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Capítulo 7 Complicaciones potencialmente graves de la pancreatitis crónica J. Enrique Domínguez Muñoz, Julio Iglesias García, José Lariño Noia Servicio de Aparato Digestivo. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo (FIENAD). Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. INTRODUCCIÓN La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica del páncreas en la que el tejido glandular es sustituido progresivamente por matriz extracelular y fibrosis, con pérdida progresiva de las funciones endocrina y exocrina de la glándula. El alcohol y el tabaco son las causas más frecuentes de pancreatitis crónica. Sin embargo, ésta es una enfermedad multifactorial en la que uno o, habitualmente, dos o más factores se asocian para dar lugar al infiltrado inflamatorio crónico, fibrosis y pérdida de tejido glandular que la caracterizan. Este concepto se resume en la clasificación etiopatogénica TIGAR-O (tabla 1). La pancreatitis crónica es una enfermedad claramente infradiagnosticada. Esto se debe a la inespecificidad de sus manifestaciones clínicas (dispepsia) y a la limitada sensibilidad de los métodos diagnósticos no invasivos (ecografía abdominal y tests no invasivos de función pancreática). Esto hace que las cifras de incidencia y prevalencia publicadas de la enfermedad, que se sitúan alrededor de 14 y 18 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, no sean fiables. De hecho, la prevalencia en nuestro país no debe ser inferior a los 80-100 casos por 100.000 habitantes. El dolor abdominal, los síntomas secundarios a maldigestión y la diabetes mellitus tipo 3c son las manifestaciones clínicas principales de la pancreatitis crónica y las que habitualmente requieren tratamiento. La morbimortalidad asociada a esta enfermedad es elevada, con frecuente desarrollo de complicaciones potencialmente graves (tabla 2). Entre ellas destaca por su frecuencia el pseudoquiste pancreático y por su gravedad el desarrollo de cáncer de páncreas. Ambas entidades, y el resto de posibles complicaciones, justifican la necesidad de seguimiento regular de por vida de los pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica se asocia a un riesgo tan elevado de cáncer de páncreas como del 2% a los 10 años de enfermedad y del 4% a los 20 años, muy superior al de la población general. Este riesgo es especialmente elevado en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria, en los que alcanza el 40%. El seguimiento que requiere un paciente con pancreatitis crónica para el diagnóstico precoz de esta complicación se muestra en el algoritmo 1. Hasta un tercio de los pacientes con pancreatitis crónica desarrolla uno o varios pseudoquistes pancreáticos a lo largo de la evolución de la enfermedad, los cuales, aunque frecuentemente cursan de manera asintomática, pueden complicarse y poner en peligro la vida del paciente. Su diagnóstico y tratamiento se muestran en el algoritmo 2. 57 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Diagnóstico y seguimiento de la pancreatitis crónica para la detección precoz de cáncer de páncreas ALGORITMO 1 1. La presencia de dolor epigástrico, irradiado o no a ambos hipocondrios y/o a espalda, frecuentemente asociado a síntomas dispépticos, constituye la base para la sospecha clínica de pancreatitis crónica. El método de elección para confirmar el diagnóstico lo constituye la ecoendoscopia o, como alternativa, la CPRM con secretina asociada a RNM con gadolinio. Ambos métodos permiten además valorar el grado de desarrollo de la enfermedad en función de la gravedad de los cambios morfológicos. 2. El diagnóstico de pancreatitis crónica requiere inicialmente de un estudio etio- patogénico completo según la clasificación TIGAR-O y del tratamiento de los factores etiológicos presentes. En este sentido, la indicación de abstinencia de alcohol y tabaco es absoluta para evitar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad. En pacientes con mutaciones genéticas, básicamente del gen PRSS1, el riesgo de cáncer de páncreas es muy elevado, por lo que requieren de un estrecho seguimiento. 3. La realización de analítica completa y ecografía abdominal con periodici- dad anual es un seguimiento adecuado para la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica. Puede ser recomendable la realización de una ecoendoscopia de control cada 2-3 años para la detección precoz de complicaciones, aunque la evidencia a este respecto es limitada. 