I. Asignación Equitativa de Recursos

Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
I.
Asignación Equitativa de Recursos
Para medir la equidad en la asignación de recursos se utilizaron dos metodologías: las medidas
de desigualdad y el Índice de Desarrollo Social.
Medidas de Desigualdad
En la mayoría de las ramas de la economía, el problema de la cuantificación es de importancia
primordial, fundamentalmente en lo que se refiere a la distribución del ingreso (Baldares, 1988).
Existen medidas diferentes y gran discrepancia acerca de cual de todas es la más apropiada
para medir las diferencias en el nivel de desigualdad. Todas las medidas han recibido críticas
desde diferentes ángulos, llegando a la conclusión de que cada una de ellas cuenta solamente
un lado de la historia.
Se considera que estas medidas deben tener algunas propiedades deseables:
v Principio de las transferencias: establece que la transferencia de una unidad de ingreso
desde una persona con un nivel de ingreso más alto hacia otra persona con un nivel más
bajo hace decrecer el estado de desigualdad
v Independencia de la escala: significa que la medida es independiente de la unidad en que
se mide el ingreso. Si todos los ingresos son aumentados (o reducidos) en la misma
proporción, el índice no cambia
v Independencia del número de personas: el índice no debe ser afectado por el número de
personas que hay en la distribución. Esto permite comparar el grado de desigualdad entre
países o intrapaíses, teniendo poblaciones diferentes.
v Intervalo de variación de cero a uno: es una propiedad recomendable pero no esencial.
En las funciones de bienestar social se mencionan además dos propiedades:
v Bienestar social sea una función cóncava de los ingresos individuales: esto significa
que una unidad adicional de ingreso dada a una persona que tiene un nivel de ingreso más
bajo produce un incremento mayor de bienestar social que el incremento en bienestar social
originado por la misma unidad dada a una persona con un nivel mayor de ingreso
v Si todos los ingresos se aumentan en la misma cantidad la desigualdad disminuye
Las medidas de desigualdad del ingreso se pueden clasificar de la siguiente manera:
I.
Medidas de variación
II.
Medidas de asimetría
III.
Ajuste estadístico de funciones
IV.
Funciones de bienestar social
V.
Otras medidas
En este estudio se utilizaron medidas de variación, funciones de bienestar social y otras
como la medida de entropía de Thiel.
I.
Medidas de variación. Estas tratan de cuantificar el grado de variación o dispersión de
los ingresos, partiendo del estado completo de igualdad. Son medidas llamadas "positiva" u
"objetivas", ya que el aspecto más importante es su definición matemática o estadística. Entre
las medidas de variación tenemos las siguientes:
a)
Coeficiente de Gini (G). Es el índice más conocido. Se define como el cociente entre
el área sombreada H y el rectángulo ABC en una Curva de Lorenz (Gráfico No. 1). Este
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
21
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
cociente también es igual a dos veces el área comprendida entre la Curva de Lorenz y la línea
de perfecta igualdad, es decir, dos veces el área sombreada H.
Una Curva de Lorenz indica qué porcentaje del ingreso total está en manos de un
porcentaje dado de la población. Tiene ventaja sobre la distribución por deciles o quintiles ya
que es una distribución completa, tiene un punto para cada persona, familia, región, área o
establecimiento de salud.
Gráfico No. 1
Curva de Lorenz
C
% Acumulado de Ingreso
D
Línea de perfecta
igualdad
P
H
30%
A
B
70%
% Acumulado de personas
Por ejemplo, en el Gráfico No. 1, el punto P sobre la curva indica que el 70% de las
personas reciben el 30% del total de los ingresos. En una situación de completa igualdad, la
Curva de Lorenz coincide con la diagonal AC y el Coeficiente de Gini toma el valor 0. Por el
contrario, si todo el ingreso está en manos de una sola persona y las restantes tienen ingreso
cero, la Curva de Lorenz coincide con las líneas AB y BC y el Coeficiente de Gini toma el valor
de 1 (caso de completa desigualdad.
Dos fórmulas algebraicas alternativas para este índice son:
G=
1
2n2U
G =1+
n
n
∑∑
Yi − Y j
(1.1)
1
2
− 2 Y1 + 2 y2 + .......nyn
n nU
(1.2)
i =1 j =1
Para y1 ⟩ y2 ......⟩ yn . Los ingresos se ordenan de manera decreciente.
