Seminario Anatomia del Tercio Apical

Informe de Seminario:
“Anatomía del tercio
apical”
Residente: Dr. Rodrigo Morales Directora Especialidad: Dra. Alicia Caro Molina Fecha: 20 de Mayo de 2011 Introducción
En salud, el fin último de cualquier tratamiento es lograr la salud de
nuestros pacientes . para lograrlo se requiere un acabado conocimiento de las
bases biológicas que sustentan la patología dentro del ámbito de la endodoncia el
conocimiento de la anatomía interna cobra una vital relevancia en cuanto que este
nos permitirá una limpieza ay conformación bien acabada del sistema de
conductos . bien sabemos que la anatomía es un factor de alta variabilidad entre
los pacientes y quizás una de las zonas mas variables en relación a la endodoncia
es el tercio apical ..
Desde principios de siglo XX , muchos investigadores (como Walter Hess
1921) trataron de conocer la verdadera anatomía de los conductos radiculares .
Logrando avances logrados por ello, si bien importantes, no fueron
los
suficientemente profundos para adquirir un significativo conocimiento anatómico
de la zona apical.
Llegaría el año 1955 cuando Y. kuttler utilizare una rigurosa técnica
microscópica para desentramar el misterio anatómico que esta zona representa y
sugiriera una análisis anatómico mas acabado de la zona apical del diente,
cimentando el camino correcto para el análisis y descripción de la región.(kuttler et
al 1955)
Desde ese entonces y hasta la actualidad, atraves de diferentes técnicas y
métodos , diversos investigadores , han realizado estudios en orden de opder
obtener un análisis mas acabado de la zona a estudiar.
La tecnología de hoy permite lograr imágenes y medidas de alta precisión lo
que ayuda a una mejor descripción y comprensión de la zona.
El presente informe tiene por fin “Identificar la complejidad anatómica del
tercio apical y su relación con el éxito del tratamiento endodóntico”. Para ello se
realizó una revisión bibliográfica que consideró textos de endodoncia, estudios
radiográficos, estudios anatómicos y revisiones sistemáticas sobre la anatomía del
tercio apical.
Anatomíahistológica:
El analisis histológico del tercio apical difiere significativamente del analisis
que se pude hacer en zonas mas coronales del diente , ya que a pesar de tener
las mismas estructuras histológicas, existen diferencias funciones que debe
cumplir el tejido en esas zonas.
Tejidopulparapical:
El tejido pulpar apical es un tejido mas fibroso y además presenta un
contenido celular menor en comparación con el tejido pulpar coronario que tiene
un alto componente conectivo celular y un bajo contenido de fibras colágenos. A
nivel celular la pulpa apical presenta una morfología distinta debido a que en este
lugar encontraremos una menor presencia en numero de odontoblastos, dicha
característica permitirá un cambio estructural celular en el cual predominara su
ancho por sobre su alto, situación contraria a lo que ocurre en la pulpa coronal
joven .
Desde un punto de vista vascular podemos observar la irrigación pulpar a
través del ingreso de una arteria apical la cual a medida que avanza hacia coronal
comienza a entregar ramos de irrigación terminal a todo el diente.
La inervación en la zona apical es cualitativamente similares a la que
podemos observar en otros nervios periféricos en donde la mayor parte de los
nervios milenícos se encuentran el centro de las fibras las cuales son rodeadas
por un paquete de nervios amielinicos.
Dentinaapical:
No solamente existe una reducción en número y un cambio de la morfología
de los odontoblastos en la zona apical si no que también podemos encontrar una
dentina distinta no tan tubular como la dentina coronal si no que una dentina más
amorfa e irregular. Esto afectara directamente la difusión por los túbulos
dentinarios disminuyéndola .
Pashley et al (1988) indicó que la permeabilidad de la dentina radicular es
mucho menor que la de la coronal. Esto se debe a un descenso en la densidad de
los túbulos dentinarios desde alrededor de 42.000/mm2 en la dentina cervical,
hasta 8.000/ mm2 en la radicular.
Cementoapical:
Morfológicamente, el cemento se puede dividir en dos tipos a lo largo de la
raíz del diente: el celular (que se encuentra en la zona apical del diente) y el
acelular (que se encuentra en los que se encuentra en los dos tercios restantes).
