COMENTARIO CLÍNICO Indicaciones de la biopsia del intestino

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COMEN TA R IO CLÍN ICO
Indicacio ne s de la bio ps ia de l inte s tino de lgado
R. Sainz Samitier y S. Lorente Pérez
S ervicio de A parato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
La biopsia peroral del intestino delgado es el único
método capaz de asegurar la integridad de la mucosa
y constituye la clave para el diagnóstico de numerosos casos de malabsorción, de forma que su realización es imprescindible en todo paciente con sospecha de enteropatía difusa.
La obtención de las muestras puede efectuarse bien
a ciegas (utilizando cualquiera de las sondas con cápsula disponibles que funcionan por un mecanismo de
aspiración-sección), bien dirigida bajo visión endoscópica. Hasta hace poco tiempo la mayoría de las
biopsias perorales del intestino delgado se practicaban con una cápsula de Crosby o de Watson que,
aunque efectivas y bien toleradas, tienen la desventaja de que sólo proporcionan una muestra biópsica 1 ,
con una tasa de fracasos de hasta el 1 0 % 2 .
Por ello, y por el hecho de que en ocasiones las lesiones, aunque difusas, pueden tener una distribución parcelar, se han desarrollado nuevos modelos
de sondas que permiten la obtención de múltiples
muestras 3 . En los últimos años se han popularizado
las biop sias endoscóp icas del segmento distal del
duodeno como alternativa a la biopsia yeyunal convencional 4 ,5 . Aunque las biopsias endoscópicas son
pequeñas, se p ueden tomar múltip les muestras y,
además, el procedimiento permite la evaluación visual de la mucosa duodenal cuyo aspecto endoscópico en algunas enfermedades puede ser muy evocador 4 y la toma de biopsias dirigidas de las lesiones en
parches. Por otra parte, la endoscopia requiere menos tiempo y no precisa exposición a rayos X, aunque
su coste es más alto. Los estudios comparativos existentes muestran que para las lesiones mucosas más
comunes, las biopsias obtenidas por endoscopia obtienen resultados similares a los obtenidos con la
cápsula de Crosby. No obstante, si las características
histológlcas no son concluyentes, es ap rop iada la
práctica de una biopsia yeyunal convencional.
Como ya hemos comentado, el aspecto visual de la
mucosa duodenal en la endoscopia puede sugerir la
causa de malabsorción. Así, se pueden observar lesiones blancas punteadas en la linfangiectasia y la
enfermedad de Whipple 6 , palidez difusa de la mucosa en la abetalipoproteinemia o signos típicos de la
enfermedad de Crohn. El hallazgo de pliegues festoneados, notoriamente reducidos o ausentes en el
duodeno distal sugieren enfermedad celíaca 7 . Sin
Correspondencia: R. Sainz Samitier.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico.
C./ San Juan Bosco, 15 .
50009 Zaragoza.
Correo electrónico: rss0 [email protected] [email protected].
Aceptado para su publicación el 19 de julio de 2 00 0 .
TABLA 1
D iag nó s tico dife re ncial de la atro fia ve llo s itaria
Esprúe celíaca
Dermatitis herpetiforme
Esprúe tropical
Gastroenteritis infecciosa
Síndromes de inmunodeficiencias
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad de Crohn
Enteropatía por radiación
Linfoma
Fármacos
Enfermedad isquémica
Síndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad maligna extraintestinal
Kwashiorkor
TABLA 2
D iag nó s tico s e s pe cífico s me diante bio ps ia
de la muco s a de l inte s tino de lg ado
D ia g nó s tic o
Abetalipoproteinemia
Amiloidosis
Esprúe colágena
Enfermedad de Crohn
Gastroenteritis eosinofílica
Infecciones
Giardia
Ca ra c te rís tic a s his to ló g ic a s
Vacuolización espumosa de los
enterocitos que cubren los dos
tercios superiores de las vellosidades.
Tinción de vacuolas para lípidos
neutros. Vellosidades normales
Depósito de amiloide en revestimientos
de vasos sanguíneos o capas
musculares
Bandas de colágeno de espesor variable
entre la superficie epitelial y la lámina
propia. Atrofia vellositaria variable
Granuloma no caseoso, a menudo
células gigantes de Langerhans,
colecciones focales de linfocitos
Infiltrado eosinófilo en la lámina propia
Microorganismos de forma falciforme
entre las vellosidades, atrofia
vellositaria variable
Cryptosporidium
Pequeños puntos hematofílicos.
e Isospora
Cryptosporidium adyacente a la
superficie de los enterocitos o dentro
de vacuolas intracelulares. Isospora
intracitoplásmica
Mycobacterium avium Macrófagos PAS-positivos, diastasaintracellulare
resistentes, gran cantidad de bacilos
ácido-alcohol resistentes dentro de
los macrófagos
Linfangiectasia
Marcada dilatación de los linfáticos de la
lámina propia asociada con edema y
distorsión de las vellosidades
Linfoma
Linfocitos e histiocitos malignos, atrofia
vellositaria variable
Mastocitosis
Infiltrado de mastocitos, algunos
eosinófilos y neutrófilos
Enfermedad de Whipple Macrófagos PAS-positivos, diastasaresistentes. Cuerpos baciliformes
extracelulares en la microscopía
electrónica. Frecuentes vacuolas
grasas en la mucosa
embargo, es necesario puntualizar que un patrón de
pliegues normal no debe disuadir al endoscopista de
tomar las biopsias apropiadas.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8 , AGOSTO 2 0 0 1
Se deben tomar al menos cuatro biopsias distales a la
papila duodenal, y éstas deben ser examinadas siempre con el microscopio ordinario y con el microscopio de lupa, que proporciona datos importantes sobre el asp ecto de las vellosidades intestinales. El
estudio de la biopsia debe incluir también la valoración de los enterocitos, las criptas, la celularidad de
la lámina propia, los vasos sanguíneos y linfáticos y
la presencia de bacterias o parásitos. En condiciones
normales las vellosidades son delgadas y de aspecto
digitiforme. Entre las anomalías difusas de la mucosa
intestinal, la más importante es la atrofia vellositaria, acompañada con frecuencia de una hiperplasia
de las criptas, que en mayor o menor grado puede
presentarse en una amplia variedad de afecciones intestinales, siendo una de las más características la enfermedad celíaca (tabla 1 ). La atrofia vellositaria puede acompañarse también de una hipoplasia críptica,
frecuente en las enteropatías causadas por fármacos
citotóxicos y en la desnutrición. En algunas afecciones, como la linfangiectasia intestinal, amiloidosis,
gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Whipple,
abetalipotroteinemia, etc., la mucosa intestinal presenta alteraciones peculiares que las definen con claridad. La biop sia intestinal p uede ser también de
gran utilidad ante la sospecha de un linfoma intestinal, siempre y cuando la afección sea difusa, y para
detectar el déficit de disacaridasas usando técnicas de
determinación de actividad enzimática 8 . En los últi-
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mos años se ha establecido la indicación de realizar
biopsia endoscópica de intestino delgado en el estudio de todo paciente con anemia ferropénica, ya que
con frecuencia ésta es la única manifestación de la
enfermedad celíaca en el adulto 9 .
En la tabla 2 se resumen los principales diagnósticos
específicos que se pueden efectuar por examen histológico de la mucosa de intestino delgado.
BIBLIOGRAFÍA
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