HIPOTIROIDISMO CANINO - Universidad de La Salle

HIPOTIROIDISMO CANINO
(Casos En una clínica de la ciudad de Bogotá Colombia.)
OSCAR FRANCO DURANGO
MEDICO VETERINARIO
CD: 78072201
ESP. MEDICINA INTERNA DE PEQUEÑOS ANIMALES
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
2008
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo es la endocrinopatía más común en el perro y se caracteriza por una
gran cantidad de signos cutáneos y extracutáneos inducidos por una deficiencia en la
actividad de las hormonas tiroideas1. La mayoría de las veces es una enfermedad de
diagnostico un poco complicado2, debido a la existencias de factores extratiroideos que
reducen las concentraciones básales de hormona tiroidea en los perros eutiroideos, con la
potencial confusión de un hipotiroidismo.
Dentro de los factores más corrientes se
conocen las enfermedades concurrentes como el Hiperadrenocorticismo, diabetes
mellitus, medicaciones en especial los corticoides y fluctuaciones aleatorias en las
concentraciones de hormona tiroidea3.
El hipotiroidismo se clasifica en: primario, secundario y terciario. El hipotiroidismo primario
es la forma más común y representa el 95 % de los casos4.
1
Muller G.; R. Kirk y D. SCOTT. Dermatología en Pequeños Animales. 6ª ed.,Intermédica. Buenos
Aires. República Argentina. 2002; 819 – 832.
2
J. Rejas, R. Ruiz de Gopegui, J. J. Ramos (eds). Manual de Dermatología de Animales de
Compañía.1ªed., Universidades de León, Santiago de Compostela, Zaragoza. España. 2003;
28 – 31.
3
Nelson R. Enfermedades endocrinas. En Medicina Interna de Animales Pequeños. Ed. R. W.
Nelson,C. G. Couto (eds). 2ª ed., Intermédica. Buenos Aires. República Argentina. 2000;
750 – 766.
4
Feldman E.; R. Nelson R. Canine and Feline Endocrinology and Reproducción. 2ª ed., W.B.
Saunders, Philadelphia. USA. 1996; 77 – 125.
La atrofia
idiopática y tiroiditis linfocítica severa, son las causas frecuentes de
hipotiroidismo5. Su incidencia se desconoce, ya que en Bogotá no hay ningún trabajo para
determinar la incidencia de hipotiroidismo, en otros países hay reportes en los que el
hipotiroidismo canino pueden variar de 1:156 a 1:500 6 y afecta a perros de edades de 2 a
10 años en mayor medida; las razas más susceptibles, se encuentran: el Golden Retriver,
Doberman pinscher, Setter irlandés, Schnauzer miniatura, Dachshund, Cocker spaniel,
Terrier de Airedale, Gran danés y Antiguo pastor inglés.
Los signos clínicos frecuentemente observados, son las alteraciones dermatológicas, los
cambios clásicos incluyen una alopecia troncal bilateral simétrica y no pruriginosa; aunque
puede ser muy variable en su presentación y extensión puede afectar solo la cola. Otras
manifestaciones no cutáneas son: letárgia física, intolerancia al frío, bradicardia,
infertilidad en ambos sexos, estreñimiento y aumento ponderal de peso.
Ante el poco conocimiento sobre esta problemática, se presenta una revisión actualizada
sobre el tema y una descripción de la casuística del hipotiroidismo canino en una clínica
veterinaria en el norte de Bogotá, para contar con una información de base que permita
en el futuro, compartir información y realizar estudios cuantitativos sobre la presentación
de la enfermedad y sus factores asociados, en forma colaborativa
5
Chastain C. V. Ganjam. Endocrinología Clínica de los Animales de Compañía. 1ª ed., inter-vet.
Buenos Aires. República Argentina. 1990; 123 – 139.
6
Chastain C. D. Panciera. Enfermedades Hipotiroideas. En Tratado de Medicina Interna Veterinaria
Enfermedades del Perro y el Gato. S. J. Ettinger, E. D. Felmam (eds). 4ª ed., Intermédica. Buenos
Aires. República Argentina. 1997; 1799 – 1814.
DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE HIPOTIROIDEO.
Cualquier tipo de hipotiroidismo se debe a la disfunción de el eje hipotalámico,
(hipotálamo, pituitaria, tiroides). Aproximadamente el 50% de los casos de hipotiroidismo
primario se deben a tiroiditis linfocítica.7 A simple vista la tiroides puede ser normal o
atrofiada. En la histopatología en la glándula existe infiltración multifocal o difusa de
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Los folículos remanentes son escasos y
dentro de estos se encuentran los linfocitos, células plasmáticas y macrófagos
degenerados, a medida que empeora la tiroiditis el parénquima glandular es sustituido por
tejido conectivo y fibroso.
HIPOTÁLAMO
TRH
PITUITARIA
TSH
rT3
T4
TIROIDES
T3
Figura 1. Representación del control del eje hipotalámico sobre la tiroides.
