TUBERCULOSIS RISK FACTOR ASSESSMENT

Medical Record Number
Packard Children’s
Health Center
Addressograph or Label
Patient Name
TUBERCULOSIS RISK FACTOR ASSESSMENT Exposure Risk 1. Has a family member or someone your child has been in contact with had
tuberculosis disease?
q Yes
q No
2. Has your child, a family member, or someone your child has been in contact
with had a positive TB test or received medications for TB?
q Yes
q No
3. Was your child born in another country*?
q Yes
q No
4. Has your child traveled outside of the United States for more than a week*?
q Yes
q No
*Excluding Canada, Australia, New Zealand, or Western and Northern European countries
I attest that the above information is true to the best of my knowledge.
q
Parent/Guardian Signature:
Date: _
Medical Record Number
Patient Name
Packard Children’s
Health Center
Addressograph or Label
FORMULARIO PARA EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE TUBERCULOSIS
Riesgo por exposición
1. ¿Algún familiar o alguien con quien su hijo/a haya tenido contacto
tuvo tuberculosis?
q
Sí
q No
2. ¿Ha tenido su hijo/a, un familiar o alguien con quien su hijo/a
haya tenido contacto un resultado positivo en un análisis de
tuberculosis o ha recibido medicamentos para tratar la
tuberculosis?
q
Sí
q No
3. ¿ Nació su hijo/a en otro país*?
q
Sí
q No
4. ¿Ha viajado su hijo/a fuera de los Estados Unidos (por más de
una semana)*?
q
Sí
q No
*Excluyendo Canadá, Australia, Nueva Zelanda o los países del norte y el oeste de Europa
Confirmo que la información arriba detallada es verdadera según mi leal entender y saber.
Firma del Padre o Tutor_______________________________________Fecha__________________