0 a 39,963
$0 a 45,038
$0 a
50,113
$14,589 a
17,505
$19,664 a
23,595
$24,739 a
29,685
$29,814 a
35,775
$34,889 a
41,865
$39,964 a
47,955
$45,039 a
54,045
$50,114 a
60,135
$17,506 a
20,423
$23,596 a
27,528
$29,686 a
34,633
$35,776 a
41,738
$41,866 a
48,843
$47,956 a
55,948
$54,046 a
63,053
$60,136 a
70,158
$20,424 a
23,340
$27,529 a
31,460
$34,634 a
39,580
$41,739 a
47,700
$48,844 a
55,820
$55,949 a
63,940
$63,054 a
72,060
$70,159 a
80,180
$23,341 y
más
$31,461 y
más
$39,581 y
más
$47,701 y
más
$55821
y más
$63,941 y
más
$72,061 y
más
$80,181 y
más
Barrera con el idioma inglés: □ Sí □ No
Etnicidad: □ Hispana o Latina
□ No Hispana o Latina
Estatus de veterano: □ Sí □ No
Tamaño de la familia (total de miembros en el hogar): _______
Estatus de vivienda: □ Con hogar
□ Sin hogar
Vivienda pública: □ No es vivienda pública
□ Albergue
□ Calle
□ Vivienda pública
Estatus de trabajador migratorio: □ Trabajador agrícola
□ Dos familias en la misma casa
□ En transición
□ Vivienda de Sección 8
□ Trabajador migratorio
Nombre del paciente: ______________________________________
□ No soy trabajador agrícola
Fecha de nacimiento: _______________
Firma del paciente/tutor: ______________________________________