La fórmula (1.1) indica que éste índice toma en cuenta todas las diferencias absolutas
entre cada par de ingresos. Característica que no es compartida por otras medidas, en las
cuales las diferencias se toman con respecto a la media.
En este caso, G cumple con el principio de las transferencias pero la sensibilidad a este
principio no depende de los niveles de ingreso, sino de los rangos de las personas entre las que
se hace la transferencia, como puede verse en la fórmula (1.2)
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
22
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
Algunos autores han señalado (Atkinson,1970; Szal y Robinson,1977) como una
desventaja importante del Coeficiente de Gini (G) el hecho de que una transferencia tiene un
efecto mayor si las dos personas están más cerca de la mitad de la distribución, en vez de
encontrarse en las colas de este. Champernowne (1974) demostró que G y H (la desviación
estándar de los logaritmos del ingreso) son los más sensitivos para la medición de la
desigualdad cuando la importancia mayor se le da a la parte central de la distribución. Para
distribuciones con alta asimetría positiva, el coeficiente de Gini presenta un sesgo, por lo que
debe ser usado con cautela.
b) Desviación estándar de los logaritmos de ingreso (H).
desviaciones absolutas con respecto a la media divido por la media:
1

log . yi 

H =  ∑  log yi − ∑

n


 n
1
Es el promedio de las
2
(2.1)
0≤H ≤∞
Al uso de las formas logarítmicas se le señalan dos ventajas como índices de
desigualdad: a) las transferencias hechas entre los niveles bajos de ingreso tienen una
ponderación mayor que las que se efectúan entre los niveles altos; b) independencia de las
unidades de medida.
Esta medida satisface el principio de las transferencias cuando ambas personas no se
encuentran en los niveles altos de ingreso. Sin embargo, si la "más pobre" de las dos personas
tiene al menos 2.72 veces el ingreso promedio U, H aumenta cuando una persona más rica
hace una transferencia a una persona más pobre (Cowell, 1977)
Sen (1973) también considera como característica negativa de esta medida el
procedimiento arbitrario de elevación al cuadrado y el tomar diferencias con respecto a la
media. Como se vio con el caso del Coeficiente de Gini, estas dos medidas son las más
sensibles para medir la desigualdad cuando la mayor importancia se la da a la parte central de
la distribución. Se afirma que esta es la medida más sensible para la desigualdad que se
asocia con la pobreza, propiedad que comparte con la medida de Atkinson.
II.
Funciones de bienestar social. Estas otras son llamadas medidas "normativas" o
"funciones de bienestar social", debido a que ciertas valoraciones subjetivas, de carácter
económico, son tomadas en consideración. Estas valoraciones subjetivas tratan de expresar
los conceptos que la gente tiene acerca de la desigualdad.
Dalton (1920) fue uno de los primeros economistas en aplicar los conceptos de bienestar
económico al estudio de la distribución del ingreso. Sen (1973) analiza el papel desempeñado
por las principales escuelas de economía del bienestar (incluyendo la optimización de Pareto y
el utilitarismo) en la evaluación de la desigualdad, y opina que las contribuciones de dichas
escuelas al tema ha sido escaso.
De este tipo de medidas la más conocida es la de Atkinson (1970), que se define así:
1
1 1
 1 −∈
A = 1 −  ∑ 1° y 1i −∈ 
U n

(3.1)
donde ∈ (no negativo) es el "parámetro de aversión a la desigualdad", el cual expresa los
sentimientos de la sociedad hacia la igualdad: a mayor ∈ , mayor la aversión por la desigualdad.
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
23
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
Para los cálculos, en este estudio, se utilizan dos valores que indica el grado de aversión
de la gente a la desigualdad: se supone, en el primer caso que la gente es muy aversa a la
desigualdad ( ∈ = 0.8) o que es poco aversa a la desigualdad ( ∈ = 0.1).
Champernowne (1974) demuestra que ésta es una medida de desigualdad
especializada para los casos de pobreza.
III.
Otras medidas. Medida de entropía de Thiel. Thiel (1976) define el concepto de
entropía a la medición de desigualdad de los ingresos. Si Pi es la probabilidad de que un
evento ocurrirá y h(pi ) es el valor asignado a esta información (a menor valor para la
probabilidad pi , mayor es valor de la información de que ese evento ha ocurrido), entonces la
entropía o la información esperada puede definirse como:
H ( p ) = ∑ p i h( pi )
(4.1)
Una función que satisface los requerimiento de h ( p i ) es h ( p i ) = − log pi , por lo que
sustituyendo, tenemos que H ( p ) = −
∑p
i
log( p i ) .
En el caso de la distribución del ingreso, p i se identifica con
participación de la persona i en el ingreso total, y lógicamente
∑p
i
yi
nU , o sea la
=1.
Thiel define su medida de desigualdad como la diferencia entre el valor máximo y el
valor real de H ( p) :
y
1
 y 
1
T = −∑ log   − ∑ i log  i 
n
nU
n
 nU 
(4.2)
Se ha demostrado claramente que el Índice de Entropía de Thiel (T) es una de las
medidas más sensitivas de desigualdad asociados con los grupos de personas más ricas. Este
índice satisface el principio de las transferencias, aunque el tamaño del impacto de una
transferencia depende solamente del cociente de y i y y j: tiene el mismo impacto una
transferencia de $1 de una persona con $2000 a una persona con $400, que el impacto de una
transferencia de una persona con $50 a una persona con $10. Una debilidad importante de
esta medida es que falla ante la propiedad de independencia del número de personas que
reciben el ingreso.
De manera recordatoria, se debe hacer énfasis en que estos índices sólo miden
desigualdad y aspectos parciales de esta.
Índice de Desarrollo Social (IDS)
Los resultado obtenidos con las medidas de desigualdad son a su vez relacionados con el
Índice de Desarrollo Social (IDS) con el objetivo de avanzar de resultados de igualdad hacia
resultados de equidad.
El Índice de Desarrollo Social (IDS), constituye un indicador resumen que mide las
brechas sociales entre las diferentes áreas geográficas del país (cantones y distritos), está
compuesto por las siguientes variables:
v Infraestructura educativa
v Acceso a programas educativos especiales
v Mortalidad Infantil
v Defunciones de 0 a 5 años respecto a la mortalidad general
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
24
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
v Retardo en talla de la población en primer grado de la escuela
v Consumo promedio de electricidad residencial y
v Nacimientos de niños (as) de madres solas
El valor del IDS oscila entre 0 y 100, correspondiendo el valor más alto al cantón en
mejor situación sociodemográfica y el más bajo al que presenta el mayor rezago en su nivel de
desarrollo.
Este índice fue elaborado por MIDEPLAN, Área de Análisis del Desarrollo, con datos del
Instituto Nacional de Estadística y Censos, Instituto Geográfico Nacional. Ministerio de
Educación, Ministerio de Salud, Compañía Nacional de Fuerza y Luz, Instituto Costarricense de
Electricidad y empresas privadas generadoras de electricidad, Costa Rica Cálculo de Población
por provincia, cantón y distrito al 1° de julio de 1999.
Resultados
En términos generales, en lo que a medidas de desigualdad se deben hacer las siguientes
observaciones:
1. Cuando se usa el término "persona", éste tiene un sentido general, se refiere a cualquier
unidad receptora de ingresos: un individuo, una familia, un hogar. En el caso de este
estudio puede ser una región, un área o un establecimiento de salud.
2. El término "ingreso" tiene también sentido general, puede referirse a ingreso total, ingreso
laboral, ingreso no laboral, ingreso anterior o posterior a los impuestos, etc. En este caso
nos referimos al ingreso que perciben y ejecutan las regiones, áreas o establecimientos de
salud.
Con información obtenida de las Áreas de Salud1 se calcularon las medidas de
desigualdad siguientes: Coeficiente de Gini, Desviación Estándar del Logaritmo, Thiel y
Atkinson. Buscando obtener medidas, no solamente de desigualdad, sino de inequidad,
posteriormente, estos resultados se relacionan con el Índice de Desarrollo Social (IDS).
Se utilizó la información sobre el gasto ejecutado, población y el IDS de 78 áreas de
salud en el ámbito nacional
Curva de Lorenz
para 1999.
Áreas de Salud. CCSS. 1999
100
% acumulado de gastos
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0%
24%
35%
45%
55%
66%
% acumulado de poblacion
77%
89%
La Curva de Lorenz
resultante muestra que un
40% del gasto total en las
78
áreas
de
salud
analizadas se realiza en el
70 % de las áreas de salud.
O lo que es lo mismo, un
60% del gasto total de las
áreas de salud se realiza
en el 30% de las áreas de
salud.
Un 35% de la
población no alcanza a
1
Anuario de 1999 del Programa de Servicios Médicos, Seguro de Salud del Departamento de Costos de la Dirección Financiero
Contable de la Caja Costarricense de Seguro Social
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
25
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
disfrutar ni siquiera un 5% del gasto total ejecutado en las áreas de salud. Mientras que al otro
extremo, un 11 % de la población disfruta de un 30% del gasto total ejecutado en las áreas de
salud del país.
Los resultados de las medidas de desigualdad confirman estos resultados evidentes en
la Curva de Lorenz.
Cuadro No. 1
Medidas de Igualdad
Areas de Salud. CCSS. 1999
Medida
Valor
Coeficiente de Gini (G)
Desviación Estándar de los logaritmos del ingreso (H)
Medida de Entropía de Thiel (T)
Atkinson (A) (E=.8)
Atkinson (A) (E=.1)
0.373
0.649
0.256
0.286
0.026
Como es sabido, las distintas medidas tienen sensibilidades diferentes en lo referente a
la desigualdad, es por esta razón que se utilizaron varias.
Se observa que existe una diferencia entre los valores del Coeficiente de Gini (G) y la
Desviación Estándar de los Logaritmos del Ingreso (H). Esta última de un valor de mayor
desigualdad (H = 0.649) que el Gini (G = 0.373). Se debe recordar que H es el promedio de las
desviaciones absolutas con respecto a la media. Tanto el Gini como la desviación estándar de
los logaritmos son las más sensibles para medir la desigualdad cuando la mayor importancia se
la da a la parte central de la distribución.
Si se observa los valores de la medida de Atkinson (A0.8 = 0.286 y A0.1 = 0.026), se
encuentran valores mucho menores, o sea menor desigualdad puesto que se encuentra más
lejano de 1. La medida de Atkinson es la medida más sensible para la desigualdad que se
asocia con la pobreza. Para estos cálculos, se utiliza un parámetro de aversión a la
desigualdad (∈) al cual se la adjudican dos valores ( ∈= 0.8, ∈= 0.1). Estos dos valores indican
un supuesto, el grado de aversión de la población por la desigualdad, en donde 0.8 es cuando
existe mucha aversión a la desigualdad y 0.1 cuando existe poca. La medida de Entropía de
Thiel muestra un valor muy similar al Atkinson (0.8), en donde la población tienen gran
aversidad a la desigualdad.
Los valores y la interpretación de estas medidas serían de mayor trascendencia si se
contara con series históricas para observar tendencias y poder medir la variación de la
distribución del gasto en el tiempo. En vista de que los cambios realizados a raíz de la Reforma
del Sector son muy recientes, esta información no está disponible. Sería muy interesante ver si
la reforma está realmente encaminando los esfuerzos hacia una distribución más igualitaria y
equitativa.
Con la Curva de Lorenz y las medidas de desigualdad sabemos que los gastos totales
en las áreas de salud no están siendo distribuidos en forma igualitaria. ¿Implica esto que se
están distribuyendo de forma equitativa?
Algunos autores (Barry (1965) considera que equidad es que los iguales deben ser
tratados igual y los desiguales deben ser tratados desigual. La equidad es un principio
comparativo, es un juicio de la situación de una persona o grupos de personas con relación a
otros.
¿Cuáles inequidades sociales son injustas, cuáles constituyen inequidades en salud y
por qué?, Peter (1998) plantea que una posición es analizar las inequidades en salud como un
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
26
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
problema ético, ya que la salud de la población es menor de lo que podría ser, ejemplo, exceso
de morbilidad y muerte prematura.
Se mencionó que por "inequidad" en salud se entienden las diferencias sistemáticas,
innecesarias y evitables, además de injustas.
También, desde hace mucho tiempo se conoce que entre mas ingresos y más educados
sean los miembros de una sociedad estos tienden a vivir mas y tener vidas más saludable. Así
como el hecho de que la salud se ve afectada no simplemente por la velocidad con la que se
accede a un médico, sino por nuestra posición social y las inequidades existentes en nuestra
sociedad.
Y recordamos las recomendaciones de Klinksberg (1997): mejorar las oportunidades de
acceso a las medidas de fomento de la salud, acciones integrales, de carácter intersectorial,
orientadas a mejorar las condiciones de vida (y de salud), de los sectores más precarios.
