Imprimir este artículo - Sociedad Peruana de Obstetricia y

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES
DR. LUCAS MOLINA VARGAS
fístula a no-recta l es la consecu encia de un absceso d e diversa localización
inicial. Sus características anátomopatológicas le otorgan una verdadera individualidad clínica.
L a a na tomía y fisiología de la reg10n a no-rectal intervienen creando una
patología propia para esta clase de lesion es. Se ve, por ejemplo, cóm o las div ersas estructuras r egionales están subordinadas fisiológica m ente a los esfínteres
y cómo la enfermedad fistulosa guarda estrech a relación con dichos elementos.
Así es como un órgano especializado en la función de retención y evacuación
de las materias fecales , presenta una fisonomía clínica particular, r elacionada
con su patología , cuyo conocimiento es indispensable para orientar su terapéutica.
L a puerta de entrada de la infección para-rectal está en la mucosa del
órgano. E s una abertura variable en su amplitud, pueden ser varias; su localización es también diferente. E sta zona de vehiculación d e la enfermedad
es importante porque d e su permanencia depende la evolución y complicación
del proceso fistuloso. Se deduce, p or ello, que esta puerta de entrada es fundamental para el tratamiento quirúrgico y de ella depende, en su mayor parte.
el éxito feliz o el fracaso d e la operación. En esta consider ación se funda la
razón de ser d e las técnicas d e la proctología quirúrgica.
El ano-recto es un órga no d e evacuación controlad a d e las materias
fecales. L os esfínter es como agentes de dich a función en el intestin o terminai
adquieren la importancia d e formaciones anátomo-fisiológicas insustituíbles.
El proceso infeccioso que inoc ula el t ejido celular que rellen a en abun dancialos espacios para-rectales, produce el absceso. E ste se convierte en agente fist ulogenético y las fístulas se desarrollan por fuera, por dentro o través del esfínter. L a cirugía de las variantes tra nsesfinterianas y extrat ransesfinterianas
inte:-esa n ecesariamente el esfínter , por cu yo motivo la técnica operatoria estatuye la sección nítida y perpendicular de sus fibras y su reparación inmediat~
por la sutura, como propenden los métodos d e fi stulectomía en un tiempo.
Todo contribu ye a evitar la incontin encia rectal.
Juega un rol capital el comportamiento d el abundant e tejido celular d e
Ja región. Sus reaccion es frente a la repetición d el estado infeccioso, tiende a
una esclerosis progresiva. Cuanto m enos ava n zado esté dicho proceso, mejores
ser án los resultad os de la terapéutica quirúrgica.
El esqu em a de la fístula a no-rect a l está dado:
a) P or un orificio de entrada.
b) P or un orificio de salida.
c) Por un trayecto indurado.
d) P or una in filtración del celular más o menos ost ensible. Es el
esquema de la fístula simple o completa.
L
A
Volumen IV
Número 4
243
FISTULAS ANO-RECTALES
P ero desgraciadamente los h echos n o ocurren de modo ta n sen cillo, porque los enfermos deciden curarse d espués de meses o años de sobrellev ar su
dolencia. Siendo una enfermedad d e curso lento y progresivo, aparecen modifica cion es múltiples del esquema , asociadas a cuadros clínicos multiformes.
Así, afectan uno o ambos lados de la región, avanzan otros ~ la región ano-escrota l. Algunos toman la aparien cia de tumores indurados, con proceso d e celulitis esclerolipom atosa y que el P rof. Zorraqu ín denominó " fistulomas". La clasificación en fístula s simples, complejas, complicadas, intraesfinterianas. extraesfinterinas y tra nsesfinte ria nas, da la razón a las multiformes apari en cias d e
los cuadros a nátomopatológicos.
T odo lo expuesto significa que las fístulas a no- recta les tien en una etiología y patogenia variable, que originan cuadros anátomoclínicos diversos, d ependientes del p eríodo d e su evolución. L a s más son fa ctibles d e un trat::imiento quirúrgico e xitoso, p ero las d emás ponen a dura prueba al especialista.
E s nuestro propósito estudiar en el presente trabajo, la casuística del
H ospita l Obrero de Lima , comprendida entre 1952 y 1956 d e las fístulas anorectales, d esd e los punto'> d e vista nosográfico y terapéutico.
II .
MATERIAL
Se hace un estudio d e 167 enfermos con fístulas ~no- recta les procedentes del D epartamento Quirúrgico del Hospital Obrero d e L im a, correspondientes al período d e 1952 a 1956.
Los resultados d el tratamiento y la ev olución de la enfermedad han
sido controlados en los Consultorios Externos d e Cirugía G en eral.
111. R ESULTAOOS
1.- / nciden cia
L a incidencia de las afecciones a n orrectales atendidas en el H ospital
O b rero d e Lima d e 1953 a 1956, está sumarizada en el cuadro l.
C UADRO l.
INC IDENC IA DE AFE CCIONES ANO-RECTALES
H ospital Obrero de Lima. 1953-1956
%
H e morroides . . . . . . . . . . . . . . . . 701
F ístulas ano-rectales . . . . . . . . 128
R ectocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Fisura anal . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Absceso perianal . . . . . . . . . . . 22
Absceso ísquio-rectal . . . . . . . . 17
Cáncer recto-sigmoideo . . . . . . 16
Condilom a anal . . . . . . . . . . . . 15
P apilo ma peri-anal . . . . . . . . . 14
Froc titis agud a . . . . . . . . . . . . . 13
Estrec he z anal post-operatoria
7
6
P ólipo rectal . . . . . . . . . . . . . . .
64.55
11.79
9.02
3. 14
2.03
1.57
1.38
1.38
1.29
1.19
0.65
0.56
%
Carcino ma anal .......... . .
Repliegue cut. anal ........ .
Criptitis . . ........ . ....... .
Incontine ncia e sfinteriana postoperato ria . . ............. .
E streche z rectal ........... .
Papiloma rectal ......... . . .
Granuloma venéreo de l recto ..
Linfogranuloma venéreo de l
recto . . ................. .
Quiste hidatídico del recto ..
H em orragia post-o perato ria rectal .................. . .. .
Proctitis por radiación
TOTAL :
4
2
1
0.36
0. 19
0.09
0.09
0.09
0.09
0 .09
0.09
0.09
1
0.09
0.09
1086
100.00
1
Ginec. y Obst.
Diciembre. 1958
MOLINA VARGAS LUCAS
244
D e 1086 a feccion es ano -rectales, 11.79% corresp onden a las físt u las a no rectales. H ay 22 casos de a bscesos p erian ales y 17 casos d e abscesos isquiorrectales, que, en conjunto , dan 3.6%, y q u e posteriormente evolucionaron y
d ejaron como secuela fístulas ano-rectales. D e tal m a n er a , que el total d e casos de fístulas ano-rectales es de 167 y la verdadera incid encia d e la afecció:i.
es de 15.39%.
2.-Edad. S exo. R aza
CUADRO II . DI STRIBU CION POR EDADES DE LAS FI STULAS ANO-RECT ALES
( 164 CASOS )
Edad
15
26
37
48
-------
25
36
47
58
59 - 69
N9
%
30
58
42
29
6
18.30
34 .7 5
25.60
17.70
3.65
164
100.00
Las fístulas a no-rectales pued en ocurrir en cualquier ép oca de la vida
( 1) son más frecu entes entre los 25 y 58 a ños, ta l como lo indican los autor es ( 2) , (3 ) .
98.8% d e los p acientes son d e sexo masculino. Si bien es cierto que las
fístulas a no-r ecta les son más frecuentes en los h om b res (2) , nuestras cifras no
está n d e acu erdo con las estadísticas gen er ales, explicables p or el tipo d e en fermos que ocurre a l Hospital y en d onde la p oblación d e traba jadores de
sexo masculino es mucho mayor que la d el sexo fem enino. H a y solo dos casos d e mujeres (1.2 % ) - La mayoría son d e raza mesti za y solo 3 p acien tes de
r a za negra .
3.-Etiologia
C UADRO
L
2.
III
ETIOLOGIA DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES
C AUSAS PREDISPO NENTES
a)
Co nstitucionales
Tuberculosis pulmonar .............. ... .