Por su continua aposición, se indicó que el cemento tiene diferentes funciones:
1234-
Compensación del esmalte y la dentina perdidos por la masticación.Erupción pasiva en dirección mesio-oclusa
Restablecimiento de fracturas oblicuas u horizontales
Restablecimiento de lagunas de reabsorcion de dientes permanentes en
casos de lesiones periapicales o traumatismos
5- Ejecutar una obliteración biológica del foramen apical luego del tratamiento
endodóncico,
Con el tiempo, la acumulación continua de cemento apical tras la obturación
del conducto radicular va aumentando la distancia entre dicha unión y el ápice
radicular.
Del mismo modo, se ha establecido que a nivel del cemento apical se
producen una serie de cambios compensatorios según las fuerzas que actúan
sobre el diente, provocando un cambio constante en la morfología apical. Debido a
las tensiones funcionales, el cemento del tercio apical es más grueso, presentando
una laminación irregular, a veces bastante celular. (Altman et al Seltzer et al)
Ligamentoperiodontalapical
su importancia en la zona apical radica en la capacidad de promover la
cicatrización y sellado biológico del foramen apical por la aposicion de cemento.
Su principal diferencia con el tejido pulpar es su rico aporte sanguíneo, su
estructura en la zona apical está conformada por tejido fibroso de naturaleza
colágena.
Anatomíaestructuraldeltercioapical
Con el avance de las técnicas se ha podido dilucidar la correcta anatomía
estructural del tercio apical en donde podemos identificar estructuras como : unión
Cemento-dentina (CDC) , Constricción apical , Foramen apical , Foraminas
accesorias, conducto cementario, conductos laterales, ápice anatómico y ápice
radiográfico. A continuación analizaremos cada uno de ellos en profundidad:
Constricciónapical:
Es el diámetro más estrecho del conducto, no se encuentra en el punto de
salida del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las
primeras capas del cemento dentario. El cual se denomina como punto de menor
diámetro del conducto, aunque actualmente se utiliza con más frecuencia el
término de constricción apical.
Su diámetro en promedio mide
micrómetros en adultos. Kuttler (1955)
224 micrómetros en los jóvenes y 210
Su ubicación se encuentra a 0,5 mm y 1,5 mm del apice vertical y que su
forma es de tipo circular .- Chapman(1962).
Dummer (1984) mediante el estudio de 270 dientes humanos extraídos,
evaluó que la distancia entre el ápice y la constricción era en promedio de
0,89mm.
La topografía de la constricción nunca es constante (Dummer 1984):, razón por la
cual, existen cuatro tipos
A. constricción tradicional o sencilla,
B. constricción con la porción más estrecha cerca del ápice actual,
C. tipo multiconstricción,
D. la constricción es seguida por una porción estrecha y paralela al conducto.
Conductodentinarioapical
Es la zona del conducto que se encuentra anterior al del limite CDC, se
caracteriza por formar parte del conducto radicular principal.
Conductocementario:
El conducto radicular se puede dividir en una larga porción cónica de
dentina y en una corta porción de cemento en forma de túnel. La porción
cementaria o conducto cementario generalmente tiene la forma de un cono
invertido con su diámetro más estrecho en o cerca de la unión cementodentinaria
y su base en el foramen apical.
El conducto dentinario no sigue la misma vía del conducto cementario, ya
que este ultimo se desvía en diferentes ángulos en relación a el. Esto ocurre como
resultado de la adaptación del diente a algunas influencias funcionales como la
lengua, presión oclusal y movimientos mesiales.(Kuttler 1955)
Unióncementodentina(UCD):
Es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina o al
condunducto dentinario; también es el punto donde termina el tejido pulpar y
comienzan los tejidos periodontales. este punto de referencia histológico que no
pude localizarse
de manera clínica o radiográfica .
Los puntos de unión cemento dentinario no son paralelos entre sí lo que
indicaria que podrían ser puntos muy variables. Según el análisis de kuttler(1955)
demostró que la extensión del conducto cementario a la unión cemento dentinaria
,fue de 508 um y 343 um , en los lados derecho e izquierdo respectivamente para
los grupos comprendidos entre 18 y 25 años su otro grupo mayores de 55 años
los valores fueron 802 um y 619 um, por este motivo que no pude utilizarse como
un punto de relevancia clínica. Este punto no coincide siempre con la constricción
apical.
