Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los
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Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Brosnahan J, Jull A, Tracy C Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: [email protected] Sitio web: http://www.update-software.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com. ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11 SINOPSIS..................................................................................................................................................................11 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................14 Characteristics of included studies.....................................................................................................................14 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21 Table 01 Additional sources of study data..........................................................................................................21 Table 02 Types of catheters................................................................................................................................21 CARÁTULA................................................................................................................................................................22 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................23 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................25 01 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR.............................................................25 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática................................................................................25 02 Número de pacientes con bacteriuria asintomática - análisis de subgrupos para catéteres recubiertos con óxido de plata........................................................................................................................................26 03 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria)...................................................26 04 Ensayo cruzado (cross-over)..................................................................................................................27 05 Número de pacientes con secreciones uretrales....................................................................................27 06 Número de pacientes con dolor..............................................................................................................27 02 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR..............................................................28 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática................................................................................28 02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria)...................................................28 03 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS..............................................28 04 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS.............................................28 05 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS...............................................28 06 UN TIPO DE CATÉTER ESTÁNDAR VERSUS OTRO CATÉTER ESTÁNDAR ............................................28 Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. i ÍNDICE DE MATERIAS 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática................................................................................28 02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria)...................................................29 03 Número de pacientes con sensación de ardor en la uretra....................................................................29 04 Número de pacientes con uretritis..........................................................................................................29 05 Reacción uretral.....................................................................................................................................30 ii Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Brosnahan J, Jull A, Tracy C Esta revisión debería citarse como: Brosnahan J, Jull A, Tracy C. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 26 de noviembre de 2003 Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de noviembre de 2003 RESUMEN Antecedentes La infección urinaria es la infección intrahospitalaria más frecuente. La principal causa asociada es el uso de catéteres urinarios permanentes. Actualmente hay muchos tipos de catéteres disponibles. Para reducir el riesgo de infección se han diseñado diversos catéteres uretrales especializados. Éstos incluyen los catéteres con antisépticos y los catéteres con antibióticos. Otras cuestiones que deben considerarse cuando se elige un catéter son la facilidad de uso, la comodidad y el costo. Objetivos El objetivo primario de esta revisión fue determinar el efecto del tipo de catéter uretral permanente sobre el riesgo de infección urinaria en los adultos sometidos a cateterismo urinario a corto plazo. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos especializados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (noviembre de 2003) y el Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) (febrero de 2003). También se examinaron las bibliografías de los artículos relevantes y se estableció contacto con los representantes de fabricantes de catéteres para obtener ensayos. Criterios de selección Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon tipos de catéteres urinarios permanentes para el cateterismo a corto plazo en adultos hospitalizados. El cateterismo a corto plazo se definió como el uso de hasta 14 días inclusive u otros usos temporales a corto plazo según definieron los autores de ensayos. Recopilación y análisis de datos Los datos fueron extraídos por un revisor e independientemente verificados por un segundo revisor. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Los datos se procesaron tal como se describe en el Manual del Revisor Cochrane. Cuando la información de los datos de los ensayos no era completa, se solicitaba aclaración directamente a los autores de los ensayos (se utilizaban fuentes secundarias para confirmar los resultados de un ensayo). Resultados principales Dieciocho ensayos, que incluyeron 4237 adultos hospitalizados en 17 ensayos de grupos paralelos y 27 878 adultos en un gran ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal, cumplieron con los criterios de inclusión. En estos ensayos se abordaron sólo tres de las seis comparaciones posibles: catéteres con antisépticos versus catéteres estándar (n=11 ensayos), catéteres con antibióticos versus catéteres estándar (n=1 ensayo) y la comparación de diferentes catéteres estándar (n=6 ensayos). Los resultados de los ensayos que compararon catéteres con antisépticos versus catéteres estándar difirieron en cuanto al antiséptico utilizado para impregnar el catéter. Los catéteres con antisépticos se impregnaron con óxido de plata o aleación de plata. Los catéteres recubiertos con óxido de plata no se asociaron a una reducción estadísticamente significativa de la bacteriuria en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo pero los intervalos de confianza fueron amplios (RR: 0,89; IC del 95%: 0,68 a 1,15). Página 1 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Se encontró que los catéteres recubiertos con aleación de plata redujeron significativamente la incidencia de bacteriuria asintomática (RR: 0,36; IC del 95%: 0,24 a 0,52) en adultos hospitalizados cateterizados durante menos de una semana. Después de más de una semana de cateterismo, el riesgo de bacteriuria asintomática siguió siendo reducido con el uso de catéteres recubiertos con aleación de plata (RR: 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90). También se encontró que el riesgo de infección urinaria sintomática se redujo con el uso de catéteres recubiertos con aleación de plata (RR: 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,73). El ensayo cruzado (cross-over) aleatorio de catéteres recubiertos con aleación de plata versus catéteres estándar se excluyó de los resultados combinados porque los datos no estuvieron disponibles antes del cruzamiento (cross-over). Los resultados de este ensayo indicaron beneficios de los catéteres recubiertos con aleación de plata e incluyeron un análisis económico que indicó un ahorro de costos de entre 3,3 por ciento y 35,5 por ciento. Un pequeño ensayo investigó hombres después de una prostatectomía radical cateterizados con catéteres con antibióticos versus catéteres estándar y encontró una tasa más baja de bacteriuria asintomática en el grupo de antibióticos a menos de una semana de cateterismo (RR: 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,73). Antes de una semana, el ensayo encontró que el riesgo de bacteriuria también fue menor en el grupo de catéteres con antibióticos (RR: 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,73); sin embargo, después de más de una semana el resultado no fue significativo (RR: 0,94; IC del 95%: 0,86 a 1,03). Uno de 56 hombres en el grupo de catéteres con antibióticos presentó una IU sintomática en comparación con seis de 68 que tenían catéteres estándar (RR: 0,20; IC del 95%: 0,03 a 1,63). Tres ensayos compararon dos tipos diferentes de catéteres estándar (definidos como catéteres sin antisépticos o antibióticos) para investigar infecciones pero los resultados no se combinaron debido a la heterogeneidad clínica y estadística entre los ensayos. Los hallazgos individuales de los ensayos no demostraron si un tipo de catéter estándar redujo o no el riesgo de infección urinaria asociada a catéter en comparación con otro tipo de catéter estándar. Otros tres ensayos compararon diferentes tipos de catéteres estándar para investigar efectos adversos uretrales en hombres cateterizados. Nuevamente, los ensayos no se combinaron debido a la heterogeneidad significativa; sin embargo, los resultados de los ensayos individuales indican una tendencia de los catéteres de silicona a tener menos probabilidades de causar efectos adversos uretrales en los hombres. Conclusiones de los autores Los resultados sugieren que el uso de catéteres permanentes recubiertos con aleación de plata para el cateterismo de pacientes adultos a corto plazo reduce el riesgo de infección urinaria intrahospitalaria. Se necesitan evaluaciones económicas adicionales para confirmar que la reducción de infección compensa el mayor costo de los catéteres recubiertos con aleación de plata. Los catéteres recubiertos con una combinación de minociclina y rifampicina también pueden ser beneficiosos para reducir la bacteriuria en hombres hospitalizados cateterizados durante menos de una semana, aunque esto requiere pruebas adicionales. No hubo suficientes pruebas para sugerir si cualquier catéter estándar fue mejor que otro o no en cuanto a la reducción del riesgo de infección urinaria en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo. Los catéteres siliconados pueden tener menos probabilidades de causar efectos secundarios uretrales en los hombres: sin embargo, este resultado debe interpretarse con cierta cautela ya que los ensayos fueron pequeños y las definiciones de los resultados y los catéteres específicos comparados variaron. ✦ ANTECEDENTES La infección urinaria (IU) es la infección intrahospitalaria más frecuente. Una causa principal asociada es el uso de catéteres urinarios permanentes (Kreiger 1983; NINSS 2000; Plowman 1999; Plowman 2001; Stamm 1991; Stamm 1998). Estas infecciones pueden ser graves y causar una morbilidad significativa y un aumento de la duración de la estancia hospitalaria. En los Estados Unidos, las infecciones urinarias asociadas a catéter constituyen el 40% de todas las infecciones intrahospitalarias, y se evaluó que la proporción que se relaciona o contribuye con la mortalidad es de aproximadamente el tres por ciento (Stamm 1998). El riesgo de desarrollar bacteriuria por un catéter aumenta entre el tres al seis por ciento por día de catéter in situ. Esto hace que aproximadamente el cincuenta por ciento de los pacientes hospitalizados cateterizados durante más de siete a diez días contraiga una infección (Stamm 1998). Los factores que también aumentan el riesgo de infección incluyen el sexo femenino, la edad avanzada y las comorbilidades (Stamm 1998). En general hay acuerdo en que el criterio para el diagnóstico de la infección urinaria en una población no cateterizada es la bacteriuria de más de 105 unidades formadoras de colonia por ml. La infección urinaria asociada a catéter se diagnostica a un nivel inferior de bacteriuria (más de 102 o más de 103 unidades formadoras de colonias por ml). A menos que se inicie un tratamiento farmacológico antimicrobiano, la bacteriuria progresará naturalmente a concentraciones mayores de 105, generalmente en un lapso de 72 horas (Maki 2001). La bacteriuria sintomática también se caracteriza por la presencia de disuria, tenesmo, polaquiuria y hematuria. En menos del uno Página 2 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados por ciento de los pacientes con bacteriuria asociada a catéter se desarrollan otros síntomas que indican pielonefritis como la fiebre y el dolor lumbar (Stamm 1998). Las especies microbianas individuales responsables de la infección urinaria asociada a catéter varían ampliamente entre los hospitales y dentro de los hospitales (Jarvis 1992; Stamm 1998). La bacteria Escherichia coli sigue siendo el agente patógeno más común que causa infecciones urinarias intrahospitalarias, pero otras especies principales son los enterococos, las Pseudomonas aeruginosa, la Candida spp. y la Klebsiella pneumoniae (Jarvis 1992). En general, la infección se introduce a través de dos vías después del cateterismo: la vía intraluminal a través de la luz interior del catéter o la vía transuretral donde los microorganismos ingresan por la capa de moco entre el catéter y la uretra (Stamm 1998). Actualmente, hay muchos tipos de catéteres disponibles. Los catéteres permanentes estándar se hacen de diversos materiales que incluyen: cloruro de polivinilo, plástico, látex, politetrafluoretileno (PTFE), elastómero de silicona, hidrogel de silicona pura e hidrómero polimérico (Pomfret 2000; Robinson 2001). Los catéteres uretrales especializados se han desarrollado específicamente para reducir el riesgo de infección. Un enfoque común es recubrir el catéter con agentes antimicrobianos en la superficie exterior, la luz o ambas (Saint 1998). Estos agentes pueden ser antisépticos o antibióticos. El agente de impregnación más común es la plata. Los iones de plata son bactericidas, se ha encontrado que su uso tópico no es tóxico para los seres humanos y se han utilizado con éxito en otras áreas p.ej. para controlar la infección en quemaduras (Stamm 1998). No está claro si puede desarrollarse resistencia antimicrobiana a la plata (Saint 2001). Una revisión anterior sugirió que los catéteres recubiertos con aleación de plata son más eficaces que el óxido de plata para la prevención de infecciones (Saint 1998). Desde que se publicó esa revisión, ha habido más ensayos de catéteres recubiertos con plata. También se han desarrollado catéteres con antibióticos. El objetivo de esta revisión fue investigar los efectos de los tipos de catéteres uretrales más ampliamente utilizados para reducir la incidencia de infección urinaria en el cateterismo a corto plazo en pacientes hospitalizados, pero también tener en cuenta otros factores, como la facilidad de uso, la comodidad y el costo, que pueden influir en la elección. A los fines de esta revisión, el corto plazo se definió como el uso de hasta 14 días inclusive, u otros usos temporales a corto plazo según definieron los autores de ensayos. • la identificación del catéter de mayor coste-beneficio en cuanto al costo por infección evitada • la identificación del catéter que proporciona la mayor comodidad a los pacientes • la identificación de cualquier efecto adverso relacionado con el uso de catéteres con excepción de la infección urinaria Se deseó probar las siguientes hipótesis: 1. Los catéteres uretrales permanentes con antisépticos son mejores que los catéteres uretrales permanentes estándar 2. Los catéteres uretrales permanentes con antibióticos son mejores que los catéteres uretrales permanentes estándar 3. Los catéteres uretrales permanentes con antibióticos son mejores que los catéteres uretrales permanentes con antisépticos 4. Un tipo de catéter uretral permanente con antisépticos es mejor que otro tipo de catéter uretral permanente con antisépticos 5. Un tipo de catéter uretral permanente con antibióticos es mejor que otro tipo de catéter uretral permanente con antibióticos 6. Un tipo de catéter uretral permanente estándar es mejor que otro tipo de catéter uretral permanente estándar CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon tipos de catéteres urinarios permanentes para el cateterismo a corto plazo en adultos hospitalizados. Tipos de participantes Adultos hospitalizados (pacientes ingresados a un hospital para adultos) con un catéter uretral permanente de duración a corto plazo (menor o igual a 14 días de duración, u otro uso temporal a corto plazo según definieron los autores de los ensayos). Los análisis de subgrupos se consideraron para los siguientes grupos: • hombres versus mujeres • grupos de diagnóstico • duración del cateterismo Exclusiones: OBJETIVOS El objetivo primario de esta revisión fue determinar el efecto del tipo de catéter uretral permanente sobre el riesgo de infección urinaria en adultos hospitalizados sometidos a cateterismo urinario a corto plazo. Los objetivos secundarios incluían: Página 3 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. • niños • establecimientos residenciales de atención • pacientes adultos con cateterismo crónico o a largo plazo durante más de 14 días • pacientes en los que se anticipó que necesitarían un catéter a largo plazo • pacientes ingresados con un catéter permanente • pacientes con catéteres urinarios suprapúbicos • pacientes con infección urinaria preexistente Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Tipos de intervención Diferentes tipos de catéteres uretrales permanentes: • catéteres uretrales permanentes con antisépticos • catéteres uretrales permanentes con antibióticos • catéteres uretrales permanentes estándar (definidos como catéteres sin antisépticos o antibióticos) Tipos de medidas de resultado El resultado primario de interés fue la infección asociada a catéter (definición de infección utilizada en los informes de los ensayos). Otros resultados incluyeron: (Informados por el paciente) • comodidad del paciente • satisfacción del paciente especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia también se encuentran en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados. La fecha de la búsqueda más reciente, para esta revisión, en el registro del Grupo Cochrane de Riñón fue febrero de 2003 y la del registro del Grupo Cochrane de Incontinencia fue el 11 de noviembre de 2003. Los términos utilizados para la búsqueda en el registro del Grupo de Incontinencia se mencionan a continuación: (( {DESIGN.RCT} OR {DESIGN.CCT} ) Y ({INTVENT.MECH.CATHETER*} { I N T V E N T. S U R G . P O S T S U R G * } { I N T V E N T. P R E V E N T. * } {INTVENT.SURG.INTRAOPERATIVE*})) OR OR OR Clave: * = comodín. (Todas las búsquedas se realizaron mediante las palabras clave del área de Reference Manager 9.5 N, ISI ResearchSoft). (Informados por el médico) • duración del uso de catéteres Calidad de vida • medidas genéricas de CdV (p.ej. Cuestionario SF 36, Ware 1992) • medidas de resultado psicológicas (p.ej. EADH (Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria), Zigmond 1983) Los revisores realizaron búsquedas en las bibliografías de los artículos relevantes. También se estableció contacto con los representantes de fabricantes de catéteres, sin embargo no se identificaron ensayos adicionales para su inclusión. No se impusieron restricciones de idioma o de otra índole en estas búsquedas. Complicaciones / efectos adversos • bacteriuria asintomática • infecciones urinarias sintomáticas • otros efectos adversos de la intervención (con excepción de la infección urinaria) Cointervenciones • uso de antibióticos profilácticos • uso de antibióticos de rescate Resultados económicos • coste-efectividad Cualquier otro resultado no preespecificado considerado importante al realizar la revisión. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Esta revisión adoptó las estrategias de búsqueda desarrolladas por el Grupo Cochrane de Incontinencia y el Grupo Cochrane de Riñón. Los ensayos relevantes se identificaron de los registros especializados de ensayos controlados de los Grupos. Los métodos utilizados para derivar esto, que incluyen la estrategia de búsqueda, se describen en los detalles de ambos Grupos en La Cochrane Library. El registro del Grupo Cochrane de Incontinencia contiene ensayos identificados en MEDLINE, CINAHL, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) y en búsquedas manuales de revistas. Los ensayos del registro MÉTODOS DE LA REVISIÓN IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS PRIMARIOS El revisor principal (JB) y uno de los correvisores (AJ) evaluaron de forma independiente todos los títulos y los resúmenes identificados mediante la búsqueda. Cuando existía la posibilidad de incluir un estudio, se obtenía su versión completa. Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión. El tercer revisor estaba disponible para resolver cualquier desacuerdo relacionado con la inclusión de un estudio. Se excluyeron los estudios que no eran ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon tipos de catéteres urinarios permanentes en adultos hospitalizados. Los estudios excluidos se enumeran junto con los motivos de su exclusión. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS Y EVALUACIÓN DE CALIDAD Dos revisores (JB, CT) investigaron la calidad de los ensayos incluidos y evaluaron un rango de cuestiones específicas que incluye: Página 4 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. • el nivel de encubrimiento de la asignación al azar en los ensayos • análisis del tipo intención de tratar ("intention-to-treat analysis") • definiciones de resultados • cegamiento • cálculo de la potencia • duración del cateterismo propuesto como a corto plazo • medición de resultados claramente definida Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados • método de obtención de muestras de orina • monitorización de las violaciones del manejo de catéteres los datos fueron extraídos por un revisor (JB) e independientemente verificados por un segundo revisor (CT). Cuando la información de los datos de los ensayos no era completa, se solicitaba aclaración directamente a los autores de los ensayos. SÍNTESIS DE LOS DATOS Los datos de los ensayos incluidos se procesaron tal como se describe en el Manual del Revisor de la Colaboración Cochrane (Clarke 2002). Cuando fue apropiado, se emprendió un metanálisis. Los datos de los ensayos cruzados (cross-over) sólo se incluían en los metanálisis si los resultados del primer brazo del ensayo antes del cruzamiento (cross-over) estaban disponibles: de lo contrario la información se presentaría en las "Tablas de otros datos". Las comparaciones fueron clasificadas en categorías por tipo de catéter de intervención. Se realizaron análisis de sensibilidad que indicaron que no se debían combinar los resultados de los catéteres recubiertos con óxido de plata versus los catéteres estándar y los catéteres recubiertos con aleación de plata versus los catéteres estándar. Sin embargo, se combinaron los datos de diferentes tipos de catéteres estándar para la comparación con los catéteres con antibióticos y los catéteres con antisépticos. Cuando fue posible, los análisis de subgrupos compararon los resultados por el sexo y según si los participantes recibían antibióticos sistémicos. Para los resultados categóricos se relacionó a los números que informaron un resultado con los números de pacientes en riesgo de cada grupo para derivar un riesgo relativo (RR). Para las variables continuas se utilizaron promedios y desviaciones estándar para derivar una diferencia de promedios ponderados (DPP). Se utilizó un modelo de efectos fijos para calcular los riesgos relativos combinados, la diferencia de promedios ponderados y sus intervalos de confianza del 95%. Sin embargo, los resultados también se verificaron mediante un modelo de efectos aleatorios. Se comparó a los ensayos para evaluar e investigar la probabilidad de una heterogeneidad clínica importante. En los casos en que se observó heterogeneidad estadística significativa se ofreció una explicación en el texto. El sesgo de publicación no se evaluó formalmente ya que el pequeño número de ensayos en cada grupo de comparación hizo que esto no fuera apropiado. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron treinta posibles estudios elegibles. Doce fueron excluidos (Andersson 1986; Bologna 1999; Britt 1977; Cleland 1971; Lee 1996; Nakada 1996; Newton 2002; Pachler 1998; Pascoe 2001; Schaeffer 1988; Shafik 1993; Teare 1992). Los motivos de la exclusión se enumeran en la tabla de "Características de los estudios excluidos". Se incluyeron dieciocho ensayos. De éstos, 17 eran ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos (Chene 1990; Darouiche 1999; Johnson 1990; Kalambheti 1965; Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Lundeberg 1986; Maki 1998; Nacey 1984; Nickel 1989; Riley 1995; Takeuchi 1993; Talja 1990; Thibon 2000; Tidd 1976; Verleyen 1999a; Verleyen 1999b) y uno era un ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal (Karchmer 2000) que comparó dos o tres tipos de catéteres urinarios permanentes. Los 17 ensayos controlados aleatorios de grupo paralelos incluyeron 4237 adultos hospitalizados (promedio n=249; rango n= 27 a 1309). El ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal era un estudio grande que incluyó 27 878 adultos hospitalizados. Participantes Los ensayos incluyeron grupos de poblaciones heterogéneas. Varios ensayos (Chene 1990; Johnson 1990; Karchmer 2000; Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Maki 1998; Nickel 1989; Riley 1995; Takeuchi 1993; Thibon 2000; Verleyen 1999a; Verleyen 1999b) incluyeron tanto mujeres como hombres cateterizados para la monitorización hemodinámica o el drenaje postoperatorio por diversos diagnósticos. Tres ensayos (Darouiche 1999; Kalambheti 1965; Tidd 1976) incluyeron hombres con diagnósticos urológicos. Otros dos ensayos solamente incluyeron hombres, uno incluyó hombres después de una cirugía cardíaca (Nacey 1984) y los otros incluyeron hombres con una variedad de diagnósticos médicos y quirúrgicos (Talja 1990). La distribución de hombres y mujeres no fue equitativa entre los grupos en cuatro ensayos (Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Riley 1995; Verleyen 1999b). En un ensayo, el grupo de intervención (catéter recubierto con óxido de plata) tuvo casi el doble de mujeres que el grupo de comparación (Riley 1995). Las características de los participantes fueron similares entre los grupos de todos los ensayos excepto uno (Riley 1995). El ensayo de Riley incluyó más mujeres en el grupo de tratamiento que en el grupo de control. Tres ensayos informaron el número de participantes que recibía antibióticos sistémicos (Johnson 1990; Riley 1995; Thibon 2000). Los números fueron similares entre los grupos de los ensayos. Dos ensayos informaron sobre aquellos que tomaban antibióticos sistémicos antes del cateterismo (Riley 1995; Thibon 2000) y uno sobre el número que comenzó con antibióticos durante las últimas 48 horas del cateterismo (Johnson 1990). Intervenciones y comparaciones La mayoría de los ensayos asignó al azar a los participantes a un catéter con antisépticos o a un catéter estándar: sin embargo, hubo tres tipos diferentes de antisépticos investigados: óxido de plata, aleación de plata e hidrogel de aleación de plata. Un ensayo (Liedberg 1990a]) asignó al azar a los participantes a tres brazos: aleación de plata, estándar (recubierto con hidrogel) y estándar (no recubierto). Un ensayo investigó un catéter con antibióticos versus un catéter estándar. El resultado de interés para estos ensayos fue la infección asociada a catéter; sin embargo, en un pequeño ensayo japonés (Takeuchi 1993) se informaron datos para: el dolor asociado a catéter, la secreción uretral y la hipersensibilidad o alergia asociada a catéter. Los cinco ensayos que asignaron al azar a los participantes a dos Página 5 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados tipos diferentes de catéteres estándar (Chene 1990; Nacey 1984; Nickel 1989; Talja 1990; Tidd 1976) investigaron resultados de infección asociada a catéter, reacción inflamatoria uretral y uretritis asociada a catéter. Duración de la cateterización Hubo variaciones en la duración del cateterismo en los ensayos. Los ensayos describieron la duración del cateterismo de las siguientes maneras: tiempo total del cateterismo, duración promedio total del cateterismo para todos los participantes y duración promedio del cateterismo en los grupos de intervención y de control. En un ensayo, los participantes estuvieron cateterizados durante 48 horas (Nacey 1984), mientras que otros tres ensayos tuvieron una duración total del cateterismo de cinco a seis días (Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Tidd 1976) y dos ensayos adicionales tuvieron un tiempo total de cateterismo de 14 días (Darouiche 1999; Verleyen 1999a). Tres ensayos registraron la duración del cateterismo como la duración promedio total del cateterismo para todos los participantes. La duración promedio del cateterismo varió entre 44,9 horas en un ensayo (Nickel 1989) y 2,2 días y cinco días en los otros dos (Talja 1990; Verleyen 1999b). Cuatro ensayos describieron la duración del cateterismo como un promedio separado para los grupos de intervención y de control. La duración promedio del cateterismo en ambos grupos, en tres de los ensayos, varió de 3,4 a 4,6 días (Chene 1990; Johnson 1990; Riley 1995), mientras que un ensayo tuvo una duración promedio del cateterismo en el grupo de intervención de 7,7 días y 7,5 en el grupo de control (Takeuchi 1993). Tres ensayos no especificaron claramente la duración del cateterismo (Karchmer 2000; Lundeberg 1986; Maki 1998). Medidas de resultado 2 La definición de bacteriuria asintomática varió de más de 10 unidades formadoras de colonia por ml a más de 106 unidades formadoras de colonia por ml, mientras que la IU se definió como bacteriuria sintomática de más de 105 o 106 unidades formadoras de colonia por ml. La uretritis se definió como secreción peneana o malestar peneano en un ensayo (Nacey 1984) y en otro ensayo se utilizó la medición mediante el análisis con microscopio electrónico de barrido para indicar la reacción inflamatoria uretral (Talja 1990). En el único ensayo que investigó este resultado no se describió la medición ni la definición exacta del dolor relacionado con el catéter (Takeuchi 1993). Takeuchi también investigó la presencia de secreción uretral y reacción alérgica (no definida). Resultado primario Además de la variación en la definición de infección, el momento de la medición de los resultados y la duración del seguimiento también fueron diferentes. Sólo cuatro ensayos (Darouiche 1999; Johnson 1990; Liedberg 1990b; Nickel 1989) monitorización de las violaciones del manejo de catéteres. El método de obtención de muestras de orina fue variado. La mayoría de los ensayos obtuvo las muestras del puerto de muestreo del catéter (Darouiche 1999; Johnson 1990; Liedberg 1990b; Lundeberg 1986; Maki 1998; Takeuchi 1993). Sin embargo, dos ensayos utilizaron la punción suprapúbica para obtener las muestras de orina de los participantes (Verleyen 1999a; Verleyen 1999b), y un ensayo obtuvo las muestras de la bolsa de orina del catéter, lo que podría haber causado contaminación (Liedberg 1990a). • otros resultados (incluso los económicos) El momento de la medición de los resultados de los tres ensayos (Nacey 1984; Takeuchi 1993; Talja 1990) que investigaron resultados relacionados con la comodidad o la uretritis difirió considerablemente. El ensayo de Nacey investigó la uretritis con una evaluación a las ocho semanas y a los seis meses posteriores al cateterismo (duración del cateterismo: dos días) mediante el examen clínico y los hisopados uretrales. El método para obtener los datos sobre la secreción uretral, la reacción alérgica y el dolor relacionado con el catéter no se describió en el informe del ensayo de Takeuchi. El ensayo de Talja investigó la reacción inflamatoria en la uretra, evaluada mediante muestras citológicas de hisopado uretral obtenidas inmediatamente después del cateterismo, después de la extracción del catéter y en el segundo o tercer día después de la extracción. Un sólo ensayo incluyó un análisis económico (Karchmer 2000). El análisis incluyó una estimación de una aproximación mínima y una máxima de los costos. CALIDAD METODOLÓGICA Los detalles de la calidad de cada ensayo individual se mencionan en la tabla "Características de los estudios incluidos". La asignación al azar con encubrimiento de la asignación fue adecuada solamente en uno de los ensayos (Darouiche 1999): los catéteres se asignaron secuencialmente en paquetes idénticos de una caja en la que habían sido colocados en un orden aleatorio en bloques de 12. Los métodos de encubrimiento de la asignación incluyeron: tablas de asignación al azar cegada, sobres sellados y una lista creada por ordenador independiente. El método de encubrimiento de la asignación fue incierto en 12 de los ensayos (Chene 1990; Kalambheti 1965; Karchmer 2000; Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Lundeberg 1986; Maki 1998; Nacey 1984; Nickel 1989; Takeuchi 1993; Talja 1990; Thibon 2000) e inadecuado en otros cinco ensayos (Johnson 1990; Riley 1995; Tidd 1976; Verleyen 1999a; Verleyen 1999b). En un ensayo, la asignación al azar se vio comprometida en algunos casos si se debía excluir una persona debido a una infección preexistente (Tidd 1976). Dos ensayos (Darouiche 1999; Thibon 2000) fueron doble ciego a la intervención asignada (personal médico y pacientes). Un ensayo (Tidd 1976) cegó a los investigadores y los evaluadores pero no está claro si también cegó a los participantes. El cegamiento fue incierto en los otros ensayos pero es poco probable que los participantes y los investigadores hayan sido cegados debido a las diferencias físicas evidentes de los catéteres. Aunque es probable que se haya realizado el Página 6 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados cegamiento de los evaluadores de resultados cuando investigaron las muestras de orina, ninguno de los ensayos brindó información al respecto. Solamente un ensayo siguió un análisis del tipo intención de tratar ("intention-to-treat") verdadero (Thibon 2000), sin embargo, ninguno de los ensayos incluidos tuvo pérdidas durante el seguimiento mayores que el diez por ciento, y cinco ensayos (Johnson 1990; Karchmer 2000; Liedberg 1990a; Riley 1995; Talja 1990) informaron que no hubo pérdidas durante el seguimiento. RESULTADOS 1. CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR (Comparación 01, Tablas de otros datos 01) Hubo dos tipos de catéteres con antisépticos comparados con un catéter estándar: óxido de plata y aleación de plata. Los ensayos para cada uno se analizaron en dos subgrupos según el tipo de catéter de intervención. Óxido de plata Tres ensayos compararon los catéteres recubiertos con óxido de plata con un catéter estándar (Johnson 1990; Riley 1995; Takeuchi 1993). Los ensayos utilizaron diferentes catéteres estándar como el catéter de comparación. Johnson utilizó un catéter totalmente de silicona como el catéter estándar, mientras que Riley utilizó un catéter de látex recubierto con silicona como el catéter de comparación. Takeuchi no definió el catéter estándar utilizado en el ensayo. El 80% de los participantes de uno de los ensayos recibió antibióticos sistémicos (no se mencionaron los motivos en el ensayo) (Riley 1995). Todos los ensayos incluyeron hombres y mujeres ingresados a salas médicas o quirúrgicas, aunque Riley tuvo más mujeres en el grupo de tratamiento (451 de 745) que en el grupo de control (285 de 564). En el ensayo de Takeuchi, todos los participantes presentaban bacteriuria cuando finalizó el ensayo a los nueve días de cateterismo. La combinación de los resultados de los tres ensayos mediante un modelo de efectos fijos no aportó suficientes pruebas como para demostrar si hubo o no una reducción del riesgo de desarrollar bacteriuria (RR: 0,89; IC del 95%: 0,68 a 1,15; Comparación 01.01.01): no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes con bacteriuria entre los grupos. El análisis de subgrupos solamente fue posible para el ensayo de Riley. Análisis por subgrupos El análisis de subgrupos fue posible en un ensayo (Riley 1995). Para la bacteriuria informada por separado en mujeres y hombres, hubo una reducción del riesgo de casi un tercio con el catéter recubierto con óxido de plata para las mujeres (RR: 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,89; Comparación 01.02.02), mientras que para los hombres no hubo suficientes pruebas como para sugerir si hubo o no una diferencia en el riesgo con el catéter estándar (RR: 1,62; IC del 95%: 0,91 a 2,88; Comparación 01.02.03). El ensayo informó por separado sobre aquellos participantes que comenzaron a tomar antibióticos antes del cateterismo pero no declaró el motivo de la administración de los antibióticos. El análisis de subgrupos adicional de todos los participantes que recibieron antibióticos sistémicos indicó que la combinación de antibióticos con catéteres recubiertos con óxido de plata puede reducir el riesgo de bacteriuria (RR: 0,67; IC del 95%: 0,45 a 0,99; Comparación 01.02.04). El análisis adicional de mujeres y hombres por separado que recibieron antibióticos sistémicos sugirió que las mujeres estaban protegidas de la bacteriuria con los catéteres recubiertos con óxido de plata (RR: 0,50; IC del 95%: 0,31 a 0,79; Comparación 01.02.05), pero no hubo suficientes pruebas para los hombres (RR: 1,02; IC del 95%: 0,49 a 2,13; Comparación 01.02.06). Aleación de plata Ocho ensayos compararon catéteres recubiertos con aleación de plata con un catéter estándar (Liedberg 1990a; Liedberg 1990b; Lundeberg 1986; Maki 1998; Thibon 2000; Verleyen 1999a; Verleyen 1999b; Karchmer 2000). La mayoría de los ensayos incluyó tanto hombres como mujeres excepto uno que solamente incluyó hombres después de una prostatectomía radical (Verleyen 1999a) y un ensayo no mencionó información acerca de los participantes (Lundeberg 1986). Liedberg 1990a era un ensayo de tres brazos que comparó los catéteres recubiertos con aleación de plata con dos catéteres con antisépticos, uno definido en el ensayo sólo como catéter estándar y el otro como catéter recubierto con hidrogel (los resultados para estos dos grupos de catéteres estándar se combinaron en los metanálisis). Liedberg 1990b comparó el catéter recubierto con aleación de plata con un catéter estándar definido como catéter Foley de látex teflonado. Verleyen 1999b utilizó un catéter recubierto con hidrogel de aleación de plata versus un catéter de látex como el catéter estándar de comparación. Tres ensayos compararon un catéter recubierto con hidrogel de aleación de plata versus un catéter estándar de silicona (Maki 1998; Thibon 2000; Verleyen 1999a). Lundeberg no definió el catéter estándar utilizado como una comparación con los catéteres con aleación de plata. Tres ensayos monitorizaron las violaciones del manejo de catéteres (Liedberg 1990b; Verleyen 1999a; Verleyen 1999b). Todos los ensayos definieron la infección como "bacteriuria de más de 105 unidades formadoras de colonia por ml". El momento de la medición de los resultados varió considerablemente entre los ensayos y por lo tanto, los análisis de subgrupos de los resultados se combinaron para aquellos que midieron la infección antes de una semana y después de una semana. Los resultados se combinaron mediante un modelo de efectos fijos e indicaron que a menos de una semana del cateterismo, el riesgo de bacteriuria asintomática (más de 105 unidades formadoras de colonia por ml) se redujo significativamente en el grupo de catéteres recubiertos con aleación de plata (RR: 0,36; IC del 95%: 0,25 a 0,52; Comparación 01.01.02). Después de una semana, el efecto estimado fue más pequeño pero el riesgo de bacteriuria asintomática (más de 105 unidades formadoras de colonia por Página 7 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados ml) fue aun menor en el grupo de catéteres recubiertos con aleación de plata (RR: 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; Comparación 01.01.03). El riesgo de infección urinaria sintomática también fue más bajo en los grupos tratados con catéteres recubiertos con aleación de plata que en los que utilizaron un catéter estándar (RR: 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,73; Comparación 01.03.01). En resumen, hubo pruebas de que el riesgo de infección se reducía significativamente si un paciente era cateterizado a corto plazo con un catéter recubierto con aleación de plata en lugar de un catéter estándar. Para aquellos cateterizados durante menos de una semana, el riesgo estimado de bacteriuria asintomática fue al menos la mitad de aquel con un catéter estándar. catéter de silicona con minociclina y rifampicina con un catéter estándar (silicona). Las medidas de resultado incluyeron la Los resultados de un ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal que comparó catéteres recubiertos con aleación de plata con catéteres estándar (silicona) (Karchmer 2000) no se incluyeron en los metanálisis porque los datos no estuvieron disponibles antes del cruzado (cross-over) ("Tabla de otros datos 01"). La medida de resultado principal para este ensayo 3. CATÉTERES RECUBIERTOS CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTERES RECUBIERTOS CON ANTISÉPTICOS No se encontraron ensayos que abordaran esta comparación. 