Sífili s ...... . ..... . ...... .. .. ......... .
CA USAS INDIRECTAS
Inflam atorias
C riptitis .......... . . . . . .. ............. .
Fisuras .. .. ...... .. ................. . . .
Proctitis . . .... . ....................... .
H e mo rro ides . ............. . ........... .
b)
T raum áticas . ......... . ............... .
C AUSAS DIRECTAS
I n fección, P a rásitos, etc. . ..... . ........ .
N9
%
29
3
17.37
1.80
1
4
58
1
0.59
2.40
2.99
34. 73
0.59
16
9.65
( 1)
a)
3.
5
S eguimos a B acon (1) en la clasificación etiológica de las fístulas ano-
Volu m en IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
245
rect ales q ue con sidera las cau sas predisp on en tes, indirectas y di rectas o det erminantes.
E n tre los fact or es de las cau sas p redisp on ent es, ad em ás de los de o rden
a n a tómico e histológico (6) , hay 29 casos de tuberculosis pulmon a r , de Jos
c u ales 15 de ellos present aban for mas activas; 3 casos de sífilis. E stas fístulas
a n o- rect ales no las considera m os específicas, p orque, a un sien dolo y faltando
la comprobación b acterio lógica o hist opa to lógica, no est amos autorizados para
a firma r Ja etiología direct a. N o hay en las historias clínicas a ntecedentes de
di sentería, tifoidea , enteritis re giona l, et c., como fac tores predi sp on entes.
Infortuna damente no se hi zo el estudio bact eriológico de la secreción
en ninguno d e los casos. En solo 16 se practicó el exam en histopat ológico; en
t odos el resultad o fué: " F ístulas crón icas in específi cas". L a im portancia de
los procesos infla ma t orios d e l a no-rect o d ebe ser dest acada, ellos constituyen
los fact ores m ás frecu entes en la etiología d e Ja enfermedad. H ay 1 caso d e
criptitis, 4 d e fisuras, 5 d e proctitis y 58 d e h em orroides. En la casuíst ica genera l de las enferm edades a no -rect a les atendidas en el H osp it al Obrero de L ima
(Cuadro 1) , se observa procidencia d el rect o, estrech ez, p a pilom as, et c., otros
t a ntos fact ores indirect os que no ha n sido h a llad os entre Jos a nteced entes de
los enfermos estudiados. H a y un caso d e fístula a no-rectal en d onde el ant eced ente tra umá tico es significativo.
C/asi ficación
CUADRO
l.
2.
3.
IV. CLASIFIC AC ION DE LAS FI S T U LAS
ANO-RECTALES
( 167 CASOS )
N9
- - -
Simp les ................. .
Com p lejas ............... .
Com p licadas ...... . ...... .
126
40
1
(1)
- -- -%- 75.44
23.97
0.59
100.00
167
H ay 126 casos de fístulas simples (7 5.44%) , 40 casos d e fístulas comp lejas ( 23 .97%) y solo 1 caso d e fístula ano-rectal complicad a. T al como lo
d escriben Jos a utores (7 ) , (8) , las fís tulas simples son las m ás frecuentes.
P ara no a lterar la clasificació n ad optada ( 1), h em os creído necesario
cat alogar como fístulas simples las que en el acto operat orio fueron d en ominad as como "cie gas"; p ero con sidua mos que es importa nte p a r a el objet o d e las
conclusion es a cla rar est e p unto ( Cuadro IV a ) .
CUADRO
IV
No recio'ivaron
N9
%
Simples ... ....... ..
Com ple jas ...........
Complicadas ........
Ciegas E xt. .........
Ciegas In t . . . . . . . . . .
Fisuras (?) .. .. .. .. .
- -86
32
89.5
80.0
14
54.0
100.0
o
2
o
13 4
o.o
o.o
+
a
Recidivaron
N9
%
N9
10
8
1
12
10.4
20.0
100.0
46.2
96
40
1
26
2
100.0
o
33
o.o
To t al
%
2
57.5
23.9
0.6
15 .6
1.2
1.2
167
100.0
2
246
Glnec. y Obst.
Diciembre. 1958
MOLINA VARGAS LUCAS
5.-0rificios y trayec tos fis tulows
a) Fístulas Ano-rectales Simples
CUADRO V . ORIFIC IOS !!';TERNOS Y EXTERNOS EN LAS FISTULAS
ANO-RECTALES SIMPLES Y C IEGAS (1 26 C ASOS )
No recio'ivt ron
NO
%
S olo orificio e xterno ..
Solo orific io interno ..
Los dos o rific ios . ... .
Fisura (?) ....... . ..
14
2
86
102
54.0
100.0
89.5
+
·---
Recidivaron
NO
o/o
T otal
NO
%
12
4 6.0
10
2
10.5
100.0
26
2
96
2
o
24
100
100
100
100
126
En el c u adro V se indica el resultado de los Informes Oper a tori os d e
126 pacientes con fístulas simples y ciegas. En rubro aparte se van a estudiar
40 casos d e fístulas complejas y 1 complicada.
En estos 126 casos d e fístulas ano-rectales, se han encontrado 26 casos
de fístulas con sólo el orificio ext erno , fístulas " ciegas ext ernas" (Quenu) ; 2 casos d e fístulas "ciegas internas"; 96 casos d e fístulas simples completas y en
2 casos no fué h allado ninguno de los orificios, catalogándolos como fi suras.
En otras pala bras, hay 30 casos (17 .96% ) en donde no h a sido hallado el orificio interno fistuloso. Vemos, además, en el cuadro IVa y V, que d e un total
de 26 fístulas ciegas ext ernas, recidivaron 1·2 ( 46%) ; de 96 fístulas simpl es, recidivaron 10 (10.5% ) ; d e 2 casos catalogados com o fisuras, ambas n ecesitaron
reintervenirse y que las 2 fístulas ciegas internas, n o r ecidivaron. Observamos,
por lo tanto, de acu erdo con Martín (7) y B acon ( 1) , que aquellas fístulas, en
las cuales n o se en cu entra el orificio interno o primario, r ecid iva n en mayor
proporción ( 46% de nuestra casuísti ca ) que el resto d e fístulas Ano-rect a les ;
y que, como vemos en las dos fístulas ciegas internas, t a n solo fué n ecesario
cerrar el orificio interno p ara evita r la r ecidiva.
En el 92.86% d e fístulas simples, el orificio externo se en contraba en la
región p eria nal ; en el 4.76% en la p erineal y en el 2.38% en la glútea. En estos
126 casos, el o los orificios ext ernos se encontraban en el segundo y t ercer cuadrante, en una proporción d e 67.45%.
Fís tulas ano-rectales complejas
El estudio de los caracteres d e los orificios y trayectos fi stulosos de las
fístulas a no-rect ales correspondientes a 40 casos, está suma rizado en los Cuadros VI y VII .
b)
CUADRO
V I.
F I STULAS COMPLEJAS.
N O Casos
1
4
24
9
2
O R 1 F
Externo
Múlt iples
Tre s
D os
U no
Uno
ORIFICIOS
c
I O S
Interno
Uno
D"os
Tres
(40
C ASOS)
Volumen IV
Número 4
247
FISTULAS ANO-RECTALES
CUADRO VII .
FISTULAS COMPLEJAS .
TRAYECTOS
( 40
CASOS)
%
l.
2.
3.
TRAY ECTOS :
S imples . . .. . . . . . . .
T o rtuosos .. .. . . . .... . . .
..
31
9
77.50
22.50
LOCALIZACION:
P e rineal ... . . . . . . .. . . . .
Perianal
... . . . . . . . . . . . .
Glúteo .. . . . . . . . . . . . . .
Inguino-escr ot
2
37
1
5.00
92.50
2.50
2
2
5.00
5.00
HERRADURA:
Anterior . .
..
..
. .. . . . .. . . . . . ...
P osterior
...
