Mastocitosis.

Tema
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MASTOCITOSIS
Dr. L. Requena
DEFINICIÓN
Las mastocitosis constituyen un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la infiltración
de mastocitos en los tejidos. Puede ser una enfermedad sólo cutánea o existir afectación sistémica
(con o sin afectación cutánea acompañante).
ETIOLOGÍA
La etiología de las mastocitosis es desconocida.
Se han descrito en los últimos años varias mutaciones en el proto-oncogen c-kit que pueden influir
en la patogenia. Este proto-oncogen codifica la
proteína tirosin-quinasa, que se encuentra en la
membrana citoplasmática de los mastocitos, y
actúa a modo de receptor del denominado SCF
(stem cell factor). Este SCF estimula la proliferación
de los mastocitos y otras células hematopoyéticas,
así como los melanocitos entre otros, explicándose
así los procesos hematológicos y la hiperpigmentación de las lesiones cutáneas que se observan en
los pacientes con mastocitosis. En concreto, una
mutación, la que sustituye un Asp por Val en el
codón 816, se encuentra casi constantemente en
las mastocitosis del adulto, aunque es prácticamente inexistente en la mastocitosis infantil. Esta mutación produciría una hiperactivación del receptor y
una proliferación excesiva de mastocitos.
infiltración de la mucosa digestiva, alteraciones
óseas en forma de osteoporosis (por alteración en
la absorción de calcio) u osteosclerosis (por infiltración ósea por los mastocitos), alteraciones
hematológicas por infiltración de la médula ósea,
etc. También pueden aparecer síntomas más generales como prurito y sofocos debidos a la liberación de una serie de sustancias vasoactivas procedentes de la degranulación de los mastocitos ante
algún estímulo, pudiendo llegar a producirse, en
casos graves, un cuadro de shock anafiláctico.
Existen múltiples clasificaciones de las mastocitosis. En la Tabla 1 se presenta la clasificación más
ampliamente aceptada. Desde un punto de vista
dermatológico, las mastocitosis cutáneas se presentan bajo cuatro formas clínicas:
Urticaria pigmentosa: Es la forma clínica más
frecuente. Las lesiones consisten en máculas,
pápulas, placas o nódulos mal delimitados, de
tamaño variable, oval o redondeado y de color
marrón o violáceo (Figura 1). Es característico que
al frotar estas lesiones se produce eritema, un
Tabla 1
Clasificación de las mastocitosis
1. Mastocitosis indolente
A. Afectación sólo cutánea
B. Afectación sistémica
CLÍNICA
Existe una mayor incidencia de esta enfermedad en pacientes jóvenes y más del 65% de los
casos se presentan en menores de 15 años. La clínica de las mastocitosis varía según los órganos
afectados y la densidad del infiltrado en cada órgano. Así, pueden presentarse síntomas sistémicos de
dolor abdominal, diarrea y malabsorción si existe
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2. Mastocitosis asociada a trastorno hematológico
A. Trastorno mieloproliferativo
B. Trastorno mielodisplásico
3. Mastocitosis linfadenopática con eosinofilia
periférica
4. Mastocitosis leucémica
Mastocitosis
Figura 1. Urticaria pigmentosa con lesiones cubriendo la
práctica totalidad de la piel de una niña.
Figura 2. Urticaria pigmentosa del adulto, con lesiones en la pared anterior del
tórax.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. La dermis superficial aparece ocupada por un infiltrado dispuesto en
banda horizontal.
Figura 4. Detalle de las células del infiltrado que muestran un núcleo central
hipercromático y un citoplasma amplio y basófilo con gránulos en su interior.
habón o incluso una ampolla, lo que constituye el
signo de Darier. Las lesiones se distribuyen difusamente salpicadas por el tronco y abdomen, pero es
muy raro que afecten las palmas, las plantas o las
mucosas. A menudo entremezcladas con las lesiones predescritas, se observan telangiectasias, petequias o equímosis salpicando la piel no afectada.
En niños pequeños pueden aparecer lesiones
ampollosas de contenido seroso o hemorrágico,
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que evolucionan hacia la formación de costras y
curan con cicatriz e hiperpigmentación residual. El
síntoma más común es el prurito, que provoca rascado con el consiguiente desarrollo de habones
sobre las lesiones. En la urticaria pigmentosa infantil, generalmente las lesiones autoinvolucionan y
desaparecen al llegar a la adolescencia. En los
adultos el curso es más crónico y las lesiones son
más persistentes.
Mastocitosis
Mastocitoma: Se presenta casi siempre en los
primeros meses de vida y es excepcional en el
adulto. Las lesiones consisten en nódulos o placas
infiltradas, generalmente únicos. La superficie
muestra una coloración parduzca o amarillenta y el
signo de Darier es positivo. A veces se desarrollan
ampollas en la superficie de la lesión. La lesión
tiende a regresar espontáneamente en uno o dos
años.
Telangiectasia macular eruptiva persistente: Es
una forma rara de mastocitosis cutánea que se
caracteriza por la aparición de lesiones de apariencia telangiectásica que asientan preferentemente
en la parte alta del tronco. El signo de Darier puede ser positivo y negativo y la evolución es benigna, aunque las lesiones no muestran tendencia a
desaparecer.
Mastocitosis cutánea difusa: Es la forma más
rara de mastocitosis cutánea y se presenta en niños
en los primeros años de vida. Se caracteriza por
una infiltración difusa de la piel en todo su espesor
y con frecuencia también participan los tejidos
blandos subcutáneos. La piel aparece engrosada,
con los pliegues más evidentes y con una coloración normal, amarillenta o ligeramente hiperpigmentada. A veces la superficie de la piel muestra
una apariencia de piel de naranja. No es raro que
sobre esta piel infiltrada se desarrollen ampollas
grandes y tensas de contenido claro o hemorrágico
y que curan sin dejar cicatriz. En esta forma clínica
son frecuentes las manifestaciones sistémicas de
episodios de rubor intenso, broncoespasmo y episodios de diarrea. Habitualmente las lesiones tienden a mejorar con la edad del niño y en la mayoría
de los casos han desaparecido por completo a los
5 ó 6 años, aunque el prurito es muy intenso por la
densa infiltración mastocitaria de la piel.
La mastocitosis del adulto muestra una serie de
diferencias con respecto a la mastocitosis en edad
infantil. Estas diferencias se encuentran fundamentalmente en la patogenia, clínica y curso biológico
de ambas entidades. La clínica cutánea en el adulto
es más monomorfa, y se caracteriza por la presencia de máculas y pápulas de menos de 1 cm de
diámetro y coloración pardo-rojiza (Figura 2). Los
bordes son discretamente difusos y la morfología
ovalada. Esta clínica cutánea contrasta con la forma de presentación típica en los niños en forma de
urticaria pigmentosa que cursa con lesiones más
polimