VALUE IN HEALTH 14 (2011) S147–S150 available at www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/jval Patrones de Tratamiento y Costo de Atención del Cáncer de Mama Avanzado Con Falla a Antraciclinas y Taxanos en 3 Hospitales Públicos de México Juan Alejandro Silva, MD1, Juan Francisco Gonzalez, MD2, Juan Enrique Bargalló, MD3, Gabriela Hernández-Rivera, MD4, Xóchitl Gómez-Roel, MD4, Sigfrido Rangel, MD4, Juan Jesús Vargas-Valencia5, Jonathan Martínez-Fonseca5, Bonnie Meyer Korenblat Donato, PhD6, Ariadna Juárez-García, PhD4,* 1 Hospital de Oncología Siglo XXI del IMSS, México D.F., México; 2Hospital Universitario “Dr José Eleuterio González” Monterrey, N.L., México; 3Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México; 4Bristol-Myers Squibb de México, México D.F., México; 5Econopharma Consulting S. A. de C. V, Mexico, Mexico D.F., Mexico; 6Bristol-Myers Squibb, Wallingford, CT, USA A B S T R A C T Objectives: In Mexico, breast cancer is the second leading cause of cancer mortality among females. For patients with advanced breast cancer (ABC) resistant to anthracyclines and taxanes (AT), there are limited treatment options. There is a scarcity of data regarding clinical management of this population and treatment costs at this stage of the disease. The objective of this study was to describe the treatment patterns of care for metastatic breast cancer after AT and the associated cost from the point-of-view of the Mexican Public Health Care Sector. Methods: Between January 1, 2004 and December 31, 2007, a retrospective cohort of adult female ABC patients resistant to AT was developed by reviewing and extracting key data from medical charts. We conducted a retrospective, transversal and descriptive analysis of the patient data. Target population data files were obtained from 414 patients from 3 public hospitals in México. Results: Capecitabine, vinorelbine and cyclophosfamide were the most commonly prescribed agents, however clinical drug therapy management of the disease was different Introducción En México, las neoplasias malignas representan un importante problema de salud. En el año 2006, los tumores malignos representaron la tercera causa de muerte con 63,888 defunciones. De ellos el cáncer de mama representa el 15% de las defunciones, FUCAM [1] e INEGI [2]. En el año 2002, Brandan y Villaseñor [3] reportaron 11,064 casos diagnosticados. Aunque en México esta neoplasia se reporta como la segunda con mayor incidencia, después del cáncer cervicouterino, varios estados de la República, lo reportan en primer lugar en mujeres de entre 40 a 54 años de edad, Secretaría de Salud [4], Cárdenas y Sandoval [5]. Se estima que únicamente el 10% de los casos son detectados en las etapas iniciales de la enfermedad, lo que conduce a un within and among the three hospitals included in the study. This difference translated into a disparity of prescription costs, ranging from an average of $122.22 pesos/patient/month (cyclophosfamide, IC 95% $94.43$150.01) to $37,835.53 pesos/patient/month (capecitabine⫹trastuzumab IC 95% $34,953.18-$40,717.88) for the first treatment after AT. Conclusions: The results highlight a lack of standardized care for patients and suggest that differences in treatment patterns are not only a reflection of scarcity of scientific data and diversity of prescription preferences among physicians but also of economic restrictions. Ultimately, there is a clear unmet medical need to be addressed through evidence-based medicine alternatives that support efficacy and cost effectiveness treatments. Palabras Claves: breast cancer, costs, health care utilization, treatment patterns. Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc. diagnóstico tardío (etapas clínicas III y IV) y a un pobre pronóstico (progresión de la enfermedad de un 65%), más aun, 40% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estapas clínicas II/III desarrollarán enfermedad metastásica, FUCAM [1]. En México, según el Plan Nacional de Seguro Médico dado a conocer por el presidente de la república, el costo del tratamiento de cáncer de mama es mayor a los 20 mil dólares por mujer, Puente [6], por lo que la necesidad de utilizar tratamientos efectivos basados en la mejor evidencia disponible es clara. La selección del tratamiento adecuado depende de diferentes factores, como: edad, estado funcional y enfermedades concomitantes, tipo de tratamiento adyuvante previo, intervalo libre de enfermedad, agresividad de la enfermedad, sitio, número y volumen de las metástasis, tratamiento previo y respuesta al mismo, receptores hormonales y sobre-expresión del Her 2-neu entre otros. Sin embargo, una vez que se han recibido Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article. Título corto: Treatment patterns and costs in breast cancer. * Autor de correspondencia: Ariadna Juárez García, Gerente de Farmacoeconomía, Bristol-Myers Squibb México, Av Revolución No.1267, Col.Tlacopac, Del.Alvaro Obregón, México D.F. CP 01049; Tel: 52 (55) 53372842; Fax: 52 (55) 55931956. E-mail: [email protected]. 