Fuente: Oscar Franco MV ULS.
7
Gosselin SJ, et al: Histologic and ultrastructural evalution of thyroid lesions associated with hypothyroidism
in dog. Vetpathol 18: 299, 1981
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
La tiroiditis canina se considera inmunomediada8 y los anticuerpos antitiroglobulinas se
encuentran del 42 al 59% de los perros hipotiroideos9.
La evidencia vigente sugiere que la destrucción celular folicular se debe a la fijación de los
anticuerpos tiroideos a la membrana plasmática folicular y la resultante citotoxicidad. La
tiroiditis es hereditaria en el Beagle y Borzoi10.
El Golden Retriver, Gran Danes, Setter Irlandés, Doberman Pinscher y el Pastor Ingles
tienen elevada prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina.11
En la atrofia folicular idiopática, hay una disminución del parénquima glandular y
sustitución con tejido conectivo adiposo. Ocurre la degeneración de las células foliculares
individuales con exfoliación de la misma hacia el coloide. La atrofia folicular puede ser el
resultado final de la tiroiditis, pero la ausencia de fibrosis o inflamación sugiere tiroiditis
idiopática.
Con menor frecuencia, la neoplasia bilateral o invasión tiroidea con tumores metastásicos
pueden cursar con hipotiroidismo, el hipotiroidismo se presenta cuando se destruye el
8
Gosselin SJ, et al: Induced lymphocytic thyroiditis in dog : Effect of intrathyroidal injeccion of thyroid
autoantibodies. Am J vet res 42:1565, 1981.
9
Haines DM, et al: Survey of thyroglobulin autoantibodies in dog. Am J Vet Res 45: 1493, 1984.
10
Gosselin SJ, et al: Biochimical and immunological investigations on hypothyroidism in dog. Can J comp Med
44: 150, 1999.
11
KM, et al: Prevalence of antithyroglobuli antibodies detected by enzimelinked inmunosorben assay of
canine serum. JAVMA 196: 745, 1990.
75% del parénquima tiroideo, Muchos perros con neoplasia tiroidea son eutiroideos.12 La
tiroiditis linfocítica fue identificada como factor de riesgo de neoplasias tiroideas.
Una causa poco frecuente de hipotiroidismo primario es la hiperplasia adenomatosa, en la
cual la glándula está compuesta por racimos ordenados de células foliculares y menos
cantidad de células oxifilicas dispuestas en un patrón compacto. La causa de la
hiperplasia adenomatosa puede ser un defecto metabólico intratiroideo.13
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
El hipotiroidismo secundario o deficiencia de TSH (Tirotropina) rara vez se presenta en
perros, probablemente solo en forma reciente se ha comenzado a realizar un análisis
valido para la TSH canina. Las etiologías del hipotiroidismo secundario adquirido incluye
malformaciones pituitarias y neoplasias de la hipófisis. Los cambios histopatológicos del
hipotiroidismo secundario son aplanamientos de células epiteliales foliculares y distención
de los folículos tiroideos con coloide.
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
El hipotiroidismo terciario o deficiencia de hormona liberadora de tirotropina TRH, todavía
no se ha documentado en caninos.
12
Mark SL, et al: Tc-pertechnetate imaging of thyroid tumors in dog: 29 cases (1980-1992). JAVMA 204: 756,
1998.
13
Manning PJ: Thyroid gland and arterial lesión of beagles with familial hypotyroidism and
hyperlipoproteinemia. Am J Vet Res 40: 820, 2000.
El hipotiroidismo congénito o Cretinismo es poco diagnosticado, corresponde a un
hipotiroidismo primario congénito comprende la deficiencia de yodo, disgenesis tiroidea y
dishormonogénesis.
El hipotiroidismo congénito secundario debido a la diferencia aislada de TSH o TRH fue
reportado en Schnauzer Gigantes y en Bóxer juvenil.14
Las causas iatrogénicas del hipotiroidismo comprenden tratamientos con yodo,
administración de de agentes antitiroideos y tiroidectomía quirúrgica. Debido a la
presencia de tejido tiroideo accesorio, el hipotiroidismo permanente es raro después de la
tiroidectomía.
SIGNOS CLÍNICOS
Como las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo pueden ser indefinidas, difusas y de
comienzo insidioso, la enfermedad se considera dentro del diagnostico diferencial de un
amplio rango de problemas, con frecuencia se presentan confusiones.
Algunos de los síntomas son los siguientes: letárgia, aumento de peso, rechazo al
ejercicio, intolerancia al frío como resultado de una tasa metabólica baja. La debilidad y la
letárgica ocurre en un 20% de los perros hipotiroideos, y la obesidad se presenta en un
41%.15
Los cambios dermatológicos se presentan en el 60% de los casos. Las alteraciones
comunes incluyen piel seca y escamosa, cambios en el pelaje, alopecia, seborrea y
14
15
Greco DS, et al : congenital hypotyroid dwarfims in family of giant schnauzer. J Vet intern med 5: 57, 1991.
