Notice: Undefined index

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Actas Urol Esp. 2012;36(10):578---582
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Utilidad de cortes seriados en biopsias prostáticas
J. Arista-Nasr, J. de Anda-González, L. Bornstein-Quevedo y F. Chablé-Montero ∗
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF, México
Recibido el 26 de marzo de 2012; aceptado el 5 de abril de 2012
Disponible en Internet el 21 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Próstata;
Biopsia por aguja;
Cortes adicionales;
Focal carcinoma;
Atypical small acinar
proliferation
KEYWORDS
Prostate sampling;
Needle biopsy;
Additional sections;
Focal carcinoma;
Atypical small acinar
proliferation
∗
Resumen
Introducción: Con el empleo rutinario del antígeno prostático específico se detectan con mayor
frecuencia carcinomas focales y proliferaciones atípicas de acinos pequeños (ASAP, atypical
small acinar proliferation [sigla en inglés]). El número de cortes por cilindro que debe practicarse para detectar la mayoría de ellos se desconoce.
Métodos: Revisamos 250 biopsias prostáticas por sextantes en el periodo 2008-2011. El promedio de cilindros por biopsia fue de 14. En cada caso se practicaron además del corte original,
con 3 niveles histológicos, otros 3 cortes con 3 niveles (total: 12 niveles). En las biopsias con
lesiones focales se practicó estudio inmunohistoquímico. La frecuencia de lesiones focales se
comparó con un estudio previo de 1.000 biopsias donde se realizó un solo corte con tres niveles
histológicos. Se anotaron los datos clínicos y de laboratorio.
Resultados: Hubo 16 lesiones focales (6,4%); 7 (2,8%) correspondieron a carcinomas focales y
9 (3,6%) a proliferaciones atípicas. En el estudio previo se encontraron 13 (1,3%) carcinomas
focales y 29 (2,9%) casos con proliferaciones atípicas.
Conclusiones: Hubo un aumento del 4,2 al 6,4% de lesiones focales y un incremento de carcinomas del 1,3 al 2,8%. Aunque realizar cortes adicionales rutinariamente tiene inconvenientes
prácticos, podría realizarse en pacientes con alta sospecha clínica de carcinoma (en particular
jóvenes) o en los que existan antecedentes de proliferaciones glandulares atípicas compatibles
con carcinoma.
© 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Utility of Seriated Sections in Prostate Biopsies
Abstract
Introduction: With the routine use of prostate specific antigen, focal carcinomas and atypical
small acini proliferation (ASAP) are currently detected more frequently. The number of sections
per cylinder needed to detect most of them is still unknown.
Methods: We reviewed 250 sextant prostate biopsies in the 2008-2011 period. The average number of cylinders per biopsy was 14. In each case, in addition to the original sections with three
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Chablé-Montero).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.04.002
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Utilidad de cortes seriados en biopsias prostáticas
579
histological levels, three more sections were performed with three levels (total: 12 levels).
Biopsies with focal lesion were analyzed immunohistochemically. The frequency of focal lesions
was compared to a previous study of 1000 biopsies in which a single section was made with three
histological levels. The main clinical and laboratory data were recorded.
Results: There were 16 focal lesions (6.4%). Seven (2.8%) corresponded to focal carcinomas and
nine (3.6%) to atypical proliferation. In the previous study, thirteen (1.3%) focal carcinomas
and 29 (2.9%) cases with atypical proliferation were found.
Conclusions: There was an increase of 4.2% to 6.4% of focal lesions carcinomas increased from
1.3% to 2.8%. Making additional sections in all biopsies may have practical drawbacks. However,
they could be performed in patients with high clinical suspicion of carcinoma (especially in
young patients), or when there is a history of atypical glandular proliferations consistent with
carcinoma in previous biopsies.
© 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Con el amplio empleo de la determinación sérica de los niveles de antígeno prostático específico (APE) y el incremento
de biopsias prostáticas por sextantes, se han detectado con
mayor frecuencia lesiones focales de la próstata. Estas lesiones incluyen carcinomas focales (mínimos o limitados)1---3 y
proliferaciones atípicas de acinos pequeños (ASAP, atypical small acinar proliferation, por sus siglas en ingles)4---9 .
Muchas ASAP corresponden a zonas de adenosis, atrofia,
hiperplasia atípica de células basales, conductos seminíferos, etc. que son difíciles de identificar como benignos
por la atipia moderada y/o la escasa cantidad de glándulas. Otras corresponden a carcinoma que muestra criterios
insuficientes para poder establecer un diagnóstico categórico de malignidad5,6,8 . Reconocer los carcinomas focales es
importante, ya que suelen tener buen pronóstico. Adicionalmente muchas de las biopsias con ASAP corresponden
a lesiones benignas que pueden ser confundidas y tratadas
como carcinomas.
En este estudio se revisa la frecuencia de carcinomas
focales y ASAP en 250 biopsias prostáticas en las que se
practicaron varios cortes por cilindro, y se compara con las
lesiones encontradas en un estudio previo con 1.000 biopsias
en las que se practicó un solo corte10 .
1. Carcinomas focales (CAF): biopsias que mostraron criterios arquitecturales y citológicos suficientes para
establecer el diagnóstico indudable de malignidad y
midieron menos de un milímetro (fig. 1)1,2 .
2. Proliferaciones atípicas de acinos pequeños (ASAP): biopsias con cambios arquitecturales y citológicos sugestivos,
pero no diagnósticos de carcinoma (figs. 2---4)5,6,8 .
Se anotaron los siguientes cambios histológicos: a) disposición irregular de las glándulas o aspecto infiltrativo;
b) número de glándulas; c) nucleomegalia; d) hipercromasia
nuclear; e) nucléolos prominentes; f) mitosis; g) citoplasma
amfófilo; h) inflamación aguda y crónica; i) secreciones
intraluminales eosinófilas y basófilas; j) cristaloides; k) glándulas atróficas; l) lipofuscina citoplasmática; m) infiltración
neural; y n) cuerpos amiláceos5,8 .
Análisis estadístico
Se empleó la prueba de Chi cuadrado para evaluar las diferencias de proporciones utilizando el paquete estadístico
SPSS 15.
Material y métodos
Se estudiaron 250 biopsias por punción (periodo: 2008-2011)
por sospecha clínica de carcinoma prostático. En promedio
se obtuvieron 14 cilindros por biopsia. En todas se practicó
un corte de rutina con tres niveles histológicos y adicionalmente tres cortes con tres niveles histológicos (total:
4 cortes con 12 niveles). Se seleccionaron los carcinomas
focales (CAF), también denominados limitados o mínimos
que midieron menos de un milímetro y ASAP. En las biopsias
con lesiones focales se practicaron estudios inmunohistoquímicos con queratinas de alto peso molecular (Cytokeratin 34
BetaE12 y p63, Dako, CA). Se anotaron la edad, los niveles
de APE, los hallazgos en el examen digital rectal, las biopsias adicionales y la extensión de la neoplasia en los casos
en que se practicó prostatectomía.
Las lesiones focales se clasificaron de la siguiente
manera:
Figura 1 Carcinoma focal de la próstata. Nido de glándulas neoplásicas con nucleomegalia y nucléolos prominentes. El
patrón infiltrativo es poco aparente. (Tinción de hematoxilina y
eosina, ×350).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
580
J. Arista-Nasr et al
Figura 2 Escasas glándulas atípicas con nucleomegalia y
nucléolos aparentes rodeadas por un estroma fibroso. El diagnóstico es de glándulas atípicas de significado incierto (ASAP).
(Tinción de hematoxilina y eosina, ×350).
Figura 4 Detalle de la figura 3. Glándulas atróficas con
nucleomegalia relativa fácilmente reconocibles como benignas.
(Tinción de hematoxilina y eosina, ×400).
Tabla 2 Edad, APE y examen digital rectal en lesiones glandulares focales
Carcinoma
focal
(7 casos)
ASAP
(9 casos)
Edad
APE
EDR-S
54-78 años
(P: 69 años)
4,2-11,9 ng/ml
(P: 8,0 ng/ml)
Cinco
56-72 años
(P: 63 años)
4,1-13,9 ng/ml
(P: 7,4 ng/ml)
Cuatro
APE: antígeno prostático específico; ASAP: proliferación glandular atípica de acinos pequeños; EDR-S: examen digital rectal
sospechoso.