1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jval.2011.05.029 S148 VALUE IN HEALTH 14 (2011) S147–S150 antraciclinas y taxanos, las opciones terapéuticas son más limitadas. Durante algunos años, Capecitabina fue el primer medicamento aprobado tanto en EUA como en México en pacientes con falla a antraciclinas y taxanos basado principalmente en la información obtenida en los estudios fase II, los cuales mostraron un beneficio en estos pacientes con una tasa de respuesta que varía de estudio a estudio de un 15 a un 50%, Supervivencia libre de progresión de 3.2 a 5.9 meses y una supervivencia global de 9.5 a 17 meses, Blum JL, et al. [7], Blum JL, et al. [8], Reichardt P, et al. [9] y Fumoleau P, et al. [10]. Desde el año 2007 en EUA y 2009 en México fue aprobado en este contexto de pacientes que ya fallaron a antraciclinas y taxanos la combinación de capecitabina con Ixabepilona basado en la eficacia mostrada en el estudio fase III en el cual se comparó ixabepilona ⫹ capecitabina versus capecitabina sola encontrando beneficio en cuanto a supervivencia libre de progresión (5.8 meses versus 4.2 meses p⫽0.0003) y tasa de respuesta objetiva (35% versus 14% p⬍0.0001) Thomas ES, et al. [11]. Vinorelbina tanto oral como inyectable está aprobada en México para su uso en pacientes con cáncer de mama, no así en EUA. La evidencia de la eficacia de este medicamento en pacientes con falla a antraciclinas y taxanos está basada principalmente en estudios fase II solo o en combinación con capecitabina con tasas de respuesta de un 20 a un 25% en monoterapia hasta un 58% en combinación, con una supervivencia libre de progresión de 3.4 a 9 meses y una supervivencia global de alrededor de entre 6 meses como monoterapia y hasta 27.2 meses en combinación. Martin M, et al. [12], Degardin M, et al. [13], Langkjer ST, et al. [14], Toi M, et al. [15] Estevez LG, [16], Ahn JH, et al. [17] y Winer EP, et al. [18], la mayor parte de la información está en relación a la vinorelbina inyectable, sin embargo la presentación oral a una dosis de 80mg/m2 se considera equivalente a la dosis intravenosa de 30mg/m2 Bourgeois H, et al. [19]. En cuanto a ciclofosfamida, la única información disponible en pacientes con falla a antraciclinas y taxanos es en combinación con otros medicamentos, especialmente combinado con metotrexate en un esquema metronómico el cual se refiere a la administración frecuente incluso diaria de agentes quimioterapéuticos a dosis significativamente menores a la máxima dosis tolerada, con pocos intervalos libres de medicamento. Esta forma de administración ha mostrado eficacia moderada con tasas de respuesta de alrededor de un 19% Colleoni M, et al. [20]. Sin embargo, podemos hipotetizar que en el contexto mexicano los pacientes con cáncer de mama avanzado posterior al manejo con antraciclinas y taxanos no reciben un tratamiento estandarizado basado en la mejor evidencia disponible, reflejo de esto, es el hecho de que las primeras guías de manejo del CMA en México fueron publicadas en el 2009. Con lo que surge la pregunta de investigación: ¿Cuáles son los esquemas de tratamiento citotóxicos empleados en el manejo del cáncer de mama avanzado posterior al manejo con antraciclinas y taxanos y el costo asociado desde la perspectiva de las instituciones de salud públicas? El responder a esta cuestión, proporcionará información que permita documentar los patrones de tratamiento en pacientes con cáncer de mama y potenciales beneficios clínicos asociados, el impacto económico del tratamiento del cáncer de mama en México, así como subrayar las posibles necesidades clínicas insatisfechas. Diseño del estudio Material y Métodos Definición de las variables Objetivo Conocer los esquemas de tratamiento citotóxicos empleados en el manejo de pacientes con cáncer de mama avanzado con falla a antraciclinas y taxanos, así como los costos asociados a nivel público en México. La identificación y cuantificación de los insumos y procedimientos para el costeo de los procesos realizados para el tratamiento del cáncer de mama avanzado con falla a antraciclinas y taxanos se realizó a través de un análisis transversal, retrospectivo y descriptivo, utilizando los expedientes clínicos de pacientes tratados de forma institucional. Los datos del examen médico, las características clínicas, tratamientos y usos de recursos fueron sistemáticamente recogidos a partir de la fecha de diagnóstico del cáncer de mama hasta la muerte o pérdida de contacto. La falla a antraciclinas y a taxanos se define como la progresión de la enfermedad con el inicio de un nuevo régimen de tratamiento a menos de 3 meses de la última dosis del régimen. Criterio de inclusión Los pacientes debieron tener un diagnóstico de cáncer de mama avanzado y tratamiento con antraciclinas y taxanos entre el 1 de enero del 2004 y el 31 de diciembre del 2007 y falla a los mismos. La elegibilidad en el estudio fue confirmada por la revisión de los expedientes clínicos. Criterios de exclusión Expedientes mal clasificados o incompletos. Lugar del estudio La población blanco se obtuvo a partir de 3 grandes centros hospitalarios de tercer nivel: Hospital de Oncología “Siglo XXI” del IMSS, Instituto Nacional de Cancerología y Centro Universitario contra el Cáncer – CUCC del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Por tratarse de una revisión retrospectiva de expedientes y no implicar ningún tipo de contacto con los pacientes, ninguno de los comités de éticas de las instituciones participantes solicitan consentimiento informado por parte de los pacientes. Tamaño de la muestra Se incluyeron 414 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama avanzado y tratamiento con antraciclinas y taxanos, del 1° de enero del 2004 al 31 de diciembre de 2007 y que cumplieron con los criterios de inclusión. El tamaño de muestra se definió como una proporción a partir del total de 15,109,348 casos estimados de cáncer de mama en México, esta cifra se estima considerando una prevalencia de 13,939 casos por cien mil habitantes según datos publicados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) publicados en GLOBOCAN [21] y una población estimada para México durante el año 2010 de 108,396,211 habitantes CONAPO [22]; la selección de los casos se realizó de forma aleatoria numerando el total de expedientes clínicos que cumplieron los criterios de inclusión en cada institución participante y se generaron la misma cantidad de números aleatorios con el software Excel 2007, la selección se realizó de acuerdo al orden de aparición en el listado generado. 1 n⫽ 1 ␦2 ⫹ 2 Zn⁄2 S2y n Donde: ␦ ⫽ Error absoluto ⫽ 0.05 N ⫽ 15,109,348 número total de caso en México n ⫽ 384 Las variables incluidas en la cédula de captura son: consultas médicas, medicamentos, exámenes de laboratorio y de gabinete, visitas del personal médico, radioterapia, consulta de urgencias y número de días de hospitalización. El instrumento diseñado recabó información para definir las características epidemiológicas de la muestra (genero, edad y lugar de origen, sitio de residencia). VALUE IN HEALTH 14 (2011) S147–S150 En cuanto a la enfermedad, se precisan los antecedentes asociados al cáncer de mama, la existencia de comorbilidades y los costos médicos directos, generados por concepto de atención a en la institución (hospitalización, estudios de laboratorio y gabinete). Análisis de los resultados clínicos Se reporta la estadística descriptiva con respecto a los patrones de tratamiento y la secuencia de la terapia, junto con los resultados asociados. Se describe la secuencia de las modalidades de tratamiento, incluyendo todos los fármacos administrados y utilización de recursos derivados de eventos adversos. Especialmente se identificó la frecuencia de uso de fármacos citotóxicos. Se describió como frecuencias y tasas, con posterior construcción del algoritmo de tratamiento. Análisis de costos de atención El costeo se realizó desde el punto de vista institucional, recolectando información de los costos médicos directos. La utilización de los recursos se determino tabulando todos los insumos y procedimientos registrados en el expediente clínico del paciente y, a continuación, se calcularon los costos médicos para cada paciente durante el tratamiento del cáncer de mama. El costo de los medicamentos se tomó de los costos publicados en el portal del Sistema Electrónico de Contrataciones Gubernamentales (Compranet: http://compranet.gob.mx). El costo de los procedimientos e insumos fueron tomados de los Costos Unitarios correspondientes al tercer Nivel de Atención Médica para el Instituto Mexicano del Seguro Social para el año 2009, publicados en el Diario Oficial de la Nación el viernes 6 de marzo de 2009. Todos los costos son reportados en pesos mexicanos. Aspectos éticos Se trata de un estudio basado en el análisis de información secundaria y se ajusta a los principios establecidos en la declaración “Helsinki V”. La información que se obtuvo de la revisión del expediente se protegió con un folio especial para mantener el nombre del paciente confidencialmente y además, cualquier resultado de éste que se brinde será siempre de forma general y nunca de un paciente en especial. Resultados Características basales S149 El tratamiento previo con antraciclinas y taxanos está reportado en la tabla 1 a Materiales Complementarios en: doi:10.1016/ j.jval.2011.05.029. Las antraciclinas se utilizaron principalmente en el contexto neoadyuvante y adyuvante, y los taxanos principalmente en contexto adyuvante y metastásico. La duración promedio del régimen de antraciclinas de los 3 centros fue de 4.92 ciclos y el de taxanos correspondió a 6.76 ciclos. La antraciclina más utilizada en los tres hospitales fue la epirrubicina (60.39%, IC 95% 55.0%- 65.8%) mientras que la doxorrubicina reportó una tasa más baja de uso (39.61% IC 95% 34.2%-45.0%). El taxano de mayor uso fue docetaxel (59.90% IC 95% 54.5%-65.3%) mientras que paclitaxel representó el 40.58% (IC 95% 35.2%-46%). Los tipos de recurrencia que se presentaron después de la terapia con AT fueron en un 93% de los casos metástasis a distancia y en un 25% recurrencia locoregional. Algunos pacientes presentaron ambos tipos de recurrencia. Tratamiento posterior a la falla con AT El tratamiento citotóxico, en las tablas 2 y 3 a Materiales Complementarios en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.029 se observa la distribución de las alternativas utilizadas como primera y segunda línea después de haber fallado a AT, también se consideró dentro de las opciones incluidas en las tablas la terapia biológica en caso de haber sido utilizada. Como tratamiento de primera línea después de falla a AT, la opción más frecuente es capecitabina con un 54.92% (IC 95% 49.4%-60.4%) de los casos, con un costo mensual de $10,033.73 (IC 95% $9,055.00-$11,012.46) seguido de vinorelbina oral que representa el 11.75% (IC 95% 8.2%-15.3%) y un costo de $24,329.09 (IC 95% $23,297.38-$25,360.81); y en tercer lugar con 8.89% (IC 95% 5.7%-12.0%), vinorelbina inyectable, con un costo de $4,040.40 (IC 95% $3,539.08-$4541.72). El estudio demostró que la alternativa más costosa, trastuzumab ⫹ capecitabina, en esta etapa de la enfermedad asciende hasta $37,835.53 ( IC 95% $ 34,953.18- $40,717.88). Como alternativa de segunda línea el fármaco citotóxico más usado fue ciclofosfamida con el 29.77% (IC 95% 21.9%-37.6%) de los casos y un costo mensual de $114.11 (IC 95% $105.52- $122.69) seguido por vinorelbina oral con un 21.37% (IC 95% 14.4%-28.4%) de los casos y un costo de $25,074.64 (IC 95% $23,160.31-$26,988.96) y capecitabina con un 16.03% (IC 95% 9.7%22.3%) y un costo de $9,288.02 (IC 95% $8,782.12-$9,793.92). La alternativa más costosa de segunda línea fue la combinación de vinorelbina oral ⫹ trastuzumab inyectable, con un costo promedio de $51,960.86 ( IC 95% $47,401.19- $56,520.52). Los costos anteriores se estimaron tomando en cuenta las dosis utilizadas en cada paciente. Población de estudio y periodo observacional La población estudiada en las tres instituciones, (Hospital de Oncología “Siglo XXI” del IMSS, Instituto Nacional de Cancerología y Centro Universitario contra el Cáncer – CUCC del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”) en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2004 y el 31 de diciembre del 2007, incluyó a 414 pacientes con cáncer de mama avanzado previamente tratados con Antraciclinas y Taxanos y con falla a ellos. El mayor porcentaje de las pacientes dentro del estudio pertenecían al Hospital SXXI (66.90%) seguido por el Hospital universitario “Dr. José Eleuterio González” (18.11%) y el INCAN (14.97%). Los rangos de edad para la población estudiada se distribuye de la siguiente manera: de 20-29 años de edad es del 4%, de 30-39 del 12%, de 40-49 del 32%, de 50-59 del 25%, de 60-69 del 17%, de 70 años o más de 11%. El estadio clínico de presentación al primer diagnóstico más frecuente es el IIIA con 31.6%, seguido por el IIIB con un 24.3% y el IIIC en tercer lugar con un 18.5%, la etapa clínica IV representa el 11.4%. Esto es, el 85.8% de los pacientes son diagnosticados en estados avanzados de la enfermedad. Mientras que el 0.03% es diagnosticado en estadio clínico 0, el 3% en estadio clínico I y el 10.9% restante en estadio II. Discusión y Conclusiones Este estudio mostró las opciones de tratamiento del paciente oncológico utilizadas en algunas de las instituciones más importantes del país, y el costo derivado de su uso; y la gran variabilidad de uso de citotóxicos de Institución a Institución e incluso dentro de la misma