Semiológía ocular

Lección 1
Semiología
Oftalmológica
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
Límites de la Oftalmología
• Especialidad
Especialidad médica
médica relacionada
relacionada con
con el
el diagnóstico
diagnóstico yy tratamiento
tratamiento de
de
enfermedades
enfermedades yy alteraciones
alteraciones del
del ojo
ojo yy de
de sus
sus anexos.
anexos. El
El oftalmólogo
oftalmólogo trata
trata
cualquier
cualquier efecto
efecto adverso
adverso sobre
sobre la
la visión
visión ya
ya sea
sea debido
debido aa fallo
fallo en
en el
el
desarrollo,
desarrollo, enfermedad,
enfermedad, trauma,
trauma, degeneración,
degeneración, senilidad
senilidad oo refracción
refracción ..
•El
•El oftalmólogo
oftalmólogo emplea
emplea tests
tests para
para la
la funcion
funcion sensorial
sensorial de
de la
la visión
visión yy
examina
examina el
el interior
interior del
del ojo
ojo en
en busca
busca de
de fallos
fallos locales
locales oo formando
formando parte
parte de
de
un
un proceso
proceso general,
general, neurológico
neurológico oo de
de otra
otra índole.
índole. También
También practica
practica una
una
Oftalmología
Oftalmología cosmética
cosmética oo superflua.
superflua.
•En
•En resumen,
resumen, realiza
realiza tratamientos
tratamientos médicos,
médicos, ópticos
ópticos yy quirúrgicos
quirúrgicos (*).
(*).
Óptica y Optometría
Profesiones paramédicas relacionadas con el examen
de los ojos por defectos o vicios de refracción .
•El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier
ayuda óptica y supervisa programas y ejercicios
encaminados al tratamento de problemas visuales .
•El óptico, hace, monta y vende artículos ópticos
prescritos por oftalmólogos y optometristas .
Inervación ocular muy rica :
--Sensorial : II par
--Sensitiva : V par, trigémino
--Motora : nervio facial (VII)
pares craneales III-IV-VI
--Autonómica : simpático
parasimpático
Aferencias
El ojo envía
información al
cerebro.
El cerebro envía
órdenes al ojo.
1.Sensibilidad
1.Sensibilidad exteroceptiva
exteroceptiva aa distancia
distancia (visión)(*)
(visión)(*)
2.Sensibilidad
2.Sensibilidad exteroceptiva
exteroceptiva por
por contacto
contacto (dolor)
(dolor)
3.Sensibilidad
3.Sensibilidad propioceptiva
propioceptiva (músculos)
(músculos)
4.Sensibilidad
4.Sensibilidad interoceptiva
interoceptiva (vegetativo)
(vegetativo)
Las formas de
sentirse enfermar
en Oftalmología
Alarmas o formas de sentirse enfermar
¡¡El ojo es órgano par : tener en cuenta
afectación uni o bilateral !!.
Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):
--Dolores y molestias.
--Alteraciones de la visión (por defecto o por exceso)
Dependientes de la alarma objetiva en los otros:
--Enrojecimiento ocular
Los que dependen de la alarma objetiva :
--Enrojecimiento ocular
--dolores y molestias
--astenopía o fatiga
--alteraciones de la visión
--el ojo rojo
1. Las
sensaciones
dolorosas
Clases de sensaciones dolorosas.
1. Dolor referido al globo :
--molestias
--dolor superficial (arenilla)
--dolor profundo
2. Astenopía (fatiga dolorosa)
3. Dolor general de cabeza (cefalea)
I.Dolores y molestias
Causa : irritación o compresión de
las terminaciones del trigémino.
Tiene distintas gradaciones.
--molestia poco definida
--dolor ocular verdadero
--dolor irradiado
Gradaciones de dolor ocular.
A) molestias : picor,
quemazón, sensación
de arenilla. Son
superficiales
Ceden transitoriamente con anestesico
superficial (prescaína).
B) dolor ocular verdadero : acompañando
a un ojo rojo. Es profundo
Ceden con anestesia
infiltrativa orbitaria
(xilocaína).
C) dolor cefálico
irradiado hacia el ojo
Cede con analgésico
o medicación
específica.
A/ Sensación mecánica : arenilla o
cuerpo extraño bajo el párpado
superior .
Sensación producida por roce mecánico, típica
de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraños
reales.
Cuerpo extraño explícito no metálico enclavado en conjuntiva tarsal
superior (*) . En este caso se extrae fácilmente con una torunda de gasa .
Erosiones puntiformes de la córnea producidas
por el roce de papilas en las conjuntivitis.
B/ Las sensaciones químicas :
quemazón, escozor y picor .
•Escozor y quemazón : cambios en el pH y
osmolaridad de la lágrima, respectivamente .
