Manejo Anestésico del Paciente Oncológico

Manejo Anestésico del Paciente
Oncológico
http://www.fmca.org.mx/pacii/onco.php
Índice
Capitulo
Página
Introducción
3-4
Oncogénesis y estadificación del cáncer.
4-7
Anestesia en el paciente oncológico.
8-31
Técnicas de intubación difícil para cirugía de cabeza y cuello
32-43
Transfusiones y cáncer.
44- 48
Analgesia preventiva.
49- 57
Control de dolor postoperatorio en el paciente con cáncer
58- 64
Cuidados paliativos en el paciente oncológico.
65- 71
Estado inmunológico del paciente con cáncer
72- 82
Valoración Preanestésica del Paciente con Cáncer.
83- 90
Anestesia combinada en cirugía oncológica.
91- 96
2
Introducción
Autor: Dr. José C. Álvarez Vega Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. José C. Álvarez Vega
El paciente con cáncer ha sido un reto para el anestesiólogo, debido a la variada patología con que se
asocia, además de las anormalidades causadas por el mismo cáncer (alteraciones inmunes, de vías
aéreas, de hemostasia, etc.), así como por los efectos provocados por el tratamiento médico, como
quimioterapia o radioterapia y las complicaciones inherentes a manejos quirúrgicos radicales y
sumamente mutilantes.
Los anestesiólogos debemos adaptarnos y adecuarnos con las técnicas anestésicas que este grupo de
pacientes requieren; así como el manejo perioperatorio el cual ha sido impulsado por anestesiólogos
del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, desde 1950, cuando cirujanos
y anestesiólogos de ese Hospital se reunieron tratando de determinar mortalidad y riesgos inherentes
al acto anestésico-quirúrgico y dan inicio a metodologías que permitirán un mejor pronóstico de los
pacientes.
Por muchos años, la cirugía de cabeza y cuello fue realizada con anestesia local y fue la Dra. Olga
Schweizer quien utilizó por primera ocasión pentotal y óxido nitroso, en conjunto con cocaína tópica
al 5% y D - tubo curarina, para provocar relajación muscular para intubación endotraqueal. Así
mismo, estableció rutinas de traqueostomía en casos quirúrgicos como disección radical bilateral de
cuello, maxilectomías radicales y laringectomías parciales. En ese mismo Hospital el Dr. Paul
Boyand fue el primero que utilizó anestesia hipotensiva en los Estados Unidos, disminuyendo las
pérdidas hemáticas.
En 1956, se concluye que los pacientes de transfusión masiva y la hasta entonces intoxicación por
citrato, no ocurre; por lo que la administración de calcio en estos pacientes, no era necesaria y si
riesgosa.
En 1957, con este mismo grupo de pacientes oncológicos, se establecen metodologías de transfusión,
ya que se determinan los factores principales que se pierden durante las transfusiones masivas.
Así como estos aportes a la anestesiología, existen actualmente tendencias en el manejo anestésico
encaminadas a mejorar el tratamiento perioperatorio y por ende, el pronóstico del paciente
oncológico sometido a cirugía. Varias de las propuestas de este texto, están fundamentadas en la
preservación de la respuesta inmunológica vital en este grupo de pacientes.
Los autores participantes son médicos familiarizados y con muchos años de experiencia en los pocos
hospitales oncológicos que existen en México, donde se concentran el mayor número de pacientes
3
con padecimientos oncológicos quirúrgicos o no quirúrgicos, siendo aún en nuestro medio estos
padecimientos, principales causas de mortalidad tanto en hombre como mujeres. El manejo de esta
entidad en el quirófano es importante se haga de acuerdo a las necesidades y requerimientos
específicos, ya que se sabe que el pronóstico no sólo depende de una intervención quirúrgica en un
estado clínico adecuado, sino que el manejo perianestésico de estos pacientes es fundamental para así
ofrecer una buena sobrevida en el postoperatorio inmediato y tardío.
Quiero dedicar la publicación de este número a la memoria del compañero y amigo anestesiólogo de
la Unidad de Oncología del Hospital General de México, quien formó parte fundamental de los
actuales conocimientos y experiencias que se han logrado dentro de la anestesia oncológica en
nuestro Hospital General de México, O.D. Dr. José Cruz Ramírez Hernández, quien falleciera
durante la elaboración de este volumen.
Referencia
1. Howland W. Origin of oncologic anesthetic techniques. Sem Surg Onco 1990;6:137-40
Oncogénesis y estadificación del cáncer.
Autor: Dr. Rogelio Martínez Macías Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. Rogelio Martínez Macías
El cáncer es un proceso de diversos pasos en los cuales múltiples alteraciones genéticas deben
ocurrir generalmente por espacio de años. 1
El cuerpo humano está constituido de aproximadamente cincuenta trillones de células individuales,
todas ellas funcionando normalmente en cercanía y de manera coordinada para que sus actividades
individuales satisfagan las necesidades del cuerpo como un todo. Por lo tanto, el comportamiento
de cada célula es cuidadosamente regulado para asegurar sus funciones como parte de una unidad
integrada, no como una entidad independiente, en la cual el interés de cada célula es subyugado a
la necesidad colectiva; el rompimiento de este sistema regulatorio crítico permite el crecimiento
incontrolado de una célula, dando como resultado eventualmente el desarrollo del cáncer.
El comportamiento de una célula normal es controlado por genes que regulan el crecimiento
celular y la diferenciación en unísono con las necesidades corporales. Estos genes son conocidos
como proto-oncogenes y sirven como un regulador de crecimiento positivo. 2
Una variedad de proto-oncogenes están involucrados en los procesos críticos de crecimiento
celular y un cambio o mutación en la secuencia de ADN o en la cantidad de proteína produce
interferencia con la actividad normal de toda la regulación celular.
4
La transformación neoplásica o crecimiento incontrolado de células puede finalmente resultar en la
formación de un tumor canceroso. La identificación de estos proto-oncogenes mutados, también
conocidos como oncogenes, representa un área de mayor progreso en la investigación del cáncer en
la última década.
El material genético de los oncogenes que lleva la capacidad de inducir cáncer, fue descubierto
inicialmente en ciertos retrovirus y fueron identificados como agentes causales de cáncer en
muchos animales. La investigación de estos oncogenes retrovirales en humanos permitió el
descubrimiento de la contraparte celular de oncogenes retrovirales, los proto-oncogenes.
Los oncogenes se identifican con abreviaturas de tres letras, tales como myc y ras.3 Si el oncogen
se localiza en el retrovirus se otorga el prefijo "v -". Así mismo, si el oncogen se encuentra en la
célula o cromosoma se da el prefijo "c -". Los prefijos, sufijos y sobrescritos permiten mayor
especificidad a cada oncogen. Los científicos han identificado aproximadamente sesenta
oncogenes humanos. Los dos oncogenes más estudiados son el myc y el ras, la familia de
oncogenes ras puede encontrarse en el 20% de todos los cánceres humanos3.
La transformación de proto-oncogenes en oncogenes puede ocurrir por varias vías: mutaciones
puntuales, translocaciones, amplificaciones, así como deleciones e inversiones.4 Todos estos
métodos involucran la pérdida de regulación celular. Una mutación puntual es la alteración de un
solo nucleótido en las pares de bases. 4 La translocación ocurre cuando un segmento del cromosoma
se separa y se une a otro cromosoma.3 Si el segmento de cromosoma separado tiene al protooncogen en su secuencia genética, cuando este segmento de cromosoma es removido el control
celular disminuye. El linfoma de Burkitt es el ejemplo mejor estudiado de translocación
involucrando al proto-oncogen myc.4
El tercer método involucra la amplificación en el número de copias del proto-oncogen, lo cual
puede resultar en la reducción de la regulación celular. 3 El gen se amplifica y en otras palabras
sobrecopiado y sobrecopiado, estando representado por muchas copias en lugar de las dos copias
normales. La deleción se presenta cuando un segmento de un cromosoma se pierde como
resultado de dos rompimientos y finalmente la inversión se presenta cuando ocurren dos
rompimientos en el mismo cromosoma con rotación del segmento que interviene.
Los oncogenes codifican para proteínas que pueden transformar celulas 5 y energizan una vía de
crecimiento - estimulatorio que ocasiona que las células proliferen excesivamente. 6 La función
primaria de los oncogenes es la disrupción del sistema de control del crecimiento celular. Ellos
causan división continua por afección de productos del gen que participan en el control del
crecimiento: factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, transductores de la
señal intracelular y factores de trascripción nuclear. Más adelante, las metástasis y la invasión
5
contribuyen a la letalidad de las células cancerígenas. Mientras que las metástasis exitosas ocurren,
los oncogenes deben escapar a los controles que guardan las células normales: adhesión,
dependencia de anclaje, membrana basal, etc.
En contraparte a estos efectores positivos de transformación, existen los productos de genes
supresores de tumor que son reguladores de crecimiento negativo y la pérdida de su función
promueve la carcinogénesis.1 A lo largo de estos procesos se encuentran las diversas influencias
etiológicas como son los virus, factores químicos, factores físicos, factores hormonales, factores
epidemiológicos y el descuido inmunológico que permite la génesis y desarrollo de una neoplasia
Estadificación del cáncer
Una vez que se ha establecido la histopatología del tumor que permite conocer el tipo y
clasificación del cáncer así como el grado histológico, se procede a determinar la extensión de la
enfermedad o estadificación.
Las razones para estadificar la enfermedad son: primero definir la extensión de la misma en orden
de hacer decisiones de tratamiento, definir los objetivos de la terapia y determinar el pronóstico.
La segunda razón es medir y tener seguimiento de los resultados de la terapia y en tercer lugar
estandarizar la descripción de la extensión de la enfermedad para comparar con exactitud los
resultados de la terapia de investigación o estándar de diferentes tipos de tumor entre diferentes
instituciones.
Existen diferentes sistemas de estadificación; el empleado para la mayoría de tipos de cáncer es el
TNM ( Sistema de la American Joint Committee on Cancer: AJCC):
T = Características del tumor primario tales como localización, tamaño e involucro de tejido
adyacente (puede ser desde TX, TO, Tis, T1 hasta T4).
N = Involucro de ganglios linfáticos locorregionales con tumor (NO = sin involucro, N1, N2, N 3 =
varios grados de incremento en el involucro).
M = Presencia o ausencia de metástasis y su localización.
Los diferentes cánceres tienen distintas definiciones de T, N, M y una vez que éstas han sido
definidas para un cáncer individual las variantes del sistema se agrupan en una Etapa Clínica que
va de la I a la IV.
Existen otros sistemas de estadificación como el de la UICC (Union Internationale Contre le
Cancer); FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), para neoplasias de la
esfera ginecológica; Ann Arbor: para linfomas y enfermedad de Hodgkin. Y algunas otras que
buscan los mismos objetivos.7
Los métodos de estadificación inician con una historia clínica completa y cuidadosa y examen
6
físico que se complementa con los diversos estudios de extensión solicitados de acuerdo al
comportamiento biológico de cada tumor y la localización de signos y síntomas
El sistema TNM incluye el factor C, o factor de certeza, que refleja la validez de la clasificación de
acuerdo con los métodos diagnósticos utilizados. Su uso es opcional y las definiciones son las
siguientes:
C1 - Datos obtenidos por medios diagnósticos estándar (p. ej: inspección, palpación y radiología
convencional, endoscopia intraluminal para tumores de ciertos órganos).
C2 - Datos obtenidos por medios diagnósticos especiales (p. Ej: radiografías en proyecciones
especiales, tomografía, tomografía computada, ecografía, linfografía, angiografía; gammagrafía,
resonancia magnética, endoscopia, biopsia y citología).
C3 - Datos obtenidos en la exploración quirúrgica, incluyendo la biopsia y la citología.
C4 - Datos sobre la extensión de la enfermedad después de la cirugía definitiva y el estudio
anatomopatológico de la muestra extirpada.
C5 - Datos de la autopsia.
De tal manera que un caso podría quedar clasificado como T3 C2, N2 C1, M0 C2. Por lo que la
clasificación clínica TNM equivale a C1, C2 y C3 en diversos grados de certeza, mientras que la
clasificación anatomopatológica p TNM generalmente equivale a C4.7
REFERENCIAS
1. de Vita VT. Cancer: principles and practice of oncology. Fifth ed. 1997:79-102.
2. Weaver, RF, Hedrick PW. Genetics. WM. C. Brown Publishers, 1992: 490-509.
3. Mathews CK, Van Holde KE. Biochemistry. The Benjamin/Cummings Publishing Co, Inc.,
1996: 942.
4. "Oncogenes" Encyclopedia Britannica, Inc. 1996.
5. Lodish H, et al. Molecular cell biology. 3rd ed. New York: Scientific American Books, 1995.
6. Weinberg, RA. How cancer arises. Scientific American. September 1996: 62-70.
7. Donnell JF. Oncology for the house officer. Coughlin C, le Marbre PJ, cap. 6, 1992:93.
8. Atlas TNM. UICC. Tercera edición. 2ª. Revisión.1992:2
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Anestesia en el paciente oncológico.
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Autor: Dr. Jorge Silva Hernández, Dra. María Elena Renodo Arroyo
Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. Jorge Silva Hernández, Dra. María Elena Renodo Arroyo
Introducción
La incidencia de casos nuevos por cáncer va en aumento día con día. De los nueve millones que se
registran cada año, más de la mitad corresponden a países subdesarrollados, de los cuales, en forma
aproximada un 30 % serán sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Se ha calculado, que la
mortalidad por cáncer continuará en aumento en la mayoría de los países del mundo, debido al
envejecimiento de las poblaciones y al alto aumento en el consumo de tabaco. En la actualidad, el
cáncer es un problema de salud mundial originado por el alto número de casos y el impacto económico
y su repercusión social. Por esto, en forma más frecuente se observa un aumento en el diagnóstico de
enfermedades neoplásicas, a partir de los 25 años y alcanzando su nivel máximo entre 40 y los 49 años
en mujeres (las variedades más frecuentes son el cáncer cervicouterino y el cáncer de mama), y en los
varones con edades que fluctúan entre los 50 y 70 años de edad (el cáncer broncogénico y cáncer de
próstata).
Desde el punto de vista epidemiológico, en los Estados Unidos de América es considerado como
segunda causa de muerte después de la enfermedad coronaria, la mortalidad por cáncer en México
ocupa entre el segundo y el quinto lugar.
Consideraciones generales
Para entender en forma clara el problema que enfrenta el anestesiólogo, frente al paciente con cáncer es
necesario valorarlo siempre en forma individual, ya que existen pacientes con neoplasias malignas
tempranas sin alteraciones importantes y pacientes con patologías avanzadas, las cuales originan severas
pérdidas electrolíticas y/o deformaciones anatómicas que repercuten en su fisiología y metabolismo.
El paciente con cáncer debe ser considerado de alto riesgo por su mal estado general, desnutrición y
anemia; presenta una disminución del sistema inmunológico, que lo hace más susceptible a infecciones
de tipo respiratorio, esto aunado a los efectos de la terapia antineoplásica con agentes quimioterápicos,
radiaciones ionizantes, antibióticos, esteroides, cirugía radical de larga duración y con grandes pérdidas
sanguíneas en la mayoría de los casos, que conllevan una exposición prolongada de agentes anestésicos,
alteraciones del equilibrio ácido-base y trastornos en los factores de la coagulación.
8
Todo ello, enfrentará al anestesiólogo a duras pruebas de habilidad y conocimientos, para elegir la
técnica anestésica ideal para cada caso en particular y solventar las posibles complicaciones que se
presenten durante la inducción, intubación, mantenimiento, emersión de la anestesia y el control del
dolor postoperatorio. Para que el anestesiólogo prevenga las posibles complicaciones que ocurran en el
periodo transanestésico, deberá tener un conocimiento amplio de los tratamientos antineoplásicos
(quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía paliativa o curativa), los alcances terapéuticos, la
importancia que implica la interacción de los diversos tratamientos antineoplásicos con los agentes
anestésicos
y sus efectos tóxicos que pueden ser inmediatos (náusea, vómito, trastornos
gastrointestinales),
mediatos (mielosupresión, íleo paralítico) y tardíos (fibrosis pulmonar,
cardiomiopatía, nefropatía, entre otros).
En vista de la importancia que revisten todos estos factores y sus repercusiones en la práctica de la
anestesia, se analizará en forma detallada las diferentes modalidades terapéuticas a que son sometidos
los pacientes con enfermedad maligna.
Radioterapia
La radiación transfiere energía a las moléculas de las células de los tejidos. Como resultado de esta
interacción, las funciones de las células pueden deteriorarse de forma temporal o permanente y
ocasionar incluso la muerte de las mismas. La gravedad de la lesión depende del tipo de radiación, de la
dosis irradiada, la velocidad de absorción y la sensibilidad del tejido frente a ésta. Los efectos de la
radiación son los mismos, tanto si ésta procede del exterior, como si procede de un material radiactivo
situado en el interior del cuerpo.
Historia.
En 1895, Roentgen descubre los rayos x y en 1896 Becquerel descubre la radiactividad. Poco tiempo
después los esposos Curie utilizan el radium para tratar enfermedades.
Curie, Marie y Pierre (1867 - 1934) y (1859 - 1906), matrimonio de físicos franceses, distinguidos con
el Premio Nobel, descubrieron en conjunto los elementos químicos radio y polonio. El estudio del
matrimonio Curie de los elementos radiactivos contribuyó a la comprensión de los átomos en los que se
basa la física nuclear moderna. En un principio, la palabra inventada por Marie Curie designaba tanto la
emisión espontánea de radiación por una sustancia radiactiva, como también el estudio de sus
propiedades físicas y químicas. A raíz de las primeras investigaciones de Becquerel sobre el uranio en
1896 - 1897 y después del descubrimiento del radio y el polonio en 1898 por los Curie, los trabajos
sobre los radioelementos se intensificaron y el número de publicaciones sobre el tema aumentó.
La radiactividad llega a su cúspide en 1942, cuando Fermi logra poner en marcha la reacción nuclear en
cadena y el hombre logra producir por primera vez cuerpos radiactivos artificiales. En 1950 en Canadá
aparecen las primeras "bombas o unidades de cobalto". Más recientemente en las últimas tres décadas,
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se desarrollan los llamados aceleradores, con los cuales se logra acelerar electrones, protones y
neutrones.
En resumen, la radiación utilizada en medicina puede dividirse en dos grandes grupos: a) Radiación
ionizante electromagnética: aquella que no es materia sino que es producto de la transformación de la
energía cinética de partículas aceleradas en energía ionizante o los rayos gamma producto de los
cuerpos radiactivos. La radiación ionizante terapéutica es altamente eficiente en su impacto biológico.
Una dosis corporal de 400 cGy a seres humanos produciría la muerte de aproximadamente la mitad de
los individuos irradiados bajo esta forma de energía. b) Radiación corpuscular: todas aquellas partículas
producto de un material radiactivo natural o artificial, de un reactor nuclear (neutrones) y aquellos
acelerados por equipos llamados aceleradores.
Biología de la radiación
Cuando una radiación ionizante, ya sea electromagnética o de partículas incide en los tejidos, se inicia
una serie compleja de eventos que, si tienen éxito, conducen a la destrucción de las células tumorales y
a la erradicación final del tumor. El blanco celular crítico es el núcleo y su concentración de ADN.
La interacción de la radiación con la materia, se denomina efecto de Compton. Se presenta el llamado
efecto directo, cuando un electrón energizado producido por una reacción de Compton interactúa
directamente con el núcleo del blanco y se originan cambios químicos dentro de la sustancia del ADN.
Sucede el efecto indirecto, cuando el electrón de Compton reacciona con una molécula de agua dentro
de los tejidos y se produce un radical libre altamente reactivo. Este radical libre, por lo general una
molécula de hidroxilo, reacciona entonces con el ADN en el núcleo de una célula blanco, efectuando
rotura de enlaces químicos y estableciendo una acción cuyos cambios conducirán a la muerte celular.
La muerte celular por radiación, puede ser durante la etapa de interfase o muerte reproductora. La
muerte celular en la interfase se produce rápidamente y suele requerir dosis muy altas de exposición a
radiación. La inducción de muerte reproductora es el mecanismo principal, mediante el cual la radiación
ionizante tiene un impacto terapéutico en los tumores; la muerte reproductora sucede sólo en las células
que se encuentran activas durante la mitosis. Para que una célula individual tenga una muerte
reproductora, debe padecer un daño en la composición del ADN de sus cromosomas, tan intenso que no
pueda replicarse con éxito y no puedan generarse células hijas variables. Se dice que esas células ya no
son más clonógenas.
Efectos de la radiación en el organismo
Celular
Aun cuando una célula conserva funciones metabólicas después del impacto de la energía ionizante,
desde el punto de vista de radiobiología, se considera muerta cuando cesa su capacidad reproductiva.
Ciclo celular y radiosensibilidad
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Se han descrito cinco etapas o posiciones distintas de células dentro del ciclo celular: M representa
mitosis, S es la fase sintética de ADN, G1 es una fase de reposo entre M y S, G2 es otra fase de reposo
aparente entre S y M, y Go es también una fase de reposo. Las células pueden volver a fases activas
del ciclo celular a partir de Go. Varios investigadores han demostrado que las células son más sensibles
a daño por radiación en M y G2, y más resistentes en S tardía. Las células en G1 y S temprana tienen
radiosensibilidad intermedia.
Tisular
Se ha logrado demostrar que las células de mamíferos tienen aparentemente la misma radiosensibilidad.
Sin embargo, es evidente que aquellos tejidos con una intensa actividad mitótica (médula ósea, células
del intestino, gónadas), aun cuando tengan una sensibilidad similar a células que casi nunca se dividen
(SNC, músculo), manifestarán el daño de radiación más rápidamente pues al no poder reproducirse
mueren. Por otra parte, si la dosis es suficiente para que el daño sea irreparable, tanto en la célula
neoplásica como en la célula normal, se ponen en juego de inmediato mecanismos que hacen que el
tejido normal trate de reparar y "cicatrizar" aquella pérdida. El tejido neoplásico no está sujeto a estos
mecanismos y por consiguiente, no posee la misma potencialidad de cicatrización.
Orgánicos
Depende fundamentalmente del porcentaje de cuerpo irradiado. Si el segmento irradiado comprende
sólo un volumen tumoral relativamente discreto, se puede administrar una dosis cancericida sin que
exista ninguna repercusión sistémica; por el contrario, si se hace necesaria la irradiación de segmentos
corporales importantes, la acción de la radiación en tejidos que tienen una alta actividad mitótica
(médula ósea, intestino), determinará una serie de síntomas y signos, que dependiendo de la dosis
administrada serán desde náuseas, vómitos, diarrea intensa con despulimiento de la mucosa intestinal,
hasta convulsiones y trastornos graves del SNC cuando las dosis son masivas, como ha ocurrido en los
irradiados por las explosiones atómicas y por accidentes en laboratorio.
Genético
No existe explicación adecuada para las mutaciones espontáneas que ocurren en humanos y plantas.
Existen agentes que pueden aumentar el número de mutaciones, como son algunas sustancias químicas,
virus y radiaciones. Al parecer, la radiación al ionizar las bases nitrogenadas de las cadenas de ADN,
sobre todo durante la etapa de síntesis provoca "dislocaciones" que dan origen a mutaciones.
Radiosensibilidad
Desde los comienzos de la radioterapia, existió la ley de Bergonie y Tribondeau, estableciendo que un
tejido era más sensible a la radiación mientras más indiferenciado fuese y mayor su actividad
reproductiva. Hoy sabemos que aparentemente la respuesta de los tejidos a la radiación está en función
de numerosos factores, entre los cuales se señalan: 1) número de células en proliferación activa; 2)
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porcentajes de células diferenciadas y que no están en etapas mitótica; 3) tensión de oxígeno en los
tejidos; 4) capacidad del tejido u órgano de repoblar con tiempo suficiente y 5) tamaño tumoral.
La radiosensibilidad y la radiocurabilidad dependen, en cierta forma del tipo de tumor (Cuadros I y II).
Como regla general el ataque inicial es predominantemente quirúrgico y en la mayoría de las ocasiones
se combina con radiación para producir un resultado más efectivo. En el caso de las neoplasias radio
resistentes, el tratamiento quirúrgico es el de primera elección. Sólo en muy pocas y raras ocasiones la
radioterapia juega algún papel (sarcoma osteogénico y condrosarcoma; fibrosarcoma y tumores de los
tejidos blandos. (en esta última instancia, existe una revisión muy importante en la cual parece ser que
el tratamiento quirúrgico no radical combinado con radiación, da igual resultado que la cirugía clásica);
melanoma y adenocarcinoma del páncreas, del estómago y del colon.
Cuadro I. Neoplasias radiosensibles
Tumores sensitivos
Origen embrionario
Seminoma, disgerminoma, tumor de Wilms
Retículo-endotelio
Linfosarcoma, retículosarcoma,
enfermedad de Hodgkin.
Tumor de Ewing
Neurogénicos
Neuroblastomas, meduloblastomas, retinoblastomas
Tumores moderadamente sensibles
Epitelioma de la piel, ano y pene
Epitelioma de la cavidad oral y orofaringe
Epitelioma de la laringe intrínseca
(tamaño
limitado)
Epitelioma del esófago cervical
Epitelioma del cuello uterino y vagina
Epitelioma transicional de la vagina
Adenoma de la glándula pituitaria
Adenocarcinoma de la próstata
Tumores de la nasofaringe
Cuadro II. Tumores radiotratables
Cáncer de mama
Cáncer del pulmón
CACU
Cáncer del ovario
Cáncer de los senos paranasales
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Cáncer de la glándula salival
Cáncer del recto
Cáncer del riñón
Cáncer de la laringe y de la laringofaringe extensos
Cáncer de tiroides
Tumores del cuerpo carotídeo
Tumores testiculares del tipo no seminoma
Práctica de la radioterapia
La radioterapia podría clasificarse también en dos grandes grupos: 1) Radioterapia curativa. Se trata del
tipo de radioterapia radical que se usa no combinada con otros elementos terapéuticos, que es curativa
en un alto porcentaje de los casos y sobre todo los que se presentan precozmente. 2) Radioterapia
paliativa. El deber del médico no es sólo curar, sino realizar paliación con la radioterapia en aquellos
pacientes oncológicos con dolor de difícil control. Se puede disminuir o evitar por medio de radiaciones
en forma razonada: una hemorragia o secreciones fétidas o purulentas, obstrucción bronquial o de vías
aerodigestivas, aumento de la presión intracraneana, ulceraciones y otras manifestaciones del cáncer.
Formas de aplicar la radioterapia
Radioterapia ultrasuperficial.
Se trata de los llamados rayos Grenz, usados fundamentalmente en terapia dermatológica con
penetración de micrones dentro del tejido (energía 10-15 kv).
Radioterapia de contacto.
Utiliza un kilovoltaje de 30 a 50 aproximadamente y su penetración es muy baja.
Radioterapia superficial.
Generalmente con kilovoltajes entre 80 y 120 con filtración de 3 a 5 mm de aluminio. Es la que se usa
fundamentalmente para tratar afecciones de piel que tengan cierto espesor (0.5 a 1 cm
aproximadamente).
Radioterapia profunda u ortovoltaje.
Es la radioterapia utilizada en oncología desde la primera hasta la quinta década de este siglo. Se trata
de equipos que en su mayoría operan con 250 kv, aun cuando existan aparatos hasta de 400 kv.
Supervoltaje.
Se trata de equipos cuya energía está por encima de 1,000,000 de voltios (1 Mev). Aquí se incluyen los
equipos de cobalto y los aceleradores lineales hasta un rango aproximado de 6 mev.
Megavoltaje.
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Son equipos de más de 10,000,000 de voltios (10 mev). Además de radiación ionizante, permiten
tratamiento con partículas o electrones.
Radioterapia intracavitaria.
Es la que se practica colocando tubos de material radiactivo dentro de cavidades naturales afectadas por
cáncer. Se puede aplicar a cualquier cavidad corporal accesible, como por ejemplo bronquios, esófago,
útero o vagina. La aplicación más frecuente ha sido en el tratamiento de tumores ginecológicos, tales
como el cáncer de Cuello uterino y endometrial. La braquiterapia intracavitaria se combina a menudo
con radioterapia externa.
Intersticial.
Es cuando el material radiactivo es introducido directamente dentro de los tumores. El material más
utilizado es el iridio192.
Anestesia en el paciente radiado
Los pacientes con radioterapia corresponden a dos grupos: los que han sufrido radiaciones de todo el
organismo y los que sólo las han padecido en regiones específicas.
La dosis de radiación es la cantidad de energía de radiación absorbida por unidad de masa de tejido
irradiado. La unidad actual de dosis de radiación es el gray (Gy), y es equivalente a un joule por
kilogramo. De ordinario las dosis se prescriben o informan en centigrays (cGy, 1/ 100 de un gray). Un
centigray es matemáticamente idéntico al rad, que es la unidad antigua. Un centigray (o rad) equivale a
un ergio por gramo de tejido. El Cuadro III, resume las enfermedades por radiación en el ser humano.
Cuadro III. Enfermedades por radiación en el ser humano. Presentación clínica en relación con
una dosis única de radiación corporal total.
200-400cGy. Insuficiencia hematopoyética e inmunológica
Pródomos de letargia y vómitos Linfocitopenia inmediata Intervalo asintomático de 2-4semanas Granulocitopenia máxima en 4-6 semanas Trombocitopenia máxima en 4 semanas.
Algunas muertes por infección o hemorragia
400-1000 cGy Disfunción gastrointestinal
Pródomos de letargia y vómitos Linfocitopenia inmediata Aparición precoz de náuseas,
vómitos y diarrea Deshidratación Desequilibrio electrolítico Anemia y trombocitopenia
graves a las 4 semanas muertes tardías por infección o hemorragia
3000 cGy o más Disfunción del SNC
Letargia y coma Ataxia, temblores y convulsiones Quemaduras eritematosas por radiación
Muerte a las 48 horas
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Efectos de la radiación sobre órganos específicos de importancia en la anestesia.
La administración de dosis altas de radiación a pequeños volúmenes de tejido, puede producir
alteraciones patológicas en órganos específicos que son importantes en la anestesia.
Laringe. La radiación de los tumores laríngeos o de los ganglios paratraqueales o cervicales, puede dar
lugar a edema y congestión de la mucosa de la epiglotis, glotis o cartílago cricoides y hacer vulnerable
la mucosa a la ulceración y a los traumatismos. Después de la radioterapia de alto voltaje, la mucosa
laríngea se vuelve eritematosa y edematosa, aparece un exudado fibrinoso en hipofaringe. Todos
estos daños pueden llegar a producir parálisis de las cuerdas o edema laríngeo importante que puede
llegar a la necrosis laríngea, en los cuales la mayoría de los pacientes requieren de traqueostomía
permanente.
La radioterapia en esta parte del cuerpo produce también tejidos fibrosos, "acartonados" y fácilmente
sangrantes que en su momento pueden dificultar las maniobras para la intubación del paciente.
Pulmón. Un número significativo de pacientes radiados por carcinoma de mama o enfermedad de
Hodgkin presentan neumonitis por radiación y fibrosis pulmonar progresiva. También se puede
observar que la neumonitis por radiación y la fibrosis de los vértices pulmonares se tolera bien y
produce síntomas menores, mientras que la radiación de las bases provoca a menudo un proceso clínico
más complejo. Además la inclusión del mediastino o del hilio pulmonar en el campo de tratamiento,
aumenta las probabilidades de producir una neumonitis por radiación sintomática, probablemente por
afección de los linfáticos pulmonares. Tal neumonitis se da también después de radioterapia por
tumores esofágicos.
La fase aguda de la neumonitis por radiación, aparece en el lapso de un mes; mientras que la tardía de
fibrosis pulmonar crónica, puede no observarse hasta transcurridos 18 meses. Se habla de la existencia
de dos mecanismos distintos que ocasionan daño pulmonar: a) Neumonitis por radiación clásica;
finalmente evoluciona a fibrosis pulmonar que es debida a la producción local y liberación de
citocininas proinflamatorias, inducidas por la radiación confinadas en el campo radiado. b) Neumonitis
por radiación, proceso mediado inmunológicamente que resulta en una alveolitis linfocítica de linfocitos
T, más tarde a medida que se desarrolla la fase de fibrosis crónica, el colágeno prolifera en los vasos
pulmonares y aparece una fibrosis subendotelial y perivascular. El cuadro clínico es variable, pueden
presentar tos, disnea y dolor torácico. La tos puede ser seca o convertirse en productiva de esputos
sanguinolentos. En los casos graves aparecen disnea importante y fiebre, y puede producirse la muerte
por insuficiencia respiratoria. Existen leucocitosis y aumento de la sedimentación eritrocitaria. Las
radiografías del tórax revelan opacidades diseminadas que se condensan y luego se aclaran, también
pueden verse broncogramas aéreos o un aspecto de vidrio esmerilado. A medida que se desarrolla la
fibrosis crónica, las opacidades iniciales son sustituidas por una trama fibrótica con atelectasias.
Naimark encontró que la alteración del surfactante pulmonar por la radioterapia causaba una
15
disminución de la compliance pulmonar estática. Gross demostró que hay un aumento del peso del
pulmón radiado, indicativo de que puede haber un edema pulmonar crónico durante meses. A los dos
meses de la radiación se detectó una tendencia al aumento de la permeabilidad de los capilares
pulmonares, pero a los cuatro meses había aparecido un aumento significativo (p < 0.01) de la
permeabilidad capilar a la albúmina marcada.
El tratamiento con esteroides puede mejorar algo la neumonitis por radiación. Este tratamiento provoca
el aclaramiento de los infiltrados y mejora la tolerancia a los ejercicios.
Corazón y pericardio. La radiación del tórax puede provocar arritmias cardiacas, cambios del ST y de
la T en el electrocardiograma, esclerosis de la arteria coronaria conducente a angina o infarto de
miocardio, disminución de la función ventricular, pericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Las
dosis muy altas de radiación han producido en el hombre bloqueo cardiaco completo. Se ha observado
hipotensión moderada en pacientes ambulatorios, durante la radioterapia en tórax o abdomen.
Se han informado algunos casos de pericarditis fibrinosa con taponamiento y de fibrosis miocárdica
secundaria a irradiación. La pericarditis aguda con derrame puede responder al tratamiento con
esteroides. Los derrames masivos pueden requerir drenaje. La presencia de fibrosis miocárdica
importante puede suponer un mal pronóstico.
Suprarrenales. Se encuentran disminuidos los niveles en la producción de corticosteroides en las
glándulas suprarrenales. Sommers y Carter encontraron fibrosis en la zona más interna de la corteza
suprarrenal en 17 pacientes a quienes se había radiado el abdomen, la pelvis o la región lumbar, con un
promedio de 5,000 cGy hasta 21 meses antes de la autopsia. Había fibrosis hialina en la zona reticular
de la corteza. La radiación había lesionado el plexo vascular de la zona y las células se habían atrofiado
aparentemente por isquemia. Estos autores destacan que las células de esta zona secretan principalmente
andrógenos, estrógenos y progesterona. Las capas de la corteza que producen aldosterona y
glucocorticoides parecían normales, y tampoco había indicios de lesión de la médula suprarrenal.
Riñón. Puede producirse nefritis por radiación, con dosis superiores a 2,000 cGy aplicada a los
ganglios retroperitoneales. Puede haber hipertensión en relación con niveles de renina en plasma y ser
necesaria la nefrectomía. Se produce esclerosis de la arteria interlobulillar y arqueadas, y pueden
necrosarse los glomérulos. El nitrógeno ureico y la creatinina pueden aumentar, aunque por lo general
no hay oliguria ni anuria a menos que se desarrolle una insuficiencia cardiaca congestiva. El control
anestésico de los pacientes con nefritis por radiación, es el mismo que el de cualquier paciente con
hipertensión e insuficiencia renal.
Hígado. Puede haber hepatitis por radiación si se somete al hígado a una radiación ionizante de 3,000
cGy. Durante la fase aguda de la hepatitis por radiación, se produce una disminución de la actividad de
al menos una enzima hepática que metaboliza los fármacos. A los tres meses de radiación se puede
presentar una degeneración grasa leve, acidofilia periportal y algún infiltrado inflamatorio en los
16
tabiques interlobulillares. Los pacientes presentan distensión abdominal, hepatomegalia y dolor a la
palpación del hígado. Se puede elevar la fosfatasa alcalina sérica y la bilirrubina también presenta
ligeras elevaciones. En el control anestésico de estos pacientes hay que tener cuidado con todos los
agentes hepatotóxicos.
Tiroides. El hipotiroidismo se debe con frecuencia a la acción de la radioterapia sobre las neoplasias del
área de cabeza y cuello, a radiación de capa por enfermedad de Hodgkin o a tratamiento de
hipertiroidismo con yodo radioactivo; por lo que hay que medir la TSH cada seis meses con fines de
diagnóstico, ya que muchos pacientes que han sido tratados con yodo desarrollarán un cuadro de
hipotiroidismo algunos años después.
Arterias principales. Las dosis masivas de radiación producen ocasionalmente arterioesclerosis de las
arterias principales, también se han descrito estenosis de los vasos subclavios, iliacos y femorales.
Sistema nervioso central. La radioterapia puede producir un síndrome de anorexia, irritabilidad, letargia
y somnolencia inicial que pueden progresar y llegar a producir cuadros de amnesia, cefaleas y
convulsiones; en algunos pacientes informan hemiparesias y en la mayoría de ellos había demencia
grave a los dos años de radioterapia. Se han señalado algunos casos de mielopatía por radiación después
de grandes dosis en la columna cervical o dorsal. La aparición de esta mielopatía se produce al cabo de
cinco semanas o hasta de varios años posteriores a la radiación. También se ha informado de
neuropatías periféricas a consecuencia de radioterapia por cáncer de mama, la cual se produce por
desmielinización y fibrosis del plexo braquial. El anestesiólogo evitará el bloqueo subaracnoideo o
epidural, si cree que el paciente puede desarrollar síntomas neurológicos debido a la progresión de su
enfermedad neoplásica.
Enteritis por radiación. Los pacientes que reciben radiación abdominal o pélvica por CACU o del
mismo útero, pueden padecer lesiones que requieran intervención quirúrgica. Estas lesiones incluyen
obstrucción ureteral, cistitis o proctitis por radiación y estenosis del intestino delgado y del colon.
También puede haber ulceraciones de la mucosa, fístulas y perforaciones de los intestinos. Los cambios
en el intestino delgado coinciden con los de la enteritis regional, mientras que en el colon pueden
semejar una diverticulitis
Puede haber anemia y síndrome de malabsorción de glucosa, grasas y electrólitos. En la enteritis por
radiación pueden surgir pérdidas de proteínas y diarrea sanguinolenta. En estos casos el anestesiólogo se
enfrentará a pacientes desnutridos, anémicos y deshidratados, con importantes alteraciones en el
equilibrio ácido-base que deben de corregirse, de ser posible, antes de ser sometidos al procedimiento
anestésico. La hemoglobina debe de ser adecuada, pero no necesariamente normal. En los casos de
diátesis hemorrágica, puede ser necesaria la administración de plaquetas y sangre total durante el
procedimiento anestésico.
En conclusión, el anestesiólogo debe de asegurarse del estado funcional de cualquier órgano o sistema
17
radiado y modificar en consecuencia la modalidad anestésica para proporcionar seguridad al paciente y
obtener buenos resultados.
Quimioterapia
La quimioterapia incluye el uso de productos farmacéuticos antineoplásicos con actividad citotóxica o
citocida. Como disciplina de la terapéutica anticancerosa, la quimioterapia desempeña una función
importante junto con la cirugía y la radioterapia como una forma primaria de tratamiento. Después de
más de 40 años de evolución, la quimioterapia surge como la herramienta sistémica más importante
contra el cáncer.
El propósito del tratamiento quimioterapéutico, es administrar la dosis más grande posible de
medicamento que será eficaz para destruir el mayor número de células cancerosas, incluyendo de
manera simultánea una toxicidad reversible y tolerante en el huésped. La amplitud teórica de este
margen se denomina índice terapéutico de un medicamento.
La forma en la que un agente antineoplásico produce la destrucción de las células tumorales sigue una
cinética de primer orden, es decir, la destrucción tumoral depende de la dosis del fármaco, y una dosis
del fármaco dada destruirá una proporción constante de células tumorales restantes. En consecuencia,
no se producirá la erradicación del tumor sino hasta que se haya administrado suficiente fármaco para
lograr la destrucción teórica de una "fracción" de la última célula restante.
Farmacocinética
La terapia antitumoral puede clasificarse ampliamente en dos grandes grupos: a) Específicos: fármacos
que ejercen su actividad antitumoral en ciertas fases del ciclo de la célula cancerosa en división. b) No
específicos, es decir fármacos que poseen actividad antitumoral en cualquier etapa de la división celular
o durante el estado de reposo.
Los antineoplásicos utilizados en la práctica clínica destruyen células tumorales debido a la cinética de
primer orden las variaciones ligeras en la dosificación pueden tener efectos importantes sobre la
eficacia de la destrucción celular. Existe un incremento o disminución lineal en la dosis del fármaco,
que puede producir un incremento logarítmico en la destrucción celular. Por ejemplo, si una dosis dada
de fármaco destruye 9% de las células en un tumor, la duplicación de la dosis destruirá 99% de las
células. En consecuencia, la dosis y los intervalos de administración del medicamento, deben intentar
alcanzar una exposición máxima del fármaco bajo un programa (frecuencia de dosis), enfocado a
obtener mejor tolerancia a la toxicidad por parte del huésped.
Quimioterapia combinada
En la actualidad, esta reconocido el hecho de que la combinación de agentes antineoplásicos puede
aumentar la potencia citotóxica de cada uno de los agentes por sí solos. Esto es particularmente
evidente en el tratamiento quimioterapéutico del cáncer de mama, linfoma, cáncer testicular, cáncer de
18
vejiga, cáncer pulmonar de células pequeñas y leucemia aguda.
Antineoplásicos
Los usados con mayor frecuencia, caen en varios grupos cuyos fármacos integrantes comparten
mecanismos similares de acción. La característica común entre la mayor parte de los antineoplásicos es
la capacidad de inducir, ya sea directa o indirectamente, daño potencial y letal sobre el ADN de la
célula tumoral. Estos grupos se clasifican como:
Alcaloides vegetales
Durante siglos, alcaloides aislados de muchas especies de vegetales han proporcionado productos
naturales potentes y útiles para diversas enfermedades. Los más importantes son: alcaloides de la vinca
los cuales se fijan a la tubulina (proteína que forma el huso a lo largo del cual migran los cromosomas
durante la mitosis) y conducen a su disolución (Cuadro IV).
La neuropatía periférica causada por alcaloides de la vinca es dolorosa, con pérdida de reflejos, parálisis
nerviosas, atrofia muscular y parestesias que pueden llegar a cuadripléjia. La parálisis de los nervios
craneales (facial y oculomotor) se presenta en el 10% de los pacientes.
Cuadro IV. Alcaloides más comúnmente utilizados en la quimioterapia del cáncer
Agente
Etopósido
Acción
(ve-Pesid)
Toxicidades comunes
Inhibición de la síntesis del ADN Leucopenia,
náuseas,
trombocitopenia,
vómito,
neuropatía
periférica leve
Taxol
Estabiliza la polimerización de Leucopenia, alopecia, anafilaxia,
tubulina
arritmias
cardiacas, neuropatía
periférica, mucositis bucal
Vinblastina
(Velban)
Fijación de tubulina, paro mitótico Leucopenia,
necrosis
de
estreñimiento,
la
piel
con
extravasación, alopecia, neuropatía
periférica, náusea, vómito.
Vincristina
(Oncovín)
Fijación de tubulina, paro mitótico Neuropatía periférica, leucopenia,
estreñimiento, alopecia, náusea,
vómito
Vindesina
Fijación de tubulina, paro mitótico Neuropatía periférica leucopenia,
trombocitosis, alopecia, náusea,
vómit
Antibióticos
Son un grupo de fármacos derivados del género de hongos Streptomyces. Exhiben una amplia gama de
propiedades biológicas, pero parecen compartir características de intercalación de ADN y formación de
19
radicales libres que, en formas individuales o juntas, inducen daño del ADN llevando a insuficiencia de
su replicación y transcripción o translación a ARN (Cuadro V).
Cuadro V. Toxicidad de los antibióticos utilizados en la terapia del cáncer
Agente
Bleomicina
(Blenoxane)
Acción
Toxicidades comunes
Rotura de tira de DNA
Neumonitis,
fibrosis
eritema,
descamación
pulmonar,
hiperpigmentación
hipertensión
e
cutánea,
arterial,
fiebre,
hipersensibilidad,
hiperbilirrubinemia
Dactinomicina
(Cosmegen)
Intercalación del DNA; rotura deMielosupresión,
tiras
mucositis
gastrointestinal, alopecia, toxicidad
en la piel.
Daunorrubicina (Cerubidine)
Mielosupresión, mucositis bucal,
alopecia,
daño
en
piel
con
extravasación, toxicidad cardiaca
(aguda y crónica)
Doxorrubicina (Adriamicina)
Intercalación del DNA; rotura deMielosupresión, mucositis bucal.
tiras de DNA
Alopecia, daño en piel, toxicidad
cardiaca (aguda y crónica).
Mitomicina
(Mutamycin)
Alquilación del ADN y enlaces Mielosupresión
entrecruzados inter e intratiras
(acumulativa),
náuseas, vómito, necrosis cutánea,
alopecia,
exantema.
mucositis
Fibrosis
insuficiencia
bucal,
pulmonar,
renal,
anemia
hemolítica, cardiomiopatía
Mitoxantroma (Noavantrone)
Acción no clara; puede causarMielosupresión, necrosis de piel,
roturas de DNA
náuseas,
vómito,
alopecia,
cariotoxicidad
Plicamicina
(Mitracin)
Inhibe síntesis de RNA dirigidaNáuseas, vómito, trombocitopenia,
por DNA
tiempo de protrombina prolongado,
hemorragia,
toxicidad
renal
y
hepática, fiebre, mialgias
Una toxicidad específicamente notable de la bleomicina es la neumonitis. Este es un glucopéptido
20
citotóxico aislado de la fermentación de Verticillus streptomycin. Carece de efectos de supresión
medular, pero provoca toxicidad pulmonar. De 5 a 10 % de los pacientes bajo tratamiento con
bleomicina, desarrollan complicaciones pulmonares caracterizadas por enfermedades pulmonares
restrictivas. Entre ellas se encuentra la neumonitis intersticial y fibrosis, los cuales son vistos después de
cuatro a diez semanas de tratamiento. Se ha visto una proliferación alveolar de macrófagos, que tienden
a producir edema pulmonar y daño difuso incapaz de ser reparado por los neumocitos tipo 2. Los
pulmones son afectados por este tipo de agentes en particular, porque la bleomicina es inactivada por la
hidrolasa bleomicina la cual es muy escasa en los tejidos de la piel y pulmones. Aquí también la edad
(mayores de 65 años), la dosis, y radioterapia concomitante son factores de alto riesgo.
Hay gran controversia en torno al uso de grandes concentraciones de oxígeno asociado con la
irreversible toxicidad pulmonar que induce la bleomicina. El mecanismo se basa en la presencia de
radicales libres de oxígeno y superóxidos que tienden a causar daño celular pulmonar y muerte por falla
respiratoria. Es aconsejable que en estos pacientes se utilicen bajas concentraciones de oxígeno en el
periodo trans y postoperatorio inmediato.
La cardiomiopatía puede ser causada por agentes como la doxorrubicina (adriamicina) y se presenta en
dos formas diferentes la primera de ellas se manifiesta en forma severa en 1.8% de los casos, el 59% de
ellos es de consecuencias fatales aún después de tres semanas de iniciado el tratamiento; los pacientes
fallecen en insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento. La segunda forma de cardiomiopatía no es
específica y se presenta en 10 % de los casos; a menudo se observan taquiarritmias supraventriculares,
QRS prematuro, contracciones supraventriculares anormales, anormalidades en la conducción,
desviación del eje a la izquierda y disminución del voltaje del QRS.
Los síntomas son debidos a la pérdida progresiva de células miocárdicas por aumento en el depósito
de calcio, los cuales causan una profunda falla biventricular. La ecocardiografía debe ser efectuada de
manera rutinaria durante el tratamiento, en donde observamos pérdida de la contractilidad cardiaca en
estadios tempranos. Si esto ocurre la quimioterapia debe ser discontinuada.
El tratamiento es similar a otras formas de insuficiencia cardiaca: reposo, administración de diuréticos y
vasodilatadores. La digoxina debe de utilizarse con precaución por la sensibilidad de los pacientes a
intoxicarse.
Una buena evaluación cardiaca preoperatoria es importante en estos pacientes, incluido el estudio de
ecocardiografía para determinar la función cardiaca y valorar el uso de monitorización invasiva en el
transanestésico.
Alquilantes
Constituyen un grupo grande de fármacos con utilidad clínica importante. Los alquilantes para uso en
humanos, se encuentran entre los primeros quimioterapéuticos que se estudiaron después de la segunda
21
Guerra Mundial, y son la base del tratamiento eficaz en muchos padecimientos malignos. Aunque el
término alquilación, refleja el hecho de que muchos de estos medicamentos fijan ligando alquilo al
ADN de las células malignas, la aparición de fármacos adicionales con actividad similar a la alquilante,
ha demostrado que su capacidad citotóxica se logra por mecanismos heterogéneos (Cuadro VI).
Cuadro VI. Mecanismos de acción y citotoxicidad de los agentes alquilantes
Agente
Busulfán
(Myleran)
Acción
Toxicidades comunes
Alquilación del ADN
Mielosupresión, fibrosis pulmonar,
estado Addisoniano (pigmentación
de la piel), debilidad.
Carboplatino
(Paraplatin)
Fijación del ADN
Mielosupresión, náuseas, vómito
Clorambucil
(Leukeran)
Alquilación del ADN
Mielosupresión, leucemia aguda
Cisplatino
(platinol)
Fijación del ADN
Toxicidad renal, hipomagnesemia,
náuseas, vómitos, mielosupresión
(plaquetas y leucocitos), neuropatía
periférica,
hipersensibilidad,
ototoxicidad
Ciclofosfamida
(cytoxan, Alquilación del ADN
Lytoxan)
Mielosupresión náuseas, vómito,
alopecia,
esterilidad,
inmunosupresión,
cistitis
hemorrágica,
leucemia aguda, fibrosis pulmonar,
necrosis miocárdica. Inhibición de
la colinesterasa plasmática
Citarabina
(Cytosar)
Alquilación del ADN
Mielosupresión náuseas, vómito,
diarrea, mucositis gastrointestinal,
hepatotoxicidad, convulsiones con
uso intratecal
Dacarbazina
(DTIC-ome)
Alquilación del ADN
Náuseas, vómito, mielosupresión,
síndrome de resfriado
Hexametilmelamina
Puede actuar por alquilaciónNáuseas, vómito, neurotoxicidad,
(Hexastat)
del ADN
Ifosfamida
(Ifex)
neuropatía periférica
Alquila el ADN produce roturaSupresión de médula ósea, cistitis
de tiras
hemorrágica,
nefrotoxicidad,
náuseas, vómito
22
alopecia,
hepatotoxicidad,
Mecloretamina
(Mustagen) Alquilación del ADN, ARN
Mielosupresión, náuseas, vómito,
necrosis
de
la
piel
por
extravasación, alopecia, dermatitis,
esterilidad.
Inhibición
de
la
colinesterasa plasmática
Melfalán
(Alkerán)
Alquilación del ADN
Mielosupresión, náusea, vómito,
alopecia
Nitrosureas :
Carmustina (BiCNU)
Alquilantes.
Lomustina
entrecruzamiento de tiras de náusea, vómito, mucositis bucal,
Semustina
(CeeNu)
Rotura
(Metil CCNU deADN
yMielosupresión (tardía), alopecia,
dolor con inyección intravenosas,
investigación
aplasia de médula ósea, leucemia
aguda, fibrosis pulmonar, toxicidad
renal (semustina), toxicidades del
sistema
nervioso
central
y
periférico
Estreptozocina
(Zanosar)
Nitrosurea;
inhibición
deMielosupresión leve, toxicidad en
síntesis del ADN; daño a lahígado,
célula B pancreática
alteración
del
metabolismo de glucosa, náusea,
vómito,
nefrotoxicidad
(hipofosfatemia, defectos tubulares
renales)
Tiotepa
Alquilación del ADN
Mielosupresión,
náuseas,
vómito,
de
inhibición
la
colinesterasa plásmática
Procarbacina
(Matulane)
Radiomimético con capacidad Mielosupresión (tardía), náuseas,
alquilante.
Alquilación
ADN
delvómito,
síndrome
similar
al
resfriado, letargia, mucositis bucal,
diarrea,
neuropatía
dermatitis,
periférica,
sensibilizador
de
radiación, inhibición de MAO e
interacciones
medicamentos
23
con
Antimetabolitos
Como los alquilantes, los antimetabolitos (Cuadro VII), son antineoplásicos clásicos. De hecho, muchos
de éstos han sido designados racionalmente basándose en blancos bioquímicos conocidos en las células
neoplásicas. Su representante más conocido es el metotrexato, el cual ejerce su acción inhibiendo la
dihidrofolato reductasa (enzima necesaria para mantener los niveles celulares de los folatos reducidos),
para la contribución de carbono simple en la síntesis de ciertos aminoácidos. La inhibición de estos
procesos finalmente es citotóxica para las células malignas (así como para las normales), en virtud de la
interferencia con la síntesis del ADN. Altas dosis del fármaco se utilizan en el tratamiento de leucemias
agudas, carcinoma de mama y sarcoma osteogénico. Bajas dosis de metotrexato, se utilizan en forma
común en la terapia de diversos trastornos no malignos como: psoriasis, asma, artritis reumatoide y
cirrosis biliar primaria. Dosis bajas y altas de metotrexato se han relacionado con la aparición de
toxicidad pulmonar.
Cuadro VII. Mecanismos de acción y citotoxicidad de los antimetabolitos
Agente
Acción
Toxicidades comunes
Azacitidina
Substrato para la sintetasa de Mielosupresión,
ARN, incorporado al ARN
náuseas,
vómito, anormalidades en la
función
hepática,
fiebre
exantema y mialgias
Fluorouracilo
Inhibición de la sintetasa deAtaxia cerebelosa, síndrome
timilidato y de la síntesis de de
ADN
necrosis
conjuntivitis,
miocárdica,
estenosis
del
conducto lagrimal, flebitis con
la
infusión
prolongada
dermatitis, mucositis bucal y
gastrointestinal,
mielosupresión (leve)
Hidroxiurea (hudrea)
Inhibición de la nucleótida Mielosupresión,
reductasa y síntesis de ADN
vómito,
náuseas,
mucositis
bucal,
exantema, convulsiones
Mercaptopurina
Inhibición de la síntesis deMielosupresión,
(Purinethol)
novo de purina, incorporaciónhepatotoxicidad,
al ADN
mucositis
gastrointestinal, inhibición de
inmunidad celular, dermatitis,
24
fiebre, síndrome de BuddChiari
Metotrexato
Inhibición de la formación de Mielosupresión,
tetrahidrofolato
por
dihidrofolato reductasa
la gastrointestinal,
mucositis
náuseas,
vómito, alopecia, dermatitis,
necrosis
tubular,
pulmonar,
fibrosis
cirrosis,
osteoporosis, fiebre
Tioguanina
Inhibición de la síntesis deMielosupresión,
purina de novo, incorporaciónvómito,
al ADN
náuseas,
hepatotoxicidad,
inhibición de la inmunidad
celular
Se menciona que existe una reacción de hipersensibilidad aguda que origina lesión pulmonar inducida
por metotrexato, hay la presencia de alveolitis con linfocitos T auxiliares con formación de granuloma
en el líquido de lavado bronquialveolar; en las muestras de biopsia pulmonar; existe eosinofilia
periférica, que puede encontrarse hasta en 40% de pacientes con lesión pulmonar. La toxicidad
pulmonar causada por este agente se puede presentar posterior a su administración por la vía oral,
intravenosa, intratecal o intramuscular. Las características clínicas de la lesión pulmonar pueden
presentarse en forma aguda y/o crónica. Después de la administración oral e intratecal de este fármaco
se ha descrito un proceso agudo fulminante, debido en la mayoría de los casos a edema pulmonar no
cardiogénico con insuficiencia respiratoria y muerte. También se ha informado la presencia de pleuritis
aguda relacionada con dolor torácico y derrames pleurales. Con mayor frecuencia, los enfermos
presentan síntomas subagudos como disnea, tos seca, fatiga, fiebre y cefalalgia. Las radiografías del
tórax pueden ser normales, pero en una alta incidencia muestran infiltrados reticulares bilaterales
difusos y derrames unilaterales o bilaterales; se han descrito sombras acinares y nodulares con
linfadenopatía intratorácica.
El pronóstico general de la lesión pulmonar inducida por metotrexato es bueno. Es común la remisión
espontánea en caso de neumonitis, aún si se continúa el tratamiento; por lo tanto, se cuestiona la
utilización de corticosteroides en la terapia de lesión pulmonar provocada por metotrexato. Se han
informado tasas de mortalidad de 10 % en pacientes con enfermedad progresiva aguda.
Enzimas
El agente demostrativo es la L-asparaginasa (Elspar), que origina una depleción del aminoácido no
esencial L-aspargina, y efectúan una inhibición en la síntesis de proteínas. Sus toxicidades comunes
son: náuseas, vómito, fiebre, escalofríos, inhibición de la síntesis de proteínas (albúmina, insulina,
25
factores de coagulación), desorientación, coma, convulsiones, anormalidades en la función hepática,
hipersensibilidad (urticaria, broncoespasmo, hipotensión) y pancreatitis. Es utilizado en el tratamiento
de las leucemias agudas en la infancia.
Terapéutica hormonal
Se informó por primera vez que había una respuesta de las neoplasias a la manipulación hormonal,
cuando se observó una regresión significativa del cáncer de mama después de la ooforectomía. No
obstante, 40 años después se descubrió la acción de los estrógenos, y se comprendió la lógica de fondo
en la regresión de las neoplasias después de dicha intervención quirúrgica. Desde entonces, el
tratamiento hormonal del cáncer ha progresado de manera espectacular debido al conocimiento en
cuanto a la síntesis y metabolismo endógeno de los esteroides, al desarrollo de nuevos agentes
hormonales sintéticos y al descubrimiento de receptores en las hormonas esteroides. El crecimiento
tumoral dependiente de hormonas, se inhibe cuando se suspende la producción de hormona endógena
por medio de la extirpación quirúrgica del tumor primario (por ejemplo, ovario, testículos,
suprarrenales). De manera similar, la administración de dosis farmacológicas de hormonas, o de sus
antagonistas, provocará la regresión del tumor en ciertos tipos de neoplasias malignas.
Estrógenos
El dietilestilbestrol (DES) es el estrógeno sintético que se usa con mayor frecuencia para tratamiento
paliativo del cáncer de próstata y mamario metastásico. En varones con cáncer de próstata, el DES
produce alivio sintómatico del dolor a nivel óseo, y además disminuye las concentraciones de fosfatasa
ácida en las metástasis óseas y en suero. Este mecanismo se piensa que es debido a una disminución en
los valores séricos de testosterona por inhibición de la liberación de hormona luteinizante hipofisiaria.
Los efectos adversos comunes que se relacionan con la terapéutica con DES se presentan en el cuadro
VIII.
La terapéutica con radiación a dosis bajas de las mamas, antes del tratamiento, puede prevenir el
desarrollo de ginecomastia dolorosa.
Cuadro VIII. Efectos adversos asociados con dietiletilbestrol
Efectos en hombres
Efectos comunes
Efectos en mujeres
Impotencia
Náuseas y vómito
Hiperplasia endometrial
Atrofia testicular
Retención de líquidos
Ginecomastia
Bochornos
Anorexia
Tromboembolia
26
Hemorragia vaginal
Disfunción hepática
Antiestrogénicos
Estos fármacos antagonizan los efectos de los estrógenos en las células tumorales, al utilizarse con
receptores de estrógenos que producen cambios de conformación y depleción o bien disminución en la
regulación del receptor.
El tamoxifén es el agente de este grupo utilizado con mayor frecuencia. Las indicaciones de tamoxifén
aprobadas por la FDA, incluyen el tratamiento
de la enfermedad metastásica en mujeres
posmenopáusicas con tumores positivos a receptores hormonales, así como también en la terapéutica
coadyuvante para mujeres menopáusicas, independientemente si tienen enfermedad ganglionar linfática
positiva o negativa
El tamoxifén es eficaz en el tratamiento del cáncer metastásico de la mama en mujeres premenopáusicas
y posmenopáusicas. El índice de respuesta favorable es aproximadamente de 50 a 60 % en pacientes
positivas a receptores de estrógenos, y con una duración media de la respuesta de 12 a 18 meses. En la
actualidad la terapéutica con tamoxifén, debe continuarse por lo menos dos años y a largo plazo por
cinco años. Las pacientes con metástasis óseas pueden experimentar una activación de la enfermedad
(dolor óseo nociceptivo e hipercalcemia), lo que se resuelve por sí solo. Los efectos adversos más
comunes se incluyen en el Cuadro IX.
Cuadro IX. Efectos del tamoxifén
Toxicidad
Incidencia (%)
Bochornos Náuseas Vómito Vaginitis Edema
10 a 30 10 a 25 10 a 25 10 5 a 10
Antiandrógenos
La flutamida y la ciproterona son antiandrógenos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento del
cáncer de próstata. Estos fármacos actúan bloqueando la fijación de andrógenos a los receptores de
andrógenos situados en los tejidos. Los efectos adversos comunes que producen estos fármacos
incluyen ginecomastia, bochornos, disminución de la libido, disminución de espermatogénesis, atrofia
testicular, engrosamiento de la voz, alopecia, hirsutismo, acné facial y del tronco.
Glucocorticoides
La prednisona y la dexametasona son comúnmente usados para el tratamiento de leucemias y mieloma
múltiple en combinación con otros antineoplásicos. El efecto citotóxico de estos agentes se debe a su
afinidad con los receptores de glucocorticoides situados en linfocitos normales y en algunas poblaciones
de células tumorales.
27
Los efectos adversos asociados con glucocorticoides dependen tanto de la dosis, como de la duración
en su administración.
Agentes biológicos
Los modificadores de la respuesta biológica (MRB), son un grupo grande de mediadores inmunitarios
que tienen la capacidad de modificar la respuesta biológica del huésped al tumor. Se han clasificado
históricamente como moduladores inmunitarios tanto específicos como inespecíficos. Los MRB
específicos reaccionan con antígenos tumorales específicos, se incluyen en este grupo a los anticuerpos
monoclonales, linfocitos estimulados in vivo y vacunas derivadas de tumores. Los MRB inespecíficos
crean una respuesta inmunitaria sin interactuar con un antígeno específico; entre ellos están las
citocinas, el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y vacunas no tumorales.
Interferón
Los interferones son un grupo de más de 20 proteínas y glucoproteínas producidas como respuesta a
infecciones vírales u otros inductores de interferón (por ejemplo, antígenos o mitógenos). Fueron
descubiertos en 1957 debido a su actividad antiviral. Pueden subdividirse en tres tipos: alfa, beta y
gamma. Los tres tipos celulares son en la actualidad fácilmente reproducibles.
Los interferones tienen una gama amplia de efectos biológicos que incluyen acciones antivirales,
antiproliferativas, citostáticas, inmunomoduladoras y de diferenciación. Los efectos antitumorales del
interferón son producidos directamente por citotoxicidad, o indirectamente por medio de modulación
de células efectoras inmunitarias. Los interferones inhiben directamente la proliferación de células tanto
normales como tumorales, alargando todas las etapas del ciclo celular. No obstante, las células en la
fase Go (fase de reposo) del ciclo celular muestran la mayor sensibilidad a los efectos antiproliferativos
del interferón.
Otro mecanismo de acción sugerido para el interferón, es la interferencia con la expresión de
oncogenes. Cuando actúan de manera apropiada, los oncogenes regulan la proliferación, crecimiento y
desarrollo celular. La administración de interferón suprime la actividad de oncogenes y da como
resultado disminución en la proliferación celular y grado de diferenciación.
Un tercer mecanismo mediante el cual es posible que actúe el interferón es a través de efectos
moduladores sobre el sistema inmunitario.
Las toxicidades asociadas con los interferones parecen aumentar en frecuencia e intensidad, debido a los
incrementos en la dosis y en la edad del paciente (Cuadro X).
Cuadro X. Toxicidad asociada con interferón
Agudas
Crónicas
Síndrome similar a la influenza
Efectos
28
cardiovasculares
(hipotensión,
taquicardia, arritmias).
Toxicidades neurológicas
Elevación de transaminasas hepáticas Náusea
y vómito
Anorexia Pérdida de peso Malestar general
Fatiga Depresión, cambios de personalidad
Conclusión
El paciente con cáncer que requiere anestesia, necesita cuidados especiales. Dentro de la valoración
preoperatoria de estos pacientes, es de vital importancia obtener información de los antecedentes
médicos actuales y pasados del enfermo, realizar una exploración física completa, solicitar las pruebas
de laboratorio y estudios de gabinete apropiados para emitir un diagnóstico de riesgo anestésico,
adecuado para cada paciente en particular. Al mismo tiempo, el anestesiólogo debe de estar consciente
de los profundos efectos del diagnóstico de cáncer, en el estado psicológico y emocional del enfermo;
por todo esto es trascendente reducir la ansiedad y temores de la persona sobre la anestesia, los cuidados
perioperatorios y las opciones para controlar el dolor en el postoperatorio.
El cáncer se manifiesta con signos y síntomas relacionados con su localización, metástasis, los efectos
secundarios indeseables, la toxicidad de su tratamiento y por un grupo de síndromes paraneoplásicos
(producción de hormonas ectópicas con efectos clínicos), degeneración de la médula espinal o cerebelo,
síndrome de Eaton-Lambert (síndrome miasténico), síntomas dermatológicos (rubor, urticaria, prurito,
flebitis y púrpura), enfermedades de la colágena (lupus eritematoso y sistémico), dermatomiositis,
síndrome de Sjögren y reacciones policitémicas y leucemoides.
El síndrome miasténico de Eaton-Lamber, se relaciona sobre todo con cáncer pulmonar y en la clínica
se manifiesta con debilidad muscular secundaria a un trastorno de la transmisión neuromuscular. Estos
enfermos tienen mayor sensibilidad a relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.
En cuanto a la toxicidad por tratamiento con agentes antineoplásicos, es conveniente puntualizar que la
cardiomiopatia causada por doxorrubicina (adriamicina), puede llevar a la muerte a los pacientes por
insuficiencia cardiaca. En los estudios de necropsia, se observaron pérdidas de células miocárdicas por
cambios fibróticos y aumento en los depósitos de Ca++ intracelular. Existen algunos reportes que
especifican que cuando se llega a utilizar altas dosis de anestésicos locales en el transoperatorio, puede
resultar un arma mortal ya que es muy difícil reanimar a los pacientes con cardiomiopatia existente, por
ejemplo con la bupivacaína o lidocaína. El empleo de agentes volátiles como el isofluorano y la
aplicación de ketamina, pueden producir un efecto de depresión cardiaca muy intenso en los pacientes
que han sido tratados con antineoplásicos cardiotóxicos.
Algunos agentes antineoplásicos como la ciclofosfamida, la tiotepa y el citoxano producen inhibición de
la colinesterasa plasmática; por lo que se hace necesario manejar cuidadosamente los relajantes
musculares que la requieren para su metabolismo.
29
Al valorar la vía respiratoria, el anestesiólogo debe hacer una revisión de enfermedades sistémicas,
antecedentes de intubaciones previas y realizar una exploración física cuidadosa de la vía respiratoria,
con el fin de detectar posibles dificultades para la ventilación y la intubación del paciente. Un aspecto
importante del estudio de las vías respiratorias del paciente con cáncer, es averiguar los cambios en la
voz, si es áspera y rasposa sugiere tumor glótico; una voz apagada hace pensar en un tumor
supraglótico.
Las radiografías de tórax pueden orientar sobre posibles desviaciones de la tráquea ya sea por
tumoraciones del cuello o por masas mediastinales.
El anestesiólogo debe conocer la fisiopatología del cáncer y los tratamientos relacionados con el mismo.
La consideración y el conocimiento de las necesidades de anestesia del enfermo con tumores malignos,
darán lugar a su mejor atención y evolución.
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31
Técnicas de intubación difícil para cirugía de cabeza y cuello
Autor: Dr. José Emilio Mille Loera
Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. José Emilio Mille Loera
Consideraciones especiales en cáncer de cabeza y cuello
El cáncer de cabeza y cuello es mucho más frecuente en pacientes cerca de la séptima década de la
vida. Este tipo de neoplasias suelen ser tratadas quirúrgicamente en forma inicial y posteriormente
se someten a tratamientos de consolidación, como radio o quimioterapia. No es raro que estos
pacientes tengan como antecedentes de importancia para el anestesiólogo, el ser fumadores o
consumidores de bebidas alcohólicas en forma crónica; estos antecedentes, más la edad en que
ocurren este tipo de tumores suelen dificultar el manejo anestésico debido a la presencia de
enfermedad sistémica concomitante, como bronquitis crónica, enfisema, insuficiencia coronaria,
hipertensión arterial, daño hepático, etc. 1-5
La característica de este tipo de cáncer suele ser la dificultad para el manejo de la vía aérea.
Particularmente la ventilación con mascarilla y la intubación serán factores de riesgo a considerar.
Por otra parte, que el cirujano trabaje sobre la cara y/o el cuello del paciente deberá mantener al
anestesiólogo atento ante cualquier modificación de los patrones de ventilación iniciales al
procedimiento anestésico.
Al igual que en cualquier otro paciente, pero con más detalle en los tumores de cabeza y cuello, se
deberá realizar una valoración preoperatoria muy detallada; enfocándose particularmente a la vía
aérea superior (nariz, boca, faringe, laringe y tráquea) y al aparato respiratorio y cardiovascular. Si
durante el interrogatorio el paciente refiere haber recibido radioterapia a cabeza y cuello, disnea o
dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, cambios en la calidad de la voz o antecedentes de
dificultad en la intubación para otros procedimientos anestésicos, se deberá ser muy cuidadoso
antes de decidir una inducción anestésica.
Hay que recordar que para la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), se define como vía
aérea difícil, la situación clínica en que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para
ventilar con mascarilla, para intubar o ambas; y se define como una intubación difícil, cuando se
han realizado más de tres intentos, con un laringoscopio convencional para lograr la intubación
traqueal en un lapso de diez minutos.6,7
Las características de los datos clínicos obtenidos durante la historia clínica del paciente pueden
orientar sobre la localización anatómica del tumor; por ejemplo: cambios en la calidad de la voz
32
indicarán alteraciones sobre la laringe; el paciente con dificultad para respirar al estar acostado
puede tener una masa mediastinal o un tumor faríngeo o de cuello. Ante tal situación el enfermo
debe ser evaluado sistémicamente y con gran minuciosidad. 8,9
No solo los factores propios del cáncer tendrán un significado en estos casos, las condiciones
congénitas y físicas del paciente como un cuello corto, dientes prominentes, apertura bucal
limitada o pequeña, lengua grande, limitación de la movilidad cervical, mandíbula retraída, etc.,
por si solos serán causas de dificultad en el manejo de la vía aérea. 2
Si el tumor en cabeza o cuello ha interferido con la posibilidad de alimentarse y por lo tanto tener
una nutrición adecuada, se encontrará con pérdida de peso, malnutrición, deshidratación, anemia,
etc. No se debe dudar, en el caso que así se requiera, el solicitar exámenes de laboratorio y
gabinete que permitan decidir una conducta adecuada y segura. 10
Una vez que se ha detectado la posibilidad de una vía aérea difícil, será muy importante comentar
estos hallazgos con el paciente, su familia y el cirujano responsable de la intervención quirúrgica,
de tal manera que se programe en conjunto la técnica de inducción a la anestesia y la intubación,
con especial énfasis en los riesgos por correr bajo las situaciones médicas del paciente.
La medicación preanestésica en estos casos es preferible que no se realice antes del monitoreo
básico en la sala de operaciones, debido a la posibilidad de depresión respiratoria y dificultad para
controlar adecuadamente la vía aérea. Pocas veces se cumplen las recomendaciones de la ASA
para mantener una vía aérea difícil en el paciente con cáncer de cabeza y cuello.
Si en el enfermo no se encuentran datos que sugieran dificultad a la ventilación, se podrá realizar
una inducción a la anestesia general en la forma acostumbrada, con la aplicación inmediata de
bloqueadores neuromusculares para facilitar la ventilación con mascarilla y la intubación. Si la
ventilación con mascarilla o la intubación es potencialmente difícil, se podrá aplicar anestesia
local en la vía aérea superior del enfermo y realizar una sedación ligera (sedación consciente), con
el objetivo de hacer una visualización con laringoscopio convencional de la laringe, estando el
paciente con ventilación espontánea.11 Si la visualización de las cuerdas vocales es suficiente, se
podrá realizar la inducción de la anestesia y el bloqueo neuromuscular;12 si las cuerdas vocales no
se visualizan, lo más conveniente será intentar alguna técnica de intubación con el paciente
despierto como la intubación con laringoscopio flexible de fibra óptica, 13 ya sea por vía nasal u
oral de acuerdo a las condiciones del paciente y la cirugía, 14 una traqueotomía con anestesia local
podrá ser una alternativa segura; técnicas como la intubación retrógrada podrán ser consideradas si
se cuenta con la experiencia suficiente.
Si se ha iniciado la inducción de la anestesia y se presenta una vía aérea difícil no esperada, pero se
controla la ventilación con mascarilla, algunas de las técnicas ya mencionadas podrán llevarse a
33
cabo; si éste no fuera el caso, lo mejor será despertar al paciente y evaluar para una segunda
oportunidad la intubación con el paciente despierto. Hay que recordar que siempre será posible en
casos de extrema urgencia, colocar un catéter 14 G a través de la membrana cricotiroidea e iniciar
la ventilación jet.13,15
El mantenimiento de la anestesia podrá realizarse con las técnicas y agentes que elija el
anestesiólogo encargado del caso; el monitoreo se adecuará al tipo de intervención y su duración.
Las pérdidas sanguíneas suelen ser por lo general escasas y fácilmente controlables por el cirujano.
Uno de los aspectos más importantes a considerar después de la cirugía de cabeza y cuello en el
paciente con cáncer, será la extubación. En muchos casos habrá que considerar la posibilidad de
realizar una traqueotomía sobre la base de la severidad del edema y la afección anatómica que el
paciente haya sufrido por la intervención quirúrgica. Si estas alteraciones no son graves, la
permanencia del tubo endotraqueal con apoyo ventilatorio del paciente será lo más adecuado.
Otros pacientes podrán ser extubados en la sala de operaciones una vez que se encuentren
totalmente despiertos.
El momento de la extubación deberá ser un paso previamente planeado por el equipo quirúrgico;
hay que recordar que este momento suele tener al igual que la intubación muchos cambios
fisiológicos en el paciente. Existe la posibilidad de que una vez extubado el paciente no puedan ser
colocadas cánulas nasales u orales para controlar la ventilación, so pena de afectar la cirugía. Se
deberá contar en todo momento del proceso de extubación, con el armamentario necesario que nos
permita controlar la vía aérea del enfermo en caso de una complicación. 16-18
En resumen el paciente con cáncer podrá tener dificultad de la vía aérea por: movilidad limitada de
la cabeza y/o el cuello; limitación de la apertura bucal; espacio limitado de la vía aérea en
cualquier nivel por edema, tumor o cirugía previa; alteración anatómica por el tumor o cirugía
previa y fijación de los tejidos de la cabeza y cuello, boca, faringe o laringe por el tumor, cirugía o
radioterapia.
Manejo de la vía aérea en el paciente con cáncer de cabeza y cuello
La necesidad de mantener la ventilación adecuada del paciente, y por tanto el aporte de oxígeno ha
permitido el desarrollo de las diversas técnicas de intubación. Se han desarrollado además
revisiones extensas de qué y cómo hacer para lograr el control sobre la ventilación6.
