colecistitis aguda

IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
FISTULA
COLECISTOCOLICA: UNA
COMPLICACION
INFRECUENTE DE UNA
PATOLOGIA
FRECUENTE:
COLECISTITIS AGUDA
ANTECEDENTES
PERSONALES
Varón
de
83
medicamentosas
años,
sin
conocidas,
alergias
antecedentes
médicos de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, estenosis aortica severa, ACxFA en
tratamiento con dabigatran, fiebre malta en
juventud
y
colelitiasis.
No
presenta
antecedentes quirúrgicos previos.
Antecedentes de un ingreso reciente, en el
Autores:
Gascón Domínguez MA1, Allué Cabañuz1,
2
1
3
Hospital Calatayud, con diagnóstico de
colecistitis
aguda
litiásica
con
antibioterapia de amplio espectro y alta
hospitalaria por buena evolución, pendiente
Elía Guedea M , Aguilella Diago V .
de colecistectomía programada.
Medico Interno Residente, 2Facultativo
HISTORIA CLÍNICA
Especialista de Área, 3Jefe de Sección
tratada
Acude a Urgencias del Hospital de Calatayud,
un mes después del ingreso, por dolor
Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo.
Centro de trabajo:
hipocondrio derecho de 24 horas evolución,
acompañado
de
sensación
distérmica
y
nauseas sin vómitos.
Ante el posible diagnóstico de colecistitis
aguda litiasica, y el alto riesgo quirúrgico por
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa,
Zaragoza.
Email de contacto del autor principal:
sus
antecedentes
personales,
se
decide
traslado a Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa para valoración conjunta por
parte del Servicio de Urgencias y Cirugía
General.
[email protected]
EXPLORACIÓN FÍSICA
Temperatura 36,7 ºC. Tensión arterial 115/60.
Frecuencia cardiaca 85 latidos por minuto.
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Orientado en tiempo y espacio.
DIAGNÓSTICO
Normocoloración de piel y mucosas.
DIFERENCIAL EN
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
conservado.
Exploración abdominal: abdomen globuloso,
distendido, blando, depresible, doloroso de
forma generalizada sin signos de irritación
peritoneal. Vesícula biliar palpable. Murphy
negativo. Blumberg negativo.
No edemas de miembros inferiores, no signos
de trombosis venosa profunda.
URGENCIAS
Colecistitis
aguda
evolucionada
con
compresión de colon ascendente.
Neoplasia colon ascendente perforada con
signos inflamatorios locorregionales, absceso
y obstrucción intestinal.
EVOLUCIÓN
Ante los hallazgos y la exploración física, se
PRUEBAS
decide ingreso en planta de hospitalización de
COMPLEMENTARIAS
Cirugía General para tratamiento médico
Analítica sangre urgente: PCR 4,69 mg/dl.
Hemoglobina 13,7 g/dl. Hematocrito 42%.
leucocitos 11.100/mL, neutrófilos 79,6%.
Coagulación y resto de parámetros analíticos
normales.
TAC Abdominopelvico urgente con contraste
intravenoso: absceso adyacente a pared
inferomedial de la vesícula biliar y pared
anterior colon ascendente, de 6,3 x 5,5 cm de
diámetro. Colelitiasis. Cambios inflamatorios
locales en hipocondrio derecho. Distensión de
colon ascendente, hasta el ángulo hepático del
colon y distensión de asas de intestino
delgado con válvula ileocecal incompetente.
Figura nº 1 y Figura nº 2
(antibioterapia empírica, reposo digestivo,
analgesia y Fluidoterapia intravenosa) y
seguir evolución.
24 horas después del ingreso el paciente
comienza
con
hipotensión
arterial
y
empeoramiento del estado general, por lo que
se decide intervención quirúrgica de urgencia.
Se
realiza
encontrándose
laparotomía
proceso
exploradora
inflamatorio
que
engloba vesícula biliar, colon ascendente y
duodeno condicionando obstrucción colonica
a nivel del ángulo hepático secundaria a
fístula colecistocólica y absceso local de
aproximadamente 7 cm de diámetro Se realiza
colecistectomía y hemicolectomía derecha, se
realiza
colandiografía
intraoperatoria
objetivándose buen paso de contraste a
duodeno
sin
defectos
de
repleción
endoluminales ni fugas de contraste. El
paciente se traslada a la Unidad de Cuidados
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Intensivos para control de hemodinámico de
colelitiasis y colecistitis crónica, ya que se ha
postoperatorio inmediato, precisando en las
observado
primeras
drogas
favorece la adhesión a la pared intestinal y
vasoactivas. El postoperatorio transcurre de
ello asociado a la presión de los cálculos
forma favorable por lo que es dado de alta a
condiciona una necrosis tisular y la posible
planta de hospitalización de Cirugía General
formación de fístulas de la vesícula biliar a
el quinto día, transcurriendo su ingreso sin
otros órganos. Pero este tipo de fístulas
incidencias
también están asociadas, en menor medida, a
horas
postoperatorias
y
alta
hospitalaria
el
día
que
la
inflamación
duodécimo día postoperatorio por buena
enfermedad
evolución.
enfermedad diverticular colonica, neoplasias
colecistocólica
intestinal,
de colon, vía biliar o páncreas2.
DIAGNÓSTICO FINAL
Fístula
inflamatoria
crónica
La clínica es variada y va desde pacientes
con
proceso
asintomáticos, que se diagnostican de forma
inflamatorio que englobaba la vesícula biliar,
incidental
colon ascendente y duodeno con absceso
programada, hasta síntomas abdominales,
locorregional.
como dolor abdominal, náuseas, esteatorrea,
durante
una
colecistectomía
hemorragia digestiva baja, colangitis o ileo
DISCUSIÓN
biliar3.
La fístula colecistocólica es un tipo poco
Las principales pruebas diagnósticas son el
común de fístula bilio-entérica, que presenta
TAC abdominal, estudios con contraste
una clínica muy variable y generalmente
baritado,
aparece como complicación de la colelitiasis.
colangiopancreatografía
Se ha asociado una mayor incidencia de este
endoscópica (CPRE).
tipo de fístulas a pacientes de edad avanzada y
El tratamiento de las fístulas bilio-entéricas es
comorbolidades asociadas.
quirúrgico, pudiendo realizarse tanto por vía
Hay
diferentes
las
realizará una colecistectomía reglada con
constituyen
reparación del trayecto fistuloso. En caso de
alrededor del 70% del total, seguidas de las
pacientes no subsidiarios a cirugía se podrá
colecistocólicas (10-20%) y más infrecuentes
realizar
las
endoscópica y colocación de prótesis biliar,
más
colecistoduodenales,
fístulas
fístulas
retrógrada
laparóscopica como por cirugía abierta, y se
las
de
o
bilio-
entéricas,
tipos
colonoscopia
frecuentes
que
son
coledocoduodenales
y
1
una
CPRE
con
esfinterotomía
colecistogástricas .
que disminuye la presión en el árbol biliar y
Este tipo de fístulas se asociación en un 90%
favorece
de los casos a complicaciones de la
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la
obliteración
del
trayecto
4
fistuloso .
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Figura nº 2
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