Centrar los esfuerzos en hogares y poblaciones en condiciones sanitarias con alto riesgo de
mortalidad y morbilidad evitable. Condiciones que tienen que ver con la inmunización, acceso a
agua potable, alcantarillado y eliminación de excretas, pero también con la alimentación de la
madre y el niño y la atención al embarazo y al parto. Reducir desigualdades sociales entre los
más desválidos, y conformar programas integrales de bienestar social. Transformar los
sistemas de salud hacia un mayor énfasis en las acciones poblacionales de promoción de la
salud y prevención y control de daños y riesgos. Lo fundamental de la articulación con el
campo del bienestar social y un mayor peso del tema de la salud en las agendas políticas y la
toma de decisiones para la asignación de recursos.
Partiendo de lo anterior, ¿la desigualdad existente en la distribución de los recursos en
las áreas de salud responde a un criterio de equidad? ¿Se está tratando en forma desigual a
poblaciones desiguales con el objeto de ser equitativos? Las acciones de nuestro sistema de
salud están orientadas a reducir las injusticias sociales y a disminuir los riesgos de morbilidad y
mortalidad evitables, excesivas o prematuras?
Buscando una respuesta, y utilizando los resultados obtenidos con la Curva de Lorenz,
se procedió a desglosar la población de las áreas de salud según su calificación por el Índice de
Desarrollo Social.
Las características del 70% de la población que recibe solamente un 40% de los gastos
en las áreas de salud son:
v Este
70%
involucra
53
áreas de salud,
de un total de 78
(67.9%)
53 Áreas de Salud que ejecutan 40% del Gasto
/0 % de la población IDS
100
90
80
70
IDS
60
50
40
30
20
10
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% Acum Población
Universidad de Costa Rica
60%
70%
80%
90%
100%
v De
estas
53
áreas de salud 24
(45.3%) tienen un
IDS menor de 50
e involucran un
42%
de
la
población
que
recibe un 40% de
gasto total en las
áreas de salud.
Maestría de Economía de la Salud
27
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
v Las restantes 29 áreas de salud, tienen un IDS que oscila entre el 50 y el 74% y acumulan
el 58% de la población que recibe un 40% del gasto total en las áreas de salud.
Las características del 30% de la población que recibe un 60% de los gastos en las
áreas de salud son:
v Este 30% involucra 25 áreas de salud, de un total de 78 (32.0%)
v De estas 25 áreas de salud 10 (40.0%) tienen un IDS menor de 50 e involucran un 37.6%
de la población que recibe un 60% de gasto total en las áreas de salud.
v Las restantes 15 (60.0%) áreas de salud, tienen un IDS que oscila entre el 50 y el 94.2% y
acumulan el 62.4% de la población que recibe un 60% del gasto total en las áreas de salud.
Es claro que la desigualdad detectada con la Curva de Lorenz y las otras medidas
utilizadas
no
25 Áreas de Salud ejecutan 60% del Gasto corresponde a un trato
30% de la población - IDS
desigual para gente
desigual, sino todo lo
contrario.
No solo
existe desigualdad sino
que existe inequidad
en la distribución de los
recursos financieros.
100
90
80
70
IDS
60
50
40
Si continuamos con la
lógica
anterior,
asumiendo que un
trato equitativo, aunque
desigual,
sería
el
asignar mayor cantidad
de recursos a aquellas
poblaciones con IDS menor, puesto que están en mayor desventaja social y en mayor riesgo de
enfermar o morir. No hay evidencia, en los datos descritos, de la existencia de una coherencia
interna en este sentido.
30
20
10
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% Acum. Pob
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
28
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
II.
Barreras No Financieras al Acceso
Como un indicador de barreras no financieras al acceso se escogió la distribución geográfica
del recurso humano médico especializado. El resultado obtenido en esta etapa se interpreta
como la desigualdad en la posibilidad de acceso de la población a la consulta con un
profesional médico especializado.
El Recurso Humano en Salud
Existen datos confiables sobre el comportamiento en el tiempo del grupo de profesionales en
ciencias médicas. Entre 1987 y 1997 pasa de representar un 18% del total de trabajadores de
la CCSS a representar un 20.4% (crecimiento en números absolutos de un 46.4% en el
período). Los médicos (generales y especialistas), en el mismo lapso de tiempo, van de un
9.5% a un 10.7% (45.4% de crecimiento en números absolutos) (OPS/HSR/MS, 1999).
También existen datos en diversas fuentes sobre el indicador social habitantes por médico (1
médico por cada 854 habitantes en 1998) (Trejos,2000).