Lo más importante en estos casos será iniciar el procedimiento de intubación, con el
reconocimiento de la vía aérea difícil. Se hará por lo tanto indispensable el contar con algunos
minutos para valorar la vía aérea, poniendo principal cuidado en aspectos clínicos relevantes como
son la longitud de los dientes, la posición de las arcadas dentales, la forma del paladar, presencia
34
de barba, obesidad o mamas grandes, estados patológicos como cáncer, infecciones, fracturas,
heridas o cicatrices previas, etc.
Si se logra reconocer antes de la inducción de la anestesia una vía aérea comprometida, lo obvio
será garantizar y asegurar la vía aérea a través de la intubación con el paciente despierto.
Preparación
Antes de ser sometido a este tipo de maniobras, el paciente deberá ser informado e instruido de
todos y cada uno de los procedimientos que vayan a ser realizados con él en la sala de operaciones;
deberá considerarse que todo esto será nuevo y diferente para el paciente, por lo que el apoyo
psicológico será fundamental. El contar en el quirófano con el monitoreo básico (ECG, oximetría
de pulso, capnografia, etc.), para estos casos y todos los recursos necesarios para controlar la vía
aérea del paciente (fuente de oxígeno, laringoscopios rígidos, fibrolaringoscopios, mascara
laríngea, etc.), deberán estar listos y a la mano antes de iniciar cualquier procedimiento por "fácil"
que éste se considere.
El uso de medicamentos que disminuyan las secreciones podrán estar indicados, así como una
sedación consciente que permita el contacto verbal constante con el paciente; el uso de
vasoconstrictores tópicos y anestésicos locales serán de gran utilidad, incluso antes del bloqueo
regional de la vía aérea.19
Las opciones técnicas que permitan un control adecuado de la vía aérea son variadas, desde los
procedimientos no quirúrgicos como la intubación a ciegas, fibrolaringoscopia, estilete iluminado,
mascara laríngea, técnica de intubación retrógrada, etc., a los procedimientos más sofisticados y de
urgencia como los accesos percutáneos (quirúrgicos) como la traqueostomia, cricotirotomía,
ventilación jet, etc.20 Estas posibilidades de manejo serán elegidas con base en tres
consideraciones: 1) conocimiento anatómico; 2) entrenamiento previo y 3) experiencia con la
técnica.
No se deberá esperar fallas de la intubación con el paciente despierto atribuibles a falta de
cooperación del paciente, falla del equipo o limitaciones técnicas del anestesiólogo. Ante la
presencia de un paciente extremadamente falto de cooperación debe preservarse la ventilación
espontánea, valorar estrictamente el uso y tipo de bloqueador neuromuscular, elevar previamente la
saturación arterial de oxígeno y realizar los intentos repetidos de intubación sin pérdida de
tiempo.21,22 En caso de falla de la intubación podrá optarse por alguna de las siguientes
opciones:23,24 a) cancelación de la cirugía; b) inducción de la anestesia (si la ventilación con
mascarilla es posible); c) realizar la Intubación con una técnica de anestesia regional (si es
posible), o d) permeabilizar la vía aérea por un acceso quirúrgico.
35
En resumen, la ASA recomienda cuatro pasos en caso de dificultad de la vía aérea: 1. Si se
sospecha la vía aérea difícil, asegure la vía aérea con el paciente despierto; 2. Si puede ventilar
pero no intubar, despierte al paciente; 3. Si no puede ventilar y no puede intubar, ocupe una opción
de CV CI (CV: Can Not Ventilation, CI: Can Not Intubation) y 4. Siempre tenga un plan B, C
disponible, piense por adelantado. Situación CV CI: Si la posibilidad de ventilar con mascarilla se
pierde y realmente no es posible intubar al paciente, debe optarse por: a) colocación de máscara
laríngea; b) uso de combitubo; c) iniciar la ventilación Jet, o d) realizar el acceso quirúrgico de la
vía aérea de urgencia.
Por último, a estas consideraciones, deberá tenerse siempre en mente que la decisión de cambiar de
una técnica de anestesia general por una técnica de anestesia regional (epidural, subdural o mixta),
en el paciente con vía aérea difícil, puede no ser una buena opción, ya que el uso de anestesia
regional no resuelve el problema de la vía aérea difícil. Si la anestesia regional falla, se estará en
situación de desventaja.
Intubación con el paciente despierto
Son bien conocidas por todos los anestesiólogos las diversas técnicas de anestesia local por
infiltración o tópica, así como la anestesia regional, pero en muchas ocasiones se desconocen los
detalles técnicos y anatómicos para lograr inhibir la transmisión sensitiva de regiones específicas
del cuerpo. Este es el caso del bloqueo nervioso de las vías aéreas superiores, y en ocasiones a falta
de la experiencia y los conocimientos necesarios se corren riesgos inútiles con los pacientes, ya
que en lugar de elegir una adecuada técnica de anestesia regional, se opta por sedaciones o
anestesias generales que pudieran ser realmente peligrosas para ciertos pacientes y en ciertas
circunstancias especiales.25
La anestesia tópica se ha mantenido como una de las técnicas anestésicas de elección para la
laringoscopia directa y la broncoscopia. Esta técnica es muy simple: un anestésico local se coloca
sobre la mucosa de la orofaringe y de la hipofaringe seguida de un bloqueo transmucoso de la rama
interna del nervio laríngeo superior colocando un hisopo con anestésico local en el seno piriforme
de la laringe a través de visualización directa o indirecta.
Esta técnica es sencilla pero habitualmente consume más tiempo que si se optara por el bloqueo del
nervio laríngeo superior y la anestesia transtraqueal. Aún más, en ocasiones es difícil evaluar la
dosis total del agente anestésico local que se ha utilizado y así llegar a concentraciones tóxicas para
el paciente, particularmente cuando se utilizan aplicaciones en "spray" de lidocaína; esto suele
suceder en aras de lograr una relación entre comodidad del paciente y calidad anestésica. 26
La comodidad del paciente durante la instrumentación de la vía aérea superior, puede ser mayor si
36
se realiza un bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior a través del abordaje subcutáneo
descrito por Hoffman en 1908. El usó este bloqueo para aliviar la disfagia dolorosa de la
tuberculosis laríngea antes del advenimiento del tratamiento con antibióticos. 27
En combinación con la inyección transtraqueal y la aplicación tópica de un anestésico local, esta
técnica es también muy útil para lograr una intubación eficiente en fracturas mandibulares y
tumores de cara y boca; facilita la intubación con el paciente despierto; se utiliza también en
estudios de laringografia y broncografia, para la colocación de un transductor de ecocardiografía
transesofágica, así como también en situaciones de lavados bronquiales. 28-30
El bloqueo del nervio glosofaríngeo por inyección transmuscosa permite disminuir o abatir el
reflejo del vómito que no se logra inhibir al realizar la anestesia regional de la laringe y tráquea;
bajo estas condiciones el paciente puede tolerar muy bien el paso de un tubo endotraqueal o de un
broncoscopio a través de las cuerdas vocales, pero no tolerar el paso de estos equipos a través del
paladar blando y la hipofaringe. Aunque con una adecuada técnica de anestesia tópica y una
sedación endovenosa ligera el paciente pudiera tolerar adecuadamente esta instrumentación sin
presentar "arqueo" que imposibilite e impida el objetivo deseado. 26
Anatomía
El nervio laríngeo superior es rama del nervio vago, su ganglio desciende por detrás de la arteria
carótida interna, cerca de la faringe, es ahí donde se bifurca en una rama interna y otra externa. La
rama externa continúa anterior e internamente, terminando en la parte más alta del músculo
cricotiroideo, al cual le proporciona inervación motora.
Después de que el nervio laríngeo superior se bifurca, la rama interna pasa medialmente por debajo
de las astas mayores del hueso hioides, donde atraviesa y penetra la membrana tirohioidea, justo
encima de la arteria laríngea superior. El nervio se ramifica después de la membrana y emite ramas
sensitivas a la epiglotis, base de la lengua y a la mucosa de la laringe; conforme se dirige hacia
abajo inerva inferiormente a las cuerdas vocales. Aún más, el sitio de entrada del nervio a la
laringe está limitado por dos marcas fácilmente identificables, el hueso hioides y el cartílago
tiroides.
La presencia del componente motor de la rama interna del nervio laríngeo superior no está claro;
conforme el nervio penetra en el músculo interaritenoideo, la disección microscópica reveló que no
proporciona ninguna inervación motora. De tal manera que el bloqueo de este nervio produce
únicamente bloqueo sensorial, eliminando el riesgo de disfunción laríngea secundaria a parálisis de
la musculatura intrínseca de la laringe.
La arteria laríngea superior es el único vaso sanguíneo mayor que se encuentra en la proximidad
37
del nervio, esto disminuye el riesgo de una posible inyección intravascular. Aún así, el nervio
laríngeo recurrente no se encuentra en la misma área en donde el bloqueo se realiza, por tal motivo
el posible riesgo de producir conjuntamente su bloqueo no existe.
La tráquea y la porción infraglótica de la laringe reciben inervación sensorial de la rama del nervio
laríngeo recurrente directamente a través del nervio vago. La anestesia de la mucosa traqueal puede
ser obtenida por anestesia tópica con anestésicos locales a través de la punción de la membrana
cricotiroidea en su línea media. Debido a que esta es una zona avascular, el riesgo de inyección
endovenosa del anestésico local no existe. 26,31,32
El reflejo del vómito no puede ser fácilmente explicado debido a la falta de conocimientos sobre la
fisiología del noveno par craneal. Se sugiere que existen dos modos de estimulación periférica que
produce dicho reflejo, tacto y presión. Es bien conocido que los receptores al tacto pueden ser
fácilmente inhibidos con la aplicación tópica de anestésicos locales; de tal forma que el papel de
los receptores a la presión en la producción del reflejo del vómito han recibido un valor muy
pequeño. Aún más, ante el advenimiento del bloqueo del nervio glosofaríngeo, el arqueo producido
por presión ha sido refractario al control por la administración tópica de anestésicos locales. 31,32
Técnica
Después de que el paciente se encuentra en decúbito dorsal y con las líneas de monitoreo de rutina
colocadas, se extiende el cuello del paciente y se realiza antisepsia de la región anterior con una
torunda con antiséptico por encima de la región en donde la aguja va a ser insertada. La membrana
tirohioidea se localiza anteriormente al palpar con un dedo el hueso hioides y el cartílago tiroides.
Con el movimiento lateral del dedo se identifica el asta mayor del cartílago tiroides.
Inmediatamente por debajo del dedo, se identifica la arteria carótida por su latido; la rama interna
del nervio laríngeo superior penetra a la membrana tirohioidea justo por encima del dedo que está
sobre el asta superior.
Con una aguja calibre 27 de unos tres centímetros de largo y lidocaína al 1% se penetra la piel en
un ángulo de 90º por encima del dedo que está sobre el asta mayor del cartílago tiroides; la aguja
se avanza hasta que se encuentra resistencia de la membrana tiroidea, usualmente a 1 ó 2
centímetros de profundidad; en este momento se aplican uno a dos mililitros de lidocaína al 1%.
Aún si la resistencia de la membrana tiroidea no puede ser vencida, la inyección en esta área puede
ser efectiva. El contacto directo con el nervio no es estrictamente necesario, porque con la difusión
del anestésico es suficiente para lograr su bloqueo, pero si el contacto ocurriera el paciente pudiera
experimentar una parestesia en el oído sobre el sitio que se ha bloqueado. La aplicación del
anestésico local debe repetirse de la misma forma en el otro lado.
38
La palpación de los puntos de referencia mencionados puede ser muy difícil en los pacientes
obesos o en aquellos con cuellos cortos o muy robustos. En estos casos es mejor buscar otra vía de
acceso alternativa. La aguja número 27 se introduce a través de la piel hasta que haga contacto con
el cartílago tiroides, en este caso el cartílago actúa como un indicador de profundidad, de esta
forma la aguja se desplaza en dirección al borde posterosuperior del cartílago y luego dirigida
posterior y superiormente a través de la membrana tirohioidea, y la aplicación del anestésico local
se realiza como ya se describió.26,32,33
Para anestesiar la mucosa por debajo de las cuerdas vocales se realiza por una inyección
transtraqueal. La membrana cricotiroidea se identifica en la línea media y con una aguja calibre 22
de uno y medio centímetros se coloca a través de la membrana; en este momento, hay que realizar
una aspiración suave con el émbolo de la jeringa, con la finalidad de obtener aire, lo que
confirmará la colocación en la luz de la tráquea; en este momento se inyectan de 3 a 5 mililitros de
lidocaína al 2% en forma rápida. El paciente con toda seguridad toserá, lo que favorecerá la
dispersión del anestésico local hacia la laringe, la tráquea y el árbol bronquial, pero la inyección
deberá ser rápida con la finalidad de evitar durante este momento alguna lesión con la aguja que
está dentro de la tráquea.
Si se opta por el bloqueo del nervio glosofaríngeo, el paciente deberá colocarse en decúbito dorsal,
y con un abatelenguas se deprime a la lengua para exponer el repliegue palatofaríngeo (pilar
amigdalino); con la punta de una aguja para raquia calibre 22, se introduce en la línea media y
aproximadamente 0.5 centímetros por detrás del pilar amigdalino se punciona la mucosa; en este
momento la aguja se encuentra entre el constrictor medio y superior de la faringe, que está junto al
nervio glosofaríngeo. La aspiración de la jeringa se hace obligatoria para confirmar que la punta de
la aguja no está intravascular, y se pueden inyectar 2 mililitros de lidocaína al 1%. Una vez que el
bloqueo se ha realizado en forma bilateral el paciente referirá la imposibilidad de deglutir; este
signo representa el hecho de un bloqueo adecuado y una completa analgesia. 33-35
En forma alternativa, la aplicación de anestesia local a la orofaringe y nasofaringe se puede
realizar, aunque su efecto será rápidamente pasajero. Un atomizador que contenga lidocaína al 4%
puede ser usado como parte del procedimiento. Después del que el paciente ha abierto la boca y
sacado la lengua, se puede aplicar el "spray" de lidocaína a la lengua, nasofaringe, orofaringe e
hipofaringe.
Muchos anestesiólogos prefieren el uso de una vía nasofaríngea para la intubación, ya que la
apertura glótica puede identificarse fácilmente. En estos casos la anestesia tópica de la mucosa
nasal y de la nasofaringe se puede anestesiar con una combinación de lidocaína al 2% y
neosinefrina al 0.01% con un hisopo. Esto proporciona una buena calidad anestésica y disminuye
39
el riesgo de sangrado debido al vasoconstrictor. El aplicador se avanza cada 30 a 40 segundos, 2 a
3 centímetros, hasta lograr llegar a la pared de la nasofaringe a través de las coanas. Uno a dos
minutos después los aplicadores son removidos, y si es necesario, se puede repetir el proceso con
aplicadores más grandes.
Discusión
Las técnicas que han sido aquí descritas son seguras ya que el riesgo de una lesión vascular o
nerviosa, así como el alcanzar grandes concentraciones plasmáticas de anestésico local
prácticamente no existen. Si se opta por el bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior, del nervio
glosofaringeo y además la instalación transtraqueal de lidocaína suele no rebasar los 12 mililitros
de lidocaína.
La dosis máxima de lidocaína para no tener efectos adversos es del orden de 4.5 mg/kg de peso por
inyección o de 10 mg/kg de peso por aplicación tópica. Por otra parte, la inyección transtraqueal de
un anestésico local ha demostrado ser un método seguro para anestesiar la mucosa
traqueobronquial. El uso de lidocaína al 2% ha demostrado ser tan efectiva por bloqueo nervioso
por infiltración o en aplicación tópica.
Deberá tenerse en cuenta que el riesgo de sobredosis del anestésico local siempre existe, o bien de
algunos de sus componentes; por lo que se deberán extremar precauciones en no exceder las dosis
recomendadas para cada tipo de anestésico local empleado. 36,37
Complicaciones
Las posibles complicaciones en estos casos suelen observarse por una diversidad de causas como:
absorción; inyección intravascular; reacción alérgica; hematoma; mínimo efecto anestésico;
hipotensión; bradicardia; laringoespasmo; broncoespasmo; infección, etc.
Se ha pensado que algunos de estos eventos de hipotensión y bradicardia ocurren por una
inyección o estimulación directa sobre la raíz nerviosa por la aguja, ocasionando una reacción
vagal.38 En otras ocasiones los efectos de laringo o broncoespasmo pudieran ocurrir debido a la
presencia de secreciones como saliva y sangre en la boca y/o en la hipofaringe, pudieran
disminuirse estos riesgos con el uso de sustancias anticolinérgicas como atropina o escopolamina.
Realmente con estas técnicas no existe una contraindicación específica, aunque tal vez
contraindicaría este tipo de procedimientos la infección o la presencia de tumores en el sitio de
inyección. Obviamente el paciente con estómago lleno pudiera ser candidato para estas técnicas,
pero deberá ser valorado el riesgo/beneficio. 39,40
Conclusión
Las técnicas de anestesia regional para lograr la instrumentación de la vía aérea superior con fines
40
diagnósticos, pronósticos o terapéuticos deberán considerarse como herramientas usuales por el
anestesiólogo. Además el bloqueo de los nervios laríngeo superior y glosofaríngeo pueden ser
utilizados también en casos de laringoscopia y la facilitación de la intubación con
fibrolaringoscopio. Esto se logrará fácilmente con un pequeño entrenamiento de la técnica y un
buen conocimiento de la anatomía del cuello.
Estas técnicas proveen un método seguro, efectivo, menos traumático y que reduce el número de
accesos quirúrgicos. Permite además, tener a un paciente alerta y cooperador, con ventilación
espontánea, que deglute secreciones, que participa en la postura y que permite mantener la
inspiración y el reflejo de la tos en forma espontánea y como un reflejo de protección importantes.
Jamás deberá anteponerse la "comodidad" del paciente, cirujano o anestesiólogo en aras de la
seguridad del procedimiento anestésico.
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43
Transfusiones y cáncer.
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Autor: Dr. José C. Alvarez Vega, Dr. Edmundo Alvarado Sil
Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. José C. Alvarez Vega, Dr. Edmundo Alvarado Sil
La administración de hemoderivados ha cobrado mayor importancia en la actualidad y esto ha sido
evidenciado por el esfuerzo de Asociaciones médicas como la ASA al proponer guías de
tratamiento para la terapia con componentes sanguíneos(1) intentando uniformar los criterios de
uso, con base en conceptos recientes como el transporte de oxígeno o la prevención de efectos
adversos.
Al ser el cáncer la entidad patológica que utiliza el 19 % del total de las transfusiones realizadas en
EE.UU., adquiere una relevancia capital, donde del total de pacientes tratados con cirugía, reciben
hasta en 65 % algún tipo de hemoderivado(2). En nuestro país, el estadio clínico con el cual se
presentan por primera vez los pacientes a los centros oncológicos es más avanzado, lo cual
repercute en el aumento de las cirugías radicales, obviamente con mayor extensión, sangrado y por
lo tanto consumo de sangre y derivados. Si a esto se le suma que la población que requiere
atención médica generalmente ostenta bajos niveles de nutrición, anemia de tipo primario, tallas y
pesos bajos y volúmenes sanguíneos relativos menores con relación a la de países desarrollados, el
manejo adecuado de las transfusiones se complica cada vez más.
Desde 1960 se tienen registros sobre hallazgos que no se pensaban relacionados con las
transfusiones: el tratar la anemia en pacientes con insuficiencia renal se volvió controversial
cuando se estableció que al hacerlo se producía un rechazo hiperagudo en los pacientes que
recibieron un trasplante de riñón debido a anticuerpos linfocitotóxicos provenientes de la
sensibilización causada por el
Antígeno Mayor de Histocompatibilidad (HLA)(2). Pero
subsiguientes estudios cambiaron la forma de pensar, ya que en 1973, Opelz et al(3) demostraron
que la proporción de supervivencia de los trasplantes a un año era de 71 % en quienes recibieron
más transfusiones (paquetes globulares, sangre completa o sangre congelada). Esta asociación
continuó y Salvatierra et al(4) llegaron a la conclusión de que el efecto transfusional óptimo se
conseguía con tres o más hemoderivados antes de un trasplante, no pudiendo determinar cual es el
mecanismo por el cual aumenta la supervivencia de los injertos, resultado parecido y mayor si se
usaba ciclosporina A.
Los mecanismos propuestos coinciden en cambios de la respuesta inmune (inmunomodulación) en
44
respuesta a tejidos alogénicos (en este caso la sangre) causando tanto alosensibilización como
inmunosupresión. En la mejora de la sobrevivencia de los trasplantes renales, la
inmunomodulación debida a transfusiones puede ser tanto por inhibición de los linfocitos T
efectores (auxiliares y citotóxicos), como por estimulación de los linfocitos T reguladores
(supresores). En el caso de supresión disminuye la producción de citocinas, disminuye la respuesta
a factores de crecimiento, disminución de linfocitos auxiliares (CD4), de los asesinos naturales
(NK, que aumentan su respuesta con la IL-2 y son la primera línea de defensa contra las células
infectadas por virus) y del número de linfocitos(2,5).
Ahora, el cómo se relaciona con la inmunomodulación de trasplantes no es claro. Se piensa que la
transfusión, en el receptor, producirá respuestas inespecíficas y específicas; en las primeras, una
hipótesis es la sobrecarga del sistema retículo endotelial por disminución en la producción de IL2 y el aumento de la prostaglandina E2 (PGE 2) la cual inhibe la expresión del antígeno HLA clase
II del macrófago - presentador de antígeno - y los niveles de IL-2. La IL-2 es necesaria para la
activación y proliferación de linfocitos B, linfocitos T y para generar células citotóxicas; en
resumen, disminuye la producción de anticuerpos y se inhibe la actividad de los NK. El grado de
inmunomodulación se presenta desde el primer derivado administrado y se sabe que sus efectos
varían entre 30 días hasta 20 semanas, sin embargo es directamente proporcional al número de
transfusiones(2).
Los mecanismos específicos por antígenos fueron descubiertos por Terasaki(6) al promover su
teoría que enuncia que "la función de la transfusión fue inmunizar a los pacientes y no la de
inducir tolerancia"; sus estudios compararon los efectos de la transfusión (que produce aumento de
la respuesta supresora) y los producidos por la azatriopina (eliminando la formación de células de
defensa inducidas por el injerto) lo cual sugiere que la depleción de la respuesta por la
inmunomodulación y por la inmunosupresión resultan al eliminar o incapacitar a las células que
rechazan los injertos. Otro mecanismo (Jeme et al(7)), es la formación de anticuerpos antiidiotipo
en respuesta al injerto, debido a las transfusiones, que generan un nuevo antígeno y tienen la
función de competir con los receptores del trasplante contra los posibles anticuerpos del receptor
bloqueando su acción.
Al extrapolar estos conocimientos a otros grupos de pacientes se encuentra que en el paciente con
cáncer, la inmunomodulación juega un papel diferente, ya que las transfusiones se han asociado
con recurrencia del tumor primario. En estudios meta-analíticos, se ha demostrado que la
recurrencia en pacientes quirúrgicos está asociada con transfusiones de hemoderivados y con la
etapa del padecimiento al inicio del tratamiento(2). Los pocos estudios que han fallado en
demostrar esta asociación fueron debido a pequeñas muestras. Los ejemplos de recurrencia
45
abundan, y se enuncian a continuación.
Recurrencia en cáncer de Colon
Blumberg(8) y Foster(9) informaron recurrencia del cáncer de colon en pacientes quirúrgicos
potencialmente curables cuando se hemotransfundían perioperatoriamente; Blumberg(10) encontró
más tarde que con cuatro o más unidades se obtenía la mayor recurrencia.
Recurrencia en cáncer de mama
Herman et al(11) informaron en pacientes con cáncer de mama estadio I y II, grados de
supervivencia mayores a los cinco y diez años para pacientes operadas en las que no fueron
transfundidas y su análisis multivariados demostraron que los factores de riesgo para recurrencia
fueron las transfusiones, las metástasis a ganglios, grado histológico y el estadio.
Recurrencia en cáncer de cabeza y cuello
En cirugía de cabeza y cuello, Jackson(12) demostró mayor recurrencia a los 5 años en pacientes
laringectomizados que fueron transfundidos, y Johnson(13) lo mismo para pacientes con cáncer
oral o nasal.
Recurrencia en cáncer de pulmón
El análisis de multivariables demostró que el único factor de riesgo significativo para recurrencia a
cinco años fue la transfusión(2).
Recurrencia de cáncer en tejidos blandos
Rosenberg et al(14) concluyeron lo mismo para sarcomas de tejidos blandos a cinco años y el
análisis multivariado asoció la recidiva con transfusiones y tamaños del tumor primario.
Recurrencia de cáncer gástrico
Kampschoer et al(15) concluyeron en un estudio retrospectivo una supervivencia de 80.8% a cinco
años en pacientes postoperados no transfundidos, contra 57% al transfundir.
Recurrencia de cáncer prostático
McClinton(16) y Heal(17) encontraron en pacientes tratados con resección prostática transureteral
que la edad y las transfusiones se correlacionaban con recurrencia.
Otro de los factores que complican el manejo de sangre en oncología, es que al demostrarse la
inhibición de macrófagos y reducir la inmunidad celular, aumentan el número de infecciones en la
herida quirúrgica (en lesiones penetrantes de abdomen, en cirugía ortopédica, en puentes
coronarios y en histerectomías) y la proporción de sepsis, además que la hipovolemia y el choque
por sí solos causan inmunosupresión. También puede exacerbar infecciones no bacterianas como
las causadas por el VIH y el citomegalovirus, empeorando su sobrevida(2,18,19).
Por todo lo anterior es que en este tipo de pacientes se promueven la mayor cantidad de
alternativas en estudio para el uso de sangre, como son: a) la hemodilución con autotransfusión
46
(normovolémica aguda), la cual se usó en el Hospital General de México S.S. sin dar adecuados
resultados ya que los pacientes tenían muy bajo peso ponderal y niveles muy reducidos de
hemoglobina, lo que resulta en bajo volumen circulante, obteniéndose muy poca cantidad de
sangre para el transoperatorio y se tenía que transfundir muy rápidamente; b) la hemodilución
hipervolémica aguda, la cual tiene las cualidades de realizarse en menor tiempo, con menor costo y
no tiene cambios hemodinámicos al medirse con ecocardiograma transesofágico, comparado con
la normovolémica;(20) c) la recuperación celular del lecho quirúrgico aún se encuentra en estudio
y tiene muchas controversias debido a la probabilidad de diseminación de células malignas;(21) d)
la sangre radiada y el uso de filtros celulares para la recuperación celular aún se encuentran en
estudio.
Otras alternativas útiles son la aprotinina y eritropoyetina, las cuales se tendrían que estudiar más
en el paciente con cáncer.
Debe valorarse muy bien la necesidad de transfundir hemoderivados con el concepto de mejorar un
deficiente aporte de oxígeno a las células y no sólo corregir un dato aislado; los datos a tomar en
cuenta son el estado hemodinámico del paciente, el sangrado máximo permisible, la determinación
rápida de microhematócritos o de hemoglobina por capilares, flujos urinarios, gasometría arterial y
cuando sea posible la determinación de presiones venosas centrales o del gasto cardiao.
Cuando se decida transfundir hay que preferir paquetes globulares, eritrocitos lavados y el uso de
filtros antes que usar sangre total o reconstituida. Por último, debemos ser más precisos y
restringir el uso de plasma fresco congelado a las patologías que de verdad lo ameriten.
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Analgesia preventiva.
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Autor: Dr. Rubén Velásquez Suárez, Dr. Ricardo Plancarte Sánchez
Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. Rubén Velásquez Suárez, Dr. Ricardo Plancarte Sánchez
Introducción
El alivio del dolor postoperatorio, aunque ha sido mejor que en el pasado, aún es menos que
óptimo. El descubrimiento de que señales sensoriales generadas por daño tisular durante la cirugía
originan un prolongado y persistente estado de excitabilidad en las neuronas del sistema nervioso
central ("windup"), ha alentado a los investigadores a tratar de prevenir que este fenómeno
excitatorio ocurra [1]
, [2] , [3]
. El concepto de "analgesia preventiva" fue oficialmente descrito por
Cirile a comienzos del siglo [4] . Los datos electrofisiológicos de estudios en animales durante la
década de los 80, demuestran que es posible prevenir el desarrollo del dolor posquirúrgico
suplementando la anestesia general con bloqueos analgésicos regionales o con opioides [5] . La
idea de suprimir el dolor posquirúrgico antes de que se inicie, es decir, analgesia preventiva, tiene
un gran interés actualmente. La analgesia preventiva tiene la idea de que el dolor postoperatorio
puede atenuarse significativamente con el uso de anestésicos locales u opioides como un
suplemento de la anestesia, previo a la incisión quirúrgica [6] .
Categorías del dolor
El dolor tiene tres dimensiones: sensitiva, evaluativa y afectiva [7] ; por lo tanto, puede describirse
en términos de su magnitud, cualidad y componentes psicológicos. De está forma algunas escalas
ej. el cuestionario de dolor de McGill evalúa las tres dimensiones, aunque posiblemente tengan
substratos neurales diferentes [8] . Por consiguiente, el dolor más que nocicepción es una
experiencia, donde existen numerosos factores que influencian la percepción y la experiencia del
mismo, los que a su vez determinan su categoría.
El dolor postoperatorio corresponde a una de las cinco categorías de dolor descritas por Peck, las
otras categorías corresponden al dolor agudo, terminal, crónico y neuropático [9] , pueden
distinguirse por su etiología, correlación neurofisiológica y factores psicológicos. Situaciones
fundamentales para explicarnos sus diferentes modalidades terapéuticas [10] .
Aspectos psicológicos del dolor postoperatorio
49
Los factores psicológicos más importantes del dolor postoperatorio son el miedo y la ansiedad,
sobre todo cuando se relacionan con el temor a la muerte. La ansiedad puede desencadenar
diversas respuestas neuroendocrinas hipotalámicas, como la respuesta al estrés que por sí misma
puede ser de mayor intensidad que las respuestas causadas directamente por los impulsos nocivos.
La persistencia del dolor cierra el círculo vicioso de dolor, miedo, ansiedad, desesperanza, a los
que se agregan insomnio y depresión cuando el paciente se desmoraliza y pierde la confianza en
sus médicos incapaces para calmarle su dolor [11] .
Fuentes del dolor inducido quirúrgicamente
Las fuentes más importantes que influencian la presencia, severidad, calidad y duración del dolor
postoperatorio son: la operación, el paciente, dolor crónico persistente agudizado y algunas otras
no relacionadas al procedimiento anestésico o quirúrgico [12] .
La operación
La severidad del dolor esta con relación al sitio, naturaleza y duración de la intervención
quirúrgica; las severamente dolorosas son secundarias a cirugía intratorácica, seguidas por las de
abdomen superior y área renal. La razón de este dolor se explica por los inevitables movimientos
de la ventilación contribuyentes al aumento en la tensión de la incisión quirúrgica.
El paciente
El temor al procedimiento quirúrgico, la experiencia previa al dolor y el grado de ansiedad
influencian desfavorablemente el dolor postoperatorio. Hay una relación directa entre el grado de
ansiedad y el dolor postoperatorio [13] , una relación inadecuada médico - paciente se manifiesta
en más ansiedad, consecuentemente disminución en el umbral del dolor [14] .
Dolor Crónico agudizado
La presencia de dolor preexistente puede agravarse en el postoperatorio como consecuencia de una
mala posición transoperatoria o por los efectos psicológicos del procedimiento quirúrgico; en
ambos casos se requieren medidas adicionales de control1, [15] .
Otros problemas no quirúrgicos o anestésicos
El dolor puede estar asociado a la cirugía o al procedimiento anestésico pero no directamente
causado por ellos; por ej., un paciente que se recupera de una intervención quirúrgica y cursa con
una herida abdominal totalmente indolora, puede estar extremadamente incomodo por la presencia
de una vejiga distendida, tubos nasogástricos etc., que si no se controlan adecuadamente se vuelven
intolerables1, [16] .
Causas del control inadecuado del dolor postoperatorio
50
El control del dolor postoperatorio es obstaculizado por diferentes factores: la naturaleza subjetiva
del mismo [17] , la falta de protocolos [18] , la dificultad para medirlo [19] , los efectos colaterales
bien identificados de la mayoría de los analgésicos potentes [20] , los mitos en el entorno de su
uso, la variabilidad de las respuestas del paciente a los analgésicos [21] , [22] , [23] , [24] , [25] , [26] , [27] , y
finalmente la falta de una clara comprensión de la historia natural del dolor postoperatorio [28] ,
El manejo del dolor postoperatorio no ha reflejado los avances realizados en otras áreas de la
medicina y evidentemente no ha habido cambios sustanciales en los últimos años [30] .
Fisiopatología de la hipersensibilidad dolorosa postlesión
El dolor que experimentamos a diario cuando nos exponemos a un estímulo nocivo, conocido
como dolor fisiológico, es cuantitativamente diferente del dolor clínico experimentado después de
una lesión tisular o nerviosa [31] .
Dolor fisiológico
El dolor fisiológico (o dolor mediado por nociceptores), tiene un umbral elevado, se presenta
solamente en respuesta a estímulos nocivos de elevada intensidad, es localizado y pasajero y tiene
una relación estímulo - respuesta similar a la de otras somatosensaciones [32] . Los estímulos
nocivos requeridos para producir el dolor son suficientemente diferentes del estímulo que produce
sensaciones inocuas por lo que podemos realmente predecir sí un estímulo dado es probable que
produzca dolor. Esto se debe a la especialización de las vías sensitivas periféricas: las grandes
fibras sensitivas primarias A ß promueven sensaciones inocuas, mientras que las fibras delgadas A
δ y C son para estímulos nocivos. El papel fundamental del dolor fisiológico es servir como un
sistema de protección que alerta el ponerse en contacto con estímulos potencialmente peligrosos.
Dolor clínico
El dolor clínico puede dividirse en inflamatorio y neuropático. El inflamatorio se asocia a lesión
tisular periférica, como el que se observa durante la cirugía, mientras que el dolor neuropático se
refiere a lesión del sistema nervioso. El dolor en estas circunstancias también es mediado por
receptores pero cambios en la sensibilidad permiten que el dolor se genere por estímulos
normalmente inocuos de baja intensidad. Lo más notable es que estímulos que normalmente nunca
producirían dolor, lo hacen (alodinia); hay una respuesta exagerada al estímulo nocivo
(hiperalgesia) y hay una expansión de la hipersensibilidad a los tejidos no lesionados (hiperalgesia
secundaría)31, [33] . El dolor clínico no tiene ninguna función protectora.
El primer mecanismo del dolor clínico es el fenómeno de sensibilización periférica 1. Dos
mecanismos operan para producir los cambios en la sensibilidad encontrada en el dolor clínico.
51
Después de la lesión del tejido periférico, la reacción inflamatoria genera una sopa compleja de
mediadores inflamatorios y otros químicos que alteran las propiedades transductoras de los
nociceptores así que ahora ellos pueden ser activados por estímulos de baja intensidad. Este
fenómeno contribuye a cambios en la sensibilidad térmica que se presentan en la vecindad
inmediata de la lesión tisular [34]
, [35]
. Se presume que la acción principal de los AINEs es la
prevención de la sensibilización periférica, al inhibir la producción de la enzima ciclooxigensa y
por tanto la producción de prostaglandinas en el sitio de la lesión [36] .
El segundo mecanismo del dolor clínico es el fenómeno de la sensibilización central. El impulso
nociceptivo a la médula espinal, dependiendo de su actividad, produce alteraciones en las
respuestas características de las neuronas del asta dorsal, que son de mayor duración a los
diferentes impulsos nociceptivos [37] . Esto permite a las neuronas del asta dorsal responder a
impulsos normales, incluyendo a los generados por mecanorreceptores A ß de umbral bajo,
normalmente inocuos en una forma anormal y exagerada [38] . La sensibilización central es
responsable de algunos de los cambios en la sensibilidad mecánica que se presenta en el sitio de la
lesión y de todos los cambios en la zona de la hiperalgesia secundaria por fuera de la lesión. Así
que la diferencia fundamental entre la sensibilización periférica y central es que la primera facilita
que estímulos de baja intensidad produzcan dolor, activando los nociceptores sensibilizados A δ y
C, mientras que la última es verdaderamente patológica ya que permite que impulsos normales de
los mecanorreceptores A ß de bajo umbral produzcan dolor como resultado de los cambios en el
proceso sensitivo de la médula espinal.
El primer estado es causado por potenciales sinápticos lentos generados por fibras A δ y C en
nervios del asta dorsal, los cuales duran hasta 20 segs32, estos potenciales lentos resultan de la
liberación por los nociceptores de los axones terminales, en el asta dorsal medular, del aminoácido
neurotransmisor glutamato y de los neuropéptidos, substancia p y neurokinin A [39] . Estos
potenciales lentos de larga duración conducen a una sumación de potenciales durante los impulsos
nociceptivos repetidos de baja frecuencia, generando una despolarización de larga duración que
aumenta progresivamente, en las neuronas del asta dorsal. Subsecuentemente, un impulso de fibras
C de pocos segundos resulta en varios minutos de despolarización postsináptica. Esta
despolarización acumulativa resulta de la activación de los receptores del ácido N-metil-Daspartato (NMDA) por el glutamato [40]
y posiblemente por la activación de receptores de
takininas por la substancia P y neurokinina A [41] . La activación de estos receptores cambia el
nivel del segundo mensajero en las neuronas espinales, como resultado de la entrada a través de los
canales iónicos y la activación del trifosfato de guanosina (GTP) unido a las proteínas. Este
segundo mensajero, a su vez, altera la actividad de la protein-kinasa, la cual puede alterar la
52
función de los canales iónicos y las enzimas intracelulares por fosforilación de las proteínas. El
segundo mensajero también puede alterar indirectamente las proteínas cambiando el nivel de su
expresión [42] .
La relevancia específica de este escenario a la sensibilización central se ha demostrado por la
capacidad de los antagonistas de los receptores del NMDA y las takininas para evitar su desarrollo
[43] .
La identificación de la hiperalgesia secundaría, la sensibilización central y los mecanismos
incluidos pueden tener implicaciones importantes para el desarrollo de estrategias de analgesia
preventiva. Puede ser posible oponerse a la sensibilización central en la misma forma que los
AINEs se oponen a la sensibilización periférica [44] .
La demostración de que el receptor NMDA es importante en sostener la hiperexcitabilidad del
SNC ("windup"), dio lugar a la utilización de antagonistas de NMDA en modelos de investigación
clínica de analgesia preventiva. Estos antagonistas de los receptores NMDA son particularmente
efectivos en reducir la segunda fase de dolor que resulta de la sensibilización central.
Desafortunadamente, los bloqueadores de los receptores NMDA típicamente usados en estudios
animales no están disponibles para uso clínico [45] .
Estudios con animales han confirmado que el bloqueo aferente con anestésicos locales
administrados antes de la aplicación de un estímulo nocivo puede modificar la respuesta
conductual y la sensibilización de las neuronas del cordón posterior [46] . Sin embargo, en los
humanos varios estudios de infiltración de anestésicos locales previos a la cirugía como el bloqueo
de nervios periféricos produce resultados conflictivos [47] . En otros estudios, evaluando la
infiltración de las heridas previo a la cirugía, no se observan diferencias en el requerimiento de
analgésicos postoperatorios o en los escores de dolor [48] . El uso de bupivacaína intra articular
administrada antes de la incisión o después del cierre de la herida, no demuestra diferencia con
respecto al grado de dolor, y los pacientes que reciben inyección intra articular postoperatoria
requieren menos analgésicos en comparación al grupo preventivo [49] .
El bloqueo caudal preventivo con anestésicos locales no tiene una diferencia significativa en el
dolor o en el uso de analgésicos en comparación cuando el bloqueo se lleva a cabo al final del
procedimiento quirúrgico [50] . El uso de bupivacaína espinal preoperatoria, previo a histerectomía
abdominal no reduce los escores de dolor o la administración de analgésicos en el postoperatorio
en comparación con un grupo control [51] . La administración de anestésicos locales epidurales
antes o después de operaciones abdominales, previo a la administración de anestesia general
produce resultados conflictivos, algunos autores no encuentran beneficios [52] , en cambios otros
reportan una reducción significativa del dolor y de los requerimientos analgésicos cuando los
53
comparan con grupos a los que se administra la misma droga epidural al final de la cirugía [53] .
La administración de 0.5 mg de morfina intratecal previa a la incisión quirúrgica de operaciones
intra abdominales, reduce hasta en un 50% la cantidad total de morfina postoperatoria en las
primeras 24 hs; lo que siguiere una ventaja significativa de la administración preventiva de la
morfina intratecal [54] .
La administración de morfina previa a la incisión intra abdominal, reduce el consumo de opioides
en el postoperatorio durante las primeras 24 hs, hasta en un 27%, presumiblemente al reducir el
establecimiento de la sensibilización central y la hiperalgesia secundaria [55] , sin embargo estas
ventajas no se han observado con otros opioides [56] .
Debido a que en la actualidad solamente la administración preventiva de opioides neuroaxiales,
particularmente la morfina, parecen ofrecer una ventaja clínicamente importante sobre la
administración postincisional y no así la aplicación de una sola intervención preoperatoria, por lo
que nuevos analgésicos pueden ser necesarios, tales drogas deberán ser dirigidas hacia la
prevención de la sensibilización periférica y a la sensibilización central. Actualmente los
antagonistas NMDA parecen ser los más promisorios para bloquear la sensibilización central y de
estos la ketamina es el único agente disponible clínicamente con actividad bloqueadora de los
receptores NMDA.
La ketamina potencia el efecto analgésico de la morfina epidural, especialmente cuando se
administra como preventiva en dosis subanestésicas [57] .
Otros agentes, como la adenosina y el óxido nítrico (NO), han mostrado modular el dolor y
disminuir los requerimientos postoperatorios de opioides. La adenosina parece actuar en el sistema
nervioso central, inhibiendo la liberación de transmisores excitatorios, de esta forma induciendo
efectos fisiológicos inhibitorios. Actualmente se está investigando la administración intratecal de
un análogo de la adenosina el R-phenylisopropyl adenosine (R-PIA), después del reporte de un
caso en que resultó efectivo, brindando un efecto de analgesia preventiva. Algunos gases
difusibles, como el óxido nítrico (NO) y CO, pueden tener funciones como neurotransmisores
envueltos en la transmisión del dolor (ej., sustancia P, histamina y bradikininas). Se piensa que
ellos incrementen los niveles celulares de CGMT en el SNC, activando la guanilil ciclasa. El NO
tiene importantes conexiones con los receptores de NNMA. Una variedad de drogas como los
opiáceos y los AINEs, además, interactúan con el NO como la morfina, incrementado su
producción mientras que otros la bloquean. [58]
Conclusión
La anestesia preventiva ciertamente parece razonable y simple en cualquier paciente en el que se
54
espere tenga dolor postoperatorio significativo. Debido a que el impulso aferente puede provocar
alteraciones prolongadas dentro del SNC, el tratamiento óptimo del dolor agudo debería enfocarse
a evitar la sensibilización periférica y prevenir el establecimiento de la sensibilización central.
Puede ser posible que en muchas instancias, uno puede ya estar ejecutando una técnica de
analgesia preventiva sin esa clara misión. Esto puede no ser más complejo que lo anticipado en un
editorial por Bridenbaugh [59] que la premedicación opioide "clásica" dada 1-2 horas antes de la
operación planificada era analgesia preventiva. No obstante, muchos más estudios clínicos son
necesarios y estos necesitan ser rigurosamente controlados y los pacientes seguidos por un tiempo
suficiente, de manera que pueda obtenerse información confiable.
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.
57
Control de dolor postoperatorio en el paciente con cáncer
Autor:
Dr.
Ricardo
Plancarte
Sanchez,
Dr.
Rubén
Velásquez
Suárez
Publicado el 19 de julio de 2010
Dr. Ricardo Plancarte Sanchez, Dr. Rubén Velásquez Suárez
Introducción
El tratamiento del dolor debe considerarse un reto constante en el ejercicio de la medicina. En
nuestro tiempo cuando los milagros médicos son rutinarios, es inaceptable que más de la mitad de
los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas presenten dolor que podría haber sido aliviado
o por lo menos mitigado con el uso racional de los analgésicos. La Task Force de la Sociedad
Americana de Anestesiología en el Capítulo Manejo del Dolor, Sección Dolor Agudo, no ha dado
preferencia particular de definición o clasificación del dolor postoperatorio en el paciente con
cáncer. Para este comité el dolor agudo en una situación postoperatoria, definido como el dolor que
se presenta en el paciente quirúrgico debido a una enfermedad preexistente, al procedimiento
quirúrgico o a una combinación relacionada con la enfermedad y a fuentes asociadas al
procedimiento. De igual forma la Asociación para el Estudio y Tratamiento del Dolor en el capítulo
respectivo, tampoco hace una distinción al paciente con dolor postoperatorio y cáncer.
Los pacientes con cáncer pueden desarrollar una variedad de síndromes de dolor agudo y crónico en
el curso de su tratamiento quirúrgico por cáncer. El dolor agudo postoperatorio es común,
usualmente autolimitado, su manejo inadecuado puede desencadenar el dolor posquirúrgico crónico,
que aunque raro, cuando ocurre presenta un problema difícil de control. La preocupación del
paciente es que el dolor persistente es evidencia de enfermedad. La preocupación del médico, al
menos inicialmente, es comparable.
Este capítulo pretende una revisión actual de la literatura y sugerir algunas alternativas terapéuticas
útiles y prácticas en el manejo del dolor postoperatorio en el paciente con cáncer.
Beneficios clínicos del control del dolor postoperatorio
El manejo anticipado, oportuno y agresivo del dolor postoperatorio sobre todo en estos enfermos,
proporciona beneficios por demás evidentes, por Ej., confort postoperatorio, disminución de los
factores desencadenantes de la respuesta psicológica y neuroendocrina al estrés, reducción de la
incidencia de trombosis y complicaciones pulmonares. Estos beneficios contribuyen a una
recuperación y estancia hospitalaria más corta, disminuyendo la morbilidad y posiblemente la
mortalidad.
58
Evaluación del dolor postoperatorio en el paciente con cáncer
El verdadero dolor postquirúrgico de una naturaleza crónica, se presenta en el momento de la
cirugía o lentamente se desarrolla y aumenta en intensidad desde el momento de la cirugía. Esto
contrasta al dolor agudo postoperatorio el cual es intenso inmediatamente después a la cirugía y
lentamente se disipa. Los síndromes de dolor postquirúrgico están caracterizados por dolor
persistente o recurrente después de que el dolor quirúrgico inicial se ha disipado. Seis síndromes
principales de dolor postquirúrgico se presentan en pacientes con cáncer que se someten a cirugía:
dolor postdisección radical de cuello, postmastectomía, postoracotomía, postnefrectomía,
postamputación de miembro y postabdominoperineal. Estos síndromes dolorosos son resultado de
cambios e imbalance en las estructuras músculo esquéleticas o lesión de plexos o nervios
periféricos.
Dolor postdisección radical del cuello
Se debe a la lesión quirúrgica o a la interrupción de los nervios cervicales; se caracteriza por una
sensación ardorosa severa en el área de la pérdida sensitiva. Las disestesias y el dolor por descarga
intermitente son frecuentes, se hace evidente cuando el dolor de la herida quirúrgica se desvanece y
se intensifica con el reconocimiento del área de la pérdida sensitiva. Puede estar presente también
un segundo tipo de dolor como resultado del imbalance músculo esquelético y los cambios
asociados en el hombro después de eliminación quirúrgica de los músculos del cuello. Este
síndrome
músculo-esquelético semeja al síndrome del hombro colgado, síndrome de salida de
tórax, puede acompañarse de atrapamiento de nervio supraescapular.
Dolor postmastectomía
Es consecutivo a cualquier procedimiento quirúrgico radical de mama con disección axilar. Se debe
a la interrupción traumática del nervio intercostobraquial, una rama sensitiva cutánea de T 1-T2.
Puede presentarse inmediatamente consecutivo a la cirugía o hasta seis meses después y se
manifiesta como un dolor ardoroso, constrictivo y severo en la parte posterior del brazo y la axila,
irradiado a la pared anterior del tórax. Debe hacerse el diagnóstico diferencial de la infiltración
tumoral del plexo braquial.
Dolor postoracotomía
Se presenta en la distribución de un nervio intercostal después de la interrupción quirúrgica o lesión.
La tracción o resección costales son las causas comunes de lesión nerviosa durante un
procedimiento quirúrgico torácico. Se caracteriza por dolor persistente en la distribución de la
incisión con pérdida sensitiva con o sin cambios autónomos. Hay frecuentemente puntos gatillo con
sitios de dolor exquisito.
Dolor postnefrectomía
Se debe a la incisión quirúrgica en el flanco, la técnica más común para la disección y nefrectomía
59
retroperitoneal. Se debe a lesión de L1 y se caracteriza por una sensación de entumecimiento,
plenitud y pesantez en la parte anterior derecha del abdomen, a veces en la ingle. Las disestesias son
comunes.
Dolor postamputación
Se presenta después de la amputación quirúrgica de un miembro, es diferente de la sensación del
miembro fantasma que se presentan en todos los pacientes después de la amputación de un
miembro. Usualmente se presenta en pacientes con dolor en el mismo sitio previo a la amputación,
esta puede inicialmente magnificar el dolor disminuyendo lentamente a través del tiempo. El dolor
se caracteriza como una sensación disestésica, ardorosa, exacerbada por el movimiento y bloqueada
por la inyección de anestésicos locales.
Dolor postabdominoperineal
Se presenta como consecuencia de la amplia disección de la región abdomino perineal que involucra
la lesión de los nervios inguino crurales, del plexo lumbar y sacro, con participación importante del
sistema autónomo, se caracteriza por dolor ardoroso, continuo, sin respetar la línea media, con
sensación de llenura, ano fantasma.
Plan de tratamiento
Una meta importante de la anestesia moderna es asegurar que el paciente quirúrgico recupere la
conciencia con un buen control del dolor. Esto exige un plan de tratamiento que se inicia desde
antes de la inducción anestésica, incluyendo no solamente el analgésico adecuado sino también de la
vía de administración adecuada. Puede ser tan sencillo como unas simples medidas de prevención o
tan complejo como el uso de bloqueos nerviosos centrales que requieren de una monitorización
continua por personal capacitado.
Una propuesta práctica de tratamiento es una escalera de opciones con las siguientes alternativas:
a)Medidas terapéuticas muy simples.
b) Medidas terapéuticas simples.
c) Medidas terapéuticas complejas.
d) Medidas Terapéuticas muy complejas.
e) Medidas Terapéuticas especiales.
La elección del método considerará evaluar la habilidad del médico, el conocimiento farmacológico
de los analgésicos y la capacidad del personal que evalúa y monitorea al paciente. Conjuntamente
con el costo beneficio del uso de cualquiera opción.
