Placas removibles como complemento de la aparatología

✓
FORMACIÓN CONTINUADA
Artículo Original
Placas removibles como complemento de la
aparatología fija en la clase II DIV. 2.ª.
Resumen
Se hace un análisis de la literatura existente en lo referente a la mordida profunda anterior, resaltando
los motivos por los cuales su tratamiento en casos de Clase II Div. 2ª debe realizarse tempranamente
aunque esto implique que la corrección se lleve a cabo en dos fases. En el diagnóstico diferencial
se subraya en la importancia de la altura facial anterior, el valor del ángulo goníaco y en la angulación de los incisivos. En cuanto al tratamiento, se analiza cual es la acción específica de algunos de
los distintos sistemas y aparatos. Finalmente se expone brevemente un caso clínico para mostrar la
combinación de la aparatología removible como complemento de la fija, como una opción más en el
basto repertorio de la mecánica ortodóncica.
Mayoral Sanz, A*
Post-grado en Ortodoncia
University of Souther California.
Colegiado Nº 4.274
Primera región.
Miembro activo Nº 1086 SEDO.
Mayoral Sanz P.
Profesor Departamento de
Odontología Universidad
Europea de Madrid CEES.
Colegiado Nº 3.475 Primera
región. Miembro activo Nº 842
SEDO.
Correspondencia.
Correspondencia a:
Alejandro Mayoral Sanz
Calle Juan Esplandiu Nº 3
Esc. B – 9D
Madrid 28007
Tels: 915043027 – 659827035
e-mail [email protected]
Recibido: 14 de febrero de 2003.
Aceptado para su publicación:
31 de marzo de 2003.
44
Palabras clave: Sobremordida, Clase II Div. 2ª, plano inclinado.
Abstract
Deep byte cases have been studied and reviewed in different articles, taking in care why Class II Div.
2ª should be treated early, even if it takes two different steps in treatment. In the differential diagnosis
it is very important to see the anterior facial height, the gonial angle and the inter-incisal angle. Different systems and appliances, and their specific action, are being analized. Finally a case report is
shown with mixed fixed-removable appliances. This is another valuable option in treating this type of
cases.
Keywords: Deep byte, Class II Div. 2ª, byte plane, removable appliance.
INTRODUCCIÓN.
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
La mordida profunda anterior o hiperoclusión de los incisivos es característica
esencial de los casos de Clase II Div. 2ª
de Angle. Pudiéramos decir que en la división segunda de la Clase II, la sobremordida anterior es un acompañante prácticamente constante. Esta anomalía de los
dientes en sentido vertical, también puede
o no, estar presente en todos los demás
grupos de la clasificación de Angle, pero
en este trabajo nos limitaremos exclusivamente a los casos de Clase II Div. 2.ª
y algunos de Clase I con características
dentarias similares, por que el enfoque del
tratamiento difiere esencialmente al de los
demás grupos.
Diagnóstico Diferencial: El factor hereditario debe tenerse en cuenta, ya que
el tipo braquicefálico de cara corta y con
sobremordida anterior es frecuentemente
observado en la misma familia. (“Deckbiss” hereditario) Esto dificulta la corrección vertical, que depende considerablemente de las condiciones esqueléticas,
genéticas y congénitas del paciente, además influye en la estabilidad del resultado1, 2.
En el estudio cefalométrico de las telerediografías de perfil, al analizar como es de rutina, todas las características esqueléticas
y dentales de cada caso particular, es importante resaltar aquí lo referente a la altura
Págs. 260-268. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.
PLACAS REMOVIBLES COMO COMPLEMENTO DE LA APARATOLOGÍA FIJA EN LA CLASE II DIV. 2.ª.
FORMACIÓN CONTINUADA
Artículo Original
facial anterior y posterior, el valor del ángulo goníaco y la inclinación de los incisivos3, 4.
Para la valoración de la altura facial tanto anterior como posterior, según Jarabak la norma es de 125.9 mm y de 79.6 mm
respectivamente y para el ángulo goníaco 130º. En cuanto a
los dientes anteriores, además de medir la inclinación con su
correspondiente maxilar, se tiene en cuenta el valor del ángulo
interincisivo que según Steiner su promedio es de 131.º5. Naturalmente que en cefalometría existen muchas otras medidas
lineales y angulares para el diagnóstico de estas anomalías, lo
anteriormente expuesto es solamente a modo de ejemplo6.
Como muestra de la importancia del diagnóstico diferencial, hemos seleccionado dos casos clínicos de Clase II Div. 2ª, con sobremordida anterior y dentalmente similares, pero que al hacer
el análisis cefalométrico difieren esqueléticamente. Se ha trazado
el cefalograma de Sassouni7, 8 porque con el análisis arqueal se
muestra gráficamente sin necesidad de cifras, la gran diferencia en
cuanto a la altura facial que existe entre los dos casos. (Fig. Nº 1)
Fig.1.- Cefalograma de Sassouni de dos pacientes de Clase II Div. 2 con
mordida profunda. A – Disminución de la altura facial anterior: el arco trazado desde la espina nasal anterior, con radio en el plano craneal, en la
parte inferior pasa por debajo del mentón. (Linea punteada y flechas) B –
Aumento de la altura facial: el arco anterior en la parte inferior está muy por
encima del mentón. El enfoque del tratamiento de la sobremordida será
diferente para cada uno de estos dos casos.