Sin embargo, no se encuentran publicaciones que den detalles sobre la composición y
distribución real de los médicos especialistas en Costa Rica, ni la relación numérica con la
población. El Colegio de Médicos y Cirujanos maneja números totales de especialistas en el
país, dada la obligatoriedad de afiliación, pero no puede aportar datos exactos sobre su
distribución en el territorio nacional ni sobre su ámbito laboral (sector privado, sector público,
otros). A enero de 2000, habían inscritos 4,253 médicos activos en el país, pero su ubicación
exacta y estado de actividad laboral solo es conocida en los niveles locales.
El análisis se vuelve aún más complejo por la gran gama de diferencias existentes,
sobre todo en cuanto a los nombramientos de los profesionales que trabajan para el sector
público. Por ejemplo, un profesional puede estar en una plaza en propiedad (esto significa,
aunque no siempre, que el perfil de la plaza corresponde a su grado académico), o puede estar
interino. En este último caso, puede significar que el perfil de la plaza está de acuerdo con la
preparación del especialista, o puede ser de una especialidad diferente. Por otro lado, un
nombramiento interino puede darse porque la plaza está vacante, o porque el titular está de
vacaciones, o incapacitado, o con permiso autorizado (con o sin goce de salario).
Todos estos factores han sido un obstáculo para la realización de un estudio exhaustivo.
La falta de información sistematizada ha sido mencionada como la principal limitación para
cualquier esfuerzo en planificación de especialidades médicas (UNICEF, 1997; Salom, 1991;
Guevara et al,1996).
El país cuenta con varias instituciones que determinan en forma aislada las necesidades
de formación, capacitación y condiciones de mercado de trabajo de los Recursos Humanos en
salud. Sin embargo, no existen, ni han existido estrategias que permitan la coordinación
efectiva de los esfuerzos de todos los involucrados en la planificación y gestión de los mismos
(López,1997).
En el caso de las especialidades médicas, se han realizado algunos intentos de
establecer un método adecuado para la determinación de las necesidades y la planificación de
la formación de estos profesionales, por parte de la CCSS. Las publicaciones del CENDEISSS
(Salom,1991; Guevara et al, 1996) resumen los métodos de determinación de necesidades más
usados en tres grupos: basados en la opinión de los centros asistenciales, basados en la
opinión de expertos en cada especialidad y basados en el supuesto de que existe un óptimo de
distribución, el cual se toma como norma de referencia. Estos métodos carecen de rigurosidad
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
29
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
científica y su aplicación depende en mucho de criterios subjetivos, que reflejan intereses
regionales y de grupos de poder.
Como factor limitante real se reporta que el número de médicos residentes 2 depende
fundamentalmente del número de códigos o plazas que dejan libres los profesionales que se
van graduando, como promedio, 100 por año (Guevara et al, 1996). El total de plazas
ocupadas existente es de 377, aunque hay 393 residentes activos, tomando en cuenta los
extranjeros. (CENDEISSS,2000).
La inequidad en la distribución de los médicos especialistas es reconocida en toda la
literatura, con un notable favorecimiento de la zona del Valle Central (Valverde y Trejos, 1999).
Esta situación se resume en la frase de Guevara et al (1996): “La distribución de los
especialistas en Costa Rica, según las unidades programáticas y la ubicación geográfica es
desproporcionadamente desequilibrada según los principios de la Seguridad Social, por cuanto
la gran mayoría de ellos se encuentra en el Área Metropolitana para el favorecimiento de una
minoría.”
Todos los intentos de determinación de necesidades han sido deficientes, en gran parte
por la ya mencionada dificultad de obtener la información y su fragilidad. Hay coincidencia en
que debe hacerse un diagnóstico real, imprescindible para garantizar una planificación
equitativa pero, no se ha ido más allá de largas listas de sugerencias.
En cuanto a la formación de especialistas, los posgrados médicos han estado a cargo de
una única institución, la Universidad de Costa Rica. Esta situación se originó desde 1964,
cuando en coordinación con la CCSS, se decidió abrir estas carreras ante la demanda creciente
de profesionales. La CCSS asumió toda la responsabilidad administrativa de su desarrollo y los
costos de las residencias médicas y, a partir de 1974, se fundó el CENDEISSS, con la función
principal de encargarse de este rubro.
Actualmente existen 46 especialidades y
subespecialidades médicas autorizadas por el Sistema de Estudios de Posgrado de la
Universidad de Costa Rica (SEP), y como ya se mencionó, se carece de criterios sobre cuántos
y cuáles especialistas deben ser formados (López,1997).