En 30 fístulas Ano -rectales complejas se encontró el orifi cio interno en
la línea ano- recta l y a la altur a d e las criptas (75%). En el 92.5% el o 103
orifi cios externos, se encontraban en la región p eria nal, esp ecialmente en el 2du.
y 3er. cuadra nte. T a l como lo demu estra H iller (5 ) , la predilección de ia
puerta d e entrada por el 2do. y 3er. cuadrante, está en relación con el acceso
d e los vasos de la región ísquio-rectal a la región anal , que ocurre precisamente por la parte posteri or . D os o más orificios indican, por lo gen eral , más d e
una fístula cuando se en cu entran a l mismo nivel (9). En 11 casos d e físt ulas
co mpl ejas, se han encontrado dos y tres orificios ext ernos. En este .tipo de
fístulas complejas los trayectos eran tortuosos en el 22.5% y el mayor porcentaje en Y . (Cuadro VII).
c) Fís tulas a no-rectales complicadas
Sobr e este tipo d e fístula n o podemos concluir por q u e solo contamos
con 1 solo caso. Dire mos tan sólo, que uno d e sus trayect os se prolongaba
h ast a el hueso coccígeo; esta fístula recidivó (Cuadro XI) .
6.-H isto pa tología
En 16 casos se practicó el examen histopat o lógico. El resultado fué
uniforme: Fístulas crónicas inespecíficas. Fístulas piógenas. T ejido d e granulación. Aunque n o podemos L'.egar a conclusion es d efinidas, es importante señala r este h echo, p orque los autores antiguos, p en saban que hasta el 50% de
las fístulas Ano-rectales eran d e origen tuber culoso ( 1O) .
7 .-Síntomas
CUADRO VIII.
SINTOMAS PREDOMINANTES.
FRECUENCIA DE
PRESENTAC ION EN 16 7 CASOS DE FISTULAS ANO-RECTALES
Absceso
Secreción
D olo r
Prurito
S ecreción ha m á tica
142
13 1
96
44
36
85.03
78.43
56.88
26.33
2 1.55
Fiebre
Male st ar genera l
H e m orragia
E scalofrío
Asintomá tica
8
3
3
2
4 .79
1.73
l
0.59
1.72
1.19
Glnec. y Obst.
Diciembre, 1958
MOLINA VARGAS LUC AS
248
El síntom a predominante es el absceso, uno o varios. remotos o recientes, acompañado de dolor y posteriormente de secreción. D espués d e la
abertura d el absceso, espontánea o quirúr gicamente, por lo general el orificio
interno (primario) se cerraba en las fístulas si mples (Cuadro V) y persistía
en las complejas (Cuadro VI ) . La secreción más o menos abundante, por lo
general purulenta , serosa y en algunos casos ligeramente h em ática. El dolor solo
se ha observado en S6.88%. P rurito: 26.33%. En 16 casos hay trastornos generales. E s digno de m en cionarse un caso d e fístula-anorectal asintomática y
que solo fué revelada por el exam en rutinario d e la región.
8.-Evolución
C UADRO
Tiempo e nfermedad
(Meses )
24
36
48
60
-
23
35
47
59
71
IX.
EVOLUCION
N9
%
132
6
8
8
79.04
3.58
4 .80
4 .80
0.60
l
( 167
CASOS)
Tiempo Enfermedad
( M eses)
72
84
96
108
120
- 83
- 95
- 107
- 119
- 13 1
_ _ Hall az~
- -
N9
%
2
6
1
1.20
3.58
0.60
2
1
167
1.20
0.60
- ·- - -- ---·
100.00
79.04% h a n evolucionado de 1 a 23 m eses hasta el momento del tratamiento quirúrgico. En est e grupo 77 casos tienen una evolución de un año y
SS de casi dos años. H ay un caso, que corr esponde a la forma asintomática,
y que no se con oce el ti empo de evolución . H ay dos casos de suj etos portadores d e la afección por más d e 10 años y que no habían recurrido a con sulta
médica previa.
9.-Diagnóstico
Por lo gen eral no ha ofrecido dificultades. El ha llazgo d e a bscesos, secreción, orificios en la región perianal, etc., o la comprobación del o de los orificios internos a la altura de la línea a n o-rectal. a uno u otro lado. por lo general de la comisura posterior del a n o, han sido suficientes.
En t odos los casos se ha usado el estilet e explorador. introduciéndolo
generalmente por el orificio ext erno, tratado de d et erminar la d irección del trayecto fistuloso y h aciendo la maniobra suavem ente con el objeto d e evitar
falsas rutas. Much as veces, para d escubrir el orificio interno , se combinaba
la maniobra inst rumenta l y digital. En todos los casos d e fístulas complejas
ha sido posible d eterminar el o los orificios fistulosos internos en 7 s3. En
96 casos d e fístula simples se en contró el orificio ext erno e interno en 100% de
ellas: 2 casos fueron cat a logados como fis u ras, posteriormente diagnosticados
como fístulas simples m ereciendo una m ejor y más cuidadosa observación. En
t odos e llos, la historia d el absceso peria na l, dolor y secreción era indudable. La
evolución del proceso hasta el momento d el exam en clínico estaba comprendida entre 2 y 10 meses y los enfermos acusaban, todos ellos, sensación d e mo-
Volumen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
249
lestia dolorosa en la región p eriana l, especialmente en el acto d e la defección
o cua ndo p ermanecían largo tiempo sentados. El examen proctoscópico h echo
muy cuidadosamente reveló la exist en cia de proctitis y h emorroides. A la palpación, fué posible d etectar una induración de tejido areolar perianorrectal y
que, además, e ra dolorosa. F orzando un poco la exploración instrumental e
int roduciendo el estilete, por lo que se suponía era el or ificio interno, se logró,
siguiendo Ja dirección de menor r esisten cia, visualizar e l orificio externo. Poco
d espués, a estos enfermos, se les hizo fistulectomía a cielo abierto. P ostopera torio sin incident es. D esap a r ecieron las molestias subj etivas. Ninguno d e
est os dos casos recidivó.
En 38 casos (22.8%), se empleó el método cromográfico, especialmente
durante el acto q uirúrgico, para determinar el o los trayectos fistulosos, para
lo cual se inyectaba una solución acuosa d e Azul d e M etileno al 0.5% por el
orificio externo.
10.-Tratamiento
En todos los casos el tratamiento ha sido quirúrgico.
están suma rizados en el cuadro X .
CUADRO
X.
PROCEDIMIENTO y
QUIRURGICO
L os resultados
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
( 167 C ASOS )
No Recidivaron
N9
%
Recidivaron
N9
%
N9
%
Total
Fistulectomía
A cielo abierto
116
C ierre incompleto
8
Cierre en un tiempo
2
81.90
72.80
40.00
21
3
3
18. 10
27.20
60.00
137
11
s
82 .03
6.5 8
3.02
2.
Fistulotomía
66.66
4
33.33
12
7. 18
3.
E/ectrocoagulación
2
100.00
2
1.19
80.3 %
33
19.7%
167
100.00
l.
8
---
134
-
----
H ay 33 casos que recidivaron (19. 7%). Los m ejores resultados se obtienen con la fistulectomía a cielo abierto (81.90%). Si se compara el total d e
las fistulect omías a cielo abierto con los 21 casos recidivados, se encuentra que
con est e procedimiento hay 18.10% de fracasos, y que la fistulectomía con cierre en u n tiempo y cierre incompleto, dan recidivas d e 60 y 27 .23, respectivament e.
La simple fistulotomía recidivó en 33.3% del tota l d e casos y con la
e lectro coagulación la recidiva es d e l 100.00%.
En relación con el resultado d e l tra tamiento quirúrgico, el procedimiento aconsejable en la casuística estudiada, es la fistulectomía a cielo abierto, d e sechándose los otros procedmiien tos por Ja cifra elevada d e recidivas que dan .
Queremos llamar la atención a los pobres resultados obtenidos en nuestra casuística con la fi stulectomía con cierre en un tiempo: d e 5 casos opera-
250
MOLINA VARGAS LUCAS
G lnec. y Obsl.
Dic iembre, 1953
dos con est e procedimiento, 3 recidiva ron o sea 60% de m a los resulta d os. En
una comunicación p ersona l, el Dr. Lucas S . Molina (11) nos r efiere h a b er
r eun ido 10 casos tra t a dos p or fi stulectomía cuneiforme en un tiempo, utili zan d o la su t u ra sub-mucosa con catgut crom a d o 00, sin ninguna recid iva. El D r.