4. En caso de cambio en el curso clínico de la enfermedad (aparición de nuevos síntomas o signos, o intensificación de los presentes) debe realizarse una ecoendoscopia con el fin de descartar complicaciones y, básicamente, el desarrollo de cáncer de páncreas (figura). El TAC dinámico multicorte abdominal es la técnica alternativa, aunque menos sensible en este contexto (figura). Además, la ecoendoscopia permite la realización de técnicas asociadas (elastografía, contrastes ecográficos) y la toma de biopsia. 5. La demostración de la presencia de una masa pancreática obliga a la rea- lización de una punción-aspiración o biopsia con aguja fina para el diagnóstico diferencial entre masa inflamatoria y cáncer. Con este mismo fin, el desarrollo de la elastografía guiada por ecoendoscopia y de la aplicación de medios de contraste ecográficos ayudan a incrementar la eficacia diagnóstica de la ecoendoscopia. 6. La confirmación de cáncer de páncreas obliga a la estadificación y tratamiento correspondientes. 7. Un resultado cito-histológico negativo para malignidad debe ser reeva- luado a corto plazo mediante nueva ecoendoscopia y punción, sobre todo si la elastografía es compatible con malignidad. En casos en los que tanto la cito-histología como la elastografía sean compatibles con masa inflamatoria, la probabilidad de malignidad es muy baja y puede demorarse el control ecoendoscópico a 6 meses y posterior seguimiento habitual. 58 7 - Complicaciones potencialmente graves de la pancreatitis crónica 1 Diagnóstico de la pancreatitis crónica 2 Abstinencia de alcohol y tabaco 3 Control analítico y ecográfico anual Normal Sospecha de tumor pancreático 4 Ecoendoscopia Tumor pancreático 5 PAAF guiada por ecoendoscopia ± elastografía ± contrastes ecográficos 7 Masa inflamatoria 6 Cáncer de páncreas 59 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Diagnóstico y tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos asociados a pancreatitis crónica ALGORITMO 2 1. El pseudoquiste pancreático es una complicación que aparece frecuente- mente ya en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En caso contrario, es detectado en el seguimiento ecográfico anual recomendable en los pacientes con pancreatitis crónica. El síntoma fundamental que debe hacer sospechar el desarrollo de un pseudoquiste es la aparición o intensificación del dolor abdominal, o la presencia de signos como ictericia o coluria secundarios a compresión de la vía biliar. El diagnóstico es fácil por cualquier técnica de imagen, como la ecografía, el TAC o la ecoendoscopia (figura). 2. Un pseudoquiste no complicado y que no produce síntomas no requiere tratamiento, independientemente de su tamaño. No obstante, la presencia de un pseudoquiste obliga a un seguimiento más estrecho del paciente mediante técnicas de imagen (ecografía o ecoendoscopia, menos apropiado TAC por la radiación asociada) con el fin de detectar precozmente complicaciones. 3. La presencia de síntomas como consecuencia del pseudoquiste (dolor ab- dominal o signos secundarios a compresión de órganos vecinos) o la complicación del mismo (infección, rotura o pseudoaneurisma) obliga a tomar una actitud activa, tanto diagnóstica (confirmar o descartar comunicación con el conducto pancreático principal, diagnosticar complicación) como terapéutica (drenaje). 4. La confirmación o alta sospecha mediante ecoendoscopia o pancreato- grafía por resonancia magnética (CPRM) de comunicación del pseudoquiste con el conducto pancreático principal hace que el mejor tratamiento de la colección sea el drenaje transpapilar a través de pancreatografía retrógrada endoscópica, mediante la colocación de una prótesis plástica multiperforada. 5. En el caso de que el pseudoquiste no esté comunicado con el conducto pancreático principal, la vía de acceso preferida en la actualidad es la transgástrica o transduodenal guiada por ecoendoscopia, mediante la colocación de una prótesis plástica o autoexpandible recubierta que debe mantenerse hasta la resolución de la colección. 6. En caso de fracaso de acceso transpapilar o transmural, el drenaje percu- táneo o, preferiblemente, quirúrgico es de elección. El tratamiento quirúrgico es igualmente necesario en caso de rotura del pseudoquiste. 7. La erosión de una arteria, fundamentalmente del eje esplénico, por parte del pseudoquiste es el origen de los pseudoaneurismas. Esta grave complicación, que conlleva una elevada mortalidad por hemorragia, tiene en la embolización a través de radiología vascular su tratamiento de elección. La alternativa quirúrgica se asocia a elevada morbimortalidad. 60 7 - Complicaciones potencialmente graves de la pancreatitis crónica 1 Diagnóstico de pseudoquiste pancreático 2 Asintomático Sintomático Controles periódicos evolutivos USE/CPRM/CPRE Sospecha de complicación 3 Rotura 4 5 Comunicación con conducto pancreático No comunicación con conducto pancreático Pseudoaneurisma Drenaje transpapilar guiado por CPRE Drenaje transmural guiado por USE 7 Embolización guiada por radiología 6 Tratamiento quirúrgico 61 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. a) Masa inflamatoria de cabeza pancreática (flecha) en el contexto de pancreatitis crónica visualizada mediante TAC. Obsérvense las calcificaciones en el interior de la masa. b) Masa inflamatoria (flecha) en ecoendoscopia (modo B a la derecha, elastografía mostrando un patrón heterogéneo verde-azul a la izquierda). c) Pseudoquiste pancreático crónico no complicado (flecha) en TAC. d) Pseudoquiste pancreático crónico complicado (pseudoaneurisma) visualizado mediante ecoendoscopia (flecha blanca, pseudoquiste; flecha roja, flujo sanguíneo procedente de la arteria mesentérica superior en el interior del pseudoquiste). Errores comunes en la práctica clínica 1. La pancreatitis crónica es una enfermedad de elevada morbi-mortalidad, que requiere un seguimiento de por vida en un servicio especializado (idealmente en unidades de páncreas). Este es un hecho frecuentemente ignorado, y pacientes con el diagnóstico de pancreatitis crónica son dados de alta a atención primaria para su seguimiento. La indicación de drenaje de los pseudoquistes se limita a aquellos complicados y a los que producen síntomas. Sin embargo, en práctica clínica es un error frecuente tratar pseudoquistes no complicados asintomáticos por su tamaño (habitualmente si son > 6 cm) o por su evolución (ausencia de regresión). Uno de los errores más frecuentes en pancreatitis crónicas es el infradiagnóstico e infratratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina (IPE). La IPE y la malnutrición secundaria a la misma condicionan una elevada morbilidad en pancreatitis crónica. Sin embargo, en pocas ocasiones es diagnosticada (pocos centros disponen de métodos diagnósticos de la misma) y, si se llega a diagnosticar, el tratamiento suele hacerse con dosis insuficientes de enzimas (inferiores a las 40-50.000 U lipasa recomendadas en cada comida). 2. 3. 62 7 - Complicaciones potencialmente graves de la pancreatitis crónica Tabla 1. Factores etiológicos asociados al desarrollo de pancreatitis crónica. Clasificación TIGAR-O (modificada) FACTORES Tóxico-metabólicos • Alcohol • Tabaco • Hipercalcemia • Hiperlipemia (controvertido) • Insuficiencia renal crónica • Fármacos (fenacetina) • Tóxicos (DBTC) Genéticos • Mutaciones del PRSS1 • Mutaciones del CFTR • Mutaciones del SPINK1 • Déficit de AAT Inmunológicos • Pancreatitis crónica autoinmune • Pancreatitis asociada a síndrome de Sjögren • Pancreatitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal • Pancreatitis asociada a colangitis esclerosante primaria Inflamatorios • Pancreatitis aguda necrotizante • Pancreatitis aguda recidivante • Isquemia • Post-irradiación Obstructivos • Páncreas divisum • Disfunción del esfínter de Oddi (controvertido) • Obstrucción del conducto pancreático • Quistes de pared duodenal de la región periampular (groove pancreatitis) • Alteraciones ductales post-traumáticas Tabla 2. Complicaciones potencialmente graves de la pancreatitis crónica COMPLICACIÓN • Pseudoquiste pancreático • Maldigestión/malabsorción • Diabetes mellitus • Estenosis biliar • Cáncer de páncreas • Trombosis de la vena esplénica • Trombosis portal • Obstrucción duodenal • Pseudoaneurisma • Absceso pancreático • Enfermedades extrapancreáticas 63 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología BiblIografía 1. Domínguez-Muñoz JE, ed. Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. 2. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Muñoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2012;44:784-800. 3. Iglesias-García J, Lindkvist B, Lariño-Noia J, Domínguez-Muñoz JE. The role of EUS in relation to other imaging modalities in the differential diagnosis between mass forming chronic pancreatitis, autoimmune pancreatitis and ductal pancreatic adenocarcinoma. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:315-21. 64
