El delirium en pacientes ancianos durante un ingreso

problema clínico
El delirium en pacientes ancianos
durante un ingreso hospitalario
Francesc Formiga Pérez
Sección de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
En los pacientes hospitalizados el
delirium es uno de los síndromes
geriátricos más frecuentes. Una vez
instaurado, además de tratar la causa
o causas desencadenantes, es básico
mantener la seguridad del paciente. En
ocasiones es necesaria la administración
de fármacos para su tratamiento
sintomático.
Puntos clave
l
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El delirium es un síndrome geriátrico frecuente
en los pacientes ancianos hospitalizados,
cuyo diagnóstico es clínico y que usualmente
se presenta debido a la sinergia de factores
predisponentes y precipitantes.
Aunque en principio el cuadro de delirium se
consideraba reversible, sólo un bajo porcentaje
de los ancianos que han presentado delirium es
dado de alta con el cuadro totalmente resuelto.
Los pacientes con delirium tienen más
complicaciones a corto y largo plazo (mortalidad,
nuevas institucionalizaciones, evolución a
demencia) que los que no lo han tenido.
La prevención del delirium con intervenciones no
farmacológicas es básica.
El principal tratamiento del delirium es el
etiológico de los factores desencadenantes.
Aunque no existe suficiente evidencia, el
tratamiento farmacológico sintomático con
neurolépticos parece mejorar el curso del
delirium.
E
l delirium, o síndrome confusional agudo, es
uno de los trastornos mentales orgánicos más
frecuentes; puede aparecer en personas de todas las edades, pero mayoritariamente lo hace en los
pacientes de mayor edad durante un ingreso hospitalario1-6. Su frecuencia de presentación es muy variable
(10-56%)1,6. En un corte transversal para estudiar la prevalencia de delirium en pacientes hospitalizados por
enfermedad no quirúrgica y en horario diurno ésta era
del 25,4%7.
El delirium se caracteriza por una alteración aguda o
subaguda de la conciencia-atención y de las capacidades mentales, con una tendencia a las fluctuaciones a
lo largo del día, aunque predomina una mayor presentación después de la puesta del sol. En principio suele
ser reversible, de corta duración, y suele acompañarse
de manifestaciones asociadas a alteraciones del ciclo
vigilia-sueño, del comportamiento psicomotor y de las
emociones6. Según la presencia o no de trastornos psicomotores, el delirium puede clasificarse en hiperactivo, hipoactivo, mixto y sin alteraciones psicomotoras.
Es importante recordar que en el anciano cualquier enfermedad médica de aparición aguda puede manifestarse en forma de delirium, si bien las más frecuentes
son las infecciosas. El diagnóstico del delirium es básicamente clínico1. Los criterios clínicos más utilizados
son los del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV (DSM IV) (tabla 1) y la herramienta diagnóstica más frecuente es el Confusion Assessment Method
(CAM) (tabla 2)4. En ocasiones el delirium es incompleto (subsindrómico)4.
Etiología. Factores predisponentes
y desencadenantes
El delirium es un buen ejemplo de síndrome multifactorial. Así, en el paciente anciano hospitalizado usualmente se presenta la suma de factores predisponentes
y factores precipitantes (tabla 3). Si un paciente tiene
pocos factores de riesgo deberán actuar uno o varios
factores precipitantes de peso para que aparezca el delirium; sin embargo, si el paciente reúne una gran cantidad de factores predisponentes el factor precipitante
puede ser mucho más banal4,5. El primer factor predis-
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F. Formiga Pérez
Tabla 1
Criterios clínicos para delirium del
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM IV)
A. Alteración de la conciencia con reducción de
la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención
B. Cambio de las funciones cognitivas (como
déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje) o presencia de alteraciones perceptivas,
que no se explica por la existencia de una demencia
previa o en desarrollo
C. La alteración se presenta en un corto período
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a
lo largo del día
D. Hay indicios, en la historia clínica, la exploración
física o las pruebas de laboratorio, de que la
alteración es un efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica, está inducido por sustancias
o medicamentos (uso, abuso, deprivación) o se
debe a una exposición a un tóxico o a múltiples
etiologías
ponente es la propia hospitalización2,5. Otros factores
son la edad, el déficit cognitivo, los fármacos, las alteraciones en los órganos de los sentidos, la comorbilidad
y la deshidratación.
En cuanto a los factores precipitantes o desencadenantes, los más frecuentes son las infecciones y los fármacos (administración o deprivación de fármacos psicoactivos y la administración de fármacos anticolinérgicos)5.
También los trastornos hidroelectrolíticos, el dolor, la
iatrogenia derivada de la propia hospitalización y las
restricciones físicas1,6.