Institución, siendo en forma general capecitabina, vinorelbina y ciclofosfamida los tres fármacos más utilizados. En México, desde 1994 se han llevado a cabo reuniones periódicas de Oncólogos con experiencia en el manejo de cáncer de mama para diseñar un Consenso de tratamiento, lo que ha permitido desarrollar algunas guías clínicas .En la primera reunión sobre tratamiento del cáncer mamario realizada en el 2007, se estableció que aquellos pacientes con falla a antraciclinas y taxanos podían ser candidatos a recibir capecitabina, gemcitabina o vinorelbina como opciones de tratamiento Erazo y Cárdenas (23). En el año 2009, Erazo y Silva-Uribe [24], se llevó a cabo una reunión para desarrollar recomendaciones de tratamiento en cáncer de mama metastático en las cuales en este mismo grupo de pacientes se recomendaba el uso de capecitabina sola o en combinación con Ixabepilona, vinorelbina o S150 VALUE IN HEALTH 14 (2011) S147–S150 gemcitabina. Sin embargo como se puede observar en este estudio, algunos de los más utilizados como la monoterapia con ciclofosfamida no están mencionadas ni como recomendación de expertos por la falta de evidencia para su uso, Erazo y Silva-Uribe [24] y Clinical Practice Guidelines in Oncology [25]. Los resultados demuestran que mientras que los tratamientos tempranos para pacientes con cáncer de mama son estándares y homogéneos, los tratamientos citotóxicos recibidos después de la falla a AT tienen gran variabilidad en pacientes con cáncer de mama avanzado. Así mismo esta varianza se ve reflejada en el consumo de recursos asignado a pacientes en estas etapas de la enfermedad que pueden ir desde los $51,960.86 pesos mensuales por paciente (aquellos que reciben vinorelbina oral ⫹ trastuzumab en contexto de 2a línea, IC 95% $47,401.19- $56,520.52) a los $114.11 pesos mensuales (si reciben ciclofosfamida en ese mismo contexto, IC 95% $105.52- $122.69). Los resultados subrayan una falta de estandarización en el tratamiento de estos pacientes. No hay otros estudios en México o Latinoamérica que hablen acerca de los patrones de tratamiento y su costo en el contexto de pacientes con cáncer de mama avanzado resistentes a antraciclinas y taxanos, sin embargo, Knaul FM et al. [26] en el año 2009 publicaron una cohorte de 1904 pacientes con diagnóstico de cáncer mamario en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en diferentes etapas de la enfermedad y se reportaron los costos de su atención médica en ese tiempo, encontrando un costo de tratamiento general paciente/año menor para etapas tempranas lo que enfatiza la importancia del diagnóstico temprano en la reducción de costos en el tratamiento. Este estudio menciona numerosos fármacos utilizados en el manejo general de las pacientes en etapa IV (esquemas basados en antraciclinas, taxanos, carboplatino, gemcitabina, capecitabina, vinorelbina y trastuzumab) lo que demuestra la variabilidad de tratamientos utilizados en esta fase, hallazgo congruente con nuestro estudio. Más investigación es necesaria para conocer a fondo la causa de esta variabilidad. Sin embargo discusiones iniciales con los expertos sugieren que las diferencias van más allá de preferencias de prescripción clínica o falta de datos científicos que den soporte a la práctica clínica sino también la falta de acceso a estos medicamentos por problemas financieros o de abasto. Estos resultados reflejan en último caso una clara necesidad clínica insatisfecha, que tiene que ser resuelta a través de una atención equitativa y eficaz basada en una práctica de medicina basada en evidencia y guías clínicas locales para los pacientes atendidos en estas instituciones. Fuentes de financiamiento: Bristol-Myers Squibb Mexico financially supported this study. Materiales Complementarios Material complementario que acompaña este artículo se puede encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi: 10.1016/j.jval.2011.05.029 o si es un artículo impreso, estará en: www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen, número y artículo). REFERENCIAS [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [1] Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM. Cáncer de Mama. [Publicación en línea]. Disponible desde Internet en: ⬍http://www .fucam.org.mx/CAncer%20de%20mama%20Dr%20Sergio%20RodrIguez .pdf. [Acceso el 05-08-2010]. [2] INEGI. Estadísticas a propósito del Día Mundial Contra el cáncer. Datos Nacionales. 2008. [Publicación en línea]. Disponible desde Internet en: [26] www.inegi.gob.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/ estadisticas/2008/cancer08.doc. [Acceso el 05-08-2010]. 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