5 fue la bacteriuria, definida como igual o más de 10 unidades formadoras de colonia por ml. Los resultados de la tasa de bacteriuria cada 1000 días paciente fueron 2,66 versus 3,35 (RR: 0,79; IC del 95%: 0,63 a 0,99), la tasa de bacteriuria cada 100 pacientes fue 1,10 versus 1,36 (RR: 0,81; IC del 95%: 0,65 a 1,01) y la tasa de bacteriuria cada 100 catéteres fue 2,13 versus 3,12 (RR: 0,68; IC del 95%: 0,54 a 0,86). Resultados económicos Sólo un ensayo informó algún resultado económico (Karchmer 2000). Durante el período del ensayo (un año), el uso de catéteres recubiertos con hidrogel de aleación de plata produjo una reducción total estimada de los costos relacionados con los catéteres de entre el 3,3 por ciento y el 35,5 por ciento. Esto se tradujo en ahorros de entre 14 456 y 573 293 dólares estadounidenses. Efectos adversos Un ensayo de catéteres con antisépticos (óxido de plata) versus catéteres estándar incluyó resultados secundarios relacionados con la comodidad del paciente y los efectos adversos de los catéteres (Takeuchi 1993). Los autores de este ensayo registraron las mediciones de resultados para el dolor y las secreciones uretrales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados pero los intervalos de confianza fueron amplios: resultados para las secreciones uretrales informadas (RR: 0,72; IC del 95%: 0,25 a 2,03; Comparación 01.05); resultados para los pacientes que informaron dolor causado por los catéteres (RR: 1,43; IC del 95%: 0,48 a 4,27; Comparación 01.06). 2. CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR (Comparación 02) Solamente hubo un ensayo pequeño (n=124) que comparó un catéter con antibióticos con un catéter estándar (Darouiche 1999). Este ensayo incluyó hombres después de una prostatectomía radical por cáncer de próstata y comparó un bacteriuria (más de 104 unidades formadoras de colonia por ml) en el día tres, el día siete y el día 14 y la IU sintomática (no se mencionó el momento). A menos de una semana, el riesgo de bacteriuria fue aproximadamente dos tercios más bajo en el grupo de catéteres con antibióticos (RR: 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,73; Comparación 02.01); sin embargo, después de una semana, las pruebas no fueron concluyentes: (RR: 0,94; IC del 95%: 0,86 a 1,03; Comparación 02.01). Uno de 56 hombres en el grupo de catéteres con antibióticos presentó bacteriuria sintomática en comparación con seis de 68 hombres en el grupo de control (RR: 0,20; IC del 95%: 0,03 a 1,63). 4. UN TIPO DE CATÉTER RECUBIERTO CON ANTISÉPTICOS VERSUS OTRO TIPO DE CATÉTER RECUBIERTO CON ANTISÉPTICOS No se encontraron ensayos que abordaran esta comparación. 5. UN TIPO DE CATÉTER RECUBIERTO CON ANTIBIÓTICOS VERSUS OTRO TIPO DE CATÉTER RECUBIERTO CON ANTIBIÓTICOS No se encontraron ensayos que abordaran esta comparación. 6. UN TIPO DE CATÉTER ESTÁNDAR VERSUS OTRO CATÉTER ESTÁNDAR (Comparación 06) Tres ensayos que utilizaron una medición de resultados diferentes compararon dos tipos de catéteres estándar para investigar infecciones (Chene 1990; Nickel 1989; Tidd 1976). Los ensayos no se combinaron. Los tres ensayos compararon diferentes tipos de catéteres estándar. El ensayo de Nickel comparó los catéteres de látex con los de silicona mediante el resultado de bacteriuria asintomática (definida como más de 106 unidades formadoras de colonia por ml), y la medición final se registró 96 horas después del cateterismo (Nickel 1989). Los resultados de este ensayo no encontraron pruebas de diferencias en el riesgo de bacteriuria entre los dos catéteres estándar pero los intervalos de confianza fueron amplios (RR: 1,07; IC del 95%: 0,23 a 5,01; Comparación 06.01). El ensayo de Tidd comparó tres tipos de catéteres estándar: látex recubierto con hidrones, látex y balón de PVC (Tidd 1976). El resultado de interés fue la infección urinaria definida como bacteriuria sintomática de 103 unidades formadoras de colonia por ml. La medición final de resultados se registró a los cinco o seis días posteriores al cateterismo. Las pruebas de este pequeño ensayo fueron insuficientes como para detectar una diferencia en el riesgo de infección entre cualquiera de los tres catéteres estándar comparados, con amplios intervalos de confianza: látex recubierto con hidrones versus látex (RR: 0,94; IC del 95%: 0,66 a 1,34; Comparación 06.02.01); látex Página 8 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados recubierto con hidrones versus balón de PVC (RR: 0,87; IC del 95%: 0,63 a 1,19; Comparación 06.02.02); balón de PVC versus látex (RR: 1,09; IC del 95%: 0,81 a 1,45; Comparación 06.02.03). Este ensayo también tuvo una asignación al azar con defectos metodológicos en algunos casos. de catéter con antibióticos con otro tipo de catéter con antibióticos. Tampoco hubo ensayos que compararan un catéter con antisépticos con un catéter con antibióticos. De los ensayos incluidos, solamente uno utilizó un método seguro de encubrimiento de la asignación al azar (Darouiche 1999). El ensayo de Chene comparó los catéteres de silicona con los catéteres de hidrogel y la medida de resultado fue la incidencia acumulada de IU. Los resultados en este ensayo también encontraron pruebas insuficientes de una reducción del riesgo de infección entre los dos catéteres estándar (RR: 0,82; IC del 95%: 0,46 a 1,47; Comparación 06.02.04) (Chene 1990). Catéteres uretrales permanentes con antisépticos versus catéteres uretrales permanentes estándar. Esta comparación incluyó 11 ensayos que asignaron al azar 3396 adultos hospitalizados (1707 cateterizados con catéteres con antisépticos y 1689 con catéteres estándar) y un ensayo cruzado (cross-over) que asignó al azar salas de hospital de 27 878 adultos hospitalizados. Hubo dos tipos de catéteres con antisépticos: óxido de plata y aleación de plata. Tres ensayos adicionales compararon diferentes tipos de catéteres estándar para investigar los efectos secundarios uretrales en hombres (Kalambheti 1965; Nacey 1984; Talja 1990). Las mediciones de resultados difirieron en los tres ensayos. El ensayo Kalambheti comparó los catéteres de silicona con los catéteres no hechos de silicona (no se mencionaron detalles) con una medida de resultado de la sensación de ardor en la uretra (Kalambheti 1965). Los resultados basados en un modelo de efectos fijos encontraron que el riesgo de una sensación de ardor en la uretra fue menor en el grupo de catéteres de silicona (RR: 0,28; IC del 95%: 0,13 a 0,60; Comparación 06.03). El ensayo Nacey comparó los catéteres de silicona con los catéteres de látex y el resultado fue la uretritis, medida con hisopados de secreción uretral (Nacey 1984). Hubo menos casos de uretritis con un catéter de silicona (uno de 50 versus 11 de 50; RR: 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,68; Comparación 06.04). Por último, el ensayo de Talja comparó tres tipos de catéteres estándar: látex recubierto con hidrogel, látex siliconado y totalmente de silicona (Talja 1990). El resultado de interés fue la reacción uretral medida a partir de muestras citológicas de hisopado uretral mediante el análisis con microscopio electrónico de barrido. Los resultados basados en un modelo de efectos fijos en la comparación de látex recubierto con hidrogel versus látex siliconado no indicaron diferencias en la reacción uretral (DPP: 0,00; IC del 95%: -3,51 a 3,51; Comparación 06.05.01). Los resultados de la comparación de los catéteres totalmente de silicona versus los catéteres de látex recubierto con hidrogel y de látex siliconado encontraron que en ambas comparaciones, el riesgo de reacción uretral fue menor con un catéter totalmente de silicona: totalmente de silicona versus látex recubierto con hidrogel (DPP: -16,00; IC del 95%: -18,84 a -13,16; Comparación 06.05.02); y totalmente de silicona versus látex siliconado (DPP: -16,00; IC del 95%: -18,96 a -13,04; Comparación 06.05.03). DISCUSIÓN Esta revisión sistemática identificó 18 ensayos elegibles que abordaron tres de las seis hipótesis preestablecidas. No se identificaron ensayos que compararan un tipo de catéter con antisépticos con otro tipo de catéter con antisépticos o un tipo La mayoría de los ensayos incluidos en el análisis combinado fue pequeña, y un solo ensayo afirmó haber utilizado un cálculo de potencia (Thibon 2000). El único ensayo verdaderamente grande fue un ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal. No se identificaron ensayos no publicados relevantes. Sin embargo, dos ensayos se publicaron en un formato restringido: uno como una carta al editor (Lundeberg 1986) y el otro como resumen de un congreso científico (Maki 1998). Puesto que no se pudo establecer contacto con los autores de los ensayos, la información adicional sobre los ensayos se obtuvo de fuentes secundarias (Niel-Weise 2002; Saint 2001). Ninguno de los ensayos utilizó un método adecuado de encubrimiento de la asignación al azar. En general, no se encontró que los catéteres recubiertos con óxido de plata previnieran la bacteriuria en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo en los tres ensayos incluidos en el análisis. El análisis de subgrupos por sexo en un ensayo sugirió que las mujeres tienen menos probabilidades de desarrollar bacteriuria si utilizan catéteres recubiertos con óxido de plata mientras que las pruebas para los hombres no fueron concluyentes (Riley 1995). El mismo ensayo también sugirió que el uso de antibióticos sistémicos también redujo la tasa de bacteriuria en el grupo de catéteres recubiertos con óxido de plata, especialmente en las mujeres. Estos análisis de subgrupos deben interpretarse con cautela, especialmente cuando el resultado global no sugiere diferencias. Sin embargo, los catéteres recubiertos con óxido de plata se han dejado de fabricar. Hubo pruebas de que los catéteres recubiertos con aleación de plata reducen la incidencia de bacteriuria e infección urinaria sintomática. Hubo limitaciones en los ensayos que compararon los catéteres recubiertos con hidrogel de aleación de plata con los catéteres estándar. La heterogeneidad clínica incluyó poblaciones diversas, diferencias en el catéter estándar elegido como la comparación y el uso de antibióticos. Solamente un ensayo informó violaciones del manejo de catéteres (Liedberg 1990b). El método de obtención de muestras de orina también difirió entre los ensayos, de dos ensayos que utilizaron el método del valor de referencia (gold standard) de punción suprapúbica (Verleyen 1999a; Verleyen 1999b), a cinco que Página 9 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados utilizaron diversos métodos para obtener la muestra directamente del catéter y un ensayo obtuvo la muestra de la bolsa de drenaje, lo que aumenta la probabilidad de contaminación bacteriana. Las mujeres y los hombres cateterizados generalmente contraen IU de diferentes maneras debido a sus diferencias anatómicas. Los hombres tienden a desarrollar IU asociada a catéter a través de la vía intraluminal de una bolsa de drenaje contaminada, mientras que en las mujeres la contaminación