Figura 3 Mismo campo histológico de la figura 2 en el
segundo nivel adicional. Aunque el número de glándulas no se
incrementó notablemente, las glándulas ahora son fácilmente
reconocibles como atróficas. (Tinción de hematoxilina y eosina,
×250).
Resultados
La frecuencia de lesiones focales en las biopsias del estudio
previo y las encontradas en el presente estudio se recoge en
la tabla 1. Las frecuencias de lesiones, globalmente y partidas por tipo de lesión, fueron todas mayores en el estudio
actual que en el previo, particularmente en los carcinomas
focales, en que el estudio actual tuvo una frecuencia de
más del doble respecto del estudio previo, si bien solo
alcanzó una significación estadística marginal (p < 0,10). En
la tabla 2 se muestran datos clínicos y de laboratorio. Como
grupo no existieron diferencias significativas entre ambos.
Carcinomas focales (7 biopsias)
El número de glándulas varió de 5 a 20 (promedio 12 glándulas), que mostraban aspecto infiltrativo o disposición
irregular. Los hallazgos constantes incluyeron nucleomegalia, núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes y
secreciones intraluminales; estas últimas fueron basófilas en
una biopsia (figs. 1 y 2). Cambios menos frecuentes incluyeron cristaloides (un caso) y mitosis (un caso). Uno de los
Tabla 1 Comparación de las prevalencias de lesiones en biopsias prostáticas por punción con un corte (estudio previo) versus
4 cortes (estudio actual)
Lesión
Estudio previo
Estudio actual
p Chi cuadrado
CAF
ASAP
Global
13/1000 = 1,3%
29/1000 = 2,9%
42/1000 = 4,2%
7/250 = 2,8%
9/250 = 3,6%
16/250 = 6,4%
0,091 Marginal
0,56 no significativo
0,14 no significativo
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Utilidad de cortes seriados en biopsias prostáticas
carcinomas mostró aspecto xantomatoso. El estudio inmunohistoquímico confirmó la ausencia de células basales. La
suma de Gleason fue de 6 en 6 casos y de 7 en otro.
Proliferación glandular atípica (9 biopsias)
El número de glándulas varió de 4 a 22 (promedio 13). En
varias biopsias se observó disposición glandular irregular
y patrón infiltrativo poco aparente. La nucleomegalia fue
focal y en 3 los núcleos fueron hipercromáticos y pequeños.
Los nucléolos fueron menos aparentes que en los casos con
carcinoma focal, y estuvieron presentes en menos del 20%
de las glándulas. Secreciones intraluminales eosinófilas se
encontraron en 4 casos. Dos biopsias mostraron escasos linfocitos entre las glándulas atípicas. Tres ASAP mostraron
dudosas células basales en el estudio inmunohistoquímico
que sugería su naturaleza benigna.
Discusión
La frecuencia de detección de lesiones focales en biopsias
prostáticas parece estar relacionada con la cantidad de
niveles practicados. Al comparar la incidencia de lesiones
en campos aislados al realizar un solo corte histológico
vs. 4 cortes seriados la frecuencia se incrementó de
4,2 a 6,4% (incremento de 2,2%). De mayor interés resultó
la detección del doble de carcinomas focales de 1,3 a 2,8%.
Este incremento justifica practicar cortes adicionales en
pacientes con antecedentes de ASAP, o en los que exista
alta sospecha de carcinoma, en particular si se trata de
pacientes jóvenes En contraste la frecuencia de ASAP fue
muy semejante (2,9 vs. 3,6%). En las biopsias con CAF
los niveles adicionales pueden mostrar un mayor número
de glándulas que facilitan la interpretación de criterios
arquitecturales y/o citológicos de malignidad, o revelar
glándulas neoplásicas que no eran evidentes en los cortes
originales10 . Renshow11 encontró que un 3% de los carcinomas no se encuentran en el primer nivel de los cortes
rutinarios, y sugiere practicar al menos 3 cortes adicionales,
en particular si hay áreas con glándulas atípicas. En su
estudio los niveles adicionales en biopsias con neoplasia
intraepitelial prostática no mostraron carcinoma asociado.
Revisando la literatura encontramos que los niveles adicionales son útiles aproximadamente en el 20 al 25% de
las biopsias con ASAP11---14 . Recientemente hemos estudiado
un grupo de 30 biopsias con ASAP en las que se realizaron 9 niveles adicionales y estudios inmunohistoquímicos14 .