Medidas terapéuticas muy simples:
Analgesia preventiva farmacológica y no farmacológica; Analgesia preventiva regional
La administración de substancias analgésicas antes de cualquier estimulo doloroso se conoce como
analgesia preventiva, su efecto se manifiesta cuando la analgesia se extiende más allá de la duración
60
esperada de la droga administrada y se aplica con el fin de evitar el desarrollo de la
hiperexcitabilidad central, aun si ésta ocurre después de la cirugía .
Durante el transoperatorio el trauma quirúrgico origina impulsos nociceptivos aferentes desde el
sitio quirúrgico a la médula espinal, produciendo cambios medulares, electrofisiológicos y
morfológicos; se ha sugerido que estos eventos son mediados por los receptores N-Metil-DAspartato (NMDA), considerados como los receptores de la memoria del dolor, porque mantienen
la neuroplasticidad y la hiperalgesia después de que el estímulo (quirúrgico) doloroso inicial ha
terminado,,,. Se ha sugerido que los eventos mediados por los receptores NMDA no son inhibidos
por la anestesia general o los bloqueos regionales,..
Analgesia preventiva no farmacológica
Se inicia durante la visita preoperatoria estableciendo una relación de confianza médico paciente,
informando la causa del dolor esperado en función del tipo de cirugía y exponiendo las alternativas
de control y alivio del mismo ,. Esto se logra evaluando preoperatoriamente cada caso en particular y
reevaluando el dolor durante el postoperatorio inmediato ,.
Analgesia preventiva farmacológica
Se basa en la hipótesis de que la administración de dosis pequeñas de analgésicos previos a la
cirugía, evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes, reduciendo la hiperexcitabilidad
medular y consecuentemente el dolor postoperatorio ,,,,.
Analgesia preventiva regional
La analgesia regional de campo previa a la cirugía también evita o disminuye los impulsos
nociceptivos aferentes asociados al trauma quirúrgico, por tanto, previniendo el desarrollo de la
hiperexcitabilidad central inducida por la lesión,,.
Medidas terapéuticas simples.
Administración de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), Administración de
opioides parenterales, Técnicas de analgesia regional
La vía oral, aunque es la más recomendada para el manejo del dolor crónico, en el manejo del dolor
postoperatorio del paciente con cáncer no ha demostrado su utilidad. , La vía subcutánea se asocia a
la evidencia de ofrecer una excelente analgesia con menos efectos colaterales que la vía IM y puede
ser preferida por los pacientes a la ruta IV. La vía IM se asocia a la molestia de la inyección y a la
irritación tisular causada por el fármaco, además la absorción es impredecible y no uniforme. , La vía
IV es la más aceptada, se usa para obtener y mantener un nivel plasmático estable del fármaco y una
óptima eficacia analgésica, sin embargo, se asocia a la dificultad de predecir la dosis óptima para
una analgesia efectiva sin el riesgo de sobredosificación.
Administración de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
61
A menos que estén contraindicados, el manejo del dolor postoperatorio debe iniciarse con un
analgésico antiinflamatorio no esteroideo. Los AINEs constituyen un grupo heterogéneo de
compuestos, que comparten ciertas acciones farmacológicas y terapéuticas al inhibir la enzima
ciclooxigenasa responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas,
suprimiendo la síntesis y liberación de prostaglandinas en el sitio del trauma o inflamación ,,
confiriéndoles propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antipiréticas y antiplaquetarias,, sin
embargo, sus acciones no se limitan exclusivamente a la periferia, sino que también producen
analgesia por sus efectos en el SNC, inhibiendo las vías nociceptivas endógenas descendentes,
mecanismo independiente de la síntesis de prostaglandinas,,,. Además tienen acciones sobre el asta
dorsal que contribuyen a sus efectos analgésicos y anti inflamatorios ,.
Los AINEs se diferencian de los analgésicos opioides en que no se unen a receptores opioides, por
lo que no producen dependencia psicológica. Tienen un efecto máximo, dosis más allá de las
convencionales no producen efectos analgésicos adicionales, si acaso, aumentan su duración de
acción pero a costa de un mayor número de efectos colaterales. El uso crónico de los AINEs se
asocia con numerosos efectos colaterales de origen central, hemostático, gastrointestinal, renal y
cardiovascular. No obstante, los efectos colaterales son muy raros después de su administración por
corto tiempo,,. Los grupos de riesgo más importantes para el uso de AINEs47 se resumen en el
Cuadro I.
Cuadro I. Características asociadas con el aumento del riesgo de efectos colaterales por el uso
de AINEs47
Alcoholismo, condiciones alérgicas
Asma, aterosclerosis, edad avanzada
Trastornos de la coagulación, insuficiencia cardiaca
Interacción de drogas (anticoagulantes, litio)
Hipovolemia e hipotonía, enfermedad ácido-péptica
Pólipos nasales, insuficiencia renal
En general todos los AINEs tienen parámetros farmacocinéticos semejantes, se unen a proteínas
plasmáticas, su eliminación depende del metabolismo hepático y sus metabolitos inactivos (a
excepción del sulindac que se metaboliza a una forma activa) se eliminan por orina y heces (Cuadro
II).
Cuadro II. Parámetros farmacocinéticos de algunos AINEs usados más frecuentemente 61
AINEs
mg/h
C. Mx. h
Vida ½ h
D.Mx 24 h
62
I.A. h
D. h
D.
Acetaminofén
0.5 - 2
1-4
0.5
4-6
600 - 975/4
4000
Aspirina
0.25 - 2
3 - 12
0.5
4-6
600 - 975/4
4000
Diclofenaco
2-3
1-2
1
6-8
50 - 75/6
200
Diflunisal
2-3
8 - 12
1
8 -12
500/12
1500
Ibuprofén
1-2
2-3
0.5
4-6
200 - 600/8
3200
Indometacina
2-4
4-6
1
8 - 12
25 - 50/8
200
Ketorolac P
0.5 - 1
3-8
0.5
6
30 - 60/6
150
Ketorolac O
0.25 - 1
4-6
0.5
6
10/6
40
Ketoprofeno
1 -1.5
12 - 24
0.5
6 -8
100 -200-12/24
200
C Mx hs = concentración máxima en horas; Vida ½ = vida media en horas; I.A. h = inicio de
analgesia en horas; D. h = duración de la analgesia en horas; D. mg/h = dosis de mg en horas.
Los AINEs son efectivos en el manejo del dolor de ligero a moderado, la selección de uno de ellos
se basa en su perfil farmacocinético y el perfil de sus efectos colaterales. Es recomendable iniciar
siempre con una dosis de carga previa a la cirugía y continuar con las dosis terapéuticas para cada
fármaco en especial. Si por alguna razón se cambia un AINE por otro o se cambia la vía de
administración, usar siempre dosis equianalgésicas47,55,61. Cuando el dolor postoperatorio es
moderado a intenso se aconseja usar AINEs con mayor potencia y calidad analgésica que
antiinflamatoria, ketoprofeno o el ketorolaco, particularmente se encuentran informes favorables en
paciente con cáncer. Combinados con opioides producen una acción sinérgica, obteniéndose una
analgesia de mejor calidad con dosis menores de ambos analgésicos y menos posibilidad de efectos
colaterales47,.
Administración de opioides parenterales
Son los fármacos más importantes en el manejo del dolor postoperatorio en el paciente con cáncer
(ver Cuadro III), ofrecen una buena calidad de analgesia, permiten una tos más efectiva, una
ventilación más profunda y una deambulación más temprana ,,. No obstante, su administración
adecuada exige seguir ciertas recomendaciones: conocer sus acciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas, con el objeto de sustituir de manera racional un opioide por otro en la presencia
de efectos colaterales. Su duración de acción, desde las de duración ultra corta (alfentanil) hasta las
de duración ultra larga (metadona). Identificar la droga de elección, la dosis, la vía de
administración, el grado de dolor y el tipo de anestesia. Evaluar la historia del paciente tolerante,
conocido o sospechado de abusador de drogas,. Administrar siempre por horario de acuerdo al perfil
farmacológico del opioide elegido, evitar siempre la administración PRN; considerando siempre el
beneficio adicional de la dosis de rescate. Vigilar estrechamente la aplicación de las primeras dosis
del opioide y considerar la alternativa de un cambio de la vía de administración si se justifica, sin
olvidar que en este caso el concepto de equianalgesia será indispensable para el paso de una ruta a
63
otra y la continuación de una analgesia sostenida. Considerar y anticipar el manejo de los efectos
colaterales (depresión respiratoria, sedación, constipación, náusea, prurito, retención urinaria),
incluyendo los factores predisponentes del paciente (prostatismo, enfermedad pulmonar crónica) y
terapia concomitante (anticolinérgicos, benzodiacepinas), así como la forma de evaluar y tratar estos
efectos,. Considerar el beneficio de las rutas alternas de los opioides, en comparación con las rutas
tradicionales para procedimientos y pacientes específicos59,, ,. Creer en la queja del paciente y nunca
usar placebos,.
Cuadro III. Dolor postoperatorio. Opioides IV
Fármaco
Dosis inicial (mg/kg)
Incrementos en min
Morfina
0.08 - 0.12
0.03 mg/kg - 10
Meperidina
1 - 1.5
0.30 mg/kg - 10
Codeína
0.5 - 1
1/3 del total - 15
Nalbufina
0.08 -0.12
0.03 mg/kg - 10
Butorfanol
0.02 -0.04
0.01 mg/kg - 10
Buprenorfina
0.02 mcg.kg
¼ del total - 10
Tramadol
1 - 1.5
0.30 mg/kg - 10
Cuidados paliativos en el paciente oncológico.
Autor: Cuidados paliativos en el paciente oncológico.
Publicado el 19 de julio de 2010
64
Dra. Yuliana I. Olivero Vásquez
" Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre "
Aún cuando se ha logrado mucho y las perspectivas futuras son esperanzadoras, en el campo de la
Oncología hay muchos pacientes que mueren a causa del cáncer y los que sobreviven demandan
mayor atención en cuanto a aspectos médicos y sanitarios.
La Oncología se plantea objetivos bien precisos: curar al paciente, aumentar la supervivencia,
aumentar los intervalos libres de enfermedad, mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas. Para
lograr estas metas es necesario el uso de técnicas complejas y sofisticadas, que en ocasiones trae
como consecuencias el deterioro en la calidad de vida del paciente.
Se calcula que en los países desarrollados el cáncer es curable en un 40 - 50%,1 no siendo así en los
países latinoamericanos, en los cuales el porcentaje es mucho menor, si consideramos que la
mayoría de las veces el diagnóstico de cáncer se hace en estadios avanzados lo que acorta la
posibilidad de curación. Paralela a esta situación hay una tendencia demográfica de envejecimiento
en nuestra población que la hace susceptible a sufrir enfermedades crónicas y degenerativas que
potencialmente van a demandar de asistencia especial por parte de los servicios de salud. En México
el cáncer es la segunda causa de muerte en edad productiva como postproductiva, 2 lo que nos debería
hacer pensar que en los próximos años este sería un problema sanitario en el cual se tendría que
enfatizar la importancia de las unidades de cuidados paliativos.
En este sentido los cuidados paliativos se perfilan como una opción factible en nuestro medio que
fundamentalmente ofrecen una atención de calidad, centrada en la persona como unidad bio-psicosocial-espiritual y su familia, con posibilidades de involucrar a la comunidad en la atención del
paciente, optimizando los recursos institucionales, con gran impacto en la calidad de la atención, la
cobertura y costos de atención de estos pacientes.
Desarrollo de los cuidados paliativos
La primera unidad de cuidados paliativos de la que se tienen datos históricos fue en Roma en el año
474 D.C, fundada por Fabiola, la cual atendía a peregrinos procedentes de África. Posteriormente en
la edad media se crearon centros en los que se atendía a peregrinos y enfermos procedentes de las
cruzadas. Los cuidados paliativos modernos inician hace 25 años con la apertura del Hospice St.
Christopher's en Londres,3 que fue la base para el desarrollo mundial de los cuidados paliativos y
marca un cambio fundamental en el abordaje para enfermedades incurables y pacientes moribundos.
La medicina paliativa involucra el estudio y tratamiento del paciente con enfermedad muy avanzada
para quién el pronóstico de vida es limitado y el foco de la atención es la calidad de vida. La
medicina paliativa es una práctica exclusiva del médico y en muchas partes del mundo es
65
considerada una nueva especialidad médica.
En lo que respecta al concepto de cuidados paliativos la OMS proporciona la siguiente definición: "
Los cuidados paliativos son los cuidados activos totales de los pacientes con enfermedad que no
responden a tratamiento curativo. Donde el control del dolor y de otros síntomas, problemas
espirituales, sociales y psicológicos son lo principal".
Los cuidados paliativos son de la competencia no sólo del médico sino que su abordaje es a través de
un equipo interdisciplinario en el que participan médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores
sociales, terapistas, guías espirituales y voluntarios. La meta de los cuidados paliativos es la
realización de una mejor calidad de vida para los pacientes y sus familiares; afirman la vida y
consideran la muerte como un proceso normal, no es prolongar la vida de los pacientes ni acelerar su
muerte, pero sí hacer lo que les queda de vida más confortable y significativo como sea posible y
ofrece un sistema de soporte para ayudar a la familia a enfrentar la enfermedad del paciente y su
duelo.
Los cuidados paliativos pueden ser aplicables a otras enfermedades crónicas como: SIDA,
enfermedad de neurona motora, desordenes neurológicos degenerativos, EPOC, enfermedades
cardiovasculares, etc, beneficiándose por este abordaje de salud pública usando los mismos métodos,
principios y políticas.4
El desarrollo de los cuidados paliativos ha estado ligado en muchos lugares del mundo a las clínicas
del dolor; es probable que esta relación se deba a que gran parte de la población que las clínicas del
dolor atienden son pacientes con enfermedad en fase terminal, en su mayoría oncológica. Sin
embargo puede ser factor de confusión en el sentido que muchas veces se habla indiscriminadamente
de clínicas del dolor y cuidados paliativos; si bien es cierto que ambas actividades se complementan
existen diferencias sustanciales (Cuadro I).
Cuadro I. Diferencias entre las Clínicas de Dolor y las Unidades de Cuidados Paliativos
Área de comparación
Clínica del Dolor
Cuidados Paliativos
Objetivo de la intervención
Diagnóstico fisiopatológico y Atención integral de pacientes
tratamiento del dolor agudo o en fase terminal y su familia
crónico, benigno o maligno
Población Objeto
Paciente con dolor de difícil Pacientes con enfermedad en
control
y
cualquier
refractario,
etiología
de fase terminal.
y
evolución
Actividades
Prescripción de medicamentos El ámbito de actividades es
antiálgicos,
realización
66
de muy amplio, incluye aspectos
procedimientos invasivos para bio-psico-social-espiritual
el control del dolor
y
desarrolla sus actividades en
el hogar, hospital y otros
escenarios
Modalidad de trabajo
Meta
Trabajo individual o en equipo Trabajo
en
equipo
multidisciplinario
interdisciplinario
Alivio del dolor
Mantener y mejorar la calidad
de vida de los pacientes en
fase terminal y su familia
Objetivos de los cuidados paliativos
La Dra. Cecily Saunders resume en cinco objetivos básicos el que hacer de los cuidados paliativos:
1. Incrementar al máximo el potencial de cada paciente en forma individual y dentro del grupo
familiar. Este objetivo plantea la necesidad de mantener un sentido de dignidad en cada paciente
hasta su muerte, luchando por mantener su rol dentro del núcleo familiar.
2. Estimular la mejoría y el saneamiento de las relaciones del paciente.
3. Incrementar la comunicación en el paciente. Involucra el ser escuchado, aspecto que tal vez sea el
más prioritario para el paciente, el tener la posibilidad de expresar sus temores y miedos sin ser
censurado, el que se le aclaren sus dudas con respecto a su enfermedad y sus tratamientos, la
posibilidad de recibir respuestas honestas, el compartir su angustia.
4. Controlar el dolor y otros síntomas que acompañen la enfermedad.
5. Brindar soporte a la familia del paciente.
El principio de familia como unidad de manejo, no significa descargar en ésta la responsabilidad de
su familiar; la familia es una fuente extraordinaria de recursos para la atención de pacientes en fase
terminal, sin embargo es susceptible de enfermar si no se le apoya, se le acompaña en el proceso y
se le educa.
Equipo interdisciplinario
La composición del equipo interdisciplinario de los cuidados paliativos puede variar dependiendo del
estado del desarrollo del programa, los objetivos del programa y las necesidades del paciente, así
como con los recursos con que se cuenten. Muchos programas pueden incluir: médicos, enfermeras,
trabajadoras sociales, clero, psicólogos, terapistas físicos, tanatólogos, voluntarios, etc., otras
disciplinas incluyen en su programa según necesidad y pueden ser disponibles únicamente como
consulta.
Los escenarios de intervención son: Hospitales, Consulta externa, servicios domiciliarios y hospicios
esto depende del programa con que se cuente y de los recursos disponibles. La casa es el punto focal
67
para los cuidados paliativos, el paciente oncológico siempre que se pueda debe permanecer fuera del
hospital por diferentes motivos: prevención de infecciones, razones psicológicas, sociales, culturales,
de confortabilidad y laborales.
Hay indicaciones muy precisas para la atención hospitalaria. La mayoría de los pacientes prefieren
morir en casa y no en la soledad de un hospital. El equipo de cuidados paliativos domiciliarios debe
tener la experiencia y habilidad para ofrecer soporte al paciente y su familia, capaces de mejorar
crisis de síntomas físicos y emocionales. Los cuidados terminales para el paciente con cáncer
pueden ser dados en casa, con un sistema integrado de cuidados en coordinación con el sector de
cuidado primario, el hospital y el hospicio.
Los equipos de cuidados paliativos deben estar en contacto y colaboración con el centro oncológico.
En la unidad de cuidados paliativos el trabajo en equipo es fundamental para conseguir el objetivo
común, el confort del paciente.
Criterios de ingreso a los programas de cuidados paliativos
Deberá tomarse en consideración la opinión del paciente y su familia, ya que estos pueden rechazar
la intervención del equipo; en tal situación deberá respetarse la decisión y mantener una posición de
apertura y flexibilidad por si en el futuro se acepta. Es importante que cada equipo establezca los
criterios de admisión de los pacientes a los programas de cuidado paliativo; estos criterios dependen
de: tipo y ubicación del equipo, recursos con los que se cuente, capacidad de oferta de servicios y
actividades definidas.
El equipo de cuidados paliativos no deberá asumir estudios de estadificación de enfermedades o
tratamientos curativos, esto significa que los pacientes para ser abordados por equipos de cuidados
paliativos deberán venir adecuadamente referidos por su médico tratante en donde se especifique la
condición de incurabilidad y el pronóstico reservado del padecimiento.
Prevalencia de síntomas en pacientes con cáncer avanzado
La presencia de síntomas pueden ser atribuidos al tumor, al tratamiento o a la inmovilidad 5,6. Los
cuidados continuos de los pacientes con enfermedad avanzada en colaboración con los hospitales
generales y equipos de cuidados domiciliarios ha llevado a disminuir el número de pacientes que
necesitan ser admitidos en un hospital al final de sus vidas. En las últimas semanas de vida los
pacientes y la familia tienen necesidades incrementadas, la importancia primaria es proveer
información y facilitar la comunicación con referencia a la aparición de probables síntomas (Cuadro
II), para reducir su impacto en la familia y el paciente.
Cuadro II. Prevalencia de síntomas en el paciente con cáncer avanzado
Astenia
76.7 (%)
Anorexia
68 (%)
68
Dolor
51 (%)
Ansiedad
50.6 (%)
Constipación
49 - 23 (%)
Náusea/vómito
44 (%)
Pérdida de peso
39 (%)
Disturbios del sueño
34.7 (%)
Hay que recordar que se requiere evaluar periódicamente al paciente y siempre individualizar los
tratamientos de acuerdo a la sintomatología existente, cuál es la que en el momento de la evaluación
es más molesta para el paciente, si es necesario el uso de ansiolíticos, antieméticos, etc. En caso de
dolor hay que clasificarlo adecuadamente, para así poder instituir el tratamiento adecuado, como
sería opioides débiles o potentes de acuerdo a la intensidad o evaluar el uso de adyuvantes
(antidepresivos, anticonvulsivantes, AINEs, etc). El uso de sondas nasogástricas, infusiones IV,
antibióticos, resucitación cardiaca, respiración artificial u algunos procedimientos invasivos, no es
apropiado en pacientes cerca de la muerte y en el cual no se espera recuperar la salud.
Cuidados biopsicosociales
El cuidado del paciente paliativo se extiende más allá del manejo del dolor y de los síntomas; 7 el
paciente se ajusta a la disminución de su habilidad física y el duelo anticipado de la pérdida de su
familia, amigos y todo lo que le es familiar. La familia así como ellos se ajustan al hecho que uno de
ellos está muriendo, aunque psicológicamente es demandante para los médicos, enfermeras y otros
cuidadores.
La ética de los cuidados paliativos es aquella de la medicina en general, los médicos tienen una
responsabilidad dual, es decir preservar la vida y aliviar el sufrimiento. Al final de la vida, el alivio
del sufrimiento es de mayor importancia que preservar la vida. Esto es que el paciente tiene derechos
que en ocasiones los médicos olvidamos, estos son: necesidad de ser tratado y reconocido como
persona, ser honestos con respecto a su enfermedad, recibir la información debida, discutir las
opciones de tratamiento con el paciente, aceptar la negativa del tratamiento, promoción de la
autonomía y la dignidad, así como la creación de un ambiente de respeto, confort, soporte y
comunicación que influirá de manera decisiva en el control de los síntomas.
Los cuidados paliativos deben ser incluidos como parte del cuidado total al momento del diagnóstico
de cáncer y no como una medida de último recurso; los médicos que esperan curar también deben de
ayudar a los pacientes a no sufrir y estar libres de dolor. No existe incompatibilidad entre la medicina
curativa y la medicina paliativa, si bien al inicio del diagnóstico de cáncer su participación es
mínima, ésta se va incrementando según avance la enfermedad.
CONCLUSIONES
69
Ya que dos terceras partes de los pacientes con cáncer en el mundo son incurables, la OMS
proporciona programas y abordajes que responden a necesidades reales, estas políticas pueden ser
trasladadas de acuerdo a las necesidades y programas de cada país: 8 educar a los profesionales de la
salud a cerca de la necesidad para el control del dolor y los cuidados paliativos; sensibilizar a los
pacientes y a sus familiares que el dolor y otros síntomas pueden ser controlados; establecer políticas
claras y asegurar la disponibilidad de medicamentos, particularmente la morfina; hacer ver a las
autoridades de salud pública de la necesidad de hacer a los cuidados paliativos una prioridad en sí o
como parte de un programa de control de cáncer a nivel nacional, ya que la mayoría de los recursos
económicos están destinados a la curación.
En México hay unidades de cuidados paliativos establecidas oficialmente en la Ciudad de México,
en el Instituto Nacional de Cancerología y el Nuevo Hospital Civil en Guadalajara, Jalisco. 9
La implementación de programas de cuidados paliativos es difícil y a veces complejo, considerando
la diversidad de modelos de organización de servicios de salud, las limitaciones presupuestarias en
nuestro medio, las prioridades de las políticas de salud, inaccesibilidad a ciertos fármacos como los
opioides, falta de recursos humanos capacitados en esta área y aspectos culturales con relación al
enfermo terminal y la muerte, son algunos aspectos que podríamos mencionar como barreras que se
tienen que obviar para el desarrollo de los cuidados paliativos.
Incluso en la última etapa de la vida, cuando la medicina nada puede hacer por curar una enfermedad
irreversible, el paciente necesita sentir que no todo está perdido y que morirá acompañado y sin
dolor, en un ambiente familiar y rodeado de los seres queridos y no en la frialdad de un hospital. El
conocimiento de que la muerte es un proceso normal e inevitable a menudo es difícil para los
médicos y los pacientes, así como los médicos oncólogos el aceptar que la enfermedad ha ganado la
batalla y no caer en el encarnizamiento terapéutico sino tener la capacidad de aceptar que la
enfermedad ha avanzado y enviar a los pacientes a una unidad de cuidados paliativos a bien
morir.
Referencias
1. González BM. Concepto de Medicina paliativa. En: Tratado de medicina paliativa 1996:65-85.
2. Dirección General de Estadística e informática, Secretaría de Salud 1997.
3. Derek D, Hanks GW, MacDonald Nl. Introduccion. In: Oxford textbook of Palliative Medicine
1998:3-67.
4. Rousseau P. Palliative care in Managed Medicare: reasons for hope and for concern. Geriatrics
1998;53:59-63.
5. Conill C, Verger E, Henríquez I, Saiz N, Espier M, Lugo F, Garrigos A. Symptom prevalence in
the last week of life. J Pain Symptom Manage 1997:14:328-331.
6. Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: An
70
International Collaborative Study. J Pain Symptom Manage 1996:12:3-10.
7. Twycross R. Symptom management in advanced cancer 1997:1-11.
8. Stjernsward J, Colleau SM, Ventafrida V. The World Health Organization Cancer Pain and
Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage 1996:12:65-72.
9. Allende S, Carvel CH. Mexico: Status of cancer pain and palliative care. J Pain Symptom
Manage 1996:12:121-123
Estado inmunológico del paciente con cáncer
Autor: Dr. Luis Padierna Olivos
Publicado el 21 de julio de 2010
Aparato inmunológico
71
Antes de iniciar la descripción y mecanismos del sistema inmunológico, debemos ubicarlo en todo el
contexto biológico. Es bien conocido que el papel que se le atribuye fundamentalmente al sistema
inmunológico es el de protección y es de esta función de donde toma su nombre, inmune deriva del
latín inmunis (esto es, exento de cargos, impuestos, pagos). Por esto cuando nos referimos a la
inmunidad pensamos en la resistencia al posible ataque de agentes nocivos a nuestro organismo.