En uno de los casos, el arco trazado teniendo como centro la
espina nasal anterior y con radio en el plano craneal, en la parte
inferior pasa por debajo del mentón, mientras que en el otro
está muy por encima de dicho punto. Como la norma es que
debiera pasar por el punto mentoniano, se puede deducir de
ésto, que en el primero de los casos está disminuida la altura
facial anterior y en el otro está aumentada, por lo tanto el tratamiento de la sobremordida será distinto en cada uno de ellos9.
EDAD PREFERENCIAL PARA EL TRATAMIENTO.
Es mucho lo que se ha debatido y escrito acerca de la conveniencia o no de los tratamientos de ortodoncia en una, o en
Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003. Pág. 261.
dos etapas10. Es también muy frecuente observar que el enfoque en uno u otro sentido, se base en preferencias subjetivas
y en relativos pros y contras, más que en hechos suficientemente probados mediante la investigación.
Con respecto al excesivo entrecruzamiento vertical en los dientes anteriores (cover-bite) para dar un concepto con relación a
la edad más indicada para su tratamiento, es necesario recordar en primer lugar, que en la dentición temporal no se
considera anomalía el que los incisivos superiores cubran demasiado a los inferiores, hasta cuando los primeros molares
permanentes erupcionen, puesto que al hacerlo se eleva el
plano oclusal espontáneamente. Es en dentición mixta o permanente temprana cuando se puede actuar más eficazmente
basándonos en hechos suficientemente estudiados y comprobados, que analizaremos sucintamente11.
En segundo lugar, en cuanto al límite de la edad ideal para iniciar el tratamiento, es indispensable relacionarlo con el sexo,
puesto que una corrección hecha en el hombre a los doce o
trece años, equivale aproximadamente a los once en la mujer12. Lo que se pretende es aprovechar los llamados picos de
crecimiento de la pubertad, que tratándose de la sobremordida anterior, son de suma importancia. Se ha demostrado
que aunque su corrección se enfoque en la extrusión de molares, el ángulo del plano mandibular (SN-mand.) no sufre alteración. Esto se debe a que el aumento de valor que tendría
dicho ángulo en el adulto, en edades tempranas es compensado por variaciones a nivel de la articulación temporomandibular y de los cóndilos13, 14. El crecimiento mandibular
contiene pues, un significativo componente vertical, que es el
responsable de la estabilidad de la corrección cuando esta se
realiza antes de los doce o trece en el hombre y de los once
en la mujer.
Además, con relación al crecimiento, es notorio el beneficio
que se puede obtener con el tratamiento temprano, pues la
eliminación de la sobremordida puede quitar un obstáculo al
normal desarrollo mandibular. Actualmente se ha investigado
más sobre la influencia que pudiera tener este exceso de entrecruzamiento vertical y se le asocia con la disminución de la
distancia intercanina inferior, por la restricción de espacio que
causa en la región alveolar anteroinferior. Consecutivamente
esta disminución de la distancia intercanina incrementa el apiñamiento de los incisivos y disminuye la longitud de arco. La
restricción del crecimiento dentoalveolar no inhive en la misma
forma la parte del hueso basal ni de la sínfisis, dando al perfil
del paciente adulto, la apariencia característica de la Clase II
Div. 2ª, con altura facial anterior disminuida, retrognatismo inferior y proyección hacia delante de la sínfisis mentoniana15.
De acuerdo con estas investigaciones, está claro que podemos concluir, que la edad ideal para la corrección de la hiperoclusión de incisivos (excesivo overbite) es la dentición mixta
45
FORMACIÓN CONTINUADA
MAYORAL SANZ, A.; MAYORAL SANZ, P.
Artículo Original
o permanente temprana. Consecutivamente, al intervenir en
dentición mixta, tenemos aquí una clara indicación de tratamiento en dos etapas motivado por razones derivadas de la
investigación y no por predilecciones del ortodoncista en uno
u otro sentido.
De estos estudios se deduce también que sin crecimiento, el
peligro de recidiva es mayor y por lo tanto se debe variar el
enfoque del tratamiento en el adulto, buscando intruir los incisivos y minimizando al máximo posible la extrusión de bicúspides y molares.
más, tratándose de pacientes en época de crecimiento, esta
fuerza al menos impide la variación en sentido vertical de los
incisivos y por lo tanto el efecto obtenido equivale a una intrusión activa. El alambre del arco vestibular anterior, puede
doblarse a distintas alturas con respecto a las coronas de los
incisivos, de acuerdo al control del movimiento de inclinación
deseado para cada caso.
TRATAMIENTO.
Para poder pasar a escoger la aparatología, se deber analizar
en pacientes en dentición mixta, cuál es la cantidad de intrusión anterior, de extrusión posterior o de ambos movimientos
que requiera el caso, ello determinará el mecanismo adecuado
para ser utilizado. Así mismo, recordar que en el adulto no se
cuenta con el factor de crecimiento vertical que permita extrusión de molares y que por lo tanto, de hacerlo se causaría rotación del maxilar inferior, con aumento del ángulo S N- mandibular, que es un factor causal de recidiva.