La longitud del conducto cementario es muy variable entre diente.Este
tendría rangos 2.68mm ( incisivos superiores) a 2.18 para caninos superiores (
dummer et al)
La forma CDC no es redonda. Esto se debe a que la longitud,como ya
habíamos explicado , ni el grosor son los mismas dentro del conducto cementario.
Harrán Ponce y Vilar Fernandez(48)
Un estudio en dientes anterosuperiores ( 6 incisivos centrales , 5 laterales y
7 caninos ) estableció que la mayor extensión del cemento era en los caninos
disminuyendo en los incisivos laterales y aun mas en los incisivos centrales (Harrán
2003) . En otro estudio en premolares inferiores también se indica que existe gran
variabilidad en sus medidas. Todo esto indicaría que existen múltiples factores que
podrían influenciar la distancia entre el foramen apical y el CDC.
Conductoslaterales:
Son ramificaciones provenientes del conducto principal y se les llama
conductos laterales. Su producen como interrupciones en el proceso normal de
dentinogenesis cuando se desarrolla el proceso de formación radicular.
La raíz mesio distal de los molares superiores muestra el mayor porcentaje
de conductos laterales a nivel apical ( Hess 1921)
Su presencia puede afectar el resultado de un tratamiento endodontico
debido a que podría generar un intercambio de productos inflamatorios del tejido
periradicular al conducto tratado . (Nalbandian 1979) . por otra parte los conductos
laterales tienen relación con la prevalencia de las lesiones laterales radiculares y
destrucción alveolar.
En un 59% de los casos se puede encontrar la presencia de conductos
laterales en el área coronal o media de la raíz de los molares. ( Lares-Ortiz 1989)
En un 27,4% (de un universo de 1140 dientes) se demostró la presencia
de conductos laterales, secundarios y accesorios:
1- Los conductos laterales : fueron localizadas con mayor frecuencia en el
área apical (17,0%).
En un 2,3% la bifurcaciones y trifurcaciones de molares y premolares
presentaban conductos laterales desde el conducto principal. No existen
conductos laterales desde la cámara pulpar.
2- Los conductos secundarios : tiene frecuencia de un 16,4%
3- Los conductos accesorios: tiene una frecuencia de un 0,6%.
Los conductos laterales se pueden clasificar en :
Conducto lateral: surge del conducto principal y se dirige lateralmente, casi
perpendicular del conducto principal al espacio periodontal en el cual desemboca.
Conducto colateral: Emerge del conducto principal, ligeramente paralelo a el y
corre a lo largo de la raíz desembocando en un pequeño agujero individual y su
diámetro es menor que el del conducto principal.
Conducto secundario: tiene su origen en el conducto principal, generalmente a
nivel del tercio apical de la raíz, se dirige oblicuamente hacia el ápice y termina en
el espacio del ligamento periodontal.
Conducto accesorio: Se refiere al tipo de conducto que deriva de un conducto
secundario y desemboca individualmente.
Conducto interrecurrente: Es el conducto de pequeño diámetro, corto y en número
variable que intercomunica al conducto principal con otro similar o con un
conducto colateral.
La radiografía no es un medio confiable para diagnosticar la presencia de
conductos accesorios (altman et al 1970)
ForamenApical:
Es una circunferencia en forma de cráter o túnel que diferencia la
terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz.
En la mayoría de la ocasiones el foramen apical no se encuentra en el
vértice anatómico de la raíz, ya que este presenta un desplazamiento entre 0,5 y
3 mm.
Y. Kuttler (1955) fue el primero en indicar esta diferencia. Su análisis
realizado en 268 dientes ( extraídos a cadáveres y los dividió en dos grupos: 1825 años y 55 años o más) demostró que en un 68% no existe relación entre le
ápice anatómico de la raíz y el foramen apical. El logro determinar que la distancia
entre en vértice o centro apical y el foramen es de 495 um en personal jóvenes(
18- 25 años de edad) y de 607 um en personas mayores ( 55 años o mas)
D. Green (1958) continuando con las investigaciones de Kuttler , encontró
que la desviación del foramen y el vértice apical era de 69,3 % en dientes
anteriores y de 50% en posteriores.
J.G. Burch y S.Hulen (1972) obtuvo un promedio de un 92,4%, dependiendo
del diente examinado. Y determinó que el promedio de la desviación era de 0,59
mm entre el ápice anatómico y el foramen apical.