En el caso de los especialistas médicos, la CCSS no cuenta con mecanismos que le
permitan la distribución de este recurso en todas las regiones del país. De esta manera, las
expectativas de los usuarios se ven frustradas, y los costos para la institución se incrementan.
Por ejemplo, algunos hospitales periféricos no responden a la nomenclatura que se les ha dado,
y una clínica tipo IV del Área Metropolitana puede tener mayor capacidad resolutiva.
La CCSS, para 1998, contaba con 28.290 plazas, de las cuales sólo un 19%
correspondían a plazas de profesionales en ciencias médicas. De los profesionales en ciencias
médicas, un 48.8% eran plazas para médicos.
Cuadro No. 2
Total de plazas de la CCSS según profesionales en ciencias médicas,
médicos y especialidades. 1998
Plazas
Total plazas de la CCSS
Profesionales en ciencias médicas*
Total plazas médicos/as
Total plazas especialistas
Número
28290
5259
2567
1622
Porcentaje
100%
19%
48%
63%
* Incluye: Médicos, odontólogos, farmacéuticos, microbiólogos, enfermeras y sicólogos clínicos.1998
Fuente : http://www.ccss.sa.cr/rhumanos/frdrhind.htm
2
Se conoce como médico residente al profesional que está realizando estudios de posgrado en alguna especialidad médica.
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
30
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
Existe una alta especialización del recurso humano médico, un 63% de ellos tienen
estudios de postgrado en alguna de las 46 especialidades existentes.
Resultados
Con el recurso humano se siguió el mismo procedimiento del apartado anterior. En vista de que
en las regiones existen establecimientos de diferentes complejidades, que cuentan con recurso
humano médico especializado al que la población de las áreas de salud tienen acceso, se
realizó una ponderación para cada área de salud.
Esta metodología puede ser aplicada para analizar la distribución de cualquier otro
recurso humano: médic@s generales, médic@s de especialidades básicas, enfermer@s,
auxiliares, técnic@s de atención primaria, etc.
Cuadro No. 3
Medidas de Igualdad RRHH
Médicos Especialistas. Areas de Salud. CCSS. 1999
Medida
Valor
Coeficiente de Gini (G)
Desviación Estándar de los logaritmos del ingreso (H)
Medida de Entropía de Thiel (T)
Atkinson (A) (E=.8)
Atkinson (A) (E=.1)
0.169
0.385
0.056
0.049
0.006
En el Cuadro No. 3, las medidas de igualdad, están bastante alejadas del valor unitario,
o sea existe poca desigualdad. Se puede afirmar que las posibilidades de tener acceso a una
consulta con especialista son desiguales en las diferentes áreas de salud. Pero es desigualdad
es menor que la encontrada en la ejecución del gasto por las áreas de salud.
Se observa una diferencia entre los valores del Coeficiente de Gini y la Desviación
Estándar de los Logaritmos del Ingreso. Esta última da un valor de mayor desigualdad (H =
0.385) que el Gini (G = 0.169). Se debe recordar que H es el promedio de las desviaciones
absolutas con respecto a la media. Tanto el Gini como la Desviación Estándar de los
Logaritmos son las más sensibles para medir la desigualdad cuando la mayor importancia se la
da a la parte central de la distribución.
% Acum Médicos Especialistas
Si se observa los valores de la medida de Atkinson (A0.8 = 0.049 y A0.1 = 0.006), se
encuentran valores mucho menores, o sea menor desigualdad puesto que los valores se
encuentran muy cercanos
Curva de Lorenz
a 0.
La medida de
Atkinson es la medida
100%
más sensible para la
90%
desigualdad
que
se
80%
asocia con la pobreza.
70%
Para estos cálculos, se
60%
utiliza un parámetro de
50%
aversión a la desigualdad
40%
( ∈) al cual se la adjudican
30%
dos
valores
( ∈= 0.8,
20%
∈= 0.1).
Estos dos
10%
valores
indican
un
0%
supuesto,
el
grado
de
0%
12%
25%
37%
49%
62%
74%
86%
99%
aversión de la población
%AcumPoblación
por la desigualdad, en
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
31
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
donde 0.8 es cuando existe mucha aversión a la desigualdad y 0.1 cuando existe poca. La
medida de Entropía de Thiel muestra un valor muy similar al Atkinson (0.8), en donde la
población tienen gran aversidad a la desigualdad
Como se mencionó anteriormente, los valores y la interpretación de estas medidas son
de mayor trascendencia si se cuenta con series históricas para observar tendencias y poder
medir la variación de la distribución del gasto en el tiempo. En vista de que los cambios
realizados a raíz de la Reforma del Sector son muy recientes, esta información no está
disponible. Sería muy interesante ver si la reforma está realmente encaminando los esfuerzos
hacia una distribución más igualitaria y equitativa.