Si se hiciera la corrección de la mordida profunda, mediante
un único sistema mecánico, no siempre sería el más indicado
para un caso en particular, dada la distinta naturaleza que
puede tener esta anomalía, así como la edad en que se intervenga. Por lo tanto, para este fin, contamos con una gran variedad de sistemas y aparatos, bien sean fijos o removibles,
además del recurso de la cirugía para casos especiales; nombraremos algunos de ellos, haciendo referencia a su modo de
acción.
Aparatos removibles: Con aparatología removible, prácticamente con todos los aparatos llamados de “Ortopedia Funcional” y las placas con plano de mordida, es posible a edad
adecuada inducir la extrusión de los dientes posteriores, así
como inhibir el crecimiento en sentido vertical de los incisivos16, 17.
Como ejemplo típico de los aparatos funcionales podemos
mencionar el activador de Andresen, basado en el monoblock
de Robin cuyo origen se remonta al año 1.902. Con respecto
a él nos referiremos a su modo de acción a nivel de molares y
de incisivos. (Fig. Nº 2)
Gracias a la separación vertical con que se construye el aparato, los dientes posteriores quedan separados y se liberan de
acrílico, dándole forma acanalada para que sirva de guía durante su estrusión. A nivel anterior, cuando el paciente ocluye,
tanto los incisivos superiores como inferiores contactan con
el acrílico en forma de repisa, causando su intrusión como
respuesta a las fuerzas musculares de cierre mandibular. Ade-
46
Fig.2.- Extrusión de molares con el activador de Andresen: a nivel de los
dientes posteriores se desgasta el acril en forma de canales para que sirvan de guía al movimiento de extrusión deseado. En la parte anterior, los
bordes de los incisivos hacen contacto con el aparato para controlar en
overbite. (Ejemplo de su indicación en la figura Nº 1-A).
Hoy en día, se utilizan otros aparatos más evolucionados
como pueden ser el de Bimbler, Kinetor de Stockfisch, corrector de función de Fränkel, activador abierto de Klammt,
bionator de Balters, etc18, 19. que permiten mayor comodidad al paciente y mejor y más fácil control de los movimientos dentarios requeridos. Cada uno de ellos tiene un manejo
específico que no es del caso analizar. Lo esencial cualquiera
que sea el aparato activador de elección, es el concepto básico con respecto a que la mordida profunda se corrige primordialmente por extrusión de posteriores. De acuerdo con
el Dr. Bimbler “solo el crecimiento vertical en el campo de
las apófisis alveolares puede estabilizar la apertura de la mordida”20.
Placa de mordida: Los aparatos removibles con plano de mordida inclinado están indicados para ser usados solos o conjuntamente como complemento de la aparatología fija. En este
último caso la parte acrílica es igual, lo que variará es su medio de retención que deberá ser, o bien con ganchos esféricos
(ball clasps), triangulares o en flecha sencilla, para que entren
al espacio interdentario sin interferir ni con los brackets ni con
el arco; tampoco puede llevar alambre por vestibular de los
dientes anteriores (Fig. Nº 3 y 4).
Pág. 262. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.
PLACAS REMOVIBLES COMO COMPLEMENTO DE LA APARATOLOGÍA FIJA EN LA CLASE II DIV. 2.ª.
FORMACIÓN CONTINUADA
Artículo Original
Fig.3.- Aparato removible con plano inclinado. 1 – Acción indirecta de la
placa removible con plano inclinado: los dientes posteriores se extruyen y
los incisivos inferiores se intruyen en menor medida. La acción en sentido
horizontal a nivel de anteriores, es la resultante del desplazamiento de los
incisivos inferiores a través del plano inclinado y su repercusión sobre los
superiores. (Indicada por las flechas pequeñas) 2 – Errores más comunes
en la construcción de una placa con plano de mordida inclinado. A – El
plano no tiene suficiente extensión y al ocluir el paciente los incisivos inferiores quedan por detrás del acril. B – Extensión posterior innecesaria
que no es de utilidad y dificulta el habla. Además la superficie del plano
es demasiado horizontal y no sirve de guía a los dientes antagonistas; la
angulación correcta de la inclinación debe ser aproximadamente de 45º
con respecto al plano oclusal.
Fig. 4.- Confección de la placa con plano inclinado: dique de parafina a
nivel de los dientes anteriores con la altura, angulación y extensión requeridas. Distintas vistas del aparato acrílico para un caso clínico que requiere
el aditamento de resortes para distalar caninos y tornillo de expansión.
Cuando se utiliza en combinación con aparatología fija, el plano removible
se retiene exclusivamente con ganchos de bola (ball claps) o similares.