Panciera DL: Hypothyroidism in dog: 66 cases(1987-1992). JAVMA 204: 761, 1994.
pioderma
superficial.
Otros
cambios
son
la
hiperqueratosis,
hiperpigmentación,
hipertricosis, otitis, disminución en el proceso cicatrizar y mixedemas.
La alopecia por lo regular es simétrica, bilateral y se evidencia primero en zonas de
desgaste, lateral del tronco, ventral del tórax, y cola. La cabeza y las extremidades por lo
general no son afectadas. El pelo a menudo es quebradizo y de fácil depilación, el
subpelo o pelos protectores primarios, pueden tener una apariencia de pelo de cachorro.
La pérdida gradual de color y falta de recrecimiento piloso después de una peluquería. En
ocasiones se puede presentar retención de pelo, esto debido a que el folículo piloso
intenta regenerar el pelo, sin embargo este pelo es de desarrollo inmaduro, dando paso al
hipotiroidismo paradójico visto principalmente en el setter irlandés.
Los perros hipotiroideos también están predispuestos a infecciones bacterianas
recurrentes de la piel como foliculitis, pioderma y furunculosis.
El
mixedema
es
una
rara
manifestación
de
hipotiroidismo
caracterizado
por
engrosamiento o hinchazón, especialmente de los párpados, carrillos y frente. Esto se
debe al depósito de ácido hialurónico en la dermis.
Las anormalidades reproductivas asociadas al hipotiroidismo en las hembras comprenden
principalmente reducción de la libido, intervalo estral prolongado, celos silenciosos, aborto
espontáneo, camadas en bajo número u peso.
En el macho se presenta disminución de la libido, atrofia testicular, hipospermia y
azoospermia.
El sistema nervioso también puede ser afectado por el hipotiroidismo. La neuropatía
periférica es la manifestación más documentada.16
Los perros afectados presentan intolerancia al ejercicio, debilidad, ataxia, parálisis y
disminución en los reflejos espinales. El hipotiroidismo también puede presentar miopatías
vistas como claudicaciones unilaterales.
En el sistema cardiovascular uno de los signos es la bradicardia sinusal, choque
precordial débil, onda QRS reducidos y ondas T invertidas.17
El hipotiroidismo congénito causa retardo mental y detención del crecimiento, que es
desproporcionado, debido a la digénesis epificiaria y demora de la maduración
esquelética.18 Los perros tienen retardo mental, cabezas grandes y anchas, miembros
cortos, macroglosia, hipotermia, retardo de la erupción dental, ataxia y distensión
abdominal.
CAMBIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Los resultados del hemograma, el panel bioquímico y el análisis de orina pueden
sustentar el diagnostico de hipotiroidismo y descartar otros problemas.
16
Indieri RJ, et al: Neuromuscular abnormalities associated with hypothyroidism and lymphocytic thyroiditis
in three dog. JAVMA 190:544, 1987
17
Panciera DL: Hypothyroidism in dog: 66 cases(1987-1992). JAVMA 204: 761, 1994.
18
Greco DS : congenital canine hypothyroidism. Cam pract 22:23, 1997
La anemia aregenerativa ocurre
en el 30%
de los perros hipotiroideos, la
hipercolesterinemia en ayuno se presenta en el 75% de los casos debido al aumento de
las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La hipertrigliceridemia
debido al incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y las de muy baja
densidad (VLDL), e hiperquilomicronemia también puede detectarse en algunos perros y
pueden promover aterosclerosis. Las anormalidades menos comunes como aumento
leves de fosfatasa alcalina, alanina amino transferasa y creatinquinasa. La hipercalcemia
leve puede ocurrir en el hipotiroidismo congénito.
EPIDEMIOLOGIA
Aunque en Colombia no existen estudios relacionados con el tema de la epidemiologia
tiroidea, en estudios recientes realizados en otros lugares donde la prevalencia del
hipotiroidismo es del 0.2%19, la edad promedio al diagnóstico fue de 7.2 años, con un
rango de 0.5 a 15. El Golden Retriver y el Doberman Pinscher tienen el máximo riesgo de
hipotiroidismo.
Las hembras y los machos castrados tienen mayor riesgo de padecer hipotiroidismo en
comparación con animales enteros.
19
Panciera DL: Hypothyroidism in dog: 66 cases(1987-1992). JAVMA 204: 761, 1994.
DIAGNOSTICO
Figura 2. Diagnostico de hipotiroidismo canino.
Fuente: Oscar Franco MV ULS.
En estudios recientes se ha demostrado que la selección adecuada del paciente es
importante para evaluar la función tiroidea. El valor predictivo positivo de los estudios
diagnósticos es máximo cuando la prevalencia de la enfermedad estudiada es elevada.
Una base de datos mínima apropiada colabora en la identificación de otras enfermedades
y determina si es factible la disfunción tiroidea.
Concentración de hormonas tiroideas basales.
Las hormonas tiroides comúnmente medidas incluyen T4 total, T3 total, y T4 libre. Los
análisis de T3 libre yT3 inversa son utilizados con menor regularidad. Para la realización
de análisis los equipos deben ser calibrados para caninos, ya que las concentraciones
canina son menores que las humanas. Los anticuerpos séricos dirigidos a T3 y T4 pueden
interferir con los estudios hormonales porque compiten por la hormona con las
inmunoglobulinas empleadas en el análisis. Estos anticuerpos pueden causar resultados
falsos positivos, según el procedimiento utilizado. La hemolisis y la lipemia no cambian las
concentraciones hormonales medidas con radioinmunoanálisis.20
Para el manejo de las muestras se debe tener en cuenta que, las hormonas tiroideas son
estables a 37 grados centígrados, durante 5 días, siempre y cuando estén e tubo plástico
y a 22 grados centígrados 8 días.21 También son estables a la congelación.
La concentración de T4 total es un método selectivo excelente para la disfunción tiroidea
canina.
20
Lee DE: et al: effects of hyperlipemia on radioinmunoassays for progesterone, testosterone, thyroxine,
and cortisol in serum and plasma samples from dog. Am J Vet Res 52:1489, 1991.
21
Behrend EN, et al: Effect of storage condition on cortisol, total thyroxine, and free concetrations in serum
and plasma of dog. JAVMA 212: 1564, 1998.
Un perro con una concentración de T4 total dentro del rango de referencia se asume
como euteroideo, a menos que los anticuerpos anti T4 causen un crecimiento artificial de
su valor. Esto es inusual porque los anticuerpos anti T4 son detectados en apenas el
0.8% de las muestras séricas caninas. La disminución de la T4 total no es específica para
el diagnostico de hipotiroidismo. La reducción de la T4 total puede ser normal para ese
paciente, puede ser debida a una enfermedad extratiroidea, o ser secundaria a la
administración de fármacos. El rango de referencia de T4 total depende del laboratorio
pero en general va de 1.5 a 3.5 µg/dl.
La hora del día, la raza y la temperatura pueden afectar la concentración de la T4 total, la
T4 total puede disminuir en el 20% de los casos. Los neonatos la concentración de T4
total es similar a la de los adultos. En los neonatos de 3 semanas de edad la cantidad de
TT4 se incrementa de 3 a 5 veces el valor normal y regresa a su valor normal a las 12
semanas.22
La hormona unida a proteínas actúa como reservorio para mantener las concentraciones
de la T4 libre en plasma a pesar de las fluctuaciones en la liberación o metabolismo
hormonal o en concentraciones plasmáticas de proteína. De este modo, las
concentraciones de hormona libre se afectan menos con los cambios en la concentración
y afinidad proteica que las concentraciones de hormona total. Ya que solo la hormona
libre puede ingresar en las células y unirse a los receptores, por esta razón la medición de
T4 libre es una manera más exacta para determinar la función tiroidea.
22
Reimers TJ, et al: Effects of age, sex, and body size on serum concentations of thyroid and adrenocortical
hormones in dog.
El procedimiento estándar para medir la T4 libre es la diálisis de equilibrio. Como es
costoso y demanda tiempo, el radio inmunoanálisis análogo de fase sólida en un solo
paso para la T4 libre canina, estos análisis dependen del dominio de la unión hormonal.
Las concentraciones de la T4 libre canina medidas con los métodos análogos son
menores que las obtenidas con la diálisis de equilibrio y no tienen ventaja diagnostica
sobre la medición sobre la TT4.23
Un análisis de T4 libre comercial que emplea diálisis de equilibrio es más preciso que los
métodos análogos y es más específico para el hipotiroidismo canino que la medición de la
TT4, este análisis tampoco es afectado por el anticuerpo anti-T4.
La medición de las concentraciones de TT3 es menos precisa que la TT4 para discriminar
entre perros eutiroideos e hipotiroideos, porque los niveles de T3 fluctúan fuera del rango
normal incluso más que la T4 en los perros eutiroideos.24 Los resultados falsos positivos
pueden ocurrir debido a los anticuerpo anti-T3.
EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE HORMONAS
TIROIDEAS
La administración de fármacos puede modificar las concentraciones de hormonas
tiroideas en el perro. El efecto de la administración de corticosteroides depende de la
dosis y la preparación específica. La administración de Prednisona en dosis de 1.1 mg /kg
23
Escott-Moncrieff. JC Nelson R. Ferguson D, et al: Measurement of serum free thyroxine by modified
equilibrium the dialysis in dogs. J Vet intermed, 8: 164, 1994.
24
Miller AB, et al: Serial thyroid hormone concentation in healthy euthyroid dogs, dog with hypothyroidism,
and euthyroidid dogs with atopic dermatitis. Br vet J 148:451,1992.
cada 12H durante un mes no tuvo efecto sobre las concentraciones de TT4 pero redujo
los niveles de TT3.
25
La prednisolona en la misma dosis durante 21 días redujo las
concentraciones de TT4, T4 libre y TT3.
Las sulfonamidas bloquean la yodinación de la tiroglobulina. La trimetoprima-sulfadiazina
a 15mg/kg cada 12H no tuvo efecto sobre la función tiroidea, pero la trimetoprimametoxazol 30mg/kg cada 12H oral redujo las concentraciones de TT4 y TT3, incrementó
la TSH canina y disminuyo la respuesta a la administración de TSH.26
La administración de fenobarbital reduce las concentraciones de TT4 y T4 libre e
incrementa los niveles de la TSH en los perros normales. Otras medicaciones que
deprimen las concentraciones de hormonas tiroideas en personas y pueden tener el
mismo efecto en el perro, comprenden andrógenos, Dopamina, Penicilina, Fenotiazinas,
Fenilbutazona, Mitotane, Fenitoina, Primidona, Propanolol, salicilatos, Diazepam,
Furosemida, y heparina.
EFECTOS DE LA ENFERMEDAD SISTÉMICA SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS
En las enfermedades extratiroideas, las concentraciones hormonales amenudeo están
reducidas. Pueden producirse cambios en la unión hormonal a las proteínas
transportadoras séricas, cuando reducción de proteínas hay una menor afinidad.
25
Morege, et al: efects of oral administation of anti-inflamatory doses of prednisone on thyroid hormone
response to tryrotropin-releasing hormone and thyrotropin in clinical normal dogs. Am J Vet Res 54: 130,
1993
26
Hall IA, et al: Effect of trimethoprim- sulfamethoxazole on thyroid funtion in doa with pioderma. JAVMA
202: 1959, 1993.
Modificaciones en la distribución y metabolismos hormonales periféricos (Hipoactividad 5desyodinasa), inhibición de la secreción de TUS y bloqueo en la síntesis de hormonas
tiroideas.
Las citocinas (interleucina-1, interleucina-2, gama-interferón, y factor de necrosis tumoralalfa) reduce las concentraciones de TT4 y TT3 y T4 libre. En los perros las
concentraciones de TT4 con frecuencia disminuyen más que la TT3. La magnitud de la
reducción depende del alcance de la enfermedad y es un factor que anticipa mortalidad.
La suplementacion de hormonas tiroideas no mejora la sobrevida en los pacientes con
depresión en tales niveles. Las enfermedades que reducen las concentraciones de T4
basal
en
los
perros
hipoadrenocroticismo,
falla
abarcan
renal,
hiperadrenocorticismo,
enfermedad
hepática,
cetoacidosis
neuropatías
diabética,
periféricas,
megaesófago generalizado, insuficiencia cardiaca, enfermedad o infección riesgosa y
cirugía o anestesia.27
En 59 perros eutiroideos con enfermedad concurrente, el 20% tuvo reducción de la TT4, y
el 17 % la de T4 libre. En 67 animales eutiroideos con enfermedad riesgosa, el 61% tuvo
reducción en la concentración de T4 y el 56% las T3. En 42 perros con
hiperadrenocorticismo, el 38% tuvo reducida la TT4, el 24% la Ft4libre y el 39 % la
TT3.Los perros con perdida ponderal crónica tuvieron disminuidas las concentraciones de
TT4 y TT3 prescindiendo de la etiología de su adelgazamiento.28
27
Elliott DA, et al: Thyroid hormone concentation in critically canine intensive care patients. J Vet Emerg Crit
Care 5: 17, 1998.
28
Wail Dm et al: thyroid hormone concentrations in dog with chronic weight loss. With special reference to
cancer cachexia. J Vet intern med 8: 122, 1994.
CONCENTRACIÓN DE TIROTROPINA BASAL
Una prueba de TSH canina (CTSH) fue validada para el diagnostico del hipotiroidismo
canino. El análisis mostró especificidad para CTSH pero no la suficiente sensibilidad para
diferenciar entre concentraciones normales y reducidas.
El incremento de la concentración de CTSH es especifico para el diagnostico de
hipotiroidismo si la TT4 o T4 libre están reducidas. Las concentraciones séricas de CTSH
están aumentadas en el 7-12% de los perros con niveles normales de TT4. En la
insuficiencia tiroidea temprana, la TT4 es mantenida en el rango normal por el incremento
de la CTSH. Otros motivos para el aumento de la CTSH con TT4 normal incluyen los
efectos de fármacos y la recuperación de enfermedades no tiroideas. La medición CTSH
tiene escasa sensibilidad para el diagnóstico de hipotiroidismo canino. Del 18 al 38% de
los perros hipotiroideos tienen una concentración de CTSH dentro del rango de
referencia.29
Las posibles razones para la concentración normal de CSTH en el hipotiroidismo
comprenden la forma secundaria o terciaria de la enfermedad, fluctuaciones en los niveles
de la CTSH y efectos de medicaciones o enfermedades concurrentes. Así mismo, el
análisis de la CTSH no puede detectar todas las isoformas de la tirotropinas circulantes.
