2 meses - Kaiser Permanente

2
Month
Well Check Questionnaire
Please answer these questions about your child.
Skip any questions that you cannot answer or that do not apply.
Your answers will help us provide you and your child with the best possible care.
Do you have any questions or concerns that you would like to discuss with your doctor? . . . . . . . . . . . . . . ¨ Yes ¨ No
If yes, please describe:
NUTRITION­
1. What does your child eat? ¨ Only breast milk ¨ Some breast milk, some formula ¨ Only formula
If your child is breastfeeding: [If your child is not breastfeeding, please skip to SAFETY.]
2. Do you give your child vitamin D drops? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SAFETY
¨ No ¨ Yes
3. Do you always put your child to sleep on his or her back? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Yes
4. Do you place your child in a rear-facing car seat in the backseat for every car ride? . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Yes
5. Does your home have working smoke detectors? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Yes
6. Is your child ever left unattended (such as on a changing table or bed, or in a bath)? . . . . . . . . . . . . . ¨ Yes ¨ No
YOUR GROWING CHILD
7. Does your child make sounds that let you know he or she
is happy or upset? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Not yet ¨ Somewhat ¨ Yes, often
8. Does your child follow a moving toy with his or her eyes? ¨ Not yet ¨ Somewhat ¨ Yes, often
9. Does your child turn his or her head to find the person
who is talking? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Not yet ¨ Somewhat ¨ Yes, often
10. Does your child hold his or her head steady when being
pulled up to a sitting position? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Not yet ¨ Somewhat ¨ Yes, often
11. Does your child keep his or her head steady when held in
a sitting position? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Not yet ¨ Somewhat ¨ Yes, often
FAMILY LIFE
12. Do you put your child down to sleep when he or she is drowsy but still awake? . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Yes
13. Do you hold, talk, and/or sing to your child every day? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Yes
14. Since your child’s last checkup, has your family or child experienced any major issues (such as illness,
move, job change or loss, separation or divorce, death in the family)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . If yes, please list:
¨ Yes ¨ No
15. Who takes care of your child (other than you)? Check all that apply:
¨ Child's parent(s)/other family ¨ Day care ¨ Other ¨ No one else
16. Do you ever hit or shake your child when feeling angry or frustrated? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . For mother of child:
Over the past 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?
17. Little interest or pleasure in doing things?
¨ Not at all ¨ Several days ¨ More than half the days
¨ Nearly every day
18. Feeling down, depressed, or hopeless?
¨ Not at all ¨ Several days ¨ More than half the days
¨ Nearly every day
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¨ Yes ¨ No
2
meses
Cuestionario para visita de revisión
Le agradeceremos que responda estas preguntas acerca de su hijo.
Sáltese las preguntas que no pueda responder o que no correspondan a su
caso. Sus respuestas nos ayudarán a proporcionarle a usted y a su hijo la
mejor atención posible.
¿Tiene alguna pregunta o preocupación que desee consultar con su médico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Sí
¨ No
Si la respuesta es sí, describa:
NUTRICIÓN
1. ¿Qué come su hijo?¨ Solo leche materna
¨ Leche materna y fórmula ¨ Solamente fórmula
Si su hijo toma leche materna: [Si su hijo no toma leche materna, salte a SEGURIDAD.]
2. ¿Le da a su hijo vitamina D en gotas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEGURIDAD
3. ¿Siempre acuesta a su hijo de espaldas para dormir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.¿Pone a su hijo siempre mirando hacia atrás en un asiento de seguridad colocado en el asiento
trasero del automóvil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. ¿Tiene su casa detectores de humo funcionales? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.¿Deja desatendido a su hijo alguna vez (en la cama o en la mesa para cambiar pañales o en el
baño, por ejemplo)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ No ¨ Sí
¨ No ¨ Sí
¨ No ¨ Sí
¨ No ¨ Sí
¨ Sí
¨ No
SU HIJO EN DESARROLLO
7.¿Su hijo hace sonidos que le permiten saber si está
feliz o molesto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Todavía no ¨ Algunas veces ¨ Sí, a menudo
8.¿Su hijo sigue un juguete en movimiento con
los ojos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¨ Todavía no ¨ Algunas veces ¨ Sí, a menudo
9.¿Su hijo gira la cabeza hacia la persona que le está
hablando? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Todavía no ¨ Algunas veces ¨ Sí, a menudo
10.¿Su hijo sostiene la cabeza cuando se le levanta
para sentarlo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Todavía no ¨ Algunas veces ¨ Sí, a menudo
11.¿Su hijo mantiene levantada la cabeza cuando
está sentado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Todavía no ¨ Algunas veces ¨ Sí, a menudo
VIDA FAMILIAR
12. ¿Acuesta a su bebé a dormir cuando está somnoliento pero todavía despierto? . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. ¿Abraza, habla y/o canta a su hijo todos los días? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.Desde la última revisión de su hijo, ¿su familia o hijo ha presentado algún problema importante (tal
como enfermedad, mudanza, cambio o pérdida de trabajo, separación o divorcio, fallecimiento en
la familia)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si la respuesta es sí, indique cuál:
¨ No ¨ Sí
¨ No ¨ Sí
¨ Sí
¨ No
¨ Sí
¨ No
15. ¿Quién cuida de su hijo (aparte de usted)? Marque todas las casillas que correspondan:
¨ Padre(s) del niño/otra familia ¨ Guardería ¨ Otro ¨ Nadie más
16. ¿Alguna vez golpea o zarandea a su hijo cuando está molesto/a o frustrado/a? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para la madre del bebé:
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado cualquiera de los siguientes problemas?
17. ¿Tener poco interés o placer al hacer cosas?
¨ Nunca ¨ Varios días ¨ Más de la mitad del tiempo ¨ Casi todos los días
18. ¿Sensación de tristeza, depresión o desesperanza?
¨ Nunca ¨ Varios días ¨ Más de la mitad del tiempo ¨ Casi todos los días
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