Con este aparato, los incisivos inferiores contactan con el
plano inclinado, dejando a los dientes posteriores inferiores
fuera de oclusión para inducir su extrusión; además dirige la
mandíbula hacia delante hasta neutro-oclusión21, 22. Su indicación principal será para casos de discrepancia esquelética con
altura facial disminuída y en período de crecimiento. Cuando
Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003. Pág. 263.
se usa solo, este tipo de aparato removible está indicado exclusivamente en casos de maloclusión de Clase II Div. 2ª o de
Clase I esqueléticamente similares, pero no para pacientes de
Clase II Div 1ª, pues agravaría la vestíbulo-versión de los incisivos inferiores que suele acompañar a esos casos. Cuando
se programa su empleo como complemento de la aparatología fija, el liberar los incisivos inferiores de interferencia oclusal, permite la colocación de brackets y arcos, prácticamente
desde el inicio del tratamiento. En esta forma la intrusión de
anteriores, con la técnica de dos por cuatro de Ricketts o con
cualquier otra, se puede actuar más tempranamente para intruir los incisivos inferiores; además la placa removible es útil
como refuerzo del anclaje en la arcada superior.
La extensión posterior del acrílico del plano de mordida inclinado, no debe ser excesiva para no dificultar la fonación, pero
tampoco quedarse corta, lo cual causaría que los incisivos inferiores no pudieran alcanzar el plano al ocluír, quedando por
detrás de este. (Fig. Nº 3-2 A B) La inclinación adecuada es de
aproximadamente 45º con respecto al plano oclusal, en forma
tal, que al deslizarse por la vertiente del acrílico, los incisivos
inferiores queden cubiertos por los superiores solamente en
un tercio de su altura coronal.
Hoy en día la importancia que tiene la intrusión de los incisivos
mandibulares es tal, que según el Dr. Björn Zachrisson23 es la
estrategia a seguir en la mayoría de los casos de sobremordida. Haciendo énfasis en ello este autor, incluso cuestiona
que la mecánica intrusiva de los incisivos maxilares sea indispensable; no es que se tenga que abandonar como recurso
de tratamiento, pero se debe tener precaución para que en
la corrección vertical de la hiperoclusión, no se produzca una
sobre-intrusión de los incisivos superiores. El motivo es que la
sobre-intrusión puede afectar la estética del paciente, dándole
una apariencia menos juvenil, puesto que se ha estudiado que
con la edad el labio superior va descendiendo y cubriendo
más a los incisivos maxilares24. La explicación de este cambio
se debe a la reducción de la tonicidad muscular causada por
el paso del tiempo y posiblemente también como consecuencia de la fuerza de la gravedad.
Con el mismo propósito que nosotros utilizamos la placa removible como complemento de la aparatología fija, o sea permitir la colocación de brackets en el arco inferior, los Drs.
Schiavoni y Grenga25 adicionan una especie de pirámides adheridas a nivel oclusal de los últimos molares inferiores, confeccionadas en forma de cono con “composite”. Cualquiera
de estos dos procedimientos, libera las coronas de los dientes
anteriores inferiores de la oclusión cubierta de los superiores,
para poder iniciar la intrusión de inferiores lo más temprano
posible en el tratamiento.
Aparatos fijos: Con aparatos fijos la corrección de la mordida
profunda anterior puede dirigirse especialmente a la intrusión
47
FORMACIÓN CONTINUADA
MAYORAL SANZ, A.; MAYORAL SANZ, P.
Artículo Original
de los dientes anteriores, minimizando al máximo posible la reacción extrusiva que se causa en el sector posterior.
Como con todas las técnicas fijas es posible la nivelación
del plano oclusal, solamente haremos mención de algunas de
ellas, sin pretender que se trate de las mejores para tal fin.
Tanto en dentición mixta como permanente, es bien conocida
la técnica de Ricketts con su arco “utilitario” de alambre rectangular conocida también como técnica de “dos por cuatro”26, 27, 28. Para la dentición permanente están además los
arcos de intrusión de Conneticut, arcos con dobleces de anclaje tipo Begg, arcos seccionales de intrusión, técnica de
Burstone, de Kesling con bracket “tip-edge”, alambres con
curva de Spee inversa, etc29, 30, 31.
Lo importante aquí es determinar que una fuerza intrusiva para
los incisivos, genera una fuerza extrusiva igual en los posteriores, por lo tanto se trata simplemente de anclaje recíproco32,
33. Además el movimiento de extrusión es más fácil de obtener
que el intrusivo y requiere de menos fuerza. Si lo indicado para
un determinado caso es prioritariamente la intrusión de incisivos, el anclaje a nivel molar deberá ser reforzado. Con este
objeto, Burstone propone utilizar el mayor número de piezas
dentales en el sector posterior y así formar una unidad de anclaje; de ser posible además del primer molar permanente,
el segundo bicúspide y el segundo molar, unidos por una
sección de alambre rectangular y complementado con barra
transpalatina34. Wilson y Wilson con el mismo fin, preconizan
el refuerzo del anclaje con una modificación de su arco lingual
de doble perno35. Otro mecanismo del que disponemos es el
anclaje extraoral que transmite fuerza vertical a los incisivos
superiores, a través de ganchos en forma de J conectados directamente al alambre del arco superior. (Fig. Nº 5)
Fig. 5.- Instrusión de incisivos superiores. A – Conector del gancho en J
al apoyo de la cabeza por medio de resortes de tracción de seguridad. B
– Dirección neta de la fuerza en sentido apical. C – Ganchos en J con
ojalillos para la aplicación de fuerza en forma directa al arco de canto.