Tabla 2
Confusion Assessment Method
(CAM)
El diagnóstico de delirium por el CAM requiere la
presencia de la 1 y la 2 más alguna de las otras dos
(3 y/o 4)
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Viene indicado por responder de forma afirmativa a
las siguientes cuestiones:
– ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental
del paciente con respecto a su estado previo hace
unos días?
– ¿Ha presentado cambios de conducta el día
anterior, fluctuando la gravedad?
2. Inatención
Viene indicado por responder de forma afirmativa a
las siguientes cuestiones:
– ¿Presenta el paciente dificultades para fijar la
atención? (p. ej., se distrae fácilmente, siendo
difícil mantener una conversación; las preguntas
deben repetirse, persevera en una respuesta previa,
contesta una por otra o tiene dificultad para saber
de que estaba hablando)
3. Desorganización del pensamiento
Viene indicado por responder de forma afirmativa a
las siguientes cuestiones:
– ¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e
incoherente, con una conversación irrelevante, ideas
poco claras o ilógicas, con cambios de tema de
forma impredecible?
4. Alteración del nivel de conciencia
Viene indicado por responder de forma afirmativa
a otra posibilidad diferente a un estado de “alerta
normal” en la siguiente cuestión:
– ¿Qué nivel de conciencia (como capacidad de ser
influido por el entorno) presenta el paciente?
1. Alerta (normal)
2. Vigilante (hiperalerta)
3. Letárgico (inhibido, somnoliento)
4. Estuporoso (es difícil despertarlo)
5. Comatoso (no se despierta)
Diagnóstico
Una vez realizado el diagnostico clínico, es necesario
determinar la etiología, valorando la existencia de posibles factores predisponentes y precipitantes. Será básico efectuar una completa anamnesis, una exploración
física general y neurológica detallada, y una revisión
exhaustiva del tratamiento farmacológico. Finalmente,
habrá que individualizar, según cada caso, la realización
de más pruebas complementarias1,8.
Curso y pronóstico
Aunque en principio el cuadro de delirium se consideraba reversible, sólo un bajo porcentaje de los ancianos que han presentado delirium es dado de alta con
el cuadro totalmente resuelto5,9. El delirium puede asociarse a unas complicaciones a corto plazo, durante el
período de ingreso hospitalario: caídas, incontinencia,
úlceras por presión, desconexión de catéteres, dehiscencias de suturas y un incremento de la mortalidad y
la estancia hospitalaria. También existen consecuen-
cias a largo plazo, como un aumento del porcentaje de
nuevas institucionalizaciones; un mayor porcentaje de
pacientes con el diagnóstico de novo de demencia; un
mayor deterioro funcional y, finalmente, un aumento de
la mortalidad a largo plazo1,6.
Prevención
Es básica la prevención no farmacológica, ofreciendo
un ambiente adecuado, con ausencia de ruido y sin
cambios injustificados de ubicación ni del personal que
esté al cuidado del paciente, proponiendo la incorporación de objetos personales (fotos, etc.) y la necesidad
de acompañamiento durante el ingreso hospitalario10-12.
Habrá que recordar el lugar y el día en que vivimos
(colocar calendarios, relojes), mantener al máximo su
capacidad de visión y audición y explicarle todo aquello
que vayamos a hacer en cada momento. Actualmente
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Tabla 3
Principales factores predisponentes y desencadenantes del delirium
Factores predisponentes
Características demográficas:
– Edad 65 años o más.
– Varón
Fármacos:
– Tto. con múltiples psicotropos
– Polimedicación(anticolinérgicos,
antiarrítmicos, analgésicos)
– Abuso de alcohol
Estado cognitivo:
– demencia
– deterioro cognitivo
– historia previa de delirium
Trastornos del ánimo:
– depresión
– ansiedad
Factores predisponentes
Comorbilidad:
– enfermedades graves
– pluripatología
– enf. Crónica renal o hepática
– ACV previos
– enfermedades neurológicas
– trastorno metabólico
– fractura o trauma
– enfermedad terminal
– HIV positivo
Estado funcional:
– déficit funcional, dependencia
– síndrome de inmovilidad
– historia de caídas
Factores desencadenantes
Fármacos:
- Hipnóticos
- Narcóticos
- Anticolinérgicos
- Polimedicación
- Deprivación de drogas, fármacos o alcohol.
Enfermedades neurológicas primarias:
- ACV
- Hemorragia intracraneal
- Meningitis o encefalitis
Patología intercurrente
- Infecciones
- Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico.
Factores precipitantes
Enfermedades agudas severas
- Fiebre
- Hipoxia
- Dolor
- Desnutrición
- Alteraciones metabólicas
- Cirugía
Ambientales:
- Ingreso en UCI
- Restricciones físicas
- Sonda vesical
- Múltiples procedimientos
- Estrés emocional
Trastornos del sueño
Deprivación sensorial:
– déficit visuales
– déficit auditivos
Trastornos en la ingesta:
– deshidratación
– desnutrición
ACV: accidente cerebrovascular; UCI: unidad de cuidados intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
no disponemos de un buen fármaco profiláctico para el
delirium. Basándose en el conocimiento del déficit colinérgico en la patogenia del delirium, estudios recientes
con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa han
evaluado su eficacia4. Se trata de estudios iniciales, con
escaso número de pacientes, y aunque no se comprueba dicho beneficio en la prevención de delirium, en al80
guno de ellos sí que se aprecia una tendencia positiva.