Mizutani y colaboradores (1992) .Por otro lado, lograron determinar que el
ápice radicular coincidía con el foramen apical en un 16,7% de los incisivos
centrales y caninos superiores, mientras que un 6,7%.en los incisivos laterales
superiores
Melius y colaboradores (2002). Determinaron la distancia entre el foramen
apical y el ápice anatómico mediante un estudio comparativo de visualización
radiográfica y digital en 30 dientes monoradiculares. En las radiografías digitales,
la distancia entre la punta del instrumento y el centro del ápice radiográfico fue
medida directamente a través de un software computarizado, mientras que en las
películas convencionales, la distancia fue medida bajo magnificación
estereomicroscópica de 10X con regla milimetrada calibrada. La distancia obtenida
fue de 0,494 mm para radiografías convencionales y 0,594mm para radiografías
digitales.
El diámetro del foramen apical, según kuttler (1955), se logro determinar en:
502 um (individuos entre 18 y 25 de edad) y 681 um ( 55 años o más). El cual se
incrementa con la edad debido a la aposición de nuevas capas de cemento.
Las observaciones de Harrán Ponce y Vilar Fernández (2003) reportaron el
mayor promedio de diámetro del foramen apical en los incisivos laterales
superiores (X519,21 Um +31,49) y el menor diámetro en los incisivos centrales
superiores (X353,98Um +18,79).
La forma que presenta el foramen apical es asimétrico con forma de: semi
luna , reloj de arena ( Green 1958). En 1995 Gutierrez Y Aguayo indicaron que
esas configuraciones corresponderían con ápices inmaduros.
ForaminasAccesorias:
Se describe como los forámenes adicionales al foramen apical y que
derivan de ramificaciones o conductos laterales que se producen del conducto
principal.
Las foraminas son más pequeñas que el foramen apical( entre 1 ½ y 2
veces el tamaño) o iguales . Algunas son tan pequeñas que solo permite la
presencia de los vasos de menos calibre (Kramer 1960)
Las foraminas no tienen un patrón determinado en la superficie radicular
(Gutierrez Y Aguayo 1995)
Las foraminas tienen formas ondulas como mecanismo de protección de los
nervios y los vasos. (Gutierrez Y Aguayo 1995)
En el caso de que existan multiples foraminas accesorias se podría estár en
presencia de un delta apical. (Pucci y Reig 1945)
El mayor porcentaje de ramificaciones se observa entre los 20 y 40 años,
mientras que en dientes monoradiculares, se ha comprobado una disminución de
esas ramificaciones entre los 40 y 55 años; en los dientes multirradiculares
aumenta durante ese mismo periodo.( Mauger et al 1998) Este segmento
anatómico significa, quizás, el mayor problema histopatológico, terapéutico y de
pronóstico de la endodoncia actual.( Beatty 1989)
Ápiceanatómico:
Es el extremo de la raíz determinado morfológicamente.
Ápiceradiográfico:
Es la punta o extremo de la raíz determinado morfológicamente en la radiografía.
Conclusiones:
A través de esta revisión bibliográfica se puede concluir que:
1- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es
uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos
2- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es
uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos
3- La anatomía apical tiene una alta complejidad y que su conocimiento es
uno de los factores que determina el éxito en nuestros tratamientos
Desde un punto de vista clínico podemos concluir :
1- La el conducto radicular esta unido por dos conos unidos por su vértice :
uno largo dentinario y uno corto cementario
2- El apice radicular comprende los 2 – 3 mm finales de la raíz y su punto
mas extremo es el vértice radicular
3- El foramen es la circunferencia o el borde redondeado que se para la
superficie externa de la raíz con el conducto con el conducto
4- 68% de los dientes jóvenes y un 80 % de los adultos el conducto
cementario no sigue la dirección del conducto dentinario ni acaba en
vértice apical .
5- El foramen su ubica en forma lateral y alcanza a veces los 3mm desde
el vértice apical
6- La unión entre el conducto dentinario y el conducto cementario hay una
constricción que mide en promedio 224 mm en jóvenes y 210mm en
adultos
7- El foramen presenta un diámetro superior al doble del diámetro cdc en
jóvenes y superior al triple del diámetro en adultos.
8- El diámetro del foramen apical aumenta con la edad y es menor en
adultos que en jóvenes.
Bibliografía
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