application not yet approved

EYE CARE FOR KIDS 2013-2014 – SOLICITUD PARA SERVICIOS DE PROGRAMA
Proveyendo Exámenes de Ojos y Lentes Gratis
Padres: Llenen las cajas del 1 al 4 de la solicitud y devuélvasela a le enfermera de la escuela. Al ser revisada, se le regresara a usted.
Si asido aprobada, contacté el doctor en la caja 6 para hacer una cita, asegúrese de llevar esta solicitud con usted el día de la cita.
1)
INFORMACION DEL ESTUDIANTE:
Date of Screening: ____/____/______
POR FAVOR ESCRIBE CON CLARIDAD
Nombre: __________________________________________
Fecha de Nacimiento:___/___/___
Grado: ____
Sexo: Nino ____ Nina____
Raza/Grupo de Origin (para datos solamente):
Hispano/Latino:____ Africano Americano____ Blanco (No Hispano):_____
Asiano:_____ Otro:_____
Visual Acuity: Aided: RE 20/___ LE 20/____
Unaided: RE 20/___ LE 20/____
Nurse/Social Worker Information
I recommend services for the student as explained above:
2) INFORMACION DEL PADRE/GAURDIAN:
POR FAVOR ESCRIBE CON CLARIDAD
Nombre: __________________________________________
Firma: ____________________________
Teléfono (1): __________________ (2):___________________
Correo electrónico:________________________________
Dirección: _________________________________ #_______
Ciudad: __________________ Código Postal:__________
Como quiere recibir la aplicación?: Mandar a Casa___ Correo
electronico___ Mandemelo por Fax___ (____ -_____-_____)
Si su Hija(o) es aprobado para nuestro programa estaría usted interesada
en ayuda con la transportación para la visita médica? Si___ No___
3) SEGURO MEDICO DEL NINO:
Tiene algún seguro medico el niño:
___CHIP ___Medicaid ___Private or ___None
Su seguro medico cubra vision (si o no) ____
Si usted a indicado que su hijo no tiene seguro medico, Eye Care for
Kids , Children’s Defense Fund y HISD le ayudaran para inscripción en el
Programa de seguro medico para niños (CHIP/Medicaid)
“Yo autorizo a “Eye Care for Kids” que pase mi nombre y numero
a Children’s Defense Funds O HISD.”
Name/Title: ______________________________________
School:__________________________________________
School
Address:____________________________________
City:_______________ Zip Code:_____________________
School District:____________________________________
Phone:_________________ Fax:___________________
NURSES: You must remember to send home a copy of the
approved application to the parents with every student.
Call the number below for an
appointment.
APPLICATION NOT YET APPROVED
Firma:__________________________ Date: ____/____/______
4) INGRESO DEL HOGAR:
Ingreso Mensual/Salario: $ _____________
Otros Ingresos (Incluya asistencia del gobierno, pensión
OFFICE USE ONLY
matrimonial, etc.): $ _____________
Numero de gentes viviendo en casa: _______________
Edades: ______________________________________
Recibe comidas escolares gratitas/reducidas? Si___ No ___
Eye Care for Kids
9660 Hillcroft, Suite 325 . Houston, TX 77096
p 713.728.5437 f 713.728.9304 e [email protected]
w www.eyecareforkids.org
Name:
Date:
Code: