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Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 1):21-27
Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 30, Extraordinario 1, Enero 2013
¿Qué aporta el olmesartán
en el tratamiento de la hipertensión
arterial?
Coordinador: Gabriel Coll de Tuero
Introducción
1
G. Coll de Tuero
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II en el tratamiento de la hipertensión
arterial, las enfermedades cardiovasculares y las renales. Realidad y futuro
3
A. de la Sierra
Olmesartán: evidencia y práctica clínica
11
F.J. Morales-Olivas
Olmesartán con diuréticos o con antagonistas del calcio: ¿a qué perfil de paciente hipertenso?
16
J. Segura
Aspectos prácticos de la combinación de 3 fármacos antihipertensivos a dosis fijas
21
M. de la Figuera von Wichmann
Selección de olmesartán en monoterapia, combinación o triple terapia en función del descenso
necesario de la presión arterial
28
M.A. Paz Bermejo
Farmacoeconomía de olmesartán en combinaciones a dosis fijas para el tratamiento
de la hipertensión arterial
35
A. Sicras-Mainar
www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension
¿QUÉ APORTA EL OLMESARTÁN EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?
Aspectos prácticos de la combinación de 3 fármacos
antihipertensivos a dosis fijas
Mariano de la Figuera von Wichmann
Medicina Familiar, Centro de Atención Primaria Sardenya, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE
Hipertensión;
Terapia combinada;
Cumplimiento;
Inercia
KEYWORDS
Hypertension;
Combined therapy;
Adherence;
Inertia
Resumen
Recientes estudios realizados en España demuestran un incremento en el grado de control de la hipertensión arterial (HTA) asociado a una mayor utilización de la terapia combinada. La combinación de fármacos antihipertensivos, como señalan todos los ensayos
clínicos de morbimortalidad, es una condición fundamental para lograr los objetivos de
control tensional y reducir las complicaciones cardiovasculares asociadas a la HTA. Sin
embargo, en la práctica clínica todavía queda un largo recorrido hasta alcanzar unos
niveles de control aceptables. Dos de las barreras más ampliamente reconocidas son el
incumplimiento terapéutico por parte del paciente y la actitud conservadora de algunos
médicos (inercia). Las combinaciones de 3 fármacos a dosis fijas pueden ayudar a vencer
dichas barreras, entre otras razones, por la simplificación del tratamiento que comporta
su uso. Algunos estudios, entre los que destaca el TRINITY, demuestran que una combinación de olmesartán, amlodipino e hidroclorotiazida puede conseguir tasas de control
de hasta el 80%. Además, en relación con la tolerabilidad de las combinaciones triples
actualmente disponibles en España, tiene la ventaja, al incluir un antagonista de los
receptores de la angiotensina II (ARA II) en su composición, de reducir la incidencia de
efectos adversos clínicos (edema periférico de los antagonistas del calcio) y metabólicos
(hipopotasemia de las tiazidas). Los posibles candidatos a recibir una triple combinación
fija son los pacientes no controlados con 2 fármacos o aquellos con cifras de presión
arterial en objetivo tratados con 3 fármacos, con una combinación fija de 2 y 1 en asociación libre.
© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Practical features of triple-antihypertensive fixed-dose drug combinations
Abstract
Recent studies performed in Spain show an increase in hypertension (HT) control
associated with greater use of combination therapy. As indicated by all clinical trials
analyzing morbidity and mortality, antihypertensive combinations are essential to achieve
Correo electrónico: [email protected]
1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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M. de la Figuera von Wichmann
blood pressure targets and reduce the cardiovascular complications of HT. However, in
clinical practice, blood pressure values are still far from acceptable. Two of the most
widely recognized barriers to acceptable control are lack of patient adherence and the
conservative attitudes of some physicians (inertia). Triple-drug fixed-dose combinations
for the treatment of HT can help to overcome these barriers as, among other reasons,
these regimens simplify the treatment. Some studies, notably the TRINITY trial, have
shown that the combination of olmesartan, amlopidine and hydrochlorothiazide can
achieve blood pressure control rates of 80%. Moreover, by including angiotensin II receptor
antagonists, the triple combinations currently available in Spain have the advantage of
reducing the incidence of clinical adverse effects (the peripheral edema associated with
calcium channel blockers) and metabolic adverse effects (thiazide hypokalemia), thus
increasing tolerability. Possible candidates for receiving fixed-dose triple-drug combination
therapy are patients poorly controlled with two drugs or those with blood pressure values
on target receiving triple therapy, with a fixed combination of two and a free combination
of a third.
© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las
mayores amenazas sanitarias de los países occidentales, entre los que se incluye España. La hipertensión arterial (HTA),
la hiperlipidemia y la diabetes mellitus constituyen el trío
de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) mejor conocidos y con evidencias muy consistentes acerca de la eficacia
del tratamiento farmacológico.
En relación con la HTA, el objetivo fundamental del tratamiento es la prevención de las complicaciones cardiovasculares (CV) relacionadas con ella. Para conseguirlo es
necesario actuar sobre los valores de presión arterial (PA) y
sobre el conjunto de FRCV modificables o condiciones clínicas asociadas a la HTA.
Desde la publicación de los primeros grandes ensayos clínicos en HTA, hace ya más de 30 años, es evidente que la
reducción farmacológica de la PA consigue, a su vez, reducir
la morbimortalidad CV. El tratamiento de la HTA es, probablemente, una de las estrategias de prevención CV de la
que se dispone de más información científica y también
desde hace más tiempo.
En el terreno de la práctica clínica, el tratamiento farmacológico de la HTA es un proceso que, de forma simplificada, incluye varios aspectos: la indicación del tratamiento
(es decir, cuándo y a quién tratar), la elección del fármaco
inicial o una combinación de ellos (con qué tratar) y la estrategia o esquema terapéutico durante el seguimiento
(cómo tratar). Dicho esquema debe ser sencillo, tanto para
el médico prescriptor como para el paciente. En el primer
caso, con fármacos capaces de llevar la PA a los valores
objetivo, en un tiempo y con una carga asistencial razonables, con una dosificación simple y que, además, procuren
unos beneficios máximos (en términos de reducción de las
complicaciones asociadas a la HTA). Por otra parte, los pacientes, en general, quieren tomar el menor número posible de fármacos y que éstos se toleren bien y no alteren su
calidad de vida; sabemos que ello es una garantía de un
buen cumplimiento terapéutico.
Tanto los ensayos clínicos como la realidad asistencial demuestran que alrededor de un tercio de los pacientes hiper-
tensos se controlan con un solo fármaco antihipertensivo y
que en más del 20% de los casos, especialmente en los sujetos de mayor riesgo CV, es preciso utilizar 3 o más antihipertensivos para lograr los objetivos de control tensional. Por
tanto, la terapia combinada es más una necesidad que una
alternativa terapéutica.
Control de la hipertensión arterial en España
y estrategias terapéuticas
En España, el control de la HTA en el ámbito de la atención
primaria ha experimentado un notable incremento en los
últimos años. Los estudios PRESCAP, iniciados en 2002, son
un buen ejemplo de ello1. Así, en relación con el grado de
control de las cifras tensionales (en general, PA < 140/90
mmHg y PA < 130/80 mmHg en diabéticos, con enfermedad
renal crónica o enfermedad CV) los porcentajes en 2002
eran del 36%, en 2006 del 41,4% y en 2010 las cifras alcanzadas fueron del 46,3%, diferencias clínica y estadísticamente significativas. Esta mejoría en el grado de control se
ha acompañado de una disminución del uso de la monoterapia antihipertensiva (56% en el PRESCAP 2002 y 36,4% en
2010) paralela a una mayor presencia de la terapia combinada (44% tratados con 2 o más fármacos en el PRESCAP
2002 y 63,6% en 2010), diferencias significativas motivadas,
en parte, por una mejora en el cumplimiento de las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica sobre HTA (GPC-HTA)2.
Causas de la dificultad en el control
de la hipertensión arterial
A pesar de la mejoría observada en el control de la HTA, las
tasas de control de la HTA siguen siendo bajas y ello depende de múltiples factores, de los que citaremos los siguientes:
1. La medida de la PA en la consulta tiene una serie de limitaciones que, en parte, se han resuelto con la extensión
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Aspectos prácticos de la combinación de 3 fármacos antihipertensivos a dosis fijas
del uso de las técnicas de medición ambulatoria. Por otra
parte, el estudio MEDIDA demostró que cuando el profesional mide de manera correcta la PA en la consulta incrementa el grado de control de la HTA3. Además, el estudio CAMBO puso de manifiesto que la automedida de la
PA por parte del paciente en la consulta reduce la reacción de alerta que produce el médico y, por lo tanto, la
prevalencia de HTA de bata blanca4.
2. El cumplimiento terapéutico es, sin duda, uno de los elementos cruciales en el tratamiento de las patologías crónicas como la HTA. Varios estudios han demostrado que
el cumplimiento terapéutico se relaciona con una menor
mortalidad e incidencia de ictus5,6, una reducción de las
hospitalizaciones y, en definitiva, una disminución de los
costes sanitarios7. En relación con la HTA, los estudios
realizados en España muestran que el incumplimiento terapéutico es muy frecuente. Así, en la revisión de Márquez et al8, sobre un total de 26 estudios publicados en
España, la media ponderada de incumplimiento fue del
32,78%. En la reciente publicación de Espinosa et al9, que
incluye los estudios realizados tanto en España como a
nivel internacional, la media ponderada de incumplimiento fue del 37,60%. Un estudio reciente demuestra
que, incluso en pacientes hipertensos de alto riesgo, el
incumplimiento terapéutico es muy frecuente, en torno
al 25%10.
3. La inercia clínica fue definida hace más de 10 años como
los fallos del médico en determinadas decisiones, como
iniciar o modificar un tratamiento cuando está indicado11,
y es una de las causas del control insuficiente de patologías crónicas como la HTA12. Algunos autores consideran
que los cambios terapéuticos que se producen ante la falta de control de los diferentes factores de riesgo es una
medida indirecta de la calidad asistencial13. En relación
con la HTA, varios estudios realizados en España muestran
que, ante la falta de control de las cifras tensionales, un
elevado porcentaje de los médicos no modifica el tratamiento antihipertensivo, lo que induce a pensar que la
inercia terapéutica es un problema de especial relevancia14-17. Entre las causas de la inercia terapéutica estudiadas en nuestro país destaca la infraestimación del riesgo
CV por parte de los médicos14 o la percepción de que los
objetivos terapéuticos han sido “casi alcanzados”18.
Sin embargo, esta definición de inercia introduce un elemento de culpabilidad en la actitud del médico, con el
riesgo de entrar en el terreno de la mala praxis. Por ello,
otra definición, probablemente más cercana a la realidad, es la posición conservadora de algunos médicos
cuando se enfrentan a determinadas situaciones clínicas,
actitud que, incluso, puede estar plenamente justificada18-20.
Terapia combinada en el control
de la hipertensión arterial
En 1990, la revisión de 14 ensayos clínicos aleatorizados en
los que diversas medicaciones, solas o en combinación, fueron comparadas con placebo, demostró que un descenso
modesto de la PA de 5-6 mmHg para la PA diastólica y de
10-12 mmHg para la PA sistólica se asociaba a una reducción
23
Tabla 1 Ventajas generales de la terapia combinada
en hipertensión arterial (HTA)
Acción farmacológica sobre varios mecanismos responsables
de la HTA
Interacción farmacológica con efectos aditivos o sinérgicos
(potenciación)
Mayor reducción de la presión arterial
Mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de control de
la HTA
Mayor rapidez en el control de la HTA
Reducción de efectos adversos
Por acciones complementarias
Si se utilizan dosis más bajas de cada fármaco
Mayor probabilidad de protección orgánica
del riesgo de ictus del 38% y de infarto de miocardio del
14%21. Estos resultados se obtuvieron con una elevada proporción de pacientes tratados con combinaciones de fármacos, por lo que el beneficio del tratamiento no podía atribuirse a una determinada clase terapéutica. Diversos
metaanálisis han llegado a la conclusión general de que la
mayoría de los objetivos demostrados en los ensayos clínicos se deben a la reducción per se de la PA, aunque sitúan
los bloqueadores de los canales del calcio y los antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II), especialmente los primeros, como 2 grupos terapéuticos especialmente eficaces en la prevención del ictus, y los inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y ARA
II en la prevención de la insuficiencia cardíaca22-24. En relación con los bloqueadores beta, las GPC-HTA del National
Institute for Clinical Excelence del Reino Unido (NICE) publicadas en 2011, sitúan los bloqueadores beta como fármacos de combinación en un cuarto escalón25.
La combinación de fármacos antihipertensivos tiene, en
general, una serie de ventajas clínicas que se resumen en la
tabla 1. En el año 2003 varios autores británicos publicaron
una serie de artículos, entre ellos un metaanálisis sobre la
eficacia antihipertensiva de las combinaciones farmacológicas y su potencial en la reducción de la incidencia de ictus
y enfermedad coronaria26.
Combinaciones fijas en el tratamiento
de la hipertensión arterial
La propuesta de iniciar el tratamiento con combinaciones
de 2 fármacos a dosis bajas, tal como proponen algunas
GPC-HTA, también ha sido motivo de ensayos clínicos para
evaluar la eficacia antihipertensiva. En este sentido, tanto
en el 7.º Informe del Joint National Committee de Estados
Unidos27 como en las guías europeas de HTA del año 2007 y
actualizadas en 20092, se proponía que, en situaciones concretas, podría iniciarse el tratamiento con combinaciones
de fármacos y seguir con dicha estrategia en el caso de un
control inadecuado de la PA. Algunas de las ventajas de las
combinaciones fijas se muestran en la tabla 2.
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M. de la Figuera von Wichmann
Tabla 2 Ventajas de las combinaciones fijas
en hipertensión arterial (HTA)
Simplificación del tratamiento
Mejoría del cumplimiento
Disminución de la inercia terapéutica
Menor precio que cada uno de sus componentes
por separado
Ventajas de las combinaciones fijas
Los 3 objetivos fundamentales de la utilización de las combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos son: a) aumentar la probabilidad de control de las cifras de PA mediante la combinación de fármacos con diferentes
mecanismos de acción antihipertensiva (efectos aditivos o
sinérgicos); b) minimizar los efectos adversos dependientes
de la dosis y, por tanto, la tolerabilidad; c) simplificar el
tratamiento y facilitar un mejor cumplimiento, y d) disminuir la inercia terapéutica. Los 2 primeros son compartidos
por las combinaciones libres o fijas y el 3.º y 4.º son más
específicos de las combinaciones fijas28-31.
Si bien las estrategias para mejorar el cumplimiento deben tener un enfoque multifactorial32, la simplificación del
tratamiento es fundamental para mejorar la adherencia al
tratamiento, tal como han puesto de manifiesto varios estudios y una revisión de la Cochrane33,34. En este sentido, las
ventajas de las combinaciones fijas han sido objeto de varios metaanálisis que demuestran que esta estrategia puede
incrementar hasta en un 25% el grado de cumplimiento en
comparación con las combinaciones libres35,36, así como una
mayor persistencia del tratamiento37.
Si bien es cierto que ni las combinaciones libres ni las fijas han sido comparadas con la monoterapia en relación con
su posible superioridad en la prevención CV, la necesidad de
combinar fármacos para alcanzar los objetivos de control,
su mayor eficacia antihipertensiva y su mejor tolerabilidad
obligan a considerar seriamente esta estrategia.
Requisitos de una combinación fija
La aprobación para uso clínico de una combinación fija de 2
fármacos antihipertensivos debe cumplir unos criterios muy
estrictos. Según criterios de la EMEA (European Medicines
Agency), una combinación fija, como terapia de primera línea, debe contener 2 fármacos antihipertensivos en dosis
subterapéuticas (dosis menores que las más bajas aprobadas individualmente para el tratamiento de la HTA en
monoterapia)38. Además debe cumplirse una serie de criterios:
1. La combinación debe tener un efecto antihipertensivo
superior que la suma de cada uno de los productos por
separado. Además debe quedar claramente establecida
la dosificación de cada uno de los productos que componen la combinación. Para ello deben diseñarse modelos
factoriales complejos y costosos, en los cuales los pacientes son asignados a diferentes dosificaciones.
2. La combinación debe ser, como mínimo, tan segura como
cada uno de sus componentes por separado.
3. El riesgo/beneficio de la combinación debe ser más bajo
que cada componente por separado.
Inconvenientes de las combinaciones fijas
1. Dificultades en la titulación de dosis. Las combinaciones
fijas, especialmente si se trata de cápsulas o comprimidos no ranurados, obligan a doblar la dosis de ambos
componentes. Éstas pueden resolverse mediante presentaciones con diferentes dosificaciones de los componentes de la combinación.
2. Riesgo de hipotensión en pacientes especialmente sensibles, como los ancianos.
3. Dificultades en el reconocimiento del fármaco causante
de algunos efectos adversos inespecíficos (astenia, inestabilidad, disfunción eréctil).
4. En España, si bien el precio de las combinaciones es menor que la suma de los precios de cada monoterapia por
separado, su financiación a cargo del Sistema Nacional
de Salud perjudica claramente a los no pensionistas, que
deben pagar un porcentaje muy superior que en las monoterapias.
Ensayos clínicos con combinaciones fijas
de antihipertensivos
A continuación se comentan brevemente 2 ensayos clínicos
que demuestran la mayor eficacia antihipertensiva de las
combinaciones fijas en el tratamiento de la HTA (STRATHE39
y STITCH40) y el único, hasta la actualidad, que analiza la
eficacia de combinaciones fijas sobre la morbimortalidad
CV (ACCOMPLISH41).
— El ensayo STRATHE, en el que incluyeron más de 500 pacientes hipertensos, comparó la eficacia de una combinación fija de dosis bajas del IECA perindopril (2 mg) + el
diurético indapamida (0,625 mg) con 2 estrategias de monoterapia: incremento de dosis y escalonamiento posterior o la monoterapia secuencial. A los 9 meses el porcentaje de pacientes que habían alcanzado los objetivos
terapéuticos fue significativamente superior en el grupo
de la combinación fija (62%) en comparación con la monoterapia secuencial (49%; p = 0,02) y el tratamiento escalonado (47%; p = 0,005).
— El estudio STITCH (Simplified Treatment Intervention to
Control Hypertension) es un ensayo clínico aleatorizado
en el que 96 médicos de familia canadienses (agrupados
en cluster) fueron asignados a seguir un algoritmo simplificado de tratamiento (grupo de intervención) o las recomendaciones de las guías del programa canadiense de
HTA. Dicho algoritmo consistía en: a) inicio del tratamiento antihipertensivo con una combinación fija a dosis
bajas de un IECA y un diurético, o de un ARA II y un diurético; b) titulación de la combinación hasta sus dosis máximas; c) adición de un antagonista del calcio, y d) adición
de un fármaco de segunda línea, como un bloqueador
alfa, un bloqueador beta o espironolactona. Se incluyeron más de 2.000 pacientes no tratados o parcialmente
tratados, con cifras de PA no controladas. En el grupo de
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Aspectos prácticos de la combinación de 3 fármacos antihipertensivos a dosis fijas
intervención, el porcentaje de pacientes que alcanzó las
cifras objetivo fue significativamente superior (el 64,7
frente al 52,7%; p = 0,026). En un modelo de análisis multivariante, tras los ajustes oportunos, se observó que la
asignación al grupo de intervención aumentó la probabilidad de alcanzar los objetivos de control tensional en un
20% (p = 0,03).
— El ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through
Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) es un estudio aleatorizado doble ciego en el
que 11.506 pacientes hipertensos de riesgo alto (diabéticos 60%, cardiopatía isquémica 30-40%, enfermedad renal
crónica 18%, ictus 13%), media de edad 68 años, 60% varones y media de PA 145/80 mmHg, fueron aleatorizados a
un tratamiento con benazepril (20-40 mg) + amlodipino
(5-10 mg) o benazepril (20-40 mg) + hidroclorotiazida
(HCTZ) (12,5-25 mg). Los objetivos de PA eran < 140/90
mmHg o < 130/80 mmHg en casos de diabetes o enfermedad renal. El objetivo primario fue una variable compuesta por muerte de origen CV, IAM no mortal, ictus no mortal, resucitación tras parada cardíaca y revascularización
coronaria. El estudio fue detenido tras 36 meses de seguimiento por haberse obtenido ya el número de episodios
CV necesarios. La PA final obtenida fue de 131,6/73,3
mmHg con benazepril + amlodipino y de 132,5/74,5 mmHg
con benazepril + HCTZ, sin diferencias significativas entre
ambos grupos en relación con la PA medida en consulta o
con MAPA42. En relación con la variable primaria hubo 552
episodios (9,6%) con benazepril + amlodipino y 679 (11,8%)
con benazepril + HCTZ. Esto supone una reducción en el
riego relativo (RR) del 19,6% (RR: 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,72-0,90; p < 0,001). Entre los objetivos secundarios, los episodios CV no mortales tuvieron
una reducción del RR de 0,83 (IC del 95%, 0,73-0,93; p =
0,02). Publicaciones posteriores han demostrado los beneficios renales de la combinación benazepril + amlodipino en comparación con benazepril + HCTZ43 y también en
el subgrupo de pacientes con diabetes44.