Según Proffit, para el movimiento de intrusión la fuerza debe
ser dirigida de forma perfectamente perpendicular al eje mayor
del diente, lo cual generalmente no es posible de lograr, pues
casi siempre existirá algo de inclinación. No obstante, como la
fuerza se concentra en una pequeña área a nivel apical, deberá
ser extremadamente suave para no causar reabsorción19.
48
Tratamiento quirúrgico: En el adulto, en casos extremos donde
la línea de la sonrisa muestre en exceso la encía de los incisivos superiores, estaría indicado el tratamiento quirúrgico. La
respuesta de los tejidos blandos a la intrusión quirúrgica del
maxilar superior36, 37, 38, difiere según sea la cantidad y la dirección de la intrusión que se le de al maxilar en la operación
tipo LeFort I. Los Drs. Radney y Jacobs39 han estudiado el resultado de estas variaciones y proponen para el caso que nos
ocupa, realizar la intrusión en mayor grado a nivel de la espina
nasal anterior (Fig. Nº 6). En esta forma, mientras los incisivos
se elevan, el labio superior permanece a la misma altura, lo
cual trae como consecuencia una mayor cobertura del labio a
los dientes40, 41.
Fig. 6.- Respuesta de los tejidos blandos a la intrusión quirúrgica tipo LeFort I del maxilar superior. (La línea punteada corresponde al calco cefalométrico posterior a la operación.) A – Nueva altura de los ápices de los
incisivos centrales. B – Antes de la cirugía. C – El nivel del borde inferior
del labio superior no ha sufrido variación, por lo tanto el resultado final es
que cubre más a los dientes y especialmente que mejora el aspecto estético de la sonrisa. (Gráfica adaptada de los Drs. Radney y Jacoby)
Pseudo-intrusión: Como pseudo-intrusión se conoce lo que
sucede al inclinar labialmente los incisivos, teniendo como
centro del movimiento un punto situado en la mitad de su altura radicular11, 34. Lo que ocurre con esta inclinación es que
su borde incisal se aleja verticalmente del plano oclusal, dando
la impresión de haberse realizado un movimiento intrusivo. La
verdadera intusión se refiere al desplazamiento en sentido apical del centro geométrico de la raíz o centroide y se puede
valorar midiendo la distancia entre los ápices de los incisivos
y el plano oclusal a través del eje mayor del diente. En otras
palabras, la intrusión genuina no puede medirse con respecto
al borde incisal, sino a la parte apical. Esto no significa que
en determinados casos no sea un recurso más, o que no sea
válido.
Un ejemplo de lo anterior lo tenemos en los casos pertenecientes a la Clase II Div. 2ª, en donde los incisivos superiores
están, o bien en linguoversión o demasiado rectos, con un
ángulo inter-incisivo muy aumentado; para llevarlos a una correcta angulación se requiere necesariamente inclinarlos en
Pág. 264. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.
PLACAS REMOVIBLES COMO COMPLEMENTO DE LA APARATOLOGÍA FIJA EN LA CLASE II DIV. 2.ª.
FORMACIÓN CONTINUADA
Artículo Original
sentido vestibular, con lo cual se produce el efecto de pseudointrusión, que estará indicada y que además será una parte
importante en la apertura de la mordida. (Fig. Nº 7)
Fig. 7.- Pseudo-intrusión. 1 y 2 Incisivos demasiado rectos con respecto al
plano oclusal, que requieren de inclinación en sentido vestibular. El movimiento
simple en ese sentido (sin torque), se realiza vasculando el diente y tiene como
centro aproximadamente la mitad de la longitud de la raíz. (Centroide) 3 – Representación esquemática de la angulación de los incisivos en la Clase II div. 2 y
la requerida para el tratamiento. (Línea punteada en rojo) El simple movimiento
en sentido vestibular a través del punto centroide, elimina gran parte de la mordida profunda y es lo que se denomina pseudo-intrusión. A – Diferencia de
altura a nivel del borde incisal de los inferiores antes y después. B – Lo mismo
en los superiores. 4 – En líneas contínuas magnitud inicial de la sobremordida,
y en línea punteada roja después de la pseudo intusión.
CASO CLINICO.
Exponemos brevemente un caso clínico corriente, solamente como ejemplo
representativo del enfoque de tratamiento
de la sobremordida
vertical anterior en el
adulto (oberbite).
Diagnóstico: Paciente de sexo femenino de 23.9
años de edad. Resumiendo el diagnóstico, el caso presenta buen balance Fig. 8.- Fotografías del paciente antes y después
facial; ligera proque- del tratamiento. La altura de la parte anterior e
inferior de la cara permanece estable después
lia superior, buena de la corrección de la sobremordida anterior. No
relación del mentón se ha alterado la dimensión vertical.
y del labio inferior;
proporciones verticales normales del tercio inferor y medio de
la cara, como puede apreciarse en las fotografías extraorales
de frente y de perfil (Fig. Nº 8).
Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003. Pág. 265.
En cuanto a anomalías de los dientes y de la oclusión,
el caso pertenece a
la Clase II Div. 2ª
de Angle, con marcada sobremordida
de los dientes anteriores, puesto que
los incisivos superiores tapan por
completo a sus
antagonistas. Presenta además ausencia congénita
del incisivo lateral
superior derecho, lo
que ha ocasionado
la desviación de la
línea media superior. (Fig. Nº 9 A)
En sentido mesodistal la relación de
oclusión tanto de
molares como de
bicúspides y caninos es de Clase II,
de magnitud equi- Fig. 9.- Fotografías intraorales de frente. A –
valente al ancho Inicial; mordida profunda y desviación de línea
media superior debida a la ausencia del incisivo
de un premolar, en lateral derecho. B – aparato superior, con la
ambos lados de la placa removible puesta en boca para levantar la
arcada (Fig. Nº 1= mordida y permitir la colocación de los brackets
A). Con esa rela- inferiores. C – Inicio de la distalización de los
incisivos. D – Corrección de la sobremordida y
ción de no haber de la línea media superior. La forma del canino
sido por la ausen- derecho se ha adaptado a la de incisivo lateral,
cia congénita del dado el lugar que ocupa.
lateral de un lado,
los incisivos estarían en marcado apiñamiento por falta de
espacio.
Plan de tratamiento: Dada la edad del paciente cuando ya no
contamos con la ayuda del crecimiento para la corrección y
especialmente para la estabilidad del resultado, la normalización de la mordida profunda anterior deberá enfocarse más al
movimiento de intrusión de incisivos, que al de extrusión de
dientes posteriores.
En sentido antero-posterior, la relación de Clase II existente,
hubiera requerido de extracción de primeros bicúspides superiores en ambos lados, pero solo se hizo en el izquierdo,
puesto que en el derecho por la ausencia del lateral, se prefirió
dejar el canino en su lugar e irle cambiando de forma.
49
FORMACIÓN CONTINUADA
MAYORAL SANZ, A.; MAYORAL SANZ, P.
Artículo Original
Tratamiento: Inicialmente aparatología
fija en el arco superior, con brackets
de arco de canto
ranura .018 de pulgada y arco de nivelación de alambre
trenzado,
durante tres semanas. Conjuntamente se colocó
placa acrílica con
plano
inclinado
para levantar la
Fig. 10.- Fotografías en oclusión lado derecho e mordida y permitir
izquierdo. A – Vista lateral de la relación de Clase la cementación de
II. B – Aparato fijo superior con el arco de nivelación inicial de alambre trenzado, junto con la los brackets de los
placa removible con plano inclinado que levanta la incisivos inferiores,
mordida y sirve de guía a los incisivos inferiores. p r á c t i c a m e n t e
C – Progreso del tratamiento; resorte de tracción desde el inicio del
para el canino superior izquierdo. D – Finalización
tratamiento. (Fig.
del tratamiento justo antes de retirar la aparatología fija y pasar a la etapa de retención. Nótese Nº 9 y 10 B)
en el lado de la ausencia del lateral, que el primer Se procedió a la
bicúspide ocupa el lugar del canino, así como el extracción del pricanino a su vez está reemplazando al lateral.
mer premolar superior izquierdo y a la
distalización de los centrales y del canino de ese lado, mediante cadeneta elástica y resorte de tracción respectivamente.
(Fig. Nº 11)
Fig.11.- Fotografías del arco superior. A – Inicial; ausencia del lateral derecho
y desviación de línea media que motivó la necesidad de extracción del primer
bicúspide izquierdo. B – Progreso del caso; retracción del canino con resorte
en espiral y del lateral con cadeneta elástica. C – Cierre del espacio de la
extracción y corrección de línea media. D – Placa removible con plano inclinado usada durante el tratamiento; además de levantar la mordida sirve como
refuerzo del anclaje. La retención del aparato removible está dada por los ganchos esféricos, que como puede verse no interfieren con la apartología fija.
50
Lo más importante en este caso, es actuar pronto en la corrección de la mordida profunda, por medio de los arcos superior e inferior con dobleces de anclaje similares a los de la
técnica de Begg. El modo de acción de dichos dobleces de
anclaje sobre los incisivos, es prácticamente igual al que se
ejerce con los arcos utilitarios de Ricketts en la técnica de 2 x
4, o sea intrusión de dientes anteriores.
Al canino del lado correspondiente a la agenecia, se le dió
forma de incisivo lateral y el primer bicúspide, que desde el
inicio del tratamiento ocupaba el lugar del canino, se adaptó
perfectamente a su forma . (Fig. Nº 12 B)
Fig. 12.- A – Placa removible con plano inclinado. B – Los ganchos de bola
utilizados para la sujeción de la placa, pasan a los espacios interproximales
por debajo del arco y no interfieren en nada con la apartología fija. C y D –
Después de la etapa activa, para estabilizar el caso se utilizó en el arco superior aparato de Hawley y para el inferior barra lingual de canino a canino.