También se ha evaluado la utilización de neurolépticos
como prevención farmacológica. Así, se ha descrito una
reducción en la gravedad y la duración del delirium,
sin reducción en la incidencia en pacientes con fractura de fémur tratados con dosis bajas de haloperidol de
forma profiláctica13.
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El delirium en pacientes ancianos durante un ingreso hospitalario
F. Formiga Pérez
Tratamiento
8. Duaso Magaña E. Delirium. En: Rey A, editor. Emergencias
neurológicas. Barcelona: Masson; 2005. p. 1-18.
El tratamiento del delirium tiene que iniciarse con todas
las medidas expresadas en el apartado de prevención
no farmacológica y ampliarlo con nuevas estrategias
farmacológicas y no farmacológicas10. Una vez instaurado el delirium, lo primero y básico será intentar mantener la seguridad del paciente y preservar, en la medida
de lo posible, su funcionalidad5. Deberían evitarse las
sujeciones mecánicas, y utilizarlas sólo en caso de riesgo evidente y no controlable con otras medidas, dado
que, además de agravar el delirium y la agitación, incrementan el riesgo de fracturas, lesiones y muerte5,10.
También será importante una hidratación correcta, descartar una retención aguda de orina o una impactación
fecal y valorar la posibilidad de dolor no controlado5,10.
El tratamiento farmacológico debe abarcar 2 aspectos:
por un lado, tratar en lo posible los factores desencadenantes (tratamiento etiológico), y por otra, intentar
controlar la sintomatología del delirium (tratamiento
sintomático)1,10. En la actualidad no se dispone de trabajos concluyentes en el ámbito del tratamiento sintomático farmacológico del delirium. No obstante, cuando
sea necesario, el grupo farmacológico recomendado
actualmente son los neurolépticos. Así, dentro de los
neurolépticos típicos, el haloperidol1,6 se considera el
de primera elección por tener algunas ventajas como
menores efectos anticolinérgicos y sedantes, y tener la
posibilidad de poder administrarse por la vía oral y la
parenteral5. Con referencia a los neurolépticos atípicos,
especialmente la risperidona14,15, presentan la misma
efectividad en el control de síntomas conductuales, con
menos efectos secundarios.
9. Ruiz. D. Pronostico del síndrome confusional agudo en ancianos.
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inpatients. J Am Geriatr Soc. 2003;51:754-60.
Valora la importancia pronostica de la detección y abordaje
del delirium subsindrómico, entendido como la ausencia de
delirium al ingreso y si se desarrollan uno o más síntomas sin
tener completo el síndrome. Los pacientes con subsíndrome
prevalente tenían una estancia hospitalaria más larga,
una mortalidad mayor después del alta hospitalaria, y una
funcionalidad y cognición peores después de 1 año de
seguimiento. Los resultados al evaluar el subsíndrome incidente
mostraban tendencias similares, sin llegar a alcanzarse la
significación estadística.
Edlund A, Lundström M, Sandberg O, Bucht G, Brännström
B, Gustafton Y. Symptom profile of delirium in older people
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Se comparan los perfiles clínicos de los pacientes con delirium
según se haya establecido o no el diagnóstico previo de
demencia. Así, en los pacientes con demencia existía un cuadro
caracterizado por una mayor agresividad, un tiempo de latencia
mayor en la reacción a los estímulos verbales, una mayor
frecuencia de alucinaciones, agitación, ansiedad, inquietud y
una orientación temporoespacial peor, además de una mayor
presentación del delirium con la caída del sol.
Inouye SK, Zhang Y, Jones RN, Kiely DK, Yang F, Marcantonio
ER. Risk factors for delirium at discharge. Arch Intern Med.
2007;167:1406-13.
Destaca que en 4 de los 5 factores de riesgo causantes de que
persista el delirium al alta se pueden realizar intervenciones.
Así, en el caso de la demencia, mediante la aplicación de
procedimientos de orientación y actividades terapéuticas; si
hay deterioro visual, se aconseja el uso de lentes, si las usaba
previamente, y una mejora de la luz del ambiente; si hay
deterioro funcional se recomienda la realización de ejercicios y
aumentar la movilidad; finalmente, debe evitarse la restricción
de la movilidad con sujeciones mecánicas. En el factor 5 (alta
comorbilidad) no se puede influir, pero sí llevar a cabo una
correcta optimización del tratamiento.
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