Combinaciones fijas de 3 antihipertensivos
en hipertensión arterial
Hace más de 20 años ya existían en nuestro país combinaciones fijas de 3 antihipertensivos, en concreto diuréticos +
bloqueadores beta + vasodilatadores o derivados de la
rauwolfia. Sin embargo, la aparición de los antagonistas del
calcio, los IECA y los ARA II supuso una revolución en la terapia antihipertensiva reflejada en las GPC-HTA y en los estudios sobre prescripción en la que dichos fármacos, en
monoterapia o en combinación libre, fueron desplazando a
las combinaciones fijas “clásicas”. Con posterioridad se han
comercializado combinaciones fijas de IECA con HCTZ, ARA
II con HCTZ, IECA con antagonistas del calcio y ARA II con
antagonistas del calcio.
En el momento actual, las combinaciones de 3 antihipertensivos a dosis fijas están representadas por la asociación,
en el mismo comprimido, de olmesartán, amlodipino y
HCTZ, y valsartán, amlodipino y HCTZ.
La eficacia antihipertensiva de la combinación de olmesartán/amlodipino/HCTZ ha sido extensamente estudiada en
25
diferentes ensayos, en algunos con la combinación fija del
ARA/amlodipino y la HCTZ por separado (estudio COACH45 y
otros46,47) y en otros ensayos, como el TRINITY, con la triple
combinación fija48. En el ensayo doble ciego TRINITY se incluyeron unos 2.500 pacientes con HTA moderada-severa. El 70%
de los pacientes asignados a la combinación triple alcanzó los
objetivos terapéuticos y sólo un 3% abandonó el tratamiento
debido a efectos adversos relacionados con la medicación.
Los subestudios realizados en pacientes diabéticos49, en los
sometidos a monitorización ambulatoria de PA50 y en pacientes de raza negra51 también han demostrado la utilidad de la
triple combinación. Además, una extensión en abierto del
ensayo corrobora la eficacia de la triple combinación, en el
que casi el 80% alcanzó los objetivos terapéuticos52.
En general, los argumentos que sostienen el uso de combinaciones fijas de 3 antihipertensivos son, en síntesis, los
mismos que los de la terapia combinada con dosis fijas de 2
antihipertensivos (tabla 2) y, aunque podría parecer una
vuelta al pasado53, las combinaciones triples actuales, a diferencia de las citadas anteriormente y ya obsoletas, tienen
la ventaja, al incluir un ARA II en su composición, de reducir
la incidencia de efectos adversos clínicos (edema periférico
de los antagonistas del calcio) y metabólicos (hipopotasemia de las tiazidas).
Además, diversos estudios han demostrado la eficacia de
dichas combinaciones en la mejora del control de la HTA
asociada, sin duda, a un mejor cumplimiento, persistencia
del tratamiento y aceptación por los pacientes54,55. Por otra
parte, algunos autores han sugerido que las combinaciones
triples pueden ayudar a diagnosticar las formas de HTA refractaria56.
Combinaciones fijas de 3 fármacos
en la práctica clínica
Si bien las GPC-HTA no especifican el modo de implementar
una combinación triple en la práctica clínica, de los ensayos
citados45-48 se desprende que la situación más habitual es la
del paciente que no alcanza un control adecuado de la PA
con una combinación de 2 fármacos (libre o fija) y se sustituye todo el tratamiento por la triple combinación fija.
Además, los pacientes tratados y bien controlados con 3
fármacos, en combinación fija 2 de ellos y el tercero en
asociación libre o bien todos en asociación libre, pueden
recibir la triple combinación fija.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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