Si bien algunos perros hipotiroideos con niveles normales o reducidos de CTSH tienen
hipotiroidismo secundario o terciario, es poco factible que tal situación se encuentre en la
mayoría de los hipotiroideos con CTSH normal.
29
Peterson ME et al: measurement of serum total thyroxyne triiodothyronine, free thyroxyne and
thyrotropin concentration for diagnosis of hypothyroidism in thyroxine,and thyrotropin concentrations for
diagnosis of hypothyroidism in dogs. JAVMA 211:1396,1997.
Las concentraciones séricas de CTSH en los perros hipotiroideos pueden fluctuar hacia el
rango normal, pero no hay un patrón predecible. En los pacientes humanos las
enfermedades concurrentes y los fármacos pueden reducir la concentración de TSH hacia
o dentro del rango normal alto.
PRUEBA DE RESPUESTA DE TSH
Este procedimiento evalúa las reservas de la tiroides y se considera el criterio estándar
para el diagnóstico del hipotiroidismo canino. Su aplicación clínica está restringida por los
costos y la disponibilidad de la TSH bovina. El costo de la prueba se puede reducir
conservando la TSH en refrigeración hasta 3 semanas o congelado a -20 grados
centígrados durante 6 meses.30 Se publicaron numerosos protocolos:
El de mayor aceptación consiste en la medición de TT4 seguida por la administración EV
de TSH bovina en dosis de 0.1 U/kg máx. de 5 U/kg. Una segunda muestra para medir
TT4 es recolectada a las 6 H.
Otros protocolos emplean una sola dosis fija de 1-5 U/perro. Sin embargo las dosis más
bajas redundan en incrementos más pequeños y menos prolongados de la TT4, y en más
respuestas limítrofes en los pacientes clínicos. Existen informes ocasionales de
respuestas anafilácticas después de la administración de TSH bovina. El diagnostico de
hipotiroidismo es probable si las concentraciones de TT4 pre y pos TSH están por debajo
del rango de referencia < 1.5 µg/dl. Una concentración de T4 pos TSH >de 3 µg /dl
30
Bruyette DS, et al Effect of time of simple colection on serum thyroid-stimulating hormone concentrations
in euthyroid and euthyroid dogs. JAVMA 212: 152, 1998.
indican eutiroidismo. La interpretación de los resultados intermedios es más difícil y
debería tomar en consideración la sintomatología y la intensidad de la enfermedad
sistémica concurrente. Los cambios de la TT3 antes y después de la administración de
TSH son más pequeños, variables y de escaso provecho para el diagnóstico.
La prueba de respuestas a la TSH no puede ser aprovechada para evaluar la función
tiroidea en perros tratados con L-tiroxina, porque el tratamiento induce atrofia de la
glándula. La suplementación debe ser suspendida de 6 a 8 semanas antes del
procedimiento.
PRUEBA DE RESPUESTA A LA TRH
Se utiliza en pacientes humanos para diferenciar entre hipotiroidismo primario y
secundario. En las personas con hipotiroidismo primario la respuesta de la TSH a la
administración de TRH es exagerada, mientras que en el secundario no hay respuesta.
En los perros, el método se utilizo en lugar de la respuesta a la TSH, y por lo general se
mide el cambio de la TT4. El protocolo de mayor utilización consiste en administrar 0.1
mg/kg de TRH vía EV, con la sangre recolectada antes y de 4 a 6 H después de la
inyección. Con esta dosis se puede observar efectos colaterales como salivación, vomito,
micción, defecación, miosis, taquicardia y taquipnea.
Una dosis fija de 100 a 600 µg de TRH, EV con muestras recolectadas a las 0 y 4 H, es
tan confiable como la dosis más alta y con menor probabilidad de ocasionar efectos
colaterales.
ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULINA
Los anticuerpos antitiroglobulina (AAT) se encuentran en el 42-59% de los pacientes
hipotiroideos y se supone que son el resultado del derrame de la tiroglobulina dentro de la
circulación debido a la tiroiditis linfocítica. Un análisis enzimoinmunosorbente (ELISA)
comercial disponible para los AAT es un indicador sensible y especifico de tiroiditis, con
resultados positivos falsos en menos del 5% de los perros con otras afecciones
endocrinas. Es importante reconocer que un titulo AAT positivo no es indicador de
disfunción tiroidea. No se sabe si todos los perros con AAT finalmente experimentan
hipotiroidismo. La medición de los AAT fue recomendada para evaluar planteles de
reproductores, con el objetivo final de eliminar las formas hereditarias de la tiroiditis.
Todavía no se demostró si tal política es efectiva.