--conjuntivitis irritativa
--blefaritis
•Picor : típico de alergia conjuntival y palpebral
degranulación de los mastocitos: histamina
Produce un reflejo de lagrimeo y frotación con
las manos .
Sensación de sequedad
Debida a alteraciones
cuantitativas y cualitativas
de la película lagrimal.
(osmolaridad, pH)
OJO SECO
Dolor ocular
Suele ser referido a un solo ojo .
--motivo de urgencia
--motivo de angustia
--diversos calificativos subjetivos:
insoportable
sordo
lancinante
a) Dolor ocular de origen externo.
Origen en los anexos: inflamación+edema
Globo ocular indemne : motilidad, visión
--celulitis preseptal
--inflamaciones de la vía lagrimal
Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzuelo
es una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso .
Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda
b) Dolor ocular de origen interno.
Origen en el globo ocular o nervio óptico. Indica
una gravedad mayor para la visión.
--localizado en parte anterior del cráneo.
--se irradia imprecisamente.
--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.
--se puede asociar a edema de párpado.
--la pupila puede estar bloqueada.
queratitis
iritis
escleritis
Neuritis
óptica
Glaucoma
agudo
endoftalmitis
Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno .
Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.
Dolor ocular de origen cefálico :
LAS CEFALEAS
El ojo forma parte del
cráneo, pero nunca es
responsable, de
una cefalea.
Cefaleas y otras causas neurológicas
(sin responsabilidad ocular)
1. Cefaleas de tensión
2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas
3. Hipertensión intracraneal
4. Herpes zoster
5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)
neuralgia trigémino
sinusitis
6. Dolor de procedencia dental
2. Fatiga o
cansancio
ocular
astenopíía)
(astenop
Traducen un exceso de contracción
muscular :
a) de la musculatura facial periocular
b) de la musculatura intríseca y extrínseca ocular
(lisa y estriada).
c) de la musculatura de cuello o espalda .
Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque
deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida
a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonómica).
Debe existir una relación causa/efecto.
--debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual.
--debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual .
Astenopía por exceso de contracción musculatura facial : deslumbramiento
o fotofobia .
Astenopia por contracción de la musculatura cervical .
Exceso de luz
--espasmo del orbicular
--espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa)
Es una indicación no frívola
de las gafas de sol.
Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canadá.
Astenopía por exceso de contracción de la musculatura estriada
del ojo :
--heteroforias (desequilibrios latentes)
--insuficiencias de convergencia.
Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se
contraen sobre todo los músculos rectos medios y oblicuos superiores. Si
hay un déficit del reflejo de la convergencia, estos músculos deben
sobreactuar y se cansan al poco tiempo.
Astenopía acomodativa
Músculos lisos (ciliares). Esfuerzos al
acomodar :
-- en mayores de 40 años.
-- en hipermétropes y astígmatas .
3.Alteraciones
sensoriales o
de la visión.
Color
Profundidad
Forma
Cuerpo geniculado
lateral
Nervio
óptico
Movimiento
Papila
Retina
El ojo y el cerebro descomponen el
universo visual en varios aspectos, tales
como color, forma, movimiento o profundidad. Esas piezas del panorama son
procesadas, analizadas e interpretadas en
una compleja red de centros nerviosos.
Para formarse una figura coherente del
mundo el ojo-cerebro toma las señales de
la retina las enlaza en los cuerpos
geniculados laterales y luego las pasa a
las áreas Vl y V2 del cerebro y otras
específicas. Esas áreas todavía mantienen
un diálogo con otras áreas vecinas
relacionadas sensorialmente con el
universo que miramos (sonido, olor etc).
Podemos imaginar cuán diferentemente
puede ser interpretada la información
visual .
Color/forma
Movimiento/profu
ndidad
V1
V2
Interpretación sensorial : ver más que la suma de las
partes .
Alteraciones de la visión
--Unilaterales
las más frecuentes (causa local).
--Bilaterales
factor genético (degenerativo)
factor tóxico
factor enfermedad general.
factor óptico.
Cómo se altera la visión
Por defecto o por exceso.
1.Disminución o pérdida de las sensibilidades .
(es la razón de ser de la oftalmología).
2. Sensaciones visuales superfluas.
3. Diplopía o visión doble.
Causa : 1) Localización pre-retiniana
(tejidos transparentes)
--defectos de refracción
--opacificación:
córnea
cristalino
vítreo
La pérdida de visión de causa preretiniana produce visión borrosa .
Causa : 2) Localización neurológica retiniana.
--maculopatías
--desprendimiento de retina
Causa: 3)Localización neurológica post-retiniana
(tejidos transmisores)
--neuropatías ópticas
--atrofias de nervio óptico
--accidente cerebral
Las dos formas fundamentales de Pérdida Visual neurológica
Mancha vacía o
escotoma negativo .
