SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
FORMATO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS
MIEMBROS ACTIVOS
Información Personal
Apellidos: (Completos)
C.C.
C.E.
No.
Nombres: (Completos)
Dirección Residencia:
Ciudad, País:
Teléfonos :
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Móvil / Celular:
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Información Laboral (Privada)
Consultorio Privado:
Si
No
Dirección:
Ciudad, País (si son diferentes a residencia)
Teléfonos , Fax:
Dir.
Información Laboral (Institucional)
1.
Institución:
Teléfonos (Ext.), Fax:
Cargo:
Tipo Labor:
Dirección:
2.
Docente
Investigación
Ciudad, País:
Institución:
Directiva
Dir.
Teléfonos (Ext.), Fax:
Cargo:
Tipo Labor:
Dirección:
3.
Médica
Médica
Docente
Investigación
Ciudad, País:
Institución:
Directiva
Dir.
Teléfonos (Ext.), Fax:
Cargo:
Tipo Labor:
Dirección:
Médica
Docente
Investigación
Ciudad, País:
Directiva
Dir.
Seleccione en donde desea recibir la correspondencia física
Recibir correspondencia en:
Residencia
Consultorio Priv.
Institución 1
Institución 2
Institución 3
Por favor, diligencie individualmente cada título obtenido en orden de más reciente a más antiguo
Información Académica
1.
Universidad:
Ciudad, País:
Año de grado:
Clase de Estudio:
Pregrado
Especialización
Clase de Estudio:
Pregrado
Especialización
Clase de Estudio:
Pregrado
Especialización
Maestría
Doctorado
Título obtenido:
2.
Universidad:
Ciudad, País:
Año de grado:
Maestría
Doctorado
Título obtenido:
3.
Universidad:
Ciudad, País:
Año de grado:
Maestría
Doctorado
Título obtenido:
4.
Universidad:
Ciudad, País:
Año de grado:
Clase de Estudio:
Pregrado
Especialización
Clase de Estudio:
Pregrado
Especialización
Maestría
Doctorado
Título obtenido:
5.
Universidad:
Ciudad, País:
Año de grado:
Maestría
Doctorado
Título obtenido:
Fecha de Actualización 03/12/2012
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