Los cortes adicionales demostraron carcinoma en 4 casos
en los que las inmunotinciones no fueron útiles para establecer el diagnóstico de carcinoma. La combinación de
ambos procedimientos puede ser necesaria para detectar un mayor número de carcinomas limitados a campos
histológicos aislados14 . Practicar varios cortes adicionales
rutinariamente en todas las biopsias prostáticas no resulta
práctico en términos de coste-beneficio, y del tiempo que
requiere el observador para revisar una cantidad considerable de laminillas.
El diagnóstico de CAF en biopsia por punción no implica
que la neoplasia represente el 100% del carcinoma, y la
mayoría habrán de mostrar otras áreas con adenocarcinoma. Sin embargo, los carcinomas focales detectados en
581
biopsia por punción tienen menor diseminación y mejor pronóstico que los carcinomas que se diagnostican en varios
fragmentos15 . En 20 pacientes con carcinoma limitado se
encontró un paciente en estadio T0, 18 en T2 y uno en
T3a; el 62,5% fueron bilaterales. En otra serie Leroy et al.16
encontraron que la neoplasia estaba localizada en la glándula (T2) en 22 de 24 pacientes con CAF, y dos se clasificaron
en estadio T3.
La frecuencia de carcinoma focal en población general es
significativa. Van der Kwast et al.17 encontraron carcinoma
en el 5,1% de los 19.970 hombres sometidos a revisión, y
el 31,6% de ellos se clasificaron como carcinomas limitados. En casos de neoplasia intraepitelial o «sospechosas de
malignidad» se detectó adenocarcinoma en el 12,1 y 36,5%
respectivamente en biopsias posteriores. La detección de
CAF ha traído como consecuencia un incremento de carcinomas residuales pequeños, o ausencia aparente de neoplasia.
La incidencia anual del carcinoma residual mínimo se incrementó aproximadamente del 0,5% en el año 1988 al 4% en
1993, y se ha estabilizado entre el 3 al 4% desde entonces18 .
Los principales criterios histológicos para establecer
el diagnóstico de CAF han sido mencionados y referidos
arriba1---3 . Estos cambios no son exclusivos de carcinoma y
la mayoría pueden encontrarse en ASAP. Esta sobreposición
de criterios explica las dificultades para interpretar estas
biopsias, además de la discordancia entre observadores19 .
La presencia de una mayor cantidad de acinos, patrón infiltrativo de crecimiento, mitosis, nucléolo prominente en el
10 al 20% o más de las células, nucleomegalia, hipercromasia
nuclear y secreciones basófilas favorecen el carcinoma5 . Los
estudios inmunohistoquímicos han mejorado la certeza diagnóstica. La positividad indudable a queratinas de alto peso
molecular permite clasificar la proliferación como benigna,
sin embargo un nido pequeño de glándulas atípicas negativas a este anticuerpo no siempre significa que sea maligno,
ya que en el nivel de corte pueden no existir células basales. La correlación con los cortes histológicos convencionales
es necesaria para la interpretación final3 . Adicionalmente
los niveles de antígeno prostático específico y la edad pueden ser muy semejantes en CAF y ASAP (tabla 2) y de poca
utilidad para favorecer alguno de estos diagnósticos.
Conocer la morfología y la frecuencia de ASAP es importante, ya que esta es la lesión con mayor valor predictivo
para el diagnóstico de carcinoma3,4,9 . El diagnóstico de ASAP
implica la posibilidad de encontrar carcinoma prostático
aproximadamente en el 50% de los casos en una segunda
biopsia1---4,9 , y en promedio el 3% de las biopsias mostrarán
proliferaciones atípicas1---3 .
Conclusiones
El aumento en el número de cortes seriados en cilindros de
biopsia prostática por sextantes incrementó la detección de
lesiones focales del 4,2 a 6,4%. La frecuencia de carcinomas
focales se duplicó (1,3 a 2,8%) cuando se practicaron
4 cortes por cilindro vs. un solo corte. En contraste, el
incremento de proliferaciones glandulares atípicas (ASAP)
fue insignificante. Practicar cortes seriados en todas las
biopsias prostáticas tiene limitaciones por el coste-beneficio
y el tiempo que requiere revisar un número considerable
de cortes por biopsia. Sin embargo, pensamos que practicar
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
582
cortes seriados podría ser de utilidad en pacientes con
alta sospecha de carcinoma (en particular si se trata de
pacientes jóvenes) y pacientes con biopsias previas con
ASAP sugestivas de malignidad.