ANTICUERPOS ANTI T3 yT4
Los anticuerpos dirigidos contra las hormonas tiroideas también se presentan en la
tiroiditis canina, aunque son menos prevalente que los AAT. Como las hormonas son
moléculas pequeñas estos anticuerpos probablemente están dirigidos contra los epitopes
de la tiroglobulina. Los anticuerpos anti T3 solo se detectan en aproximadamente el 4%
de las muestras remitidas para estudios tiroideos, mientras que los anti T4 solo se
encuentran en el 0.2% de los especímenes. Ambos tipos de anticuerpos se presentan en
el 0.7% de las muestras es más elevada la prevalencia en los perros hipotiroideos que en
los eutiroideos, y son mas prevalentes en perros jóvenes y en razas con alta incidencia de
hipotiroidismo.
GAMMAGRAFÍA
Son pocos los estudios que emplean la gammagrafía para evaluar la función tiroidea
canina. Los perros con una función normal de tiroides tiene un cociente mediano tiroideosalival (T:S) de aproximadamente 1 a los 20 y 60 minutos luego de la inyección de T99mperyecnetato.31
La captación reducida del pertecnetato por la tiroides fue comprobada en perros
hipotiroideos. La gammagrafía es de utilidad para identificar la causa subyacente en los
cachorros con hipotiroidismo congénito. En los cachorros con agenesis tiroidea, se
detecta captación mínima del pertecnetato en tiroideas.32
BIOPSIA DE TIROIDES
La tiroiditis linfocítica y atrofia tiroidea se identifican sin dificultad en histopatología, pero
es más complicado determinar el funcionamiento de la tiroides. Para recolectar el tejido
glandular se requiere un acceso quirúrgico.
31
Adams WH, et al: Quantitative 99mTc-pertechnetate thyroid scintigrsphy in normal beagles. VetnRadiol
Ultrasound 38: 323, 1997
32
Greco DS, et al : congenital hypotyroid dwarfims in family of giant schnauzer. J Vet intern med 5: 57, 1991.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de elección es la L-tiroxina sintética, porque lleva a la normalización
de la concentración de T4 y T3. El riego de hipertiroidismo iatrogénico es mínimo, porque
está preservada la regulación fisiológica
de la conversión de T4 en T3. La
biodisponibilidad puede ser enorme de un producto a otro por ello hay que suministrar un
medicamento reconocido inicialmente.
La dosis y frecuencia óptimas de la suplementación varían entre los perros debido a la
variabilidad de la absorción y vida media de la L-tiroxina.33 El tratamiento de ser iniciado a
una dosis de 0.02 mg/kg oral cada 12H. El aumento de la actividad debería notarse
después de la segunda semana del tratamiento y la mejora del pelaje, el peso corporal y
las anormalidades clinicopatológicas se evidencian de 4 a 6 semanas. La reversión de los
demás patologías asociadas se corrigen varios meses después del inicio del tratamiento.
El control debe realizarse de 4 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento, nuevos
controles serológicos se realizan cada dos meses los primeros 8 meses, ya que el
metabolismo de la T4 cambiará cuando se normaliza la tasa metabólica y pueden ser
necesarios cambios en la dosificación, luego se puede realizar el control de T4 cada 6
meses.34
33
Kaptein EM, et al: Thyroid hormone metabolism. Vet Clin North Am 24: 431, 1994
Nachreiner RF, Refsal KR: Radioinmunoassay monitoring of thyroid hormone concentration in dogs on
thyroid replacement therapy: 2,674 cases (1985-1987). JAVMA 201:623, 1997
34
CASO DE HIPOTIROIDISMO
A continuación se presenta la información clínica de 32 caninos de diferente raza, edad y
sexo con problemas de hipotiroidismo comprobado con exámenes de laboratorio de T4
libre.
Durante su valoración previa, se seleccionaron aquellos que presentaron lesiones
dermatológicas reincidentes, aumento de peso, letárgia, luego de esta elección se
realizaron exámenes de laboratorio tales como cuadro hemático, perfil hepático y prueba
de T4 libre. Se consideraron como hipotiróideos los animales cuyo nivel de prueba de T4
libre era menor de 0.9 µg/dl.
También compararemos que razas son las más comunes en el hipotiroidismo y si
concuerda con lo visto en la literatura. Al igual si hay una relación entre sexo, edad con la
presentación del hipotiroidismo.
En la Tabla 1 se presenta la información recolectada.