R e neé Oba ndo (13) r efiere 21 casos d e p acientes tra t a d os con infiltración preop era to ria d e N o vocaína- E streptomicin a y cierre en u n tiem po, con 0% d e recidivas.
H emos r ech azad o com o t ratamiento, y n o se h a seguido en n ingún caso,
los p roced im ientos n o quirúrgicos, t a les com o la inyección d e sub stan c ias q uím icas ( 12) y la ligadura d e Set on ( 1), p or considera rlos ina d ecu a d os.
11 .-Anestesia.
Post -Opera torio
S istemáticamente se h a t ra tado d e usar a nest esia ca u da l (Novocaína
1-2%, 30 ce.), y en los casos que no h a sido lo sufic ientemen te efect iva , se comp lemen taba con a n estesia local , infiltra n do t od a la región p er ian al, el t rayect o
p erifistuloso y ambos elevadores del a n o. En a lgunas ocasion es fué n ecesa ria
la a n estesia gen eral , esp ecia lmente tra t á n d ose de físt u las complejas y profundas.
En la fistulecto m ía o fistulot omía, en caso d e fístulas t ra n sesfinteria nas,
se p rocedía a la sección p erp en d icular, y sólo una vez, d el esfinter ext erno, su t u rando p ost eriorm ente los extremos m u sculares seccion ados por medio de u na
sutura en 8 con catgut cróm ico o para evitar la in continen cia. Sólo en un
caso se p r esentó esta contin gencia, que recibió tra t amiento post erior , fe lizmente con buen os resulta d os.
En el lech o cruento se dejaba gasa yodoformada por 24 ó 48 horas.
Ap licaciones locales de ácido bóri co calien t e. Aceite m ineral para el tra tamien ··
to de la constipació n . C uració n local con sulfas o a ntibióticos. Baños de
asien to calientes, si era n ecesario. Aten c ió n d el estad o general : a limen tación
hiperprot eica, vitaminas, etc. Antibióticos. Sulfas , et c. E n casos de excesi v o tejido de granulación , cauterización con nitrato d e p la t a , et c.
12.-R ecidivas
N o sie mpre es posible determina r , en la m ayoría d e los casos d e fístulas
ano-rect a les, la cau sa d e la recidiva, p ero sí es posible estudiar a lgunos fact ores
qu e la acom pa ña n y a ún la d et ermina n . En el Cua dro XI, en forma resu m ida
y esque m á t ica, p r esentamos los 33 casos que recid iva ron y en el qu e se con signa:
a) Tiemp o d e evolución d e la enfermed a d a nterior a t od o tra t a m iento.
b) Tipo d e fístula .
c) Car act erísticas de las fístulas.
d) Tratamiento segui do.
e) T iemp o tra nscurrido, d espu és del tra t a miento, hast a el inicio de la
recidiva.
f) Caráct er a n a t om oclírrich: de. l?s · Úst~las recid ivadas.
g) E volución post erior d espués de nuev o tra t a m iento.
O r ificios
Trayec- ler. Tratamiento
to
Interno Externo
Fistulectom.ía
e!:
o
........
"QÍ
Os
::l
u ......,....
.,
~
.~
as
•
e.o,.......
.,
e
,§=::: - .._, E
...
o
llD
'º
'ü .. ~ .
'ü
u
e u o ~u
u~
.S
::l
"'.....
o
Tipo de F ístula
-"'~""'"'
. "'
:¡;e
'C ~
(/}
...
"'o
e e
o
·e
'º"'
·e
o ...
< E"'
.u ¡.¡> !l"'
(/}
l
2
2
3
2
1
4
5
6
7
7
6
18
u
""'
u
~
""'
"'
"'
·~
~
"'
"O
"'
.~
o
u
ii.i
c
c
12
12
Fis ura?
48
s
s
Ciega externa
s
Fisura?
Ciega externa
s
Ciega externa
Ciega externa
s
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
2
10
84
6
12
12
12
12
8
12
12
12
s
c
s
Ciega
Ciega
Ciega
s
Ciega
Ciega
Ciega
31
12
18
36
s
Ciega externa
TotE1les
Simples: 10
Complejas: 8
30
....
~
1
cg.
cripta
c ripta
cripta
cripta
cript a
c ripta
cripta
1
1
2
3
1
3
I
1
1
111
I
11
III
II
1
IV
1
II
I
III
1
1
cg.
cripta
cg.
cript a
cg.
cg.
cripta
c ripta
cripta
cg.
cg.
cg.
cg.
cg.
cg.
coxis
cripta
cg.
II
111
11
I
11
IV
IV
l
cripta
cripta
cripta
Complicad.: 1
Ciegas Ext.: 12
Fisuras: 2
"'
.........
:o"'
°' 'é
e
... o"'
"'o
..9
z '-'
(JJ
cripta
- - - -- -
8.
e
º
~~.. ~ B
"'
~°"g .. ec; Oi "'t l: B ~u 'ºe
uz,_:12ioor-. u u u" ti; fil ·e
cripta
32
33
29
o
externa
externa
externa
externa
externa
externa
cd
2
3
0.5
u
u
10
2
-;
u
c
Ciega Externa
c
c
c
c
1
1
"'
.~
"'
°'e °'e °'e
36
18
13
14
15
16
'°>
-d
8
9
11
12
"'
1
1
1
sí
sí
t.
t.
sí
t.
s
s
s
s
sí
sí
sí
sí
sí
sí
Sl
sí
1
111
II
II
sí
1
1
1
1
1
.,e.......
~ ó.
2
inmediata
t.
sí
sí
sí
4
inmediata
inmediata
inmediata
3
inmediata
inmediata
12
inmediata
inmediata
Sl
t.
t.
t.
sí
sí
sí
sí
IV
111
,....
~
2.5
1
0.5
sí
111
III
o.
,,....
,....
"'
u
s
"'u
"'
"'
,....
E-<
o
,....
...
.....
"'"'
... "'
. "'
o
~
u
~E
"'~
ü
..."'
.,,....
oo. "'
u
Q
"'"'~
....
Faca
Faca
F aca
Faca
Flot.
c
s
Faca
Faca
C.I.
3
no reoper.
2
ciega ext.
12
s
inmediata
inmediata
2
sí
1
no reo per.
6
s
inmediata n o reoper.
Sl
IV
II
o"ü
sí
IJ
I
III
II
>
'ü,-..
..."'>
1
sí
IV
III
:;"'
e "'
~
., ·"O
c
inmediata n o reoper.
sí
IV
1
1
1
1
~e
¡;: ~
4
24
sí
1
1
1
1
,....
2
inmediata
sí
Operación
o "'
5
2
t.
t.
Segunda
"O "'
·¡::"'
1
sí
sí
sí
s
Tipo de
Fístula
sí
t.
21
3
3
3
2
Faca
Faca
Faca
Faca
F b t.
Faca
Flot.
c
s
ciega ext.
c iega ext.
no reoper.
n<J reoper.
no reo per.
c
Fisura?
s
s
e
Faca
Faca
Faca
Faca
Faca
Faca
4
faca
faca
48
60
faca
faca
inmediata
F aca
Faca
C IT
Flot.
4
252
MOLINA VARGAS LUCAS
G l n ec. y Obst.
Diciem bre. 1958
D esd e a h ora a d e la nta m os q u e las condicion es gen erales q u e ha n sido
con sidera d as com o cau sas predi sp o nen t es d e enfermed ad: t u ber culosis, sífilis,
et c., son de escaso significado. Las r ecidivas n o pued en ser r eferidas o imp u t a d as
a est as cau sas. El t ratamiento q uirú rgico p o r sí solo , en la p ri m era recidiva
o repetido en el reducido número de "segundas recid ivas", es s u ficiente para
obten er una curación d el 100%. La ca usa de la recidiva debe ser b u scada fundamenta lmente, en fac t ores locales y en relación con el diagnóstico anát omopatológico d e la fístula, el t ipo d e trata mi ento q uirúrgico emplead o y la t écni ca q u irúrgica mism a.
Tiempo d e E vo/ución.-No hay relació n entre la recidiva y el t iempo d e
evolución d e la en fe rmedad, a nterio r a t od o trat amiento. La m ayoría de los
casos r ecid iva d os tien en u na evo lución d e m en os de 2 a ños y u n b u en porcenta je d e los mism os tienen m enos de 6 meses d e evolució n : por o tra p a rte, en
el 80.3% d el t o t a l de casos no recidivad os. 77 tien en una evolución d e 1 a ñ o
y 55 de casi 2 a ñ os.
Tipo d e Fístula.-Tiene much o sign ificad o el t ip o de fístula. En el cu a dro IV a, vem os q u e exist en 96 fístulas simples, 40 com p le jas , 26 ciegas ext ern as, 2 c iegas internas, 1 com p licada y 2 fisuras ( ?) , d e las cu a les han recidivado
10 simples (1 0.4%) , 8 complejas (2 0.0% ) , 12 ciegas ext ernas (46.2%), 1 com plicad a ( 100 %) y las 2 fisuras (100% . Co mo se ob serva, la di feren cia es muy
significativa , com o para llegar a conclusiones d efin id as. Otro t a nto p odría
no d ecirse del tipo d e trayect o fistuloso, simple o t o rtuoso.
TRATAMIENTO
En el estudio q u e h em os h echo d el p rocedimiento y r esulta d o del t rat amient o q uirúrgico d e los 167 casos (Cu a d ro X ), se h a est a blecido q u e las
fistulect omías a cielo a bierto dan 18. 10% d e recidivas y que los ot ros p roced imient os d a n un número muchísimo mayor de rediciv as. L o que esti mamos
d e especial importan cia en la cond u ct a a seguir en el trat a miento d e las fístulas
a n o-rectales.
El estu d io com parado d el tipo anát o m o clínico d e fístula, el p rocedi m ien to q u irúrgico seguido y el tiempo transcu r rid o para la p rimera recidiva ,
permit e llegar a conclusionees valederas. D esech a d as la elect rocoagulación y
a un la fistulect o m ía simple, como m ed io de t ratamien to por el porcent a je elevad o d e r ecid ivas, y est a blecido que e l trat a mi en to d e elección es la fistulectomía a cielo a biert o ; se observa q u e la recidiva es inmediata en casi t odos los
casos de fístula "ciegas ext ernas" , es d ecir procesos fistulosos en d on de no se
d et erminó el o rificio interno o p rima rio, a esta cau sa d e recidiv a inmedia t a se
debe un tercio d e las r ecidivas en los 167 casos e independien tem enet del m ét odo elegido en el t rat a m iento. Otro t er cio d e las r ecidiv as corresponden a la
elección de procedim ientos quirúrgicos no a d ecu ados: electrocoagulació n , simp le fistulot omía y fistulect o mías con cierre incom p let o o cierre en un ti empo.
P or últim o , el ot ro t ercio d e las 33 recidivas y en d o nde fue d iagn osticad o
correct a m ente el orifi cio interno y t rayect o fi stuloso y elegido a p ropiadam en te
Volumen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
253
el procedimiento quirúrgico en el tratamiento, la única explicación p lausible
y en relación con los factores estudiados, correspon dería , ya ql!e la mayoría
de ellas son fístulas complejas, a la existencia d e trayectos tortuosos y presencia posible de otros orificios internos que una exéresis insuficiente no ha eliminado; en otras palabras, pensamos que la ca usa d e este último grupo de
recidivas se deba al insuficiente conocimiento anátomo-clínico del proceso
fistuloso.
T oda fístula que tiene su origen en la línea ano-rectal o en su vecindad,
no se cura a menos que sea tratada quirúrgicamente (1) . Nuestros resultados
son satisfactorios en el caso de las fístulas simples y complejas cuando se ha
elegido el propio y correcto procedimiento quirúrgico, a condición, en todos
los casos sin excepción, de que se determine inequívocamente el o los orificios
internos, número y dirección del trayecto fistulosos y que la exéresis quirúrgica sea lo suficientemente amplia como para eliminar todo el proceso fistuloso. En los casos que no se encuentre el orificio interno h ay que esperar la
r ecidiva ( 1), ta l como su cede en la casuística que comentamos, o que se haya
elegido procedimientos qui rúrgtcos inadecuados. No es aceptable tener un conocimiento anátomo-clínico insuficiente del proceso fistuloso, por falta de adecu ados métodos de diagnóstico (fistulografía , cr omografía , etc.) , com o causa
de recidivas.
Segund a recidiva
H ay cuatro casos que recidivaron por segunda v ez, 2 fístulas complejas
tratadas por fistulectomía a ciela abierto una de ellas y la otra con simple
fistulotomía. Ambas r ecidivaron inmediatamente después de la operación. Las
otras 2 fístulas son : una d e ellas simple y trayecto tortuoso y que recidivó a
los 48 meses, tratada por el procedimiento de fistulectomía con cierre en un
tiempo ; y la ot ra es una aparente fisura y que recidivó después de la electrocoagulación.
Las recidivas inmediatas las explicamos como consecuencia de una exéresis insuficiente, ante la dificultad en 2 casos d e haber determinado, previamente, la existencia d e los orificios internos, el número d e tray ectos y su dirección; y en el caso d e la fístula simple y trayecto tortuoso, la r ecidiva inmediata
no d ebe ser imputada exclusivamente a la fistulectomía con cierre en un tiempo, cuant o a la misma razón que se da para los casos anteriores.
L a segunda recidiva de la fisura que después de una electrocoagulación,
recidivó a los 4 meses, pensamos, como en los casos anteriores, que este método no eliminó todo el trayecto fistuloso y que, en realidad, era una verdadera fístula completa.
Nuevamente operados, estos cuatro casos, por el mismo procedimiento,
fistulectomía a cielo abierto , curaron definitivamente.
En conclusión, la recidiva d epen de de una inadecuada exéresis en r elación con un di8.gnóstico que no pued e h acerse (determinación del orificio
primario) o es incompleto o es insuficiente y una técnica quirúrgica que no
254
MOLINA VARGAS LUCAS
Gtnec. y Obs l .
Diciembre, 1958
es apropiada. En nuestra casuística, la clave d el tratamiento está : l '' H allazgo del orificio interno. 2'-' Fistulectomía a cielo abierto. 3º Conven ientes
c uida d os pre y post-operatorios.
IV.- COMENTARIO
1.-Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico se dirige, en primer t érmino. a esclarecer la natura leza
íntima d el proceso fistuloso. L as fístulas a no-r ect a les más frecuentes son lac;
piogénicas y siguen, en menor proporción, las tuberculosas. La naturaleza neop lásica d e la lesión pued e ser desca rtada fácilmente p or est a r a l alcance d e
la biopsia.
El estudio ge neral d el paciente, tanto desde el punto d e vista clínico y
d e laboratorio, estudio radiológi co del tórax, et c. , permite descubrir la causa
tuberculosa. El estudio citobacteriológico d e la secreción purulenta de los trayect os, el examen hist opatológico d e l t ejido de granulación, la inoculación al
cobayo, etc., concurren al mismo fin. En última instancia , el material obt eni do p or escisión dura nte el acto operatorio (biopsia selectiva ) o después de la
operación (biopsia diferida) , proporciona n a l histop atólogo la oportunidad de
definir con precisión los elem entos etiológicos.
P en sa mos, d entro d el alca nce d e nuestra pequeña experiencia, que es
indispen sable el examen hist opatológi co rutinario de las piezas op eratorias. E sta
n ecesidad debe ser llenada en t odos Jos casos, tal como Jo demanda el progreso científico de los últimos años, con el objet o d e conseguir el diagnósti co
integral, fundamento d e l tra ta m iento con secutivo y d e los r esultados lejanos.
La casuística que acompañamos r evela la conc urrencia nula d e la form a tuberc ulosa, lo cu al tradu ce, para nuestro medio, la disminución d e la ca u sa d e la tuberculización, esp ecialmente las ca usas alimenticias, el m ejor a miento
de las cond iciones higiénicas d e la población y la protección indiscutible que
p resta el E stad o a la salud pública . Sin em bargo, hay que t en er presente que
exist iendo a ntecedent es t ebecianos en 29 casos ( 17 .37%), borradas las característ icas clíni cas por la medicación antibiótica , algunos casos pueden haber
pasado d esap er cibidos, ya que no figura n en las historias sino 16 comprobaciones histopatológicas.
D espués d el diagnóstico etiológico, consideramos e l diagnóstico a n átomo-patológico regional, podríamos decir d e anatomía patológica viviente. E n
este aspecto del diagnóstico se emplean los m ét odos d e exploración manual,
instrumental y r adiológico, con el propósito d e cat a logar el tipo corr espon diente
d e la lesión, d entro d e la clasificación a nátomo-clínica clásica . El tacto rect al
es importante y suficiente en gran númer o de casos. A barcando entre los d edos índice y p ulga r los planos d e la re gión o h aciendo Ja palpación bima nual,
es p osib le valorar rápidamente la extensión del proceso, el grado d e infiltración
inflamatoria. Por la investigación d e licada d el síntoma dolor , durante d icha
exploración , se pued e medir el grado d e la infla mación y conclui r d el estado
Volumen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
255
agudo, subagudo o apagado del proceso. Algo más, por el tacto digital asociado a la exp loración del trayecto fistuloso por el estilet e, se complementa el
diagnóstico anatómico y se determina con cierta seguridad la altura d el orificio interno de la fístula . Es ta exploración es concluyente cuando es posible
rea lizarla bajo a n estesia genernl; algunas veces, hasta permite descubrir un
pólipo originado en el granuloma del orificio d e la mucosa y que ayuda a
identificarlo.
Estamos en que el exa men proctológico, m edia nte procedimientos simples, como el tacto rect al , la palpación bimanual, la asociación del cateterismo
por el estilete, son fundamentales para el conocimiento del estado anatómico
local. Al r evisar 141 exámenes proctológicos registrados en las historias del
Hospita l Obrero de Lima, se v e que, en 141 de ellos, se ha empleado la rectoscopia, lo que demuestra que este método endoscópico tiene valor innegable
en el diagn óstico proctológico, ya que su empleo es casi rutinario. L a rectoscopía ha servido para aclarar los cuadros lesionales ano-rectales, apreciar las
ca racterísticas de la comunicación interna de la fístula y el grado d e los fenómenos de rectitis que comunmente están asociados. Asimismo, la proctoscopía, ha permitido visualizar y comprobar poliposis aisladas o múltiples y
descartar el cáncer del recto, especialmente e l adeno carcinoma rectosigmoideo
y los casos raros , d escritos en la literatura , de la can cerización de los trayectos fi stulosqs.
En el Instituto Nacional de Enfermedad es N eoplásicas, el estudio proctológico está integrado por la citología de las secrecion es rectales, según el m étodo clásico de Papanicolaou.
L a fistulografía que se obtiene por la inyección de los trayectos fistulosos con material radio-opaco, es también un método valioso, pero sus posibilidades en la práctica diaria se han hecho excepcionales. En las formas
complejas y complicadas del proceso, permite conocer su arquitectura interna
y en contados casos servirá d e poderoso complemento diagnóstico.
L a cromografía con el azul de metileno al 0.5% tiene indicaciones particulares en el pre-operatorio, pero reviste capital importancio durante el acto
operatorio, porque permite distinguir el camino tortuoso de los trayectos fistulosos y ayuda a loca lizar su abertura endo-rectal. L a cromografía operatoria figura en 38 casos del total de 167 d e la estadística, es decir, en el 22.8%.
Sabemos, por otar parte, que su e mpleo es frecuente en Cirugía Ginecológica
y en la Cirugía d e la Esterilidad F emenina .
Los elem entos de juicio que pone en acción el diagnóstico proctológico,
permite pues establecer , con seguridad, la eti ología de la enfermedad y en el
marco de la patología regional, permite conocer ampliamente, las caract erísticas evolutivas en cada caso, es decir, definir la fístula simple, compleja y complicada. Sirve, además, para dar a conocer las relaciones d e la fístula con los
esfínteres y con los espacios celulares para-rectales, isquio-rectales y pelvir ectales. En la muj er, la exploración ginecológica permitirá en contrar la variedad recto-vaginal, de rara incidencia, cuando su causa originaria es de origen
256
MOLINA VARGAS LUCAS
Glnec. y Obs t .
Diciembre, 1958
rectal , val e su brayar, c ua ndo n o es patrimonio d e t raumas obstétricos. Sirve
tambi én para el dispist a je d e las fístulas p erineales tributarias d e la glándula
d e B a rtholino. F inalmente, con sidera mos el despistaj e de las fístulas d e origen
dermoepidérmi co y las provenientes d e los quist es hidatídicos d e la r egión.
El dia gnóstico en su s d os modalidades, etiológico y anátomo-clínico , ajust a ndo estrictamente a las directivas q u e he mos expuesto , pla ntea el tratamien to , en un ca m po d efinido y claro, proporcionando las seguridades que ofrece el
~on oc imi ento integral d el proceso que se pret ende c urar.
2.-Consideraciones terapéuticas
E st e capítulo en cierra Ja parte objetiva d e nuestro trabajo y p or consiguiente es el más import ant e. Presenta h echos d e particular tra scenden cia y ,
por lo tanto, está lleno d e sugeren cias y enseñan zas. H a sido r eali zado analizando la historia clínica d e cada enfermo, a grupa ndo d espués las contingencias
de orden clínico, operatorio y d e evolución. Se trata en suma d e una impor t a nte exp eriencia, d estinada a l reconocimient0 de aquella m eritoria labor médico-quirúrgica en e l H ospital Obrero y que nos ha p ermitido ofrecer la casuística más numerosa y d epurada del país. El estudio estadístico servirá indiscutiblemente para m ejorar Jos porcenta jes d e curación y tiempo d e evolución ,
ilustrar sobre la conducta quirúrgica m ás a propiada e inspirar nuev os trabajos científicos que propendan al progreso d e la proct ología naciona l.
En el D epartamento Quirúrgico d el H ospital Obrero d e L ima, h a n sido
tratados 167 p acientes y se ha n obtenido 134 curaciones (Cua dro X) . Se ha
emplead o como t écnica operatoria la fistulectomía en 153 casos y la fistulo tomía en 8 casos. En 82.03% la fistulectomía a cielo a biert o fue el procedi m iento de elección. La fistulectomía y c ierre en un tie mpo en 3.02% y Ja fistulotomía en 7 .18% (Cuadro X) . Las fístulas simples in ciden en el may or
porcentaj e (75.44% ). No se consigna ninguna fístula tuberculosa.
Encontra mos, por los datos a nteriores, que el éxito corr esponde a la cifra d e 80.3 % . enfermos d efinitiva m ente curados con una sola operación y que
est a operación ha sido , volve mos a rep etir, la fi stul ectomía a cielo a bierto. Se
tra ta d e r esulta dos completos, con la restitución d e la fisiología normal del
a n o-rect o y con una sola incontinen cia esfinteriana que fué r epara da despu és
quirúrgicamente.
Si consideramos la t ot a lidad d e los 167 enfe rmos tratados por la cirugía , exist e 33 casos d e recidivas (19.7%) . D e éstos, 29 pacientes presentaron
una recidiva y 4 dos r ecidivas. (Cuadro XI) . En la primera recidiva se usó
la F istul ect omía a cielo a bierto en 21 pa cientes ( 77 .0%) y la fistulot omía en
4 (1 5.3%) . En la seguida serie d e 4 enfermos recid iva dos, aparece níti damente
que la m odalidad quirúrgica con la que se ha obtenido la curación en todos
ellos, es la fistulectomía a cielo abierto (Cuadro XI) .
Los resultados concret os de est e estudi o d efinen la orientación d el D ep a rta m ento Quirúrgico d el H cspita l d el Seguro Obrero d e Lima , adopt a ndo
la fistulectomía a cielo abierto. La totalidad d e las fístulas tratadas quirúrgi-
Volumen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
257
ca m ente han curado con una . d os o t res intervenciones. D e est a experiencia
surge tan a tinada consecuencia que elige entre los m étodos probados y seguros, que acortan el p eríodo de invalidez de los obr eros y disminuyen su disp endiosa hospitali zación. E sta conducta con cu erda , a d emás, con la seguida en
otros Centros Quirúrgicos d el m undo.
Al respecto, h emos revisado otras estadísticas na cionales. La casuística
que gentilmente nos h a proporcionado el Dr. R en eé Oba ndo, r eune 21 casos
d e fistulectomías en un ti empo con infiltración regional , prev ia d e una solución d e estreptomicina y novocaína. Señala 100% d e éxitos fe lices. Como vemos, la única variante del procedimiento en un ti empo d el D r. Obando, consiste en la inyección de novocaín a-estreptomicin a en la zona perifistulosa du rante el preope ratorio y c uyos d etalles expone minuciosamente. Su casuística.
a unque poco numerosa, es sugerente.
El Dr. Lucas Molina Navia ha reunido 10 casos, tratados por fistulect o mía cuneiforme en un tiempo. Utiliza la sutura sub-mucosa con puntos al
catgut 00 crom ado, puntos d e afrontamiento n o p e netrantes d e la mucosa anor ectal (clave d e la reparación d e las t écnicas en un tiempo d e la cirugía d e
las fístulas recto-vaginales). E s una modificación a la t écnica clásica y su
e mpleo selectivo podría m ejorar el alto porcentaje de los malos resultados, del
cierre en un ti empo.
Se sabe que las fístulas r ecidivantes son sospechosas d e ser tuberculosas.
En el Cuadro 111 se registra n 29 casos (1 7.37%) con a ntecedentes de tuberculosis pulmonar. En ninguno d e ellos la lesi6n ha podido ser catalogada con esa
etiología y la lesión pulmonar no h a constituído un obstáculo para la reparación quirúrgica.
Otro h ech o importa nte es el referente a los 4 casos que necesitaron d e
una segunda reoperación, todo'> ellos tra t ados por el mismo procedimiento, fistulectomía a cielo abierto, cu rad os d efinitivament e.
Los malos resultados d e la fistulect omía con cierre en un tiempo, en
nuestra casuística , si bie n es ciert o n o p ermiten llegar a conclusiones, por el
r educido número d e casos tratados por est e procedimiento, no están en rela ción con los buenos resultados obtenidos p or otros autores, cu a ndo se e mplea
la a proximación submucosa del pla no mucoso (11).
Por la proctoscopía se rev eló el 36.36% d e proctitis para el grupo de las
recidivas. Se trata d e una cifra a lta d e con currencia y que m er ece ser con sid erada entre las cau sas d e los malos r esultados lejanos opera torios. Convien e, pues, un tra tamiento previo, fundamental , d e la rectosigmoiditis simples
o catarrales, agu das y crónicas, en su s asp ectos hipertróficos y atrófico, y particularmen te d e las formas esp ecífica s: a m ebia n as, tuber culosas, por colitis ulcerosa, bacila r , sifilítica y gonocócica . H emos visto, cóm o el cierre completo
d e la puerta d e entrada de la mucosa es ind isp ensable para la curación d e
todas las v a ri edad es d e fístulas; cómo la variedad d e ciegas externas tiende
a disminuir durante la exploración quirúrgica y cómo la reparación d el orificio
endo- rect a l, para ser d efinitiva , exige t a nto e n las formas abiertas y sobre todo
258
MOLINA VARGAS LUCAS
Glnec. y Obst.
D iciembre. 1958
las de reconstrucción en un tiempo, el estado n orma l de la mucosa rectal. Sería por lo t a nto conveni ente, en los enfermos portadores de proctitis, hacer un
tratamiento pre-op eratorio minucioso, destinado a borrar el estado inflamatorio endo-r ectal y practicar la op eración en el momento más op ortuno.
Y ya que con motivo d e las proctitis. nos referimos a Ja prep aración d el
t err eno quirúrgico, deseamos hacer hincapié, en la preparación d e Jos restant es tejidos d e la región . H emos tra tado de la necesidad de favorecer el d renaj e de los trayectos fistulosos, con e l objeto de hacer involucionar el proceso
inflamatorio del tejido celula r v ecino. Con est e propósito se asocia a las medi das higié ni cas locales d e la m edicación antibiótica y quimioterápica , que han
transformado totalmente e l panorama quirúrgico de otros tiempos. La medicación a ntibiótica se empl ea n o d e manera indiscriminada, sino como lógica
consecu en cia d el estudio bacteriológico d e las lesiones, del antibiograma indispensable, para regir esta t erapéutica con bases estri ctamente científicas. Las
reacciones inflamatorias del t ejido celular, tan abundante en los esp acios pararectales, otorga una fisonomía p ropia a la evolución de las fístulas anorrecta lcs.
En suma, es el grado de celulitis, agudo o crónico, el que crea esa patología
propia d e carác t er regional , es el absceso recidivante o metastásico, es esa infiltración más o m enos extensa del celula r que rod ea la fístula. Son todas
aquellas fuentes patogénicas las que d eb en ser t ratadas con un amplio criterio m édico-quirúrgico, para reducir a l mínimum la inflamación d el celular. La
reparación quirúrgica exitosa está condici onada en razón inver sa del grado de
celulitis.
La preparación d el terreno quirúrgico está subordinada al m ejoramiento
de las defensas gen era les: vitaminas, a ntibióticos y una dieta apropia da. La
preparación del tramo gastro-intestinal incluye una dieta exenta d e verduras
y d e lech e, alimentación sin residuos, que se prolonga durante el post-opera torio.
Con la experiencia que da la práctica diaria, se tiende a excluir el abuso
de los opiáceos, con fines d e m antener un estreñimiento e inmovilizando el
intestino, para no contaminar ni traumatizar la h erida a no-rectal. Con la estreptomicina, la cloromicetina y la sufasuxidina, se obtienen evacu acion es int estinales bla ndas, prácticamente estériles y precoces que n o interfier en en el
post-oper atorio, por e l contrario lo simplifica.
Durante el acto opera torio se tiende a ev itar las dila tacion es forzadas
d el esfínter externo, las dilataciones m a nua les e instrumenta les bruscas, que
provocan lesiones traumáticas del esfínter . Se trata d e un primer tiempo operatorio, casi siempre innecesario.
L a enfermedad fistulizante d el recto no es exclusivamente local. Inttr esa al organismo en conjunto: interesa la economía gene ral e interesa la psiquis
del paciente. Entra, con mayor razón que otros procesos patológicos, en los
dominios d e la modi:rna M edicina P sicosomática. E sto conduce a l control esencia l d e la vida anímica del enfermo , disminuída en sus poderes por la molestia
gravativa y con stante, por el dolor que obliga a un sufrimiento prolongado,
por la t:oxi-infección consigui ente, por la p erturbación d el tránsito intestina l,
Volumen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
259
etc. L a p r eparación p sicoterápica es indispensable y en algunos casos se r equerirá d e la colaboración del psiquiatra.
El post-operatorio ocupa lugar preferente en el cuidado de los pacientes tratados por la cirugía . D espués de las interven ciones a cielo abierto convien e vigilar la cicatrización de la herida, del fondo hacia la superficie, manteniendo la separación de sus paredes por acuñamiento laxo a la gasa yodo
formada o impregnada en vaselina. P ara las fistulectomías en un tiempo y
para las variantes a utoplásticas, todo se reduce a cuidar la higi ene externa sin
efectuar ninguna cura end o-rectal. E s condición primordial, en estos casos,
evitar la sonda r ectal y los enemas. Solo excepcionalmente se usará el enema
colocado con una sonda de Nélaton, delgada , p or enfermera esp ecializada .
R evisando todos los hechos que h emos presentado en la descripción d e
los difer entes capítulos, se precisan varias circunstancias, que entran, sin duda
a lguna, en el problema d e las recidivas: Causas etiológicas, causas patogénicas, proctitis, celulitis, operación incompleta, post-operatorio defectuoso, mal
estado general del enfermo , dieta inconveniente, etc. D entro de todos estos
motivos, se encuentra la explicación d e las recidivas en la estadística que adjuntamos y además se esclarece para los casos, en los cuales no se puntualizaron e n las historias clínicas respectivas.
RESUMEN Y CON CLUSIONES
!'-'-Se hace un estudio de 167 enfermos con fístulas ano-rectales simples y complejas procedentes d e l H ospital Obrero de Lima, correspondiente
a l p eríodo 1952-1956.
2•.1-Las fístulas ano- rectales son el 15.39% de todas las afeccion es anorectales y sigcen en importancia numérica a las hemorroides que ocupan el
primer lugar.
3•.1-Independientes de la edad, se les ha encontrado con más frecu encia
entre los 25 y 58 años de edad. 98.8% d e los pacientes son de sexo masculino.
Prácticamente todos son mestizos, solo hay tres enfermos de raza n egra.
4•.1 -Como causa predisponen te d e la enfermedad encontramos 17 .37% d e
tuberculosis pulmonar. L as causas indirectas por orden de importancia: H emorroides, proctitis, fisuras y criptitis. H ay un caso d e traumatismo como
ca u sa indirecta.
Solo en 16 pacientes (9.65%) se ha establecido la naturaleza piogénica
de la fístula. No se consigna ninguna fístula tuberculosa.
5',. - H ay 96 casos de fístulas simples (57.5%) , 40 casos de fístulas complejas (23 .97%), 1 solo caso de fístula ano-rectal complicada, 26 casos de fístulas ciegas externas ( 15.6%), 2 casos d e fístulas ciegas internas (1.2 %) y
2 casos d e presuntas fisuras (1.2 %) .
fi'.'- En un cuidadoso estudio d e 126 pacientes se encuentra: 26 casos
(15.6%) de fístulas con solo orificio externo (fístulas "ciegas externas"). Hay
96 casos d e fístulas simples compl etas (57.5%), 1 fístula complicada (0.6%) ,
2 ciegas internas ( 1.2%) y 2 fisuras (1.2%). En otras palabras, hay 28 casos
260
MOLINA VARGAS LUCAS
Glnec. y Obst.
Diciembre, 1953
(16.7%) en donde no ha sido h allado el orificio interno fistuloso. En el 92.86%
de fístulas simples, el orificio ext erno se encontra ba en la r egión p eria n a l, en
el 4.76% en la región p erineal y en el 2.38% en la r egión glútea. Los orificios
externos se en contraban , por lo general, en el segundo y t ercer cuadr ante d e la
región p erianal.
7')-Se h ace un estudio d e 40 casos d e fístulas complejas. En 11 d e estos casos se h a n en contra do dos y tres orificios internos. Práctica m ente en la
totalidad de casos el o los orificios internos estaban en la línea a norectal, por
lo gen era l en la parte post erior.
8~-En orden de importa ncia, los síntomas predomina ntes era n : A bceso, secreción, dolor, prurito, etc.
9~-En 79.04% d e casos, la enfermedad ha evolucionado de 1 a 23 m eses
h asta el momen to d el tratamiento quirúrgico; en est e grupo, 77 casos tien en
una evolución d e un año y 55 de casi dos a ñ os. H ay un caso asintomático.
10'1-El diagnóstico ha sido h ech o funda m entalmente por métodos clínicos_ En 38 casos se empleó el método crom ográfico. Proct oscopía en 141
casos.
11 ~-Todos los casos fueron trata dos quirúrgicamente. N o r ecidivaron
134 (80.3%). R ecidiva r on : 33 (19.7% ) Los m ejores resultados se obtienen con la fistulect omía a cielo abierto
practicado en 137 casos (80.02 % ). Fistulectomía con cierre en un ti empo, 5
casos. Fistulectomía con cierr e incompleto: 11 casos. Fistulotomías: 11 casos.
Electrocoagulación: 2 casos.
12''-En el estudio d e los 33 casos r ecidivados se en cuentra que la fistulect omía a cielo a bierto d a 18. 10% d e recidivas ; y q u e la fistulectomía con
cierr e en un tiempo y cierre incomplet o dan recidivas d e 60 o/o y 27 .23, respect iva m ente. L a fistuloto mía recidivó en 33.3% y la electro-coagulación en 100 %.
13'-'-En relación con los resultados d el tratamiento quirúrgico, el })fOcedimien to acon sejable es la Fistulectomía a Cielo Abierto.
14'-'-L a a n est esia, p or lo gen eral, fué cauda l o general si las con d iciones
la exigía n. En el pre-operatorio, a li m entación con pocos r esidLWS, etc. ; cuidadosa selección de a ntibióticos o q uimioterápicos, preparación psicot erápica , etc.
En el post-operatorio, d espu és d e las interv enciones a cielo abierto y variantes
a utoplásticas, todo se reduce a cuid ar la higiene externa, sin efectuar cu ra endorect al.
15'-'- En el estudio d e los casos recidivados (33 casos: 19.7%), la cau sa
de la recidiva d e be ser buscada funda m entalmente en los fact ores locales, diagnóstico a nátomopatológico y elección del método quirúrgico.
a.-No hay r elación entre la r ecidiva y el ti empo de evolución de la
enfermedad , anterior a todo tratamiento.
b.-La fistulectomía a cielo a bierto d a 18.1% de recidivas y los otros
procedimientos d a n cifras mayores.
c.-L a r ecidiva se hizo evidente en 46% " ciegas externas", en 20% de
las complejas, en 100% d e com p licadas y en 10 % de simples; en otras pala-
Vol umen IV
Número 4
FISTULAS ANO-RECTALES
261
bras, casi el 50% d e casos, la recidiva se d ebió a no haber hallado en el acto
opera torio d el p aciente, el orificio inte rno o prima rio d e la fístula. El otro 50%
corresponde a elección d e procedimientos quirúrgi cos no ad ecu ad os y a una
exéresis insuficiente.
16~-Ha y 4 casos que recidivaron por segunda vez. Se hace la di scusión
pertinente.
1 7 ~-La r ecid iva d ep ende d e una ina d ecua da exéresis en relación con un
di agnóst ico que no pued e hactrse (det erminación d el orificio p rim a rio) o es
incompleto o es insuficiente o a una técnica quirúrgica ina d ecu a da .
18'.t.-En nuestra casuística , la cla ve d el tra ta miento está:
a .-Hallazgo d el orificio interno.
b .-Fistulectomía a cielo a bierto.
c.- Convenientes c uida d os pre y p ost-opera tori os.
19~-S e h ace un com enta rio al tem a d esarrolla do.
BIBLIOGRAFIA
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
B aco n, H . E .: An us. R ectum S igm oid Colo n. Third Edition. J . B . L ippincott Co.
Philadelphia, 195 l.
H ayd e n, E . P .: Anal fistula. New Eng la nd J . M éd . 209:376, 1933.
Sole r, R oig J.: C irugía del R ecto. Ed. C ient . M éd. B arcelona, 1956.
Hill, T . C.: M anua l o f Proctology. Phila d elphia, Lea, 1923.
H iller. R. l. : Ana l Sphincter ar.d pathogenesis of a na l fi ssure a nd fistula. Surg. Gyn.
and Obst . 52:92 1, 193 1.
Tucke r , C. a nd H e llwig, A.: Histo pa thology o f the a n a l c ry pts. Citado por So le r.
Martín, C. F .: Ano rectal fi stula. Am . J. Surg. 3 9 : 302, 1925 .
M a rtin. C . F ., and Swea ney, H. C .: Tube rc ulous anal absce ss a nd f istula, c rit eria for
diagnosis. Surg. G y n. and Obst . 71 : 294, 1940.
Quenu y Hartma n : Citado p or Testut L . Traité D ' Anat omie T o pogra phique, 193 1.
Begouin : Tra tado d e P at o logía Quirúrgica. T . III, pág. 103, 192 5 .
M o lina Navia, Lucas S .: Comunicación per sonal. 19 57.
Lockha rt-Mummery, J . P .: Diseases o f the R ectum and Colo n. B altimo re , W ood , 1932 .
O bando R ene: "Consideraciones sobre e l t ratamiento Quirú rgico de las F ístulas Anorect ales". Trabajo de incorporación a la Acad emia P eruana de Ci rugía 195 7.