generalmente es transuretral cuando las bacterias migran desde la región periuretral después de la contaminación fecal. Una limitación principal de los ensayos de catéteres recubiertos con aleación de plata consistió en que no fue posible realizar el análisis de subgrupos por sexo. Sin embargo fue posible dividir los resultados en subgrupos por la duración del cateterismo, y esto indicó que el efecto protector de los catéteres recubiertos con aleación de plata continuó de una semana a dos semanas de cateterismo. Solamente dos de los ensayos de catéteres con antisépticos abordaron los objetivos secundarios de la revisión. El único ensayo que investigó la comodidad del paciente y los efectos adversos relacionados con los catéteres con antisépticos fue un pequeño ensayo de catéteres recubiertos con óxido de plata (Takeuchi 1993). El diseño de este ensayo no concluyente fue deficiente y no describió los métodos de obtención de datos de los resultados secundarios. Evaluación económica No se han encontrado ensayos que investiguen la hipótesis de que los pacientes cateterizados con catéteres con antisépticos pueden desarrollar resistencia antimicrobiana. Un gran ensayo cruzado (cross-over) aleatorio grupal finalizó un análisis económico que encontró datos a favor de los catéteres recubiertos con hidrogel de aleación de plata (Karchmer 2000). Los catéteres recubiertos con aleación de plata son significativamente más costosos que los catéteres estándar, de hecho cerca del doble del precio por unidad. Las estimaciones de costos derivadas en el ensayo utilizaron una aproximación mínima como una máxima de los costos y calcularon una reducción de costos relacionada con los catéteres de entre el 3,3 por ciento y el 35,5 por ciento. La limitación de este ensayo fue en primer lugar, la asignación al azar de salas de hospital en lugar de pacientes individuales y en segundo lugar, el riesgo de cruzado (cross-over) de catéteres que llevó a la contaminación entre grupos. Se han identificado dos estudios adicionales que investigaron específicamente los beneficios económicos de los catéteres recubiertos con aleación de plata para la prevención de la IU (Plowman 2001; Saint 2000). Plowman desarrolló un modelo ilustrativo de los costos y beneficios anuales asociados al uso de catéteres recubiertos con aleación de plata en pacientes internados con diagnósticos médicos y quirúrgicos en hospitales de NHS en Inglaterra. El modelo sugirió que una reducción de la incidencia de IU del 14,6 por ciento en pacientes cateterizados por razones médicas y del 11,4 por ciento en pacientes quirúrgicos cateterizados aseguraría que el costo de los catéteres recubiertos con aleación de plata fuera el mismo que el de los catéteres estándar. Por lo tanto, cualquier reducción adicional de la incidencia tendría como resultado ahorros en costos. En el segundo estudio Saint desarrolló un modelo de decisión de costo-beneficio en los EE.UU. que comparó los catéteres recubiertos con aleación de plata con los catéteres estándar mediante una cohorte simulada de 1000 pacientes hospitalizados quirúrgicos, médicos y urológicos y en cuidados intensivos que requirieron cateterismo a corto plazo (dos a diez días). Los resultados se calcularon mediante una reducción del riesgo relativo de bacteriuria con el uso de catéteres recubiertos con aleación de plata del 25 por ciento. Los autores calcularon que el uso de catéteres recubiertos con aleación de plata podría producir una reducción relativa del 47 por ciento en la incidencia de IU sintomática (de 30 a 16 casos cada 1000 pacientes), con un NNT de 74, así como una disminución relativa en la bacteriemia resultante del 44 por ciento (de 4,5 a 2,5 casos), con un NNT de 500. Mediante un análisis de sensibilidad multivariado y la simulación de Monte Carlo, indicaron que los catéteres recubiertos con aleación de plata podrían proporcionar beneficios en todos los casos y un ahorro en costos en el 84 por ciento de los casos. Catéteres uretrales permanentes con antibióticos versus catéteres uretrales permanentes estándar Un ensayo de 124 hombres hospitalizados comparó un catéter con antibióticos (minociclina y rifampicina) con un catéter estándar. Este ensayo relativamente pequeño no tuvo la potencia suficiente como para detectar diferencias en la IU sintomática. Incluyó una población muy limitada (hombres después de una prostatectomía radical) y por consiguiente, el beneficio demostrado para reducir la bacteriuria en aquellos cateterizados durante menos de una semana puede no ser aplicable a otros grupos de pacientes adultos, especialmente las mujeres. En realidad, un criterio de inclusión fue la orina estéril antes del cateterismo que tendría poca probabilidad de encontrarse en grupos en mayor riesgo. No hubo suficientes pruebas para demostrar si esta diferencia persistió después de la primera semana. Los efectos adversos, como la resistencia antimicrobiana a los catéteres con el transcurso del tiempo, no se investigaron. Un tipo de catéter uretral permanente estándar versus otro tipo de catéter uretral permanente estándar Esta comparación incluyó seis ensayos que asignaron al azar 653 adultos hospitalizados a diferentes tipos de catéteres estándar. Tres ensayos pequeños consideraron la probabilidad de infección entre tipos de catéteres estándar. Hubo diferencias clínicas significativas entre los ensayos: la comparación de diferentes tipos de catéteres estándar, la inclusión de diferentes tipos de pacientes y distintas medidas de resultados. Por estas razones, los datos de estos ensayos no se combinaron estadísticamente. Sin embargo, ninguno de los ensayos aportó pruebas suficientes para sugerir si el uso de alguno de los Página 10 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados catéteres estándar reduce o no la tasa de bacteriuria en comparación con otro catéter estándar. Otros tres ensayos investigaron los efectos adversos de los catéteres estándar, especialmente los efectos secundarios uretrales en hombres. Nuevamente, los ensayos fueron clínicamente heterogéneos. Todos los ensayos incluyeron diferentes medidas de resultado y los catéteres comparados fueron diversos. Los resultados indicaron que los catéteres siliconados tenían menos probabilidades de originar efectos uretrales adversos en hombres, pero cada resultado solamente se abordó en ensayos simples y pequeños. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica 1. ¿Son los catéteres uretrales permanentes con antisépticos mejores que los catéteres uretrales permanentes estándar? Las pruebas sugieren que los catéteres recubiertos con aleación de plata previenen las infecciones urinarias en el paciente cateterizado a corto plazo, aunque en general, los ensayos son de calidad deficiente. 2. ¿Son los catéteres uretrales permanentes con antibióticos mejores que los catéteres uretrales permanentes estándar? Solamente un ensayo investigó los catéteres con antibióticos versus los catéteres estándar en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo. Las pruebas de este ensayo no fueron suficientes como base para la práctica. 3. ¿Son los catéteres uretrales permanentes con antibióticos mejores que los catéteres uretrales permanentes con antisépticos? Ninguno de los ensayos incluidos en la revisión aborda esta pregunta. 4. ¿Es un tipo de catéter uretral permanente con antisépticos mejor que otro tipo de catéter uretral permanente con antisépticos? Ninguno de los ensayos incluidos en la revisión compara un catéter con antisépticos con otro tipo de catéter con antisépticos. 5. ¿Es un tipo de catéter uretral permanente con antibióticos mejor que otro tipo de catéter uretral permanente con antibióticos? Ninguno de los ensayos incluidos en la revisión aborda esta pregunta. 6. ¿Es un tipo de catéter uretral permanente estándar mejor que otro tipo de catéter uretral permanente estándar? Se encontró que ningún catéter estándar era mejor que otro en cuanto a la reducción del riesgo de bacteriuria en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo. Es posible que los catéteres siliconados tengan menos probabilidades de causar efectos secundarios uretrales en los hombres, sin embargo este resultado debe interpretarse con cierta cautela ya que los ensayos fueron pequeños y las definiciones de los resultados y los catéteres específicos comparados difirieron. Implicaciones para la investigación Aunque los catéteres recubiertos con aleación de plata parecen ser más eficaces que los catéteres estándar para reducir la probabilidad de bacteriuria en adultos hospitalizados cateterizados a corto plazo, muchos ensayos realizados hasta la fecha han sido pequeños y de calidad escasa a moderada. Se necesitan ensayos aleatorios más grandes, de buena potencia y mejor calidad con encubrimiento de la asignación adecuado y cegamiento de los evaluadores de resultados. Los informes de los ensayos también deben seguir la declaración CONSORT. Cuatro cuestiones de alta prioridad para que las investigaciones futuras determinen el efecto del tipo de catéter uretral permanente sobre el riesgo de infección urinaria son: 1. medidas de resultados: bacteriemia e IU sintomática; 2. grupos en riesgo: especialmente mujeres; 3. cointervención de antibióticos sistémicos; 4. consideración de posibles efectos adversos. Se necesitan ensayos adicionales para evaluar la efectividad de los catéteres con antibióticos y también deberían abordar las áreas específicas detalladas más arriba. También se deben realizar ensayos para comparar catéteres con antibióticos con catéteres recubiertos con aleación de plata u otros posibles catéteres con antisépticos. AGRADECIMIENTOS Se agradece al Dr. Bridie Kent y al resto del equipo del Centre for Evidence Based Nursing Aotearoa su apoyo y estímulo. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • New Zealand Guidelines Group NEW ZEALAND Recursos internos • Centre for Evidence Based Nursing Aotearoa NEW ZEALAND • Auckland District Health Board NEW ZEALAND • University of Auckland NEW ZEALAND SINOPSIS Algunos tipos de catéteres urinarios podrían reducir las infecciones urinarias en pacientes hospitalizados, pero se necesita más investigación Los catéteres urinarios son pequeños tubos insertados a través de la uretra (salida para la orina). A menudo se utilizan durante Página 11 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados un tiempo después de una cirugía mayor o para monitorizar el ingreso de orina a la vejiga en adultos hospitalizados. Cerca de la mitad de todos los adultos hospitalizados que tiene catéteres urinarios durante más de una semana aproximadamente contraerá una infección urinaria. La revisión de ensayos encontró que los catéteres urinarios recubiertos con aleación de plata podrían reducir las infecciones en adultos hospitalizados y los catéteres siliconados podrían reducir los efectos adversos en hombres, pero las pruebas fueron débiles. Se necesitan ensayos acerca de si los catéteres con antibióticos o antisépticos reducen las infecciones. ✦ REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Chene 1990 {published data only} Chene G, Boulard G, Gachie JP. Essai controle d'un nouveau materiau pour enduire les sondes urnaires. Agressologie 1990;31(8):499-501. Darouiche 1999 {published data only} Darouiche RO, Smith JA, Hanna H, Dhabuwala CB, Steiner MS, Babaian RJ, et al. 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Referencias adicionales * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 13 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados TABLAS Characteristics of included studies Study Chene 1990 Methods RCT unblinded Allocation by table of random numbers Participants n= 266 men and women Interventions I (129) Standard catheter (Hydrogel) II (137) Standard catheter (Silicone) Outcomes UTI I 17/129 II 22/137 not statistically significant Notes Analysis not ITT withdrawals = 24 17 due to UTI at time of randomisation; 3 due to 'catheterised in inadequate manner'; 4 due to 'catheterisation was impossible with the catheter randomised to' Study conducted in neurological intensive care unit France Allocation concealment B Study Darouiche 1999 Methods RCT (double blind) Allocation by blind block randomisation Participants n= 124 men Mean age 62 yrs Incl: Age > 35 yrs, prostate cancer requiring catheterisation during radical prostatectomy Excl: Allergy to tetracycline or rifampin, active UTI at time of surgery, dermatits at site of catheter insertion, expected duration of catheterisation <14 days, no informed consent Interventions I (56) Silicone impregnated with minocycline and rifampin catheter II (68) Standard catheters (silicone). Outcomes Bacteriuria as defined as 100,000 cfu/ml at >1 wk : I 8/56, II 27/68; 2 wks: I 51/56, 66/68 Notes Not powered to investigate symptomatic UTI Catheters held in place through a sutured safety button on the anterior abdominal wall Catheter care violations monitored 48% in antibiotic impregnated group and 51% in silicone group Catheter specimens collected via needle aspiration Trial conducted in USA Allocation concealment A Study Johnson 1990 Methods RCT (no blinding) Allocation by stocking supply carts on alternative weeks with intervention or control catheters Página 14 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Participants n = 482 women and men Mean age 49 Incl: Catheterised at least 24 hrs Excl: UTI at catheterisation, < 17 yrs, catheter removed < 24 hrs Specialties: ICU, neurology and surgery. Length of catheterisation: mean of 3 days in silver and 4 in silicone, range 1-31 silver and 1-58 in silicone. Interventions I (207) Silver oxide coated catheters II (275) Standard catheters (fully-siliconised). Outcomes Urinary tract infection as defined as 1000 cfu/ml: I 19/207, II 28/275; Women: I 0/93, II 5/74; Men: I 19/133, 23/182 Notes Power calculation used to determine a sample size of 105 per group needed to detect 67% reduction in the incidence of UTI with silver oxide catheter at 5% significance and 80% power Specimen collection via catheter sampling port. Catheter care monitored, violations 56% silver group and 54% in silicone Trial conducted in USA. Allocation concealment C Study Kalambheti 1965 Methods RCT (blinding unclear) Allocation not described. Participants n = 40 men post TURP Mean length of catheterisation silicone group 3.5 days and 3.4 days in the standard catheter group. Interventions I (20) Siliconised catheters II (20) Standard catheters (not defined) Outcomes Adverse events: burning sensation in urethra: I 5/40, II 18/40; pus from urethra: I 7/40, II 18/40 Notes No power calculation Allocation concealment B Study Karchmer 2000 Methods Crossover trial with stratified randomisation Unit of randomisation: hospital ward or unit ITT Outcome assessors blinded Participants n = 27878 men and women Incl: catheterised Excl: paediatrics, obstetrics, gynaecology and psychiatry Interventions I (13945) Silver alloy hydrogel coated latex Foley catheters II (13933) Standard catheters (hydrogel coated latex Foley). Outcomes Bacteriuria or symptomatic/ nonsymptomatic urinary tract infection as defined as >/= 1000,000 cfu/ml Infection rate per 1000 patient days: I 2.66, II 3.35 Infection rate per 100 patients: I 1.10, II 1.36 Infection rate per 100 catheters: I 2.13, II 3.12 Página 15 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Notes Power calculation estimated a sample size of 29 184 hospital admissions necessary to detect 25 relative reduction in the rate of infection per 100 patients with silver catheters at 5% significance and 80% power Data from first arm of trial not available. Mean length of catheterisation 9 days prior to infection Catheter regimen or violations not reported Duration of follow up not reported Trial conducted in USA. Allocation concealment B Study Liedberg 1990a Methods RCT (no blinding) Participants n = 90 men and women requiring catheterisation for haemodynamic monitoring or post-operative drainage. Mean age 59 yrs Incl: > 18 yrs, catheterised > 5 days Excl: antibiotics, bacteruria at catheterisation, post invasive urological procedure Length of catheterisation 6 days. Interventions I (30) Silver alloy catheters II (30) Standard catheters (hydrogel coated) III (30) Standard catheters (non-coated) Outcomes Bacteriuria as defined as 1000,000 cfu/ml: I 3/30, II 10/30, III 15/30 Notes No power calculation. Specimen collection via catheter drainage bag Catheter care regimen not monitored Trial conducted in Sweden. Allocation concealment B Study Liedberg 1990b Methods RCT (no blinding) Participants n = 120 women and men Mean age 50 Incl: > 18 yrs, Excl: Bacteriuria, antibiotics and invasive urological procedures prior to catheterisation, catheterised < 6 days. Length of catheterisation 5 days. Interventions I (60) Silver alloy catheters II (60) Standard catheters (teflonised latex) Outcomes Bacteriuria as defined as 1000,000 cfu/ml: I 6/60, II 22/60 Notes No power calculation Specimen collection via catheter sampling port Catheter violations monitored, 7 in silver group and 11 in latex Infecting organisms recorded Trial conducted in Sweden Allocation concealment B Study Lundeberg 1986 Methods RCT (blinding unclear) Página 16 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Participants n = 102 Interventions I (51) silver-coated catheter II (51) standard catheters Outcomes Bacteriuria as defined a100 cfu/ml: I 6/51, II 17/51 Notes No power calculation noted Published as letter to the editor, unable to contact author for further information Allocation concealment B Study Maki 1998 Methods RCT (double blind) Participants n = 852 women and men Interventions I (407) silver-hydrogel coated catheters II (443 ) standard catheter (silicone) Outcomes UTI (definition not stated): I 64/407, II 94/443 Notes Catheter specimens collected on insertion and then daily from the sampling port and collection bag Study published as abstract only Unable to contact trialists for further information on methods, participants and results Allocation concealment B Study Nacey 1984 Methods RCT (Double blind) Participants n = 100 men post cardiac surgery Age range (20-73), Mean 54 Incl: > 18 yrs, male Excl: previous invasive urology procedure or surgery to lower urinary tract, Hx UTI, smaller calibre urethra Length of catheterisation 48 hours Interventions I (50) Standard catheters (silicone) II (50) Standard catheters (latex) Outcomes Urethritis as defined as penile discomfort and/or urethral discharge: I 1/50, II 11/50 Notes No power calculation Study conducted in New Zealand. Allocation concealment B Study Nickel 1989 Methods RCT (blinding unclear) Participants n = 95 obstetric or urology men and women Median age 54 Excl: catheter removed within 24 hrs Interventions I (46) Standard catheters (silicone) II (49) Standard catheters (latex) Outcomes Bacteriuria as defined as 10,000,000 cfu/ml: I 3/46, II 3/49 Página 17 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Notes No power calculation Specimen collection via catheter port and within 12 hours of catheter removal Catheter regimen monitored no violations noted Trial conducted in Canada Allocation concealment B Study Riley 1995 Methods CCT (no blinding) Alternate unblinded allocation Participants n = 1309 men and women Median age 59 Excl: catheterised < 24 hrs, bacteriuric day 1, thoracic surgery Mean length of catheterisation 3.8 days Range 1-47 days Interventions I (745) Silver oxide coated silicone catheters II (564) Standard catheters (silicone latex). Outcomes Bacteriuria as defined as >1000 cfu/ml: I 85/745, II 73/564 Antibiotic treatment: I 43/602, II 48/477; Women: I 56/451, II 56/285; Men: I 29/294, II 17/279 Notes Power calculation used to determine a sample size of 686 per group needed to detect 33% reduction in the incidence of bacteriuria with silver oxide catheter at 5% significance and 80% power Specimen collection via catheter port via needle aspiration Significantly more women in the silver group. 166 catheter care violations recorded 96 in intervention group & 70 in control Trial conducted in the USA. Allocation concealment C Study Takeuchi 1993 Methods RCT (no blinding) Participants n = 37 men and women Duration of follow up - 9 days. Interventions I (26) Silver protein (oxide) coated catheters II (11) Standard catheters Outcomes Bacteriuria as defined as 1000,000 cfu/ml, < 1 wk: I 2/26, 2/11; > 1 wk: 26/26, 11/11. Adverse effect: pain associated with catheterisation: I 9/23, II 3/11; Urethral discharge: I 6/23, II 4/11; Allergic reaction: I 0/26, II 0/11 Notes No power calculation Methods for observing for adverse effects not described Trial conducted in Japan. Allocation concealment B Study Talja 1990 Methods RCT (blinding unclear) Página 18 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Participants n = 77 men Mean age 58.7 Incl: major surgery, ICU, acute myocardial infarction, vascular surgery to lower extremities. Length of catheterisation mean 2.2 days, range 1-4 days Interventions I (22) Standard catheter (Hydrogel-coated latex) II (28) Standard catheter (Full silicone) III (27) Standard catheter (Siliconised latex) Outcomes Urethral inflammatory reaction measured by scanning electron microscopic (SEM): Mean change I 36, II 36, III 20; SD I 6.1, II 6.5, III 4.0 Notes No power calculation Primary investigator contacted for clarification of methods Method of specimen collection penile swabs prior to catheterisation and directly post-catheterisation and 2-3 days after Trial conducted in Finland. Allocation concealment B Study Thibon 2000 Methods RCT (double blind) allocation used computer-generated list ITT Multi-site Participants n = 199 men and women, Mean age 60 Incl: requiring catheter for at least 3 days, hospitalised at least 10 days Excl: UTI or inflammation of the perineum/penis prior to catheterisation, allergy to silver/hydrogel, catheterised 48 hrs prior to inclusion, antibotic therapy for UTI, urinary tract intervention (prostate or bladder) Interventions I (90) Silver alloy hydrogel coated catheters II (109) Standard catheters (Silicone) Outcomes Urinary tract infection as defined as >1000,000 cfu bacteria per ml % >10 leucocytes per mm3: < 1 wk: I 7/90, II 10/109; > 1 wk : I 9/90, II 13/109 Notes Power calculation used to determine a sample size of 90 per group needed to detect 50% reduction in the incidence of bacteriuria with silver alloy hydrogel catheter at 5% significance and 90% power Method of urine specimen dipsticks, urine collected from a dedicated opening in the drainage system that did not require disconnection Catheter care regimen or violations not described Trial conducted in France Allocation concealment B Study Tidd 1976 Methods RCT ( single blinding) Sealed envelopes used to allocate catheters, but if a person was then excluded the next person received that allocated catheter Página 19 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Participants n = 54 men urology patients. Age range 22 to 87, Mean 65 Incl: catheterised at least 72 hrs Excl: trauma during catheterisation, UTI on admission, antibiotics prior to admission Interventions I (17) Standard catheters (Hydron coated latex catheters) II (17) Standard catheters (PVC balloon) III (16) Standard catheters (Plain latex) Outcomes Bacteriuria as defined as 10,000 cfu per ml: I 13/17, II 15/17, III 13/16 Notes Flawed randomisation in some cases No power calculation Between 79% and 81% of participants received antibiotics Catheter care regimen not described or monitored Trial conducted in the UK Allocation concealment C Study Verleyen 1999a Methods CCT (blinding unclear) Alternate unblinded allocation Participants n = 27 men post radical prostatectomy patients Excl: antibiotic therapy, violation of closed drainage system, early hospital dx Interventions I (12) Silver alloy hydrogel catheters II ( 15)Standard catheters (Silicone) Outcomes Bacteriuria as defined as 1000,000 cfu/ml at 2 weeks: I 6/12, II 8/15 Notes No power calculation Specimen collection via suprapubic puncture Catheter care standardised and monitored (exclusion criteria) Trial conducted in Belgium Allocation concealment C Study Verleyen 1999b Methods CCT (blinding unclear) Alternate unblinded allocation Participants n = 206 men and women Incl: urological surgery Excl: Bacteriuric at catheterisation, antibiotic therapy, gross haematuria Interventions I (79) Silver alloy hydrogel catheters II (101)Standard catheters (Latex) Outcomes Bacteriuria as defined as 1000,000 cfu/ml < 1 wk: I 8/79, II 31/101; 2 wks: I 28/79, II 60/101 Notes No power calculation Specimen collection via suprapubic puncture Catheter care standardised and monitored (exclusion criteria) Trail conducted in Belgium Allocation concealment C Página 20 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Characteristics of included studies Notas: RCT = Randomised Controlled Trial, ITT = Intention to treat, Incl = Inclusion criteria, Excl = Exclusion criteria, R = Range, yr = year(s), cfu/ml = colony forming units per ml, UTI = urinary tract infection, hrs = hours, wk = week, wks = weeks ICU = Intensive care unit, TURP = Transurethral resection of the prostate, SD = standard deviation, dx = discharge Characteristics of excluded studies Study Reason for exclusion Andersson 1986 RCT Intervention: Instillation of enzyme into the bladder (not a catheter) Long-term catheterisation (not temporary) Bologna 1999 Crossover study with no randomisation to first group (direct blind replacement) Length of catheterisation not defined. Britt 1977 Type of intervention systemic antibitotics (not a catheter) Cleland 1971 Intervention catheter care (not type of catheter) Lee 1996 Audit (not RCT) Nakada 1996 Length of catheterisation long-term (not temporary) Newton 2002 Not RCT Participants admitted catheterised Pachler 1998 Crossover study with no randomisation to first group (direct blind replacement) Intermittent catherisation (not indwelling) Pascoe 2001 Intervention intermittent catheterisation (not indwelling) Schaeffer 1988 Length of catheterisation long-term (not temporary) Co-intervention instillation of antibiotics into the catheter bag. Shafik 1993 Type of intervention electified catheter (not impregnated) Teare 1992 Type of intervention silver cartridges or placebo cartridges inserted between the catheter and drainage bag at the time of catheterisation (not type of catheter) TAB LAS ADICIONALES Table 01 Additional sources of study data Article Description Saint 2001 Table 15.1.1 Studies of silver alloy and antibiotic-impreganted urethral catheters Niel-Weise 2002 Table II Baseline characteristics and subject-critical points of included trials Table 02 Types of catheters Antiseptic Antibiotic Standard Silver oxide Silicone impregnated with minocycline and rifampin Silicone Silver alloy Latex Página 21 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados CARÁTULA Titulo Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Autor(es) Brosnahan J, Jull A, Tracy C Contribución de los autores Todos los revisores colaboraron en la redacción del protocolo. JB y AJ evaluaron independientemente todos los títulos y resúmenes identificados por la búsqueda. JB y CT realizaron la obtención de datos y la evaluación de la calidad de todos los ensayos. JB redactó el texto y todos los autores contribuyeron en la edición del mismo y CT también proporcionó su interpretación y perspectiva clínica. Número de protocolo publicado inicialmente 2003/1 Número de revisión publicada inicialmente 2004/1 Fecha de la modificación más reciente" 26 noviembre 2003 "Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente 26 noviembre 2003 Cambios más recientes El autor no facilitó la información Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores El autor no facilitó la información Dirección de contacto Ms Jane Brosnahan Nurse Consultant Auckland District Health Board Centre for Evidence Based Nursing Aotearoa 4/8 Cleary Road Panmure Auckland NEW ZEALAND Télefono: 0064 9 5706305 E-mail: [email protected] ; [email protected] Facsimile: 0064 9 3072818 Número de la Cochrane Library CD004013-ES Página 22 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Grupo editorial Cochrane Incontinence Group Código del grupo editorial HM-INCONT RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR Resultado Nº de estudios No.de participantes Método estadístico Tamaño del efecto 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática Riesgo relativo (Fijo) IC del Subtotales 95% únicamente 02 Número de pacientes con bacteriuria asintomática - análisis de subgrupos para catéteres recubiertos con óxido de plata Riesgo relativo (Fijo) IC del Subtotales 95% únicamente 03 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) Riesgo relativo (Fijo) IC del Subtotales 95% únicamente 04 Ensayo cruzado (cross-over) Otros datos 05 Número de pacientes con secreciones uretrales Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 06 Número de pacientes con dolor Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados Datos no numéricos 02 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR Resultado Nº de estudios No.de participantes Método estadístico Tamaño del efecto 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados Página 23 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados 03 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS Resultado 04 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS Resultado 05 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS Resultado 06 UN TIPO DE CATÉTER ESTÁNDAR VERSUS OTRO CATÉTER ESTÁNDAR Resultado Nº de estudios No.de participantes Método estadístico Tamaño del efecto 01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 03 Número de pacientes con sensación de ardor en la uretra Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 04 Número de pacientes con uretritis Riesgo relativo (Fijo) IC del Totales no 95% seleccionados 05 Reacción uretral Diferencia de promedios ponderados (Fija) IC del 95% Página 24 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Totales no seleccionados Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR 01.01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática Página 25 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados 01.02 Número de pacientes con bacteriuria asintomática - análisis de subgrupos para catéteres recubiertos con óxido de plata 01.03 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) Página 26 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados 01.04 Ensayo cruzado (cross-over) Tasa de bacteriuria cada 1000 días paciente Estudio Plata Estándar Karchmer 2000 2.66 3.35 Tasa de bacteriuria cada 100 pacientes Estudio Plata Estándar Karchmer 2000 1.10 1.36 Tasa de bacteriuria cada 100 catéteres Estudio Plata Estándar Karchmer 2000 2.13 3.12 01.05 Número de pacientes con secreciones uretrales 01.06 Número de pacientes con dolor Página 27 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados Fig. 02 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER ESTÁNDAR 02.01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática 02.02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) Fig. 03 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS Fig. 04 CATÉTER CON ANTISÉPTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTISÉPTICOS Fig. 05 CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS VERSUS CATÉTER CON ANTIBIÓTICOS Fig. 06 UN TIPO DE CATÉTER ESTÁNDAR VERSUS OTRO CATÉTER ESTÁNDAR 06.01 Número de pacientes con bacteriuria asintomática Página 28 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados 06.02 Número de pacientes con bacteriuria sintomática (infección urinaria) 06.03 Número de pacientes con sensación de ardor en la uretra 06.04 Número de pacientes con uretritis Página 29 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. Tipos de catéteres uretrales para el tratamiento de los problemas de vaciamiento a corto plazo en adultos hospitalizados 06.05 Reacción uretral Página 30 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