La placa con plano inclinado es un complemento de la aparatología removible, que en conjunto con la fija, facilita en muchos casos, la colocación de brackets en los incisivos inferiores desde casi el comienzo del tratamiento, en los casos con
sobremordida anterior. (Fig. Nº 12 A) Después de la etapa activa, como contención se colocó para el arco superior apartato
de Hawley y para el inferior barra lingual fija de canino a canino. (Fig. Nº 12 C y D)
Evaluación del resultado: En cuanto a la agenesia del lateral
superior derecho, se resolvió favorablemente puesto que tanto
el canino como el primer premolar de ese lado, previamente
tenía la posibilidad de adaptarse a la forma de incisivo y canino con ligeras tallas y el agregado de resina. De este modo
se solucionó el tratamiento sin necesidad de recurrir a extracción terapéutica en ese cuadrante.
La extracción del primer premolar superior izquierdo dejó el
espacio suficiente para distalar el canino a su lugar, quedando
en relación de Clase I con respecto a canino y primer bicúspide inferiores. En sentido meso-distal, a nivel posterior, el
aparato removible actuó como refuerzo del anclaje para evitar
la mesialización.
Pág. 266. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.
PLACAS REMOVIBLES COMO COMPLEMENTO DE LA APARATOLOGÍA FIJA EN LA CLASE II DIV. 2.ª.
FORMACIÓN CONTINUADA
Artículo Original
La corrección de la sobremordida anterior no ha alterado la dimensión vertical antero-inferior, al haber sido enfocada desde
el inicio, esencialmente a su normalización por intrusión de incisivos superiores e inferiores. (Fig. Nº 13)
Fig. 13.- Fotografías de frente y de oclusión antes y después del tratamiento; en la sonrisa de la foto inicial se aprecia la asimetría que causa
la ausencia del lateral superior derecho. En cuanto a la oclusión, después
del período de contención se mantiene la corrección de la sobremordida
pero la línea media ha tenido una ligera recidiva. La forma dada al canino
superior que ocupa el espacio del lateral ausente, asemeja bien al del lado
opuesto.
CONCLUSIONES.
1-El tratamiento de la sobremordida anterior en casos de
Clase II Div. 2ª y en algunos de Clase I, debe iniciarse preferencialmente en dentición mixta o permanente temprana,
para poder contar con el componente vertical de crecimiento.
A esta edad la corrección podrá hacerse tanto con aparatología fija como removible
2-Como consecuencia de la eficacia que se obtiene con la intervención temprana de esta anomalía y especialmente para
evitar la recidiva, estaremos frente a una clara indicación de
tratamiento precoz, aunque esto suponga la necesidad de actuar en dos fases.
3-En el adulto es necesario tener en cuenta el espacio libre
entre la posición de oclusión y la de reposo de la mandíbula;
como generalmente esta separación es poca, no es posible
mantener la extrusión de dientes posteriores y por tanto el tratamiento recidivará. En consecuencia la mecánica se enfocará
a movimiento de intrusión de incisivos.
4-Las placas removibles con plano de mordida inclinado pueden emplearse solas, o como complemento de la aparatología
fija, entre otras cosas para permitir la colocación de brackets
en los incisivos inferiores, sin la interferencia de sus homólogos superiores.
5-No todos los pacientes con excesivo overbite deben ser tratados en la misma forma, ni con el mismo sistema mecánico. ■
Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003. Pág. 267.
BIBLIOGRAFIA.
1. Bimler B. Caso clínico 37 años después. Ortodoncia Clínica. 2000; 3
- 4 4: 215-22.
2. De Praeter J, Dermaut L, Martens G, Kuÿpers, Jartman A.M. Long-term
stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002; 121: 266-72.
3. Canut J. A. Ortodoncia Clínica. Salvat Ed; 1991: pag 285-97.
4. Mayoral J, Mayoral G, Mayoral P. Ortodoncia principios fundamentales
y práctica. Ed. Labor sexta edición, 1990; pag. 548-75.
5. Engel G.B.A, Cornforth G, Damarell J.M, McAlpine J, Walters R, Chaconas S. Treatment of deep-bite cases. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1980; 77: 1-13.
6. Echarri P. Diagnóstico en Ortodoncia estudio multidisciplinario. Ed.
Quintessence S. L.1998; pag. 123-52.
7. Sassouni V. Orthodontics in dental practice. Ed. C. V. Mosby 1971;
pag. 327-48.
8. Mayoral G. Mayoral P, El cefalograma de Sassouni y su aplicación en
el diagnóstico. Rev. Argentina de Ortodoncia 1961; año XXV. Nº 50.
9. Janson G.R.P, Metaxas A, Woodside D.G. Variation in maxillary and
mandibular molar and incisor vertical dimension in 12-year-old subjects
with excess, normal, and short lower anterior face height Am. J Orthod
Dentofac Orthop 1994; 106: 409-18.
10. Pearson L.E, Pearson B.L. Two-stage treatment of a Clase II, División
1 malocclusion with excessive vertical dimension. World J Orthod 2002;
vol.3 Nº 1: 19-26.
11. Otto R.L, Anholm J.M, Engel G. A. A comparative analysis of intrusion
of incisor teeth achieved in adults and children according to facial type.