Mancha llena o escotoma
positivo .
Visión en mancha vacía . En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio
pigmentario o coroides). El cerebro intenta “rellenar” el defecto a partir de la
información que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es
muy intenso o está periférico puede pasar desapercibido.
Visión en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio óptico
(transmisión de la percepción) y en algunas lesiones edematosas de la retina.
1. Cualidad de la Pérdida sensorial
--luz
--formas
--colores
Sentido luminoso
1
2
3
La visión con iluminación débil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y
también con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneración
genética, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).
Sentido de las formas
Visión normal : nariz
enfocada .
En la retinopatía diabética los
vasos de la retina pueden
romperse o filtrar líquido .
Partes de la retina dejan de
funcionar con pérdida de visión
(escotomas).
En la degeneración macular
senil la mácula se afecta
produciendo un “agujero negro” o
”escotoma" justo donde se mira en este caso la nariz del chicoimpidiendo por tanto también la
lectura .
Simulación de pérdida visual unilateral (*) (I).
Visión normal : nariz
enfocada .
Una catarata es una nube en la
lente del ojo y la luz que pasa a
su través es dispersada . Las
imágenes son borrosas , la
agudeza visual disminuye y hay
fotofobia .
Formas de pérdida visual unilateral (2)
El glaucoma y la
retinitis pigmentaria
(RP) causan una pérdida
de la vision periférica :
“visión en cañón de
escopetal” .
Visión normal : nariz
enfocada .
Un escotoma en donut o en
anillo. El paciente ve bien en el
centro con un área paracentral
de visión reducida y visión
periférica normal .
Degeneraciones de conos y
bastones .
Formas de pérdida visual uni/bilateral (3)
Hemianopsia homónima:
pérdida de las mitades
derecha o izquierda de
ambos ojos.
Formas de pérdida visual (4)
Metamorfopsia : cuando el mosaico de células retinianas se levanta por el
edema, las imágenes se ven distorsionadas : más grandes (macropsia) o más
pequeñas (micropsia) .
METAMORFOPSIAS
Una patología tal como un tumor, que empuje los conos unos
contra otros producirá una distorsión de la rejilla. La imagen
retiniana se formará en un mosaico comprimido y las lineas
de la rejilla de Amsler serán vistas más grandes. Es lo que se
llama “Macropsia”.
En un paciente con edema macular o cualquier otra
patologia que separe los conos, la imagen retiniana se
formará sobre un mosaico con menos conos y las
lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más
pequeñas . Es lo que se conoce como "Micropsia".
Resumen
Resumen
Sensibilidad de las formas
-- pérdidas de agudeza visual .
-- visión deformada de las cosas (metamorfopsia):
-macropsia, micropsia
Sensibilidad luminosa : hemeralopía
-- alteración de la adaptación luminosa (visión
nocturna).
-- pérdidas de campo visual :
-unilaterales :escotomas
-bilaterales : hemianopsias
Sensibilidad cromática (discromatopsias).
-congénitas, adquiridas
Pérdida de visión central
Pérdida de visión periférica
Pérdida de transparencia
Pérdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha)
Resumen de simulaciones de pérdidas de visión (monoculares y binoculares).
Sentido cromático
Normal
Deuteranopia
(verde)
Protanopía
(rojo)
Tritanopia
(azul)
Simulación de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).
¿Qué pensar
ante una pérdida
visual
aguda?
El presidente de la República Francesa, Jacques
Chirac, de 72 años, fue ingresado de urgencia el
viernes por la noche en el hospital militar de Valde-Grâce, en París. Según el parte firmado por los
médicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un
pequeño accidente vascular que ha comportado
trastornos de la visión “. La hospitalización ha de
comportar una serie de análisis del sistema
sanguíneo del paciente y, en concreto, un escáner
cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).
¿ Qué le ha podido
pasar al Sr. Chirac ?.
Diagnóstico diferencial de las
pérdidas agudas de visión .
Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias
a) origen ocular : vascular
no vascular
b) origen extraocular : vascular
no vascular
Pérdida visual aguda/ocular/vascular
--vena
--arteria
Obstrucción vascular retiniana .
Pérdida visual aguda/neurológica/vascular
--Infarto en el nervio
óptico
--Inflamación en el
nervio óptico
--Infartos cerebrales
(bilaterales)
Pérdida visual aguda/sistémica/vascular
Causa extraocular
--estenosis carotídea (transitoria)
--enfermedades cardiovasculares (émbolos)
--diabetes
--enfermedades hemorragíparas
--enfermedad de Takayasu (*)
Pérdida visual aguda/ocular/no vascular
Causa traumática
Causa no traumática
--desprendimiento de retina
--hemorragia vítrea
Simulación de una hemorragia vítrea .
Pérdidas
visuales
crónicas
1. Comienzo lentamente progresivo
2. Binocular, aunque
cuantitativamente asimétrico.
2.Sensaciones visuales superfluas
1. Visión entóptica : ver sombras generadas
en el propio ojo vg. moscas volantes o
miodesopsias .Ver sus propios vasos.
2. Visión iridescente : halos coloreados en el
edema epitelial corneal.
3. Fotopsias : relámpagos o fosfenos.
escotomas centelleantes
alucinaciones
4. Cromatopsias : visión coloreada falsa.
Visión iridescente
Visión de halos coloreados
Visión normal
Simulación de visión iridescente en el edema de córnea : visión del arco
iris en torno a las luces.
Moscas volantes o miodesopsias
Fotopsias (fosfenos)
Unilaterales : estimulación retiniana no luminosa :
--interna : desgarros, tracciones
--externa : contusiones
Bilaterales : escotomas centelleantes (migraña)
alucinaciones : drogas, psicosis
Representación simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante,
que precede a la migraña.
Escotoma centelleante en la migraña con aura. Es binocular y simétrico .
Cromatopsias (*)
Intoxicaciones medicamentosas :
-Xantopsia (visión amarillenta): digital
-Cianopsia (azul): digital, mescalina
-Eritropsia (roja) : hemorragias vítreas.
Alucinaciones visuales.
Dibujo de alucinación generada por
marihuana
3. La Diplopia
La diplopia
DIPLOPIA.
Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado) , se formará en un área
periférica retiniana del ojo desviado; entonces será visto dos veces al ser proyectado por el
cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desvía
un ojo.
CON LOS DOS OJOS ABIERTOS . Diplopia
binocular : es la más corriente por parálisis de
un músculo ocular .
CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular
(*) :
subluxación de cristalino
opacidad de cristalino
astigmatismo
4. El ojo rojo
Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva . El ojo rojo es
alarmante .
Es el enrojecimiento de la superficie blanca
del ojo.
Efecto de la inyección de dos circulaciones paralelas :
-Circulación superficial o conjuntival
se ingurgita en las inflamaciones superficiales
-Circulación profunda o ciliar
se ingurgita en las inflamaciones profundas
Circulación conjuntival
Circulación episcleral
Circulación ciliar
(profunda)
Circulación escleral
Inyeción mixta
Inyección conjuntival
Vascularización del segmento anterior del ojo .
Inyección ciliar
Inyección conjuntival o superficial
-Coloración rojo-ladrillo
-Identificación de las ramificaciones
-Mayor intensidad en los fondos de saco (perifería)
-Desaparece con instilación de adrenalina
-típica de las conjuntivitis
-no se acompaña de dolor
-no hay cambios en la pupila.
Inyección ciliar o profunda
--coloración rojo-vinoso
--no se identifican las ramas
--mayor intensidad en el limbo
--no desaparecen con adrenalina
--típica en inflamaciones profundas
--siempre acompañada de dolor
--cambios significativos en la pupila
Inyección conjuntival
Inyección ciliar
Enrojecimiento
periconjuntival
Enrojecimiento
pericorneal
Inyección mixta (conjuntivitis virásica)
Conjuntivitis epidémica
Inyección profunda sectorizada : botón de episcleritis .
Inyección mixta : hifema traumático por contusión .
Inyección mixta : cuerpo extraño enclavado en córnea
Hemorragia (hiposfagma)
La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que
es transparente y laxa. Nunca en la córnea.
De procedencia conjuntival o ciliar .
Se extiende homogéneamente .
Color rojo intenso.
No dolor ni molestia.
Hiposfagma . La sangre se acumula
fácilmente debajo de la conjuntiva bulbar.
Ojo rojo
y pupila
Ojo rojo y reflejo pupilar conservado
Conjuntivitis
Escleritis
Ojo rojo y pupila estática en midriasis
Glaucoma agudo
Ojo rojo y pupila estática en miosis
Uveítis anterior
Glaucoma agudo : dolor +
ojo rojo + pupila en midriasis
Uveítis anterior : dolor + ojo
rojo + pupila en miosis .
Situaciones
diagnó
diagnósticas
frecuentes
en las
Urgencias .
Situación 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco
--nunca de origen ocular
--pensar en cefalea
--pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor)
--puede estar simulando
Situación 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular
--segura causa ocular (nunca conjuntivitis)
--diferenciar entre inyección ciliar, conjuntival o mixta.
--juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamaño de la pupila
Situación 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor
ocular.
--pensar en conjuntivitis
(pupila indiferente, secreción, molestia)
--pensar en hemorragia subconjuntival