TABLA 1
N
Raza
Sexo
Edad
Valor T4 libre
μg/dl
fecha
1
beagle
M
9 años
0.3
μg/dl
25/05/2007
2
boxer
M
8 años
0.29
μg/dl
27/09/2007
3
Beagle
H
3 años
0.6
μg/dl
13/08/2007
N
Raza
Sexo
H
Edad
10 años
Valor T4 libre
0.1
μg/dl
μg/dl
Fecha
4
labrador
5
springer
H
10 años
0.19
μg/dl
05/07/2007
6
labrador
H
2 años
0.19
μg/dl
29/03/2007
7
labrador
M
7 años
0.023
μg/dl
24/05/2007
8
pincher
H
9 años
0.37
μg/dl
15/06/2007
9
labrador
M
10 años
0.1653
μg/dl
26/05/2007
10
golden
M
11 años
0.34
μg/dl
08/04/2007
11
labrador
M
6 años
0.222
μg/dl
27/08/2007
12
golden
M
7 años
0.27
μg/dl
09/06/2007
13
criollo
H
9 años
0.12
μg/dl
07/09/2007
14
labrador
H
2 años
0.08
μg/dl
16/03/2007
15
f.p
M
12 años
0.31
μg/dl
21/09/2007
16
f.p
M
5 años
0.02
μg/dl
25/09/2007
17
labrador
M
10 años
0.16
μg/dl
30/06/2007
18
labrador
M
10 años
0.41
μg/dl
27/09/2007
19
labrador
H
6 años
0.09
μg/dl
11/10/2007
20
golden
M
10 años
0.399
μg/dl
13/09/2007
21
f.p
M
8 años
1.0
μg/dl
05/05/2007
22
labrador
M
5 años
0.156
μg/dl
17/12/2007
23
beagle
H
4 años
0.2
μg/dl
24/10/2007
24
beagle
H
3 años
0.111
μg/dl
09/10/2007
25
beagle
H
5 años
0.881
μg/dl
20/06/2007
26
beagle
M
7 años
0.532
μg/dl
11/09/2007
27
labrador
M
8 años
0.15
μg/dl
19/11/2007
28
labrador
M
10 años
0.08
μg/dl
15/08/2007
29
beagle
M
3 años
0.13
μg/dl
19/11/2007
30
criollo
M
11 años
0.15
μg/dl
17/04/2007
31
beagle
H
9 años
0.2
μg/dl
23/06/2007
32
golden
H
5 años
0.032
μg/dl
25/07/2007
Tabla 1: Valores de T4 libre, raza, sexo y edad de los caninos
comprobado.
Fuente: Oscar Franco MV ULS.
14/10/2007
con hipotiroidismo
El rango de edad fue de 2 a 12, el promedio de la misma en los caninos con
hipotiroidismo comprobado, fue de 7.3 años.
Figura 3. Presentación de hipotiroidismo de acuerdo con la edad de los caninos
analizados.
Siendo la mayor incidencia de hipotiroidismo canino a una edad de 10 años, siendo el
21.8 % de la población de hipotiroidismo para este estudio. Las edades de nuestros
pacientes concuerdan con lo descrito por la literatura.
Con respecto al sexo, la frecuencia en machos (59%), fue mayor que en hembras (41%).
Figura 4. Muestra la diferencia numérica entre machos y hembras hipotiroideas.
La raza con mayor frecuencia de hipotiroidismo fue el Labrador con un número de 12
casos siendo el 37.5%, seguido por el Beagle con 8 casos y el menor fue el Pinscher con
1 caso siendo el 3.1% del total de los casos de hipotiroidismo comprobado. De acuerdo
con la literatura consultada el Pinscher sería el tipo de raza señalada como la de mayor
susceptibilidad, para este estudio no lo fue, sin embargo dichos detalles se deben
corroborar con muestras más amplias y representativas.
Figura 5. Distribución del hipotiroidismo con respecto a la raza.
La distribución mensual de la casuística durante el año 2007 mostró que la mayor
incidencia correpondió al mes de septiembre con 8 casos seguido por el mes de junio con
5 casos. El estudio de la casuística en varias instituciones de la ciudad y la
caracterización de la frecuencia mensual, facilitaría el ofrecimiento de los servicios de
laboratorio y la planificación de los equipos e insumos necesarios para la mayor eficiencia
del diagnóstico.
Figura 6. La figura muestra el número de casos positivos de hipotiroidismo en el 2007.
CONCLUSIÓN
•
Este trabajo fue realizado para servir como fuente de consulta sobre
el
hipotiroidismo, presentando una información sobre casuística que sirva como línea
de base, para establecer una línea de investigación clínica y epidemiológica sobre
la enfermedad y planificar el ofrecimiento de servicios de diagnóstico especializado
a la comunidad veterinaria.
•
La edad promedio del hipotiroidismo para este estudio fue de 7.3 años. La
comparación de los sexos en el hipotiroidismo no tuvo una diferencia marcada
siendo para machos de 59% y para la hembras de 49% de los casos.
•
La raza más común fue el labrador y la menos común fue el pinscher en
controversia con los autores en este trabajo citados.
•
Las edades de los caninos utilizados para este estudio concuerdan con lo
reportado por diferentes autores citados anteriormente.
•
Al analizar cuantos casos se observaron mes por mes en el año 2007 se describe
un aumento marcado en el mes de septiembre, en segundo lugar está el mes de
junio, esto se puede deber a la época de vacaciones escolares y es cuando los
propietarios se dedican un poco mas por sus mascotas; sin embargo se deben
analizar otros factores asociados a estos comportamientos en estudios a futuro y
con metodología similar.
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