Am J Orthod 1980; 77: 437-46.
12. Simons M. E, Joondeph D.R. Change in overbite: A ten-year postretention stydy. Am J Orthod 1973; 64: 349-67.
13. Viazis A. D. Cephalometric evaluation of skeletal open-and deep-bite
tendencies. J. Clin Orthod 1992; vol 26 Nº 6: 338-43.
14. Williams S, Melsen B. The interplay between sagittal and vertical
growth factors-an implant study of activator treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1982:81; 327-32.
15. Walkow T. M, Peck S. Dental arch width in Class II Division 2 deepbite malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 608-13.
16. Williams S, Melsen B. The interplay between sagittal and vertical
growth factors-an implant study of activator treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1982; 81: 327-32.
17. Rutter R.R, Witt E. Correction of Class II, Division 2 malocclusions
through the use of the Bionator appliance. Report of two cases. Am J
Orthod Detofacial Orthop 1990; 97: 106-12.
18. Graber T.M, Neumann B. Aparatología ortodóncica removible. Ed.
Panamericana 1982; pag 253-482.
19. Proffit W. R, Fields H. W. Contemporary Orthodontics. Ed. Mosby
Year Book 1992; pag 266-88, 318-32 y 488-94.
20. Bimbler H. P. Los modeladores elásticos y análisis cefalométrico
compacto. Ed. Actualidades médico-odontológicas. Latinoamérica S.A.
1993: pag 7-31.
21. Muir J. D, Reed R. T. Movimiento dental con aparatos removibles. Ed
El Manual Moderno S.A. 1982; pags 12-21 y 146-53.
22. Houston W.J.B, Tulley W.J. A Textbook of Orthodontics. Ed Adlard
and Son Ltd. 1986; pag 164-92 y 244-57.
23. Zachrisson B.V. “Ask an Expert”. Mechanical intrusion of maxillary incisor: a treatment strategy to be abandoned? World J Orthod 2002; Vol.
3 Nº 4: 358-64.
24. Dickers S. T, Sarver D.M, Proffit W.R. Changes in frontal soft tissue
dimensions of the lower face by age and gender. World J Orthod 2002;
Vol.3 Nº 4: 313-20.
51
FORMACIÓN CONTINUADA
MAYORAL SANZ, A.; MAYORAL SANZ, P.
Artículo Original
25. Schiavoni R, Grenga V. Class II, Division 2 treatment in a dysfunctional patient: a case report. World J of Orthod 2002; vol. 3 Nº 4: 342-48.
26. AlQabandi A, Sadowsky C, Sellke T. A comparison of continuous archwires and utility archwires for leveling the curve of spee. World J of
Orthod 2002; Vol. 2 Nº 3: 159-65.
27. Ferre F. Birretrusion dentoalveolar en Clase I. Ortod. Esp. 2001; Vol.
41 Nº3: 9-22.
28. Navarro M. J, Ferre F. Seccional de cierre de alambre trenzado. Ortod. Esp. 2001; Vol 41 Nº 1: 72-86.
29. Begg P. R, Kesling P. C. Begg Orthodontic theory and technique. Ed
Saunders Comp. 1971; pag 140-56.
30. Ricketts R.M, Bench R.W, Gugino C. F, Hilgers J. J, Schulhof R. J. Técnica bioprogresiva de Ricketts. Ed. Panamericana 1983; pag. 110-24.
31. Pons M. J. Tratamiento de una maloclusión de Clase II, División 2ª,
en una paciente adulta. Ortod. Española 1999; Vol. 39 Nº 2: 105-10.
32. AlGabandi A, Sadowsky C, BeGole E.A.A. A comparison of the effects
of rectangular and round arch wires in leveling the curve of Spee. Am J.
Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 522-29.
33. McDowell E. H, Baker I. M. The skelodental adaptations in deep bite
correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 370-75.
52
34. Burstone C. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod
1977; 72: 1-22.
35. Wilson W.L, Wilson R. C. Utility arch with 3 D adapter. J. of Cliinical
Orthod 1987: 21 Nº 1; 56-57.
36. Fernández J. Tratamiento de una maloclusión de Clase II con sonrisa
gingival acentuada. Ortod Esp 2000; 40 2: 82-9.
37. Engel G. A, Quan R. E, Chaconas S. J. Soft-tissue change as a result of
maxillary surgery- A preliminary study. Am J of Orthod. 1979; 75: 291-300.
38. Mansour S, Burstone C, Legan H. An evaluation of soft tissue changes resulting from LeFort I maxillary surgery. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1983; 84: 37-47.
39. Radney L. J, Jacobs J. D. Soft-tissue changes associated with surgical total maxillary intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1981; 80:
191-212.
40. Brooks B. W, Buschang P. H, Bates J. D, Adams T. B, English J. D.
Predicting upper lip response to 4- piece maxillary LeFort I osteotomy.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 124-33.
41. Bell W. H, Jacobs J. D, Legan H. L. Treatment of Clase II depp bite by
orthodontic and surgical means. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;
85: 1-20.
Pág. 268. Prof. dent., Vol. 6, Núm. 4, Abril 2003.