Nosotros debemos considerar que la función más importante que tiene el sistema inmune no es
necesariamente la de protegernos. Esto indudablemente rompe con nuestro esquema o concepto
acerca de la respuesta inmunológica; sin embargo se considera que la misión más importante que
cumple es contribuir a la homeostasis en el individuo. Esto significa que todos los mecanismos que se
describen como fenómenos de protección meramente son elementos participantes en una homeostasis
dinámica.1
Sin olvidar los conceptos antes señalados sobre la respuesta inmunológica podemos dividir los
mecanismos de protección en: a) inespecíficos o innatos y b) específicos o adquiridos.
a) Inespecíficos o innatos. Se considera a todos aquellos fenómenos de protección con los cuales el
sujeto nace, por lo tanto no se inducen. Dentro de estos mecanismos se encuentran barreras mecánicas
como la piel y la mucosa que con su sola presencia impiden la entrada a agentes patógenos; agentes
químicos como el ácido undecilínico, lisozima, pH gástrico, pH vaginal, pH urinario; elementos
mecánicos como el movimiento ciliar para la eliminación de bacterias por medio del moco; la
población de gérmenes no patógenos que evitan la presencia de gérmenes patógenos, etc. Dentro de
los mecanismos inespecíficos resalta la participación de las células fagocíticas en la eliminación y
destrucción de gérmenes que ingresan a la economía de nuestro organismo. Estas células derivadas de
la serie monocítica macrófago, son de diferentes tipos pero todas generadas en la medula ósea, aunque
tomen diferentes nombres como por ejemplo: células de Kupffer en hígado, macrófagos alveolares en
pulmón, osteoclastos en hueso, etc. En sangre periférica se encuentra a los polimorfonucleares (PMN)
y monocitos (MN).
Otro tipo de células de la resistencia natural son las células NK (natural killer - asesinas naturales), las
cuales tienen la capacidad de identificar y destruir células tumorales sin tener un reconocimiento
previo. Por lo que son consideradas como la primera línea de defensa contra tumores.
De primordial importancia son las proteínas consideradas de fase aguda como el sistema del
complemento, el cual está constituido por cerca de veinte diferentes proteínas, que tienen las
características de activarse en cadena hasta producir la lisis de bacterias o de células. Durante esta
activación se llevan a cabo diferentes actividades biológicas como la opsonización, la cual permite
una fácil fagocitosis por las células encargadas para este fin, llevándose a cabo así un fenómeno
72
amplificador de la resistencia natural. Lo antes descrito se realiza por la fracción C3b del
complemento. Otro fenómeno de gran importancia es la liberación de moléculas con una gran
actividad biológica C3a y C5a las cuales tienen la capacidad de atraer células fagocíticas al sitio de
lesión, incremento del fluido sanguíneo y aumento de la permeabilidad vascular con la consecuente
salida de moléculas del plasma que participan en el fenómeno de protección.
Dentro de las moléculas que se consideran de resistencia natural se encuentran los interferones (INFs),
cuyo fenómeno fue descrito por Issacs y Lindenman en 1955 como protección para infecciones
vírales. En la actualidad se conocen tres tipos de interferones, alfa, beta y gamma, a las que no tan
solo se les ha atribuido una actividad antiviral sino una gran participación en los fenómenos de
inmunoregulación, de expresión de receptores de membranas e inhibición de la replicación celular, en
células normales y tumorales.2
b) Específicos o adquiridos. Para entender claramente los mecanismos específicos tendrán que
citarse en primer lugar las características de la respuesta inmune: especifica, inducible, memoria
y transferible. Dichas características y funciones de la respuesta inmunológica recaen en el aparato
inmunológico por lo que es necesario describirlo. El aparato inmunológico es una complicada red de
comunicaciones que incluye a los órganos linfoides y al tejido linfoide, el cual se encuentra en forma
difusa y llega a toda la economía del organismo. Se considera que los dos sistemas con mayor
penetración en la economía son el sistema nervioso y el sistema inmune, el cual aprovecha la red del
aparato circulatorio para la difusión y penetración de todos sus elementos. También al ser tan
importante utiliza su propia red de distribución, la circulación linfática.3
Los elementos que componen el sistema inmunológico son los órganos linfoides. En mamíferos se
presentan: timo, médula ósea, el bazo, las amígdalas, los ganglios linfáticos, el apéndice ileocecal. En
aves se reconoce además a la "bolsa de Fabricio".
De acuerdo a su función los órganos linfoides se clasifican en dos grandes grupos: los primarios o
centrales (médula ósea, timo en mamíferos y timo y bolsa de Fabricio en aves), y los secundarios o
periféricos (bazo, amígdalas, ganglios linfáticos, apéndice ileocecal, placas de Peyer y tejido difuso
asociado a diferentes estructuras del organismo). En los órganos linfoides primarios o centrales, las
células del sistema inmunológico llevan a cabo los procesos de maduración y diferenciación, por lo
que al salir de éstos emergen a la economía como células inmunocompetentes que tan sólo esperan el
contacto con el antígeno (Ag), para poderse activar. Puede considerarse al Ag como toda molécula
capaz de inducir una respuesta inmunológica. Esta posibilidad de entrar en contacto con el Ag en una
forma amplia la proporcionan los órganos linfoides secundarios o periféricos, en donde las células del
tejido linfoide hacen contacto con el antígeno, por lo que al llevarse esta interacción uno de los
primeros eventos es la proliferación de las células inmunocompetentes. En forma simultánea dichas
73
células
producen
los
efectores
solubles
que
participan
como
mediadores
y
comunicadores intercelulares de la respuesta inmunológica. Con lo que respecta a la respuesta celular
se encuentran las linfocinas e interleucinas y en cuanto a la respuesta humoral se encuentran los
anticuerpos (Ac).
Los elementos de la respuesta inmunológica que no se encuentran dentro de un órgano definido y
localizable son conocidos como elementos del tejido linfoide poli disperso. Este tejido se encuentra
asociado a piel y mucosas, principalmente en la región subepitelial. En el tejido linfoide
encapsulado y en menor grado en el poli disperso, las células linfoides se encuentran suspendidas por
el tejido de sostén formado por las células reticulares y fibras reticulares.
Las células que participan y que están presentes tanto en circulación como en los órganos secundarios,
clásicamente: linfocitos, monocitos, macrófagos y las llamadas células presentadoras de antígeno
(CPA) (osteoclastos, microglia, Kupffer, macrófagos alveolares, etc.), y a las tan discutidas células K
(asesinas) y NK (asesinas naturales), tienen características morfológicas de células linfoides
(linfocitos), aunque su función sea distinta. Dichas células participan en los fenómenos inmunológicos
ya sea como inductoras o efectoras, es claro que todas con igual importancia.
Los linfocitos, las células centrales de la respuesta inmunológica, son morfológicamente y
tintorialmente indistinguibles, sin embargo ahora se sabe que realmente estos son una población
heterogénea (prácticamente se puede considerar que existen tantos linfocitos diferentes, como
antígenos pueden ser reconocidos). Sin embargo, para fines didácticos se considera que existen dos
tipos fundamentales de linfocitos mediadores de la respuesta inmunológica: los linfocitos T, los cuales
se maduran y diferencian en el timo y son responsables de la respuesta inmune celular; y los linfocitos
B, los cuales se diferencian y maduran en la médula ósea (o en la bolsa de Fabricio en las aves).
Dentro de los linfocitos T se caracterizan dos subpoblaciones: los linfocitos T cooperadores (LcTh) y
los linfocitos T citotóxicos (LcTc). Actualmente se consideran, a su vez, dos subpoblaciones
importantes de los linfocitos Th los LcTh1 y LcTh2, de los cuales los primeros son responsables de la
respuesta inmune celular, y a los segundos se les considera como elementos cooperadores para la
respuesta inmune humoral, producción de anticuerpos (Ac).4,5
La interacciones de las células del sistema inmune son múltiples y muy complejas (Figura 1), donde
participan aparte de los receptores específicos para el Ag de la CPA y un linfocito T o B se requieren
moléculas de HLA (del inglés human leukocyte antigenos) clase I o II y diferentes moléculas de
adhesión
según
sea
74
el
caso.
Figura
1.
Presentación
de
Ag
por
la
célula
CPA
y
LcT
Biología de la célula tumoral
El conocimiento de los diferentes mecanismos de la génesis del proceso neoplásico nos da en forma
muy importante las limitaciones y alcances de la respuesta inmunológica en el control del cáncer. El
concepto de que el cáncer y las metástasis son la última expresión de la anarquía celular ya no está
vigente. Las metástasis son un proceso selectivo y controlado a nivel molecular. Entender la biología
celular del tumor es un requisito para el desarrollo de armas terapéuticas y diagnósticas. Las teorías
actuales enfocan un desbalance y desregulación derivados del huésped y de factores tumorales que
dan como resultado proliferación descontrolada, invasión y metástasis.
Las metástasis fisiológicamente siguen una secuencia de pasos a desarrollar. Las células tumorales
deben juntarse a las células del huésped y a la matriz extracelular, seguido de degradación enzimática
de barreras como la membrana basal que permita la extravasación en el sistema linfático o el
sanguíneo. El movimiento dentro del sistema hacia el órgano blanco, seguido de adhesión e inducción
de factores independientes de crecimiento de células tumorales.
También se sabe que los tumores contienen múltiples poblaciones celulares con heterogenicidad
biológica de parámetros incluyendo su habilidad de invadir y metastatizar. Como el sistema vascular
es un medio hostil para las células tumorales, las metástasis deben crecer de una subpoblación celular,
que es selecta en términos de supervivencia.6-8
La distribución celular de estos receptores puede ser amplia o estar restringida a cierta estirpe celular,
dependiendo del tipo y función de la célula de que se trate. Aunque en algunos casos la expresión de
las moléculas de adhesión es constitutiva, en otros casos su expresión está regulada por mediadores de
la inflamación como la I L-1, LPB o TNF.9
Los estudios de interacción de leucocitos con células endoteliales han mostrado que el fenómeno de
adherencia involucra a una serie de moléculas de adhesión, que actúan en una forma secuencial y
75
temporal en donde cada par ligando-receptor ejerce una función única y necesaria para constituir el
proceso total de adhesión y migración a través del endotelio. Un fenómeno similar ocurre en la
embriogénesis, en donde la expresión diferencial de moléculas de adhesión regula la diferenciación,
crecimiento celular y formación de tejidos.10
La división que se hiciera de las moléculas de adhesión, en aquellas que se requieren para la adhesión
celular a moléculas de la matriz y las que se necesitan para el reconocimiento intercelular y la
adhesión, es mas bien tradicional, sin embargo hay muchas moléculas que están funcionalmente
asociadas principalmente con las interacciones entre células, a las cuales se les denominó moléculas
de adhesión célula - célula o CAMs.11
Estas moléculas de adhesión hemofílica actúan como receptor y ligando, y se dividen con base en su
estructura y requerimiento de calcio extracelular. En la actualidad se conocen cinco familias de
receptores de adhesión, entre éstas se incluyen las integrinas, caderinas, familia de inmunoglobulinas
supergen, selectinas y los CD44.
Integrinas. Son glucoproteínas transmembranales, expresadas como heterodímeros en asociación no
covalente. Estas moléculas tienen una expresión más importante en las células epiteliales que en otros
tipos celulares. Están compuestas por al menos 15 diferentes cadenas alfa y nueve cadenas beta. Las
integrinas se expresan en la densidad de la superficie celular, su actividad ha logrado dilucidarse a
través del uso de anticuerpos monoclonales.
Caderinas. Son glucoproteínas transmembranales que participan como mediadores entre la adhesión
de célula a célula, por vías en las cuales se utiliza calcio como interactor homotípico. Existen diversos
tipos entre las que se encuentran la E caderina epitelial, llamada LCAM, uvomorulin, arc-1 y el cellCAM 120/80, misma que ha sido mapeada en el cromosoma 16q22.1.
Gran parte del trabajo implícito en los procesos malignos, se ha relacionado con la actividad de la E
caderina. Se han realizado muchos estudios con relación a conocer la expresión de las caderinas en el
tejido histopatológico de tumores malignos humanos con resultados confusos. Algunos investigadores
han detectado incluso reducción de la E caderina en tumores y en sus metástasis, otros han detectado
reducción de la correlación del grado de diferenciación y la concentración de esta molécula.
Inmunoglobulinas de la familia supergene. Estas son moléculas que tienen en común una unidad
estructural homóloga de inmunoglobulina, la cual consiste en una porción de 70 a 110 aa.
Algunas están incluidas en familias de HLA, tales como las plaquetas derivadas de receptores de
factor de crecimiento, células T y factor 1 estimulante de colonias; otras moléculas importantes en
acciones de adhesión celular son de origen neural como NCAM, VCAM e ICAM1 y antígeno
carcinoembrionario. El antígeno carcinoembrionario se ha relacionado en forma importante con líneas
celulares de carcinoma colorrectal. La adhesión de células neurales se expresa en una variedad de
76
tipos de origen neural y mesenquimatoso.
Selectinas. Son proteínas transmembranales con un N terminal y un número variable de complemento
en un dominio corto citoplasmático. Para su funcionamiento es necesaria la presencia de calcio; una
vez en contacto con éste el dominio de la lectina es fucosilado sialilada. Las selectinas modulan en
forma interactiva entre las células sanguíneas y las endoteliales durante la adhesión leucocitaria. Otra
molécula de adhesión de origen endotelial Lu ECAM-1, expresada en la vasculatura pulmonar puede
estar relacionada con el melanoma maligno y el cáncer de pulmón.
CD44. Son glucoproteínas importantes de la superficie celular, útiles en la activación de las células T,
adhesión de la hialuronidasa a la matriz proteínica. Su isoforma es de 85Kd y está presente en
fibroblastos, células hematopoiéticas, y tumores derivados de mesénquima o neuroectodermo.
Recientemente se ha visto que en carcinoma pancreático y sarcomas no metastásicos, al adquirir la
expresión de CD44 la enfermedad metastásica se hará evidente.12,13
La célula cancerosa expresa moléculas que actúan como antígeno en el huésped. Esto hace posible
que el sistema inmune reconozca y destruya a estas células anormales antes de que puedan dar origen
y crecimiento de tumores, o podría destruir los tumores una vez formado. Este importante evento
inmunológico es llamado vigilancia inmunológica, el cual fue originalmente propuesto por Paul
Ehrlich a principios de siglo y fue retomado y expandido por Mac Farlane Burnet y Lewis Thomas en
las décadas de 1950 -1960.
Antígenos tumorales
Para todos nosotros es bien conocido que para iniciar una respuesta inmunológica se requiere tener
como blanco un antígeno. El crecimiento tumoral es una intrincada red de procesos mutacionales,
expresión de genes virales y/o expresión desregulada de genes normales. Esta es una razón para que
las células tumorales expresen proteínas sobre su superficie que no se manifiestan normalmente o lo
hacen en bajas cantidades, éstas pueden ser reconocidas por el huésped e iniciar una respuesta
inmunológica.
Estos antígenos se pueden dividir con base en su respuesta inmune en dos grupos: los primeros son
aquellos que son reconocidos por LcT, por lo tanto provocan una respuesta mediada por células que
darán una respuesta de rechazo al tumor, por procesamiento y presentación del Ag por la CPA a las
células
CD4+
y
CD8+.
Los
segundos son
los
que
son
reconocidos
por
Ac.1
El estudio y búsqueda de los antígenos tumorales se remonta a los años de 1950 en tumores de
roedores, utilizando como modelo el uso de agentes carcinogénicos como el metilcolantreno, el cual
induce sarcomas. Tomando diferentes protocolos de inmunización se demuestra la capacidad de la
respuesta inmune de rechazar tumores. Sin embargo todos estos estudios del conocimiento de los Ag
tumor específico no han concluido ya que existe una gran cantidad de Ag tumorales dentro de los que
77
se encuentran antígenos tumor específico de trasplantes, de éstos fundamentalmente, desconociéndose
su participación en los humanos
(Figura2).15
Figura 2. Inducción de la respuesta inmune a tumores
Los antígenos tumorales expresados in vitro de líneas de tumores mutados y algunos antígenos
tumorales expresados en tumores experimentales son proteínas celulares mutantes con un solo
aminoácido de sustitución. Dichos Ag pueden ser reconocidos por linfocitos T citotóxicos en cultivo
mixto de linfocitos y células tumorales. Expresión de Ag tumorales por genes celulares normales
apagados en tumores espontáneos. Muchos genes se expresan en tan solo una fase de la maduración y
diferenciación de las células, por lo que al presentarse en líneas tumorales estos pueden ser expresados
según su estadio. Antígenos tumorales derivados de oncogenes o genes oncosupresores que son el
resultado de mutaciones puntuales, translocaciones, amplificaciones y deleciones que darán una
mayor expresión de proteínas reguladoras del ciclo celular. Así también se encuentra la expresión de
genomas de virus oncogénicos, ya sea de ARN y ADN. Puede considerarse que todos estos Ag
tumorales son reconocidos por LcT y que generan una respuesta inmunológica adecuada con
capacidad de rechazo tumoral.16
Mecanismos efectores de la respuesta antitumoral
Hasta el momento se han revisado las características de la respuesta inmune y la célula tumoral.
Observando que dicha célula tiene todas las propiedades para inducir una respuesta inmunológica en
diferentes estadíos tanto in vivo como in vitro, se ha demostrado dicha respuesta. Así se deriva la
pregunta ¿Qué mecanismos de la respuesta inmunológica son implementados contra el tumor?
Si se analizan cada uno de estos se encontraría que desde los mecanismos de resistencia no específica
78
como el complemento, interferón, TNF, fagocitosis, etc., tienen una participación activa para la
eliminación del tumor. Así también la respuesta específica expresada por la citotoxicidad celular
dependiente de Ac se efectúa por las células K, macrófagos y leucocitos PMN, citotoxicidad por
linfocitos T citotóxicos, células Nk y células LAK. Por lo anterior se considera que todos estos
mecanismos tienen la capacidad para poder mantener al huésped libre de tumores. Esto es la
vigilancia inmunológica, la cual es de primordial importancia a lo largo de la vida del huésped, ya que
el recambio de células es tan alto en el organismo que es esperado que un número importante de éstas
presenten características de células neoplásicas, que se detectan y destruyen por los mecanismos antes
descritos. Sin embargo, en los procesos avanzados la participación de esta vigilancia inmunológica es
rebasada por el proceso tumoral y llevan al paciente a la muerte. Esto no es tan solo por la falta de la
respuesta inmunológica, sino por la participación de diferentes mecanismos de evasión de
tumoral.16,17 Dichos mecanismos se resumen a continuación:
1) Baja expresión de Ag tumorales, por lo que no existirá el estímulo adecuado para inducir una
respuesta inmune.
2) Baja expresión de moléculas de HLA clase I, por lo que las células tumorales no serán reconocidas
por los mecanismos efectores para su destrucción.
3) Producción y liberación de productos para suprimir a células efectoras como el factor de
transformación del crecimiento "beta" (TGFB) que inhibe la actividad de LcTc y macrófagos.
4) No expresión de moléculas accesorias para el reconocimiento antigénico entre moléculas del HLA,
no dándose por esto la activación de las células efectoras, es ejemplo de estas moléculas B7.
5) Fenómenos de tolerancia inmunológica para la expresión de antígenos, a los cuales fue expuesto
antes
el
huésped
como
la
infección
intrauterina
por
el
virus
de
la
hepatitis
B.
6) Liberación al medio de antígenos tumorales que tienen la capacidad de interaccionar con los Ac o
células citotóxicas específicas contra el tumor, impidiendo así el contacto directo con las células
tumorales.
7) Cambio constante del patrón antigénico de las células tumorales, que dan así un pobre
reconocimiento
y
estímulo
para
una
respuesta
inmunológica
adecuada.
Inmunoterapia
El uso de elementos que modifican la respuesta inmunológica y productos de ésta se utilizan para el
diagnóstico y tratamiento del cáncer. Los avances en biología molecular e inmunología durante las
últimas décadas en cuanto al entendimiento de la fisiopatología de diversas enfermedades hace
posible el uso de elementos de inmunoterapia, ésta ha sido explorada en sus diversas modalidades,
desde la modificación de los mecanismos no específicos hasta los específicos, los cuales se pueden
79
resumir en:
Anticuerpos. Estos desde su modalidad de anticuerpos policlonales hasta los anticuerpos
monoclonales, con una alta especificidad dirigida contra antígenos celulares dando efecto citotóxico,
bloqueando receptores específicos de las células, modulación de la función celular y opsonización de
las células. Así también su conjugación se hace con toxinas, drogas citotóxicas, marcas radioactivas,
Ac dirigidos contra receptores celulares que provocan estados de agonismo y antagonismo de sus
actividades según sea el caso de la célula y receptor blando. Ac dirigidos contra citocinas
promoviendo cambios en microambientes y así también modulación de la actividad celular.18
Citocinas. Éstas han sido utilizadas en diferentes neoplasias; en esta última década se ha tenido
acceso a este tipo de moléculas altamente purificadas gracias a metodología de biología molecular,
dando así un abastecimiento para su uso. De éstas la más utilizadas han sido IL-2, TNF, INF, factores
estimuladores de colonias, etc., con resultados alentadores como elementos adyuvantes a las terapias
convencionales.19
Inmunización. Inmunización con células tumorales autólogas inactivadas por irradiación, que utilizan
como adyuvantes a IL-2, INF. Así también el uso de antígenos tumorales purificados a partir de
células tumorales autólogas, uso de membranas de células tumorales modificadas químicamente para
incrementar su antigenicidad20.
Extractos bacterianos. La bacterioterapia es un recurso terapéutico que se ha utilizado desde
principios de siglo como un recurso terapéutico para el cáncer; dentro de estos recursos los más
utilizados han sido el BCG y Mycobacterium parvum.21
Conclusiones
La expresión de tumores depende del estado inmunológico del huésped, esto antes de ser probado por
estudios básicos en el laboratorio fue observado en la clínica. Es de todos conocido que la expresión
de esta patología aparece en los extremos de la vida, donde la respuesta inmune en el primer caso se
encuentra inmadura y en el segundo se dan efectos deletéreos biológicamente que la hacen
incompetente.
Si bien es cierto que en diferentes neoplasias, una vez expresadas con una gran carga tumoral, la
respuesta inmune es incapaz de contenerla llegando al deceso del paciente. También se han observado
remisiones espontáneas en diversos tipos de neoplasias, las más relevantes en melanomas malignos.
Mantener una respuesta inmunológica íntegra contribuirá junto con los tratamientos convencionales
como cirugía, radioterapia, quimioterapia, al control del proceso neoplásico, por lo que es importante
la utilización de elementos de inmunoterapia como adyuvantes en el tratamiento de estos pacientes.
80
La utilización de recursos terapéuticos de inmunoterapia debe ir aunada a un conocimiento amplio y a
la reflexión del médico sobre los cambios fisiológicos que generan fenómenos de inmunosupresión,
durante los procedimientos habituales en el tratamiento de esta entidad, como es el caso de: las
transfusiones múltiples, procedimientos anestésicos, utilización de drogas inmunosupresoras, estrés
quirúrgico, dolor, etc., por lo que se debe procurar mantener una homeostasis en el sujeto.22,23
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Valoración Preanestésica del Paciente con Cáncer.
Autor: Dr. Juan Jorge Vargas Hernández¸
82
Dr. José Cruz Ramírez Fernández
Publicado el 21 de julio de 2010
El cáncer es un padecimiento complejo y multifactorial, del cual diversos estudios y registros han
revelado su magnitud y gravedad, ubicándolo como uno de los principales problemas de salud
mundial. En 1997 en México, ocupó el segundo lugar como causa de mortalidad, siendo responsable
de 11.6% del total de muertes ocurridas en ese año (51,254). Se notificaron un total de 87,547 casos
nuevos con predominio del sexo femenino: 65%. Los cinco primeros lugares según topografía fueron:
cérvico uterino (22.9%); mama femenino (10.3); próstata (6%); ganglios linfáticos (4.7%); y
estómago (4.2%).1
El método de tratamiento del paciente oncológico es multidisciplinario, por lo tanto, anestesiólogos,
cardiólogos, cirujanos oncólogos, quimioterapeutas, radioterapeutas, oncólogos clínicos, patólogos
que participan en la atención de este tipo de pacientes, deben poner especial interés en la biología,
histopatología y fisiología básicas del cáncer, enfermedad que se perfila como el principal problema
de salud para el próximo milenio.
El anestesiólogo debe estar consciente de los efectos del diagnóstico de cáncer en el estado
psicológico y emocional del paciente. Antes de la cirugía, puede tener un alto grado de ansiedad y
nerviosismo, y formular diversas preguntas detalladas referentes al riesgo y pronóstico. Algunos
pacientes oncológicos se encuentran más apáticos o deprimidos y solicitan mínima información sobre
anestesia y cirugía. La reducción de la ansiedad y los temores del paciente mediante la explicación
sobre la anestesia y cirugía planeadas, la atención preoperatoria y las opciones para el control del
dolor
en
el
postoperatorio
inmediato
son
parte
vital
de
la
atención
preanestésica.
