Despolarización Repolarización

GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA
Dr. Carlos Quesada
El electrocardiograma (EKG) es el registro gráfico de las corrientes eléctricas generadas en el músculo
cardíaco en función del tiempo. En el EKG se registran 12 derivaciones; una derivación es la disposición específica que
guardan los electrodos:
 Plano Frontal:
 Unipolares periféricas: Miden la diferencia de potencial entre el centro del corazón (-) y el electrodo (+)
colocado ya sea en alguna extremidad o a nivel de la piel de la región precordial.
 aVR: Brazo derecho (+)
 aVL: Brazo izquierdo (+)
Amplifica la amplitud de los vectores
 aVF: Pierna izquierda (+)


Bipolares: Miden la diferencia de potencial entre dos puntos.
 DI: Brazo derecho (-) y brazo izquierdo (+)
Representan el triángulo de Einthoven
 DII: Brazo derecho (-) y pierna izquierda (+)
 DIII: Brazo izquierdo (-) y pierna izquierda (+)
Plano Horizontal:
 Unipolares precordiales:
 V1: Intersección entre el cuarto espacio intercostal derecho y la línea paraesternal (+)
 V2: Intersección entre el cuarto espacio intercostal izquierdo y la línea paraesternal (+)
 V3: En el punto medio entre V2 y V4
 V4: Intersección entre el quinto espacio intercostal izquierdo y la línea medio clavicular.
 V5: Intersección entre una línea horizontal que se traza a nivel de V4 y la línea axilar anterior.
 V6: Intersección entre una línea horizontal que se traza a nivel de V4 y V5 y la línea axilar
media.
Despolarización
•Cuando el dipolo se aproxima al electrodo positivo se da una deflexión positiva.
•Cuando el dipolo se aleja del electrodo positivo se da una deflexión negativa.
Repolarización
•Cuando el dipolo se aproxima al electrodo positivo se da una deflexión negativa.
•Cuando el dipolo se aleja del electrodo positivo se da una deflexión positiva.
En vista de que las ondas de despolarización y repolarización tienen
representarse por VECTORES.
dirección y magnitud, estas pueden
 Si la onda de despolarización se dirige directamente hacia el electrodo



positivo, se da una deflexión completamente positiva.
Si la onda de despolarización se dirige en dirección opuesta a donde
encuentra el electrodo positivo, se da una deflexión negativa.
Si la onda de despolarización está a 90° de donde se encuentra el
electrodo positivo, se va a dar una morfología isodifásica.
La onda de despolarización también puede tener variantes,
dependiendo de que tanto se aproxime o aleje del electrodo positivo.





Figura 1. Representación gráfica de acuerdo con la orientación
de la derivación respecto al vector de despolarización
Entonces, la forma del complejo QRS del EKG depende de la orientación y de la intensidad del vector de
despolarización.
En la figura 2 se ejemplifica la nomenclatura del complejo QRS
dependiendo de la orientación del vector de despolarización. Por
ejemplo:
 Una onda que es completamente negativa se denomina QS.
 La primera deflexión negativa es una Q, cuando es una onda
pequeña se utiliza una letra q minúscula y cuando es una onda
profunda se utiliza una Q mayúscula.
 La primera deflexión positiva es una R, de igual manera si es
una onda pequeña se utiliza una letra r minúscula y cuando es
una onda profunda se utiliza una R mayúscula.
 La segunda deflexión negativa es una S, de igual manera si es
una onda pequeña se utiliza una letra s minúscula y cuando es
una onda profunda se utiliza una S mayúscula.
 La segunda deflexión positiva se llama R prima (R´)
Figura 2. Nomenclatura del complejo QRS
DERIVADAS DEL PLANO FRONTAL
Las derivadas del plano frontal son de gran importancia para determinar el eje eléctrico del corazón, que es el
representa la dirección de despolarización. Normalmente se da de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo.
Normalmente se encuentra de -30 a +90.
En el plano frontal hay derivadas bipolares y derivadas
unipolares, lo importante de esto es que las derivadas bipolares
son
perpendiculares a las derivadas unipolares y viceversa.
Una forma fácil de ubicar cuál derivada es perpendicular a cuál es
trazando una “X” en el EKG normal como se muestra en la figura
3.
Figura 3. Derivadas perpendiculares en el plano frontal. D1
perpendicular a avF, D2 perpendicular a aVL, y D3 perpendicular a aVR.
Figura 4. Circulo Hexaaxial, línea continua representa donde está
el electrodo positivo y la línea punteada representa donde está el
electrodo negativo.
Después de identificar las derivadas perpendiculares hay que saber ubicarlas en el círculo Hexaaxial (figura 4) con
sus respectivos ángulos (grados); por ejemplo D1 va de 0° a -180°. Todo esto es importante porque la morfología que
encontremos en el EKG va a depender de la disposición de la electricidad.
Entonces, en un paciente con el eje en +90° ¿cómo se ven las derivadas del plano frontal?
La morfología de las derivaciones del plano frontal va a depender de dónde este el eje. Si el eje está en +90°, la onda
de despolarización está apuntando totalmente hacia abajo. Entonces:
D1
aVR
La despolarización se dirige
totalmente perpendicular a
D1 por lo que es isodifásica.
D2
aVL
D3
aVF
La despolarización se dirige
directamente hacia aVF por lo
que es totalmente positiva.
Figura 5. Circulo Hexaaxial, eje eléctrico del corazón en +90°
(anaranjado) y -30° (morado) y su representación gráfica en las
derivaciones frontales.
Y en un paciente con el eje en -30° ¿cómo se ven las derivadas del plano frontal?
D1
D2
aVR
La despolarización se dirige
totalmente perpendicular a
D2 por lo que es isodifásica.
D3
aVL
La despolarización se dirige
directamente hacia aVL por lo
que es totalmente positiva.
aVF
DERIVADAS DEL PLANO HORIZAONTAL
Por otro lado, la morfología del plano horizontal va a depender de los vectores de
despolarización del corazón. Hay 3 vectores de despolarización ventricular (figura 6):
1.
2.
3.
El primer vector va de izquierda a derecha y despolariza el septum.
El segundo vector despolariza la pared ventricular, entonces hay un vector 2
izquierdo y un vector 2 derecho, donde la relación es 3:1 respectivamente porque
la masa del ventrículo izquierdo es mayor. Entonces el vector neto se dirige hacia
la izquierda.
El tercer vector va hacia arriba y casi no se visualiza.
Figura 7. Vectores de despolarización
ventricular
¿Cómo se ven las derivadas en el plano horizontal?




En V1 y V2 se ve rS
En V3 y V4 se ve RS
En V5 y V6 se ve qRs (contrario a V1 y V2)
El vector 3 casi nunca se ve, solamente se logra ver en V5
y V6.
Figura 7. Representación gráfica en las derivaciones horizontales.
GÉNESIS DEL IMPULSO ELÉCTRICO DEL CORAZÓN
La electrocardiografía está basada en la representación del impulso eléctrico que
se genera en el nodo sinoatrial (SA), que antes se llamaba nodo de Keith y Frank, y que es
el sitio de mayor automatismo. Después está el nodo atrioventricular (AV), también se
conoce con el nombre de Aschoff-Tawara, que tiene un retraso fisiológico. Con retraso
fisiológico, se refiere a el impulso eléctrico no pasa directamente del atrio al ventrículo; es
el acople aurículo-ventricular. Luego está el tronco del Haz de His que tiene una rama
izquierda que es más corta y se ramifica a niveles más altos. Y la rama derecha del Haz de
His que se ramifica a nivel del músculo papular derecho anterior. La rama izqueirda del Haz
de His tiene dos fascículos, el fascículo anterosuperior y el posteroinferior. Por último se
tiene la Red de Purkinje.
Figura 8. Sistema de conducción cardíaca
¿QUÉ ES LO QUE HAY QUE VER EN UN EKG NORMAL?
1.
2.
3.
4.
Hay que ver que esté bien tomado
Medir amplitud de la onda P, duración del PR, QRS, e intervalo QTc.
Identificar el eje eléctrico del corazón
Ver la morfología de las derivaciones del plano horizontal
ESTANDARIZACIÓN DEL EKG
El papel del EKG tiene un tamaño y velocidad determinada; es decir que las medidas y los valores en tiempo y voltaje
están estandarizados a: 25mm/s (tiempo en el eje “x”) y 10mm/mV (voltaje en el eje “y”). Entonces:


Cada cuadrito (1mm):
0,1mv (verticalmente)
0.04s (horizontalmente)
Siempre hay que revisar que el electrocardiógrafo esté estandarizado, porque por ejemplo si se hace un EKG a
20mm/mV en lugar de 10mm/mV y se encuentran ondas R y S prominentes en las derivaciones precordiales, se podrías
interpretar como hipertrofia y realmente no lo es, ya que a mayor voltaje las ondas son más prominentes. Para saber si un
electrocardiógrafo está estandarizado o no hay que ver el dibujo que se encuentra a la izquierda del papel (figura 9). Esto es
importante porque se han dado casos en el SEM, donde refieren pacientes por ejemplo porque tiene un bloque de rama
izquierda avanzado porque tiene un QRS que miden 0,28ms y es que el EKG se lo tomaron a 50mm/s en vez de 25mm/s y
entonces como el papel pasa más rápido, las ondas salen más anchas. O que se envía un paciente porque tiene infra desnivel
de ST de más de 4mm en varias derivaciones y es que no estaba tomado a 10mm/mV, sino a 20mm/mV. Entonces, como
conclusión lo primero que hay que evaluar en el EKG es que este esté bien tomado.
Figura 9. A. Voltaje estándar: 10mm/mV; B: 5mm/mV; C: 20mm/mV
AMPLITUD Y DURACIÓN DE LAS ONDAS E INTERVALOS
EVENTO
ONDA
SEGMENTO
INTERVARLO
P
QRS
T
PR
ST
PQ ó PR
QTc
DURACIÓN (s)
0,11
<0,10
0,20
0,04-0,09
0,12
0,12-0,20
0,33-0,44
Figura 10. EKG normal
De los eventos del EKG que se pueden medir, lo más importantes que hay que evaluar son:
1. Onda P: Representa la despolarización atrial y SIEMPRE es negativa en aVR (EKG normal).


Duración: 0,11s
Amplitud: <2,5-3mm
2. Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular, va desde el inicio de la onda Q hasta el final
de la onda S.
 Duración: <0,10s
 >0,12s  Bloqueo completo, hay un retraso en la conducción.
 Entre 0,10-0,12s  Bloqueo incompleto, porque tiene morfología de bloque, por ejemplo
de rama derecha pero la duración no es mayor a 0,12s.
 Amplitud: No hay una amplitud normal establecida
3. Intervalo PR: Representa el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización atrial y el inicio
de la despolarización ventricular. Va desde donde inicia la onda P hasta donde inicia el complejo QRS. El
PR debe ser isoeléctrico en las 12 derivaciones. Un infra o supra desnivel del PR se puede verse asociado a
procesos de endocarditis.
 Duración: 0,12-0,20s
4. Intervalo QT: Representa la contracción ventricular, va desde el inicio del complejo QRS hasta el final
de la onda T. Es dependiente de la frecuencia cardiaca, por lo que se debe corregir con esta.
 Duración: 0,33-0,44s con una desviación estándar de ±0,04s.
Otros hallazgos que se pueden tener:



Onda U: No siempre se ve, pero cuando se ve puede ser en pacientes con hipokalemia.
Punto J: Es el punto donde termina el QRS, es importante tenerlo en cuenta porque hay que saber
diferenciar la elevación del punto J de un supra desnivel del ST.
El segmento ST tiene que ser isoeléctrico en las 6 derivaciones del plano frontal. En las
derivaciones del plano horizontal el ST puede subir un poco y sería normal. Termina el punto J y
de una vez repolariza, eso es lo que se llama repolarización precoz o anticipada.
EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN
Para definir el eje eléctrico del corazón se tienen que ver las derivadas del plano frontal. Entonces PRIMERO se
busca cuál de las derivaciones es más isodifásica. SEGUNDO se busca cual derivación es perpendicular a la anterior (más
isodifásica). TERCERO, dependiendo de si el complejo QRS es predominantemente positivo o negativo, así va a ser la
dirección del eje eléctrico del corazón.


Si el complejo QRS es predominantemente positivo el eje eléctrico se acerca al electrodo positivo de la
derivación.
Si el complejo QRS es predominantemente negativo el eje eléctrico se aleja del electrodo positivo de la
derivación.
Entonces por ejemplo:



Si en DII el complejo es predominantemente positivo el eje se dirige a +60°, pero
si es predominantemente negativo el eje se dirige a -120°.
Si en DIII el complejo es predominantemente positivo el eje se dirige a +120°, pero
si es predominantemente negativo el eje se dirige a -60°.
Si en aVF el complejo es predominantemente positivo el eje se dirige a +90°, pero si
es predominantemente negativo el eje se dirige a -90°.
Figura 11. Círculo Hexaaxial
Cuando no se puede identificar la derivación más isodifásica
se puede determinar el eje de una forma más indirecta. PRIMERO se
ve el predominio del complejo QRS en D1 y en aVF, por ejemplo en el
EKG de la figura 12 se observa que tanto D1 como aVF son
predominantemente positivos. SEGUNDO, como ambos complejos
son predominantemente positivos, eso quiere decir que el eje se
encuentra en algún punto entre 0° y +90° que es el cuadrante donde
se unen los dos (figura 11). TERCERO como aVF es más positiva que
D1, probablemente el eje esté más hacia +90° que hacia 0°, sin
Figura 12. EKG normal
embargo al final de cuentas se encuentra dentro de lo normal.
MORFOLOGÍA DE LAS DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL
¿Qué hay que fijarse que cumplan? Lo normal es que la onda R aumente de amplitud de V1 hasta V5, en V6 puede
que aumente de amplitud o que disminuya un poco respecto a V5 pero esto es normal. La onda S tiene que disminuir de
amplitud de V1 hasta V6.
TOPOGRAFÍA







Región septal: V1 y V2
Cara anterior: V3 y V4
Cara lateral: V5 y V6
Cara lateral alta: V5, V6, D1, y a VL.
Cara diafragmática: DII, DIII, aVF
Pared posterior:
 Indirecta
 Hay derivaciones posteriores  V7: línea axilar posterior, V8: en la línea medio escapular, V9: línea
paravertebral siempre siguiente le quinto espacio intercostal pero estas por lo general no se hacen.
 Directamente habría que poner un electrodo esofágico para confirmarlo o realizar un EKG transesofágico
pero esto no se realiza de rutina y menos en un SEM por lo que lo principal es la sospecha clínica.
Ventrículo derecho: Trazos derechos (derivaciones precordiales se colocan pero del lado derecho.
¿CÓMO SE SOSPECHA DE UN INFARTO DE PARED POSTERIOR?
Normalmente los vectores de despolarización del
ventrículo izquierdo van en todas direcciones por lo que en
V1 y V2 lo que se ve es: rS
La representación electrocardiográfica es la suma
vectorial, entonces si se infarta la pared posterior el vector
predominante es el vector anterior. Entonces el signo
indirecto de esto es una R alta en V1 y V2.
PATRONES DEL EKG
Hay muchos, pero los más importantes se van a ver en las
derivaciones bipolares del plano frontal (D1,
D2, y D3).
1.
S1Q3: Quiere decir que en hay una S en D1 y una Q en D3  Se asocia con sobrecarga de presión derecha
o crecimiento ventricular derecho. Es horario: más trazos derechos.
2.
Q1S3: Quiere decir que hay una Q en D1 y una S en D3  Se asocia con sobrecarga de presión
izquierda o crecimiento ventricular izquierdo.
3.
4.
S1, S2, S3: Quiere decir que hay una S en D1, D2, D3  Se asocia con hemibloqueo posterior.
Q1, Q2, Q3: Quiere decir que hay una Q en D1, D2, y D3  Se asocia con hemibloqueo anterior.
Esto es importante porque si un paciente llega con dolor torácico, disnea, hemoptisis, que esta desaturado, y que
en el EKG tiene taquicardia sinusal, un patrón S1 Q3, y la onda T está invertida en D3 probablemente sea un TEP.
No todos los EKG’s tienen un patrón, pero lo importante es saber que si lo tienen existen patrones que se asocian a
ciertas patologías. Si no hay un patrón, sólo se puede hablar de predominio izquierdo o derecho.