La Curva de Lorenz nos muestra que un 30% de la población tiene la posibilidad de
acceder a la consulta del 20% de los médicos especialistas del país, mientras que, en el otro
extremo, un 25% de la población tiene la posibilidad de acceder al 40% de los médicos
especialistas del país.
Al igual que el procedimiento realizado con las medidas de desigualdad en la distribución
de los recursos financieros en las áreas de salud del país, se procede a hacer un desglose de la
población de las áreas de salud según su clasificación por el Índice de Desarrollo Social.
Dicho desglose se realiza en el punto donde, la Curva de Lorenz, muestra que el 49.0 %
de la población tiene la posibilidad de acceder al 38.0% de los especialistas.
Las características del 49% de la población que tiene la posibilidad de acceder a la
consulta del 38 % de los especialistas médicos son:
RRHH 41 Áreas de Salud IDS
100
v
90
80
70
60
IDS
v Este 49% involucra 40
áreas de salud, un 49.4%
del total de áreas de salud.
50
40
30
De estas 40 áreas de
salud, 12 (30.0%) tienen un
IDS por debajo del 50% y
en conjunto acumulan el
12.9% de la población que
puede acceder a un 38%
de
los
especialistas
médicos.
20
v Las restantes 28 áreas de
salud (70.0%) tienen un
0
IDS que oscila entre el 51.2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% Acum Pob
y 85% y acumulan un
87.1% de la población que
tiene la posibilidad de acceder a un 38% de los especialistas médicos.
10
Las características del 51.0% de la población que tiene la posibilidad de acceder a una
consulta del 62 % de los especialistas médicos son:
v
Este 51.0% involucra 41 áreas de salud, un 50.6% del total de áreas de salud.
v
De estas 41 áreas de salud, 20 (48.7%) tienen un IDS por debajo del 50% y en
conjunto acumulan el 53.8% de la población que puede acceder a un 62.0% de los
especialistas médicos.
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
32
Benchmarking: Asignación de recursos y equidad en el Seguro de Salud de Costa Rica
v
Las restantes 21 áreas de salud (51.2%) tienen un IDS que oscila entre el 51.2 y
85% y acumulan un 46.2% de la población que tiene la posibilidad de acceder a un
62% de los especialistas médicos.
La distribución del recurso humano médico especializado es mucho más errática y
menos clara que la distribución del gasto en las áreas de salud. Como se observa, existe
desigualdad en la distribución del recurso humano médico especializado, pero la inequidad es
menos clara.
RRHH 40 Áreas de Salud
IDS
100
90
80
70
IDS
60
50
40
30
20
10
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% Acum Pob
60%
70%
80%
90%
100%
Existe un número similar
de áreas de salud y de población
acumulada con calificaciones del
IDS menores del 50% en ambos
extremos.
Gráficamente, se
puede observar en las dos
Curvas de Lorenz, así como en
los valores encontrados en las
diferentes
medidas
de
desigualdad. En estos valores, la
diferencia mayor la encontramos
en la Desviación Estándar de los
logaritmos del Ingreso (H), más
sensible
para
medir
la
desigualdad cuando la mayor
importancia se le da a la parte
central de la distribución.
Responden esto a la falta
de planificación de la distribución del recurso humano médico especializado??
Universidad de Costa Rica
Maestría de Economía de la Salud
33
Nombre de archivo:
Allen
Directorio:
C:\Rosarito
Plantilla:
C:\WINDOWS\Application
Data\Microsoft\Plantillas\Normal.dot
Título:
Medidas de Desigualdad
Asunto:
Trabajo de Gardauación
Autor:
PC
Palabras clave:
Benchmarking - Equidad
Comentarios:
Fecha de creación: 30/07/01 12:25 P.M.
Cambio número: 2
Guardado el:
30/07/01 12:25 P.M.
Guardado por:
Win98
Tiempo de edición:
1 minuto
Impreso el:
23/08/01 03:02 P.M.
Última impresión completa
Número de páginas: 13
Número de palabras: 4,704 (aprox.)
Número de caracteres:
26,817 (aprox.)