La valoración preoperatoria del estadio y naturaleza de la enfermedad oncológica se complementa en
ocasiones con la valoración transoperatoria. Es posible que la cirugía mayor planeada se aborte
cuando se determina, en el momento de la cirugía, que la enfermedad que se consideró curable
inicialmente ha producido metástasis, haciendo que la resección sea inconveniente o imposible. A la
inversa, la intervención puede prolongarse de manera inesperada cuando los hallazgos
transoperatorios sugieren que la cirugía planeada presenta la posibilidad de un procedimiento
curativo.2
El paciente oncológico presenta un reto para el anestesiólogo por varias razones las cuales incluyen
los efectos del cáncer tales como: alteraciones de la coagulación, inmunodepresión; vías aéreas
comprometidas; efectos tóxicos de quimioterapia y radioterapia; cirugía radical; pérdida sanguínea
importante y anestesia prolongada entre otros
En 1950, el Departamento de Anestesiología del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center,
valoró la efectividad y práctica de la cirugía radical por cáncer; ésto, fue necesario para que el
anestesiólogo y el cirujano diferenciaran entre la mortalidad debida a la técnica quirúrgica, y la
83
ocasionada por falla en las medidas necesarias para mantener las funciones vitales del paciente. El
anestesiólogo debe de estar consciente que el manejo oncológico es complejo y que las modalidades
de terapéutica cambian con frecuencia.3
Los pacientes con tumores malignos pueden acudir para anestesia o cirugía para diversos
procedimientos, desde cirugía radical hasta colocación de catéteres venosos o gástricos y aparentar un
buen estado de salud o presentar algunas de las siguientes afecciones en forma importante;
nutricionales,
neurológicas,
metabólicas,
endocrinológicas,
electrolíticas,
cardiovasculares,
pulmonares, renales, hepáticas, hematológicas. Por lo tanto la valoración preanestésica del paciente
con cáncer requiere la consideración de los posibles efectos colaterales de esta enfermedad y también
provocados por los fármacos quimioterápicos, radioterapia y cirugía previa.
Las manifestaciones fisiopatológicas (Cuadro I), que acompañan al cáncer se caracterizan como
síndromes paraneoplásicos; varias de éstas se pueden manifestar como una urgencia médica en forma
aguda con peligro de vida.5
Cuadro I. Manifestaciones fisiopatológicas del cáncer
Fiebre
Anorexia
Pérdida de peso
Anemia
Trombocitopenia
Coagulopatías
Anormalidades neuromusculares
Producción ectópica de hormonas
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Síndrome de lisis tumoral
Insuficiencia adrenal
Síndrome nefrótico
Obstrucción ureteral
Taponamiento pericárdico
Obstrucción de vena cava superior
Compresión de médula espinal
Metástasis cerebrales
Además de conocer la neoplasia en particular y su diseminación, el anestesiólogo debe comprender
84
las modalidades terapéuticas utilizadas, sus dosis acumulativas y la duración del tratamiento. No
existen investigaciones específicas que estudien la interacción entre los anestésicos y las diferentes
modalidades de quimioterapia, pero el conocimiento de las complicaciones de la terapéutica
oncológica puede favorecer la atención anestésica de estos complejos pacientes.6 Las pruebas clínicas
de utilidad para detectar algún efecto colateral relacionado al tratamiento con drogas quimioterápicas
se ejemplifican en el Cuadro II.
Cuadro II. Pruebas clínicas de utilidad relacionada al tratamiento con drogas quimioterápicas
Hematocrito
Hemoglobina
Cuenta de plaquetas
Cuenta de leucocitos
Tiempo de protrombina
Electrolitos
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepática
Glucemia
Gasometría arterial
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Pruebas de función respiratoria
El uso y la utilidad de estudios de diagnóstico preoperatorios se han convertido en un tema central en
la valoración de servicios de salud eficaces con relación al costo del paciente quirúrgico. Las pruebas
innecesarias son ineficientes, costosas y requieren recursos técnicos adicionales. Los estudios
inadecuados llevan a valorar anomalías de laboratorio limítrofes o falsas positivas. Esto puede dar
lugar a retrasos innecesarios en el quirófano, cancelaciones y riesgo para el paciente por pruebas
adicionales.7
La posible presencia de toxicidad pulmonar es una consideración en el paciente que ha sido tratado
con bleomicina, droga quimioterapéutica, la cual ha sido asociada con esta complicación, por lo cual
puede ser de utilidad la monitorización de gases arteriales, así como la saturación arterial de oxígeno y
la administración de líquidos intravasculares con precaución debido a que este paciente puede ser
vulnerable al edema pulmonar intersticial, presumiblemente debido al drenaje linfático dañado por
causa de la toxicidad producida por la bleomicina la cual tiene una incidencia de 2 - 40%. La fibrosis
pulmonar se presenta en el 10% siendo clínicamente importante en 5%.8 La ventilación pulmonar
mecánica durante el periodo postoperatorio es frecuente, particularmente después de cirugía radical o
85
prolongada, o ambas, en el paciente con fibrosis pulmonar por quimioterapia. También, el efecto
depresor de las drogas anestésicas sobre la contractilidad miocárdica aumenta en el paciente con
toxicidad cardiaca por quimioterapia. En estos pacientes es frecuente que se presenten complicaciones
cardiacas en el periodo postoperatorio; a los pacientes con cáncer se les administran varias drogas
quimioterápicas que afectan al corazón, la adriamicina afecta la contractilidad miocárdica, la
mitoxantrona a una dosis total de 140 mg/m2 puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva, la
valoración preoperatoria de pacientes que recibieron quimioterápicos cardiotóxicos o radioterapia en
el mediastino requieren de ecocardiograma bidimensional o bien estudios de medicina nuclear, que
permitan la medición precisa de la fracción de expulsión ventricular izquierda, y detección de
disfunción miocárdica regional y global. La presencia de toxicidad pulmonar y cardiaca puede
influenciar la conducta anestésica a seguir.4,9 Signos de depresión del sistema nervioso central,
disfunción del sistema nervioso autónomo y neuropatías periféricas deben ser buscados en la
valoración preoperatoria. La presencia de insuficiencia renal o hepática puede influenciar la elección
del anestésico y relajantes musculares, la posibilidad de una respuesta prolongada a la succinilcolina
debe considerarse en el paciente que ha sido tratado con drogas quimioterapéuticas alquilantes.10
Puede requerirse la corrección preoperatoria de deficiencias nutricionales, anemia, coagulopatía, y
desequilibrio hidroelectrolítico. La atención a una técnica aséptica es importante, debido a que la
inmunodepresión ocurre con la mayoría de las drogas quimioterapéuticas, así como la ocasionada por
la anestesia, cirugía y transfusión sanguínea durante el periodo perioperatorio pueden aumentar, aún
más, el efecto de ésta.
La toxicidad pulmonar ocasionada por radioterapia es un síndrome clínico de disnea, tos y fiebre que
se presenta en relación con infiltrado pulmonar impreciso e indistinto que puede progresar a
consolidación lobar; luego de tratamiento con radiación ionizante, la probabilidad se ve influenciada
por diversas condiciones, como dosis total, dosis fraccionada, volumen pulmonar radiado y
antecedentes de radiación o quimioterapia. Se ha informado que 5 - 15% de pacientes sometidos a
radioterapia presentan neumonitis; los síntomas pueden manifestarse uno a seis meses después de
concluir la radioterapia.11
Son diversos los factores que afectan la gravedad y la toxicidad de la radioterapia para el paciente,
incluido el número total de fracciones de tratamiento dadas, dosificación, y lapso entre cada
administración. A menudo, los pacientes oncológicos reciben radioterapia combinada con
quimioterapia, lo que genera toxicidad clínica adicional.12
La toxicidad de la terapia biológica y de la terapia inmunomoduladora está relacionada con los
cambios en la función inmune que estas ocasionan.6
La cirugía oncológica de cabeza y cuello presenta dificultad en el cuidado de las vías respiratorias.
Con frecuencia estos pacientes llegan al quirófano en condiciones en que la ventilación con mascarilla
86
y la intubación orotraqueal pueden ser difíciles, o lo son, después de la inducción anestésica. La
valoración preoperatoria de las vías respiratorias por el anestesiólogo debe ser cuidadosa e incorporar
información pertinente de la anamnesis, la exploración física, los registros anestésicos previos, el plan
quirúrgico, los estudios de laboratorio y otros especiales. El clásico paciente con cáncer de cabeza y
cuello, quizá con el antecedente importante de alcoholismo y tabaquismo, tendrá síntomas de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como bronquitis, hipertensión arterial, arteriopatía crónica
o síndrome de abstinencia de alcohol. Estos problemas sistémicos aumentan en forma importante la
complejidad de los requerimientos anestésicos y demandan especial atención durante la exploración e
intubación de la vía respiratoria, puede ser necesario proporcionar oxígeno complementario y evitar
incremento en la actividad del sistema nervioso simpático.13 Los tumores del cuello o de la vía aérea
modifican su anatomía y disminuye el espacio para la instrumentación y limita la movilidad; las
lesiones supraglóticas causan estridor inspiratorio, mientras, las lesiones subglóticas o intratorácicas
se asocian con estridor espiratorio. Como la intubación orotraqueal exige visualización de la entrada
glótica de la laringe durante la laringoscopia directa mediante desplazamiento de la base de la lengua
y alineación de los ejes bucal, faríngeo y laríngeo, el enfoque central de la valoración de la vía
respiratoria debe consistir en identificar los trastornos que impidan la visualización. El grado de
dificultad, real o esperado, varía según la extensión del problema anatómico, las variaciones
anatómicas o alteraciones patológicas. La revisión del paladar blando teniendo el paciente la boca
abierta, el arco en que puede extender el cuello, y la medición del espacio mandibular son métodos
útiles para valorar la posibilidad de dificultad para la intubación traqueal. Como no es posible desde el
punto de vista físico medir el tamaño de la parte posterior de la lengua en relación con la capacidad de
la cavidad orofaríngea el método de valoración de Mallampati proporciona un medio indirecto para
valorar su proporcionalidad relativa, es fácil identificar los signos clínicos de esta valoración, y así,
clasificar las vías respiratorias; esto no requiere mucho esfuerzo ni tiempo; para evitar una imagen
falsa positiva o falsa negativa, será importante repetir esta valoración.14 Cormack y Lehane
clasificaron la visión laringoscópica en cuatro grados; en el grado I se visualiza toda la glotis y no hay
dificultad en la intubación traqueal, en el grado II se visualiza solo la parte posterior de la glotis y la
presión ejercida en la laringe permitirá la identificación de los cartílagos aritenoides y tal vez las
cuerdas vocales, en este grado puede presentarse leve dificultad para la intubación traqueal; en la
visualización del grado III se identifica sólo la epiglotis y puede acompañarse de dificultad
moderadamente importante en la intubación traqueal, en el grado IV no se visualiza la epiglotis, y es
imposible la intubación sin el auxilio de técnicas especiales.15
Con lo mencionado, se puede intentar clasificar el estado, pronóstico y riesgo del paciente con cáncer;
ya que no existe una clasificación especifica para este fin, se deben utilizar otras clasificaciones para
su complemento. La clasificación más común utilizada es la de la American Society of
87
Anesthesiologists, la cual, clasifica sólo el estado físico del paciente quirúrgico, y de ninguna forma al
riesgo anestésico y quirúrgico. Goldman y colaboradores16 diseñaron el índice Multifactorial de
Riesgo Cardiaco para identificar los factores preoperatorios que pueden afectar el desarrollo de
complicaciones cardiacas después de cirugía mayor no cardiaca, la cual también puede ser de utilidad
en el paciente quirúrgico con cáncer. La correlación entre la mortalidad en la Unidad de Cuidados
Intensivos y la Simplified Acute Physiology Score, SAPS17, en la cual la mortalidad se incrementa de
0 a 80% con incremento del SAPS puede ser extrapolada al paciente quirúrgico con cáncer; en la
Unidad de Oncología del Hospital General de México esta clasificación se utiliza desde 1990, la cual,
se modificó agregándole la puntuación por el tipo de cirugía programada (Cuadro III). Ya que se
producen émbolos tumorales en gran variedad de tamaños, de dimensión suficiente para ocluir una o
ambas arterias pulmonares o pequeños que sólo afecten a la microcirculación,18 también es necesario
calificar el riesgo tromboembólico en este tipo de pacientes.
Cuadro III. Escala de SAPS
versión PDF (10k)
Se considera que la conservación de una elevada calidad de vida constituye uno de los principales
objetivos en el tratamiento del paciente con cáncer, para lo cual, se emplea la valoración de la
capacidad de desempeño de Karnofsky19 (Cuadro IV).
Cuadro IV. Escala de Karnofsky
Estado
Escala
Normal, sin quejas
100
Capaz de realizar actividades normales. Signos y síntomas menores de enfermedad
90
Actividad normal pero con esfuerzo
80
Capaz de cuidar de sí mismo pero incapaz de realizar actividades normales o trabajar 70
activamente
Requiere asistencia ocasional, pero puede hacerse cargo de casi todas sus necesidades
60
Requiere asistencia considerable y atención
50
88
Incapacitado, requiere cuidados especiales y asistencia
40
Gravemente incapacitado, se indica hospitalización aunque la muerte no sea inminente
30
Muy enfermo, requiere hospitalización tratamiento de apoyo activo
20
Moribundo
10
Muerto
0
El tratamiento del cáncer y sus repercusiones en anestesiología han evolucionado bastante en la última
década, con regímenes terapéuticos en que a menudo se combinan altas dosis de radiación,
quimioterápicos, más potentes, operaciones avanzadas y nuevos tratamientos, como el trasplante de
médula ósea y ensayos con agentes recombinantes humanos, con lo cual, la supervivencia del paciente
con cáncer ha aumentado y es posible que éste requiera cirugía no oncológica, por lo tanto, la
valoración preoperatoria del paciente oncológico quirúrgico debe ser un análisis extenso y sistemático
realizado por el anestesiólogo para reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria y proporcionar el
mejor resultado posible.
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Anestesia combinada en cirugía oncológica.
Autor: Dra. Paulina González Navarro Publicado el 21 de julio de 2010
El paciente con cáncer es un reto para los anestesiólogos por una variedad de razones, incluyendo los
90
efectos del cáncer (respuesta inmune deprimida, alteraciones de la hemostasia y compromiso de la vía
aérea), los efectos de la quimio y radioterapia (alteración al miocardio, pulmones, riñones, médula
ósea, disminución de colinesterasa plasmática y disminución de hormona antidiurética); así como,
efectos de la cirugía radical (pérdida hemática) y tiempo anestésico prolongado.1
Los procedimientos quirúrgicos mayores provocan una respuesta metabólica a través del trauma local,
por activación de terminaciones nerviosas aferentes somáticas y simpáticas. Esta respuesta al trauma
quirúrgico (RTQ) es mediada por incremento en la concentración sérica de hormonas neuroendocrinas
y citocinas relacionadas directamente a la extensión y duración del trauma quirúrgico.
La RTQ durante el periodo postoperatorio tiene mayores efectos sobre el sistema inmune, cardiaco y
coagulación, lo que se ha asociado con incremento en la morbilidad postoperatoria.2
El trauma tisular y la sepsis producen un tipo de inflamación no específica mediada
inmunológicamente donde el componente de reconocimiento es una vía patológica alterna del
complemento. Los tipos de células involucradas son neutrófilos y macrófagos, siendo su mediador el
complemento,
el
cual
los
activa
generando
liberación
de
mediadores
citotóxicos.3
Citocinas relevantes en anestesia
La inducción quirúrgica de la liberación de citocinas del sitio de la incisión a los vasos sanguíneos
juegan un papel central en la respuesta inflamatoria aguda iniciada por el trauma tisular o infección.
La interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (FNT-), la interleucina-6 (IL-6) y el interferón(IFN-) tienen efectos locales y sistémicos, los cuales limitan el daño y la velocidad de infección y
proporcionan un ambiente adecuado para aliviar y reparar el tejido. Los efectos locales incluyen
migración de neutrófilos, linfocitos y monocitos en el área de inflamación, como resultado del
aumento de la permeabilidad del endotelio, adhesión molecular y citocinas quimiotácticas. Los efectos
sistémicos incluyen neutrofilia, producción de fiebre, liberación de ACTH en la circulación y
producción de proteínas hepáticas en la fase aguda.
La IL-1 es un pirógeno endógeno e incrementa la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) en el sitio del
trauma; pero la sobreproducción de FNT- resulta dañina, produciendo caquexia y desórdenes
autoinmunes. Por lo que la IL-1 y el FNT- juegan un papel importante en la estimulación de los
linfocitos T y B.
La interleucina-2 (IL-2) es el mayor factor estimulante autocrino (actúa sobre la misma célula) y
paracrino (actúa sobre una célula cercana) para el linfocito T, a su vez, también estimula la
producción de otras citocinas derivadas de linfocitos T; pero existe baja regulación de IL-2 después
del daño tisular ya que la PGE2 es producida en exceso por monocitos inhibitorios.4
La inmunosupresión después de trauma quirúrgico mayor, resulta entonces de la disfunción de células
91
T y se caracteriza por síntesis desequilibrada de IL-2 y de IFN- , que parece ser consecuencia directa
de la sobreproducción de PGE2 en la fase aguda. La inhabilidad para producir adecuada cantidad de
IL-2 causa incompleta proliferación de linfocitos T auxiliares (Ta), en respuesta a la estimulación de
un antígeno y una disminución de IFN- resultando en incapacidad de los monocitos para presentar al
antígeno y una apropiada respuesta de las células asesinas (NK), así como de linfocitos auxiliares-1
(Ta1). Las células NK son grandes linfocitos que destruyen células por contacto directo. Las células
NK y las células activadoras de linfocinas forman parte de la primera línea de defensa no específica.
Las células NK también liberan FNT e IFN-. Los linfocitos T auxiliares-2 (Ta2) producen otras
interleucinas que promueven la diferenciación de células B
y secreción de IgE.3-5
Respuesta al trauma quirúrgico
Se conoce que la RTQ resulta en una actividad neuroendocrina bien característica que incluye
hipermetabolismo, catabolismo proteico, depresión inmunológica, y además, del eje hipotálamo hipófisis - corteza suprarrenal, que aumenta los niveles de ACTH y glucocorticoides que son
conocidos como inmunomoduladores (Figura 1).
Algunos mediadores endógenos que son parte de la respuesta neuroendocrina al trauma que deprime
al sistema inmune incluyen al cortisol. Éste se incrementa y se libera a la circulación inmediatamente
después del trauma quirúrgico y permanece secretándose por varios días a semanas. El cortisol
suprime además a las células NK citotóxicas y la proliferación de linfocitos y otros factores inmunes.6
La RTQ no puede ser prevenida completamente con anestesia general, ni con bloqueo epidural por sí
solos, y tampoco el alivio del dolor es el único mecanismo para inhibir la RTQ, ya que las citocinas
92
son mediadores que activan directamente la respuesta al trauma y no son afectadas por los anestésicos
locales por vía epidural, además, se liberan en grandes cantidades después del trauma, principalmente
cuando este es por arriba de la cicatriz umbilical.7
Según informes en la literatura, la anestesia combinada: bloqueo epidural + anestesia general (BPD +
AG), ejerce una influencia importante en la recuperación postoperatoria del paciente, ya que la
aplicación de una variedad de medicamentos incluyendo anestésicos locales, opioides (como la
morfina) y agonistas -adrenérgicos (clonidina), en la región de la médula espinal, reduce la
transmisión aferente nociceptiva que estimula la activación de la vía eferente simpática durante la
cirugía y la RTQ, con la consecuente disminución de la liberación de catecolaminas, cortisol, ACTH,
activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona, hormona antidiurética, así como liberación
de citocinas locales y la activación de una mayor degradación de las reservas de glucógeno y la
iniciación de un catabolismo importante. Existen otros estudios que demuestran que la anestesia
epidural torácica ( T4) parece ofrecer mayor beneficio sobre la anestesia epidural lumbar para
disminuir
la
RTQ.9
Efectos de los anestésicos sobre la respuesta inmune
Los medicamentos empleados para reducir la ansiedad, atenuar los reflejos autónomos e incrementar
el umbral al dolor, disminuyen también la proliferación de linfocitos T.10 Los opioides endógenos y
exógenos inducen inmunosupresión por sus efectos sobre las citocinas, ya que disminuyen el IFN- y
FNT-. y suprimen varias respuestas inmunes incluyendo la función de células NK. La morfina
administrada sistémicamente o intracerebral, suprime la citotoxicidad de las células NK con relación a
su dosis; así mismo, la administración de grandes dosis de fentanyl (75 a 100 µg/kg) o sufentanil.5
Se ha demostrado que después del proceso anestésico quirúrgico el óxido nitroso, halotano o
enfluorano, disminuyen la actividad de las células NK, por cambios en la circulación sanguínea de
linfocitos CD4 (auxiliares) y CD8 (asesinas).10
Estudios experimentales in vitro, demuestran que agentes anestésicos inhiben la función inmune y
pueden ser clínicamente importantes cuando se prolonga el tiempo de infusión. Los efectos del
propofol a concentración plasmática de 6 µg/mL y de tiopental a 40 µg/mL, producen disminución de
la quimiotaxis de neutrófilos en un 50 %8 pero el midazolam a dosis equipotente de 6 µg/mL no
produce estos efectos.11
En suma, la inmunosupresión asociada con la RTQ resulta de la combinación de los efectos del
trauma, cambios neuroendocrinos y agentes anestésicos empleados, especialmente cuando estos
últimos se administran a dosis elevadas por tiempo prolongado durante el periodo perioperatorio.5
Los pacientes con cáncer que van a ser sometidos a cirugía frecuentemente requieren de opioides para
93
el control del dolor y el potencial para disminuir la inmunidad es impredecible, por lo que en estos
casos las opciones farmacológicas, especialmente el uso de analgesia epidural y administración
parenteral de AINES disminuyen la depresión inmune, así como la anestesia epidural seguida de
analgesia epidural postoperatoria con anestésicos locales se asocian con la preservación de la función
inmune celular y humoral, y paralelamente se mejora la actividad citotóxica de las células NK,
especialmente
cuando
la
incisión
es
por
debajo
de
la
cicatriz
umbilical.6,7
Aunque no existen aparentemente estudios que evalúen la influencia de la selección de la técnica
anestésica con el pronóstico del paciente con cáncer, podemos sugerir que la técnica anestésica que
combine el bloqueo epidural (BED) con anestésicos locales y la anestesia general con intubación y
bajas concentraciones de halogenados o hipnóticos, así como, derivados morfínicos puede ser una
gran alternativa como es el caso del paciente oncológico.
La asociación de anestésicos locales con opioides y agonistas -2 adrenérgicos bloquean más
completamente la RTQ. La respuesta inicial al daño tisular, también involucra la activación de
receptores del glutamato AMPA (-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionato), en la sustancia
gelatinosa de la médula espinal, antagonizando en este sitio la acción del glutamato produciendo
analgesia. La acción analgésica espinal de agonistas opioides y agonistas -2 adrenérgicos en parte
involucra la neurotransmisión de aminoácidos excitadores. La inhibición de la liberación de glutamato
en las neuronas nociceptivas de las astas posteriores de la médula es consecuencia de ambos, opioides
y agonistas -2 adrenérgicos explicando su sinergismo analgésico en modelos animales de dolor.12
La administración epidural de morfina tiene una interacción sinergista entre sus sitios supraespinales y
espinales; la morfina actúa sobre todos los receptores opioides. Por esta vía se minimiza su dosis
(exclusivo de la morfina por ser el único opioide hidrosoluble), además, se disminuyen sus efectos
secundarios en comparación a la vía endovenosa, siendo los principales prurito, retención urinaria y
náusea. Por vía epidural, su latencia es de 20 a 35 minutos, su dosis va de 5 a 10 mg y cuando se
asocia a anestésicos locales es menor de 5 mg, Su duración es de 8 a 24 horas y no produce bloqueo
simpático.13
La clonidina es un agonista -2 adrenérgico que produce bloqueo de conducción de las fibras
nociceptivas A- y C, incrementa su conductancia al potasio, intensifica el bloqueo de conducción
cuando se asocia a anestésicos locales. Además produce vasoconstricción local disminuyendo la
movilización vascular de anestésico local alrededor de estructuras neurales. Los agonistas -2
adrenérgicos, potencializan la analgesia con opioides mediante la sinapsis con aferentes primarias en
la médula espinal. Su dosis epidural es de 150 a 300 µg/mL, su latencia es aproximadamente de una
hora y su duración es de cuatro a seis horas. Sus principales efectos secundarios son sedación,
hipotensión arterial y bradicardia. Cuando se combina con anestésicos locales se potencializa su
94
efecto
simpaticolítico.14
En conclusión, la anestesia combinada en el paciente con cáncer ofrece las siguientes ventajas:
1) disminuye la RTQ cuando la administración epidural de anestésicos locales se inicia antes de la
incisión quirúrgica y continúa con analgesia postoperatoria sobre todo cuando el bloqueo es superior a
T10 y se asocia con opioides y -2 adrenérgicos; 2) disminuye la depresión inmune celular y humoral,
favoreciendo la actividad de las células NK; 3) disminuye el riesgo de infección postoperatoria y de
recidivas de cáncer; 4) disminuye la dosis de opioides sistémicos, hipnóticos y relajantes musculares;
5) previene o reduce la incidencia de trombosis venosa profunda de miembros inferiores; 6) favorece
la actividad gastrointestinal por predominio del sistema nervioso parasimpático; 7) disminuye la
incidencia de neumonía, falla respiratoria y atelectasias en el postoperatorio y 8) acorta el tiempo de
recuperación
postoperatoria.
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