Conflicto de intereses
J. Arista-Nasr et al
9.
10.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
11.
12.
1. Epstein JI, Netto GJ. Biopsy Interpretation of the prostate. 4.a
ed. Nueva York: Lippincott William & Wilkins; 2008.
2. Arista-Nasr J. Biopsia Prostática. Interpretación en producto de
resección transuretral y biopsia por punción. México: Ángeles
Editores; 2011.
3. Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretation: Criteria
for cancer, atypical Small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch
Pathol Lab Med. 2006;130:835---43.
4. Cheville JC, Resnicek M, Bostwick DG. The focus of «atypical
glands, suspicious for malignancy» in prostatic needle biopsy
specimens: incidence, histologic features, and clinical followup of cases diagnosed in a community practice. Am J Clin Pathol.
1997;108:633---40.
5. Iczkowski KA, Mc Lennan GT, Bostwick D. Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle
biopsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol.
1997;21:1489---95.
6. Girasole CR, Cooksoon MS, Putzi MJ, Chang SS. Significance of
atypical and suspicious small acinar proliferations, and high
grade prostatic intraepithelial neoplasia on prostate biopsy:
implications for cancer detection and biopsy strategy. J Urol.
2006;175:929---33.
7. Chan TY, Epstein JI. Follow-up of atypical prostate needle biopsies suspicious for cancer. Urology. 1999;53:351---5.
8. Iczkowski KA, Bostwick D. Criteria for biopsy diagnosis of minimal volume prostatic adenocarcinoma: analytic
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
comparison with non diagnostic but suspicious atypical
small acinar proliferation. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:
98---107.
Allen AE, Kahane H, Epstein JI. Repeat biopsy strategies for
men with atypical diagnoses on initial prostate needle biopsy.
Urology. 1998;52:803---7.
Fomperoza-Torres A, Valero A, González-Berjón J, Arista-Nasr J.
Frequency of focal prostatic carcinoma and atypical glandular
proliferations in 1,000 needle prostatic biopsies. Rev Invest Clin.
2008;60:87---93.
Renshaw A. Adequate tissue sampling of prostate core needle
biopsies. Am J Clin Pathol. 1997;107:26---9.
Arista-Nasr J, Keirns C. The focus of «atypical glands, suspicious
for malignancy» in prostatic needle biopsy specimens. Am J Clin
Pathol. 1998;110:409---10.
Arista-Nasr J, Martínez-Mijangos O, Martínez-Benítez B. Utility
of additional histological sections on prostatic needle biopsies
with focal glandular atypia. Actas Urol Esp. 2008;32:594---8.
Arista-Nasr J, Martínez-Mijangos O, Martínez-Benítez B,
Bornstein-Quevedo L, Lino-Silva S, Urbina-Ramírez S. Atypical small acinar proliferation. Utility of additional sections
and immunohistochemical studies in needle prostatic biopsies.
Nephro-Urol Mon. 2012;4:443---7.
Montesino-Semper M, Jimenez-Aristu, Fernández-Seara P, Sarmiento Gomez C. Minimal prostatic adenocarcinomas in the
biopsy treated with radical prostatectomy. Actas Urol Esp.
2005;29:481---4.
Leroy X, Aubert S, Villers A, Ballereau C, Augusto D, Gosselin
B. Minimal focus of adenocarcinoma on prostate biopsy: clinicopathological correlations. J Clin Pathol. 2003;56:230---2.
Van der Kwast TH, Postma R, Hoedemaeker RF, van Lenders
GJ. Features of prostate cancers detected during a prevalence screening round. The Rotterdam experience. Can J Urol.
2005;12 Suppl 2:16---20.
DiGiuseppe JA, Savaeugot J, Epstein JI. Increasing incidence of
minimal residual cancer in radical prostatectomy specimens.
Am J Surg Pathol. 1997;21:174---8.
Arista-Nasr J, Cortes E, Keirns C, Hatchett A, Loria A. Diagnostic
concordance in biopsies of deceptive prostatic carcinoma. Rev
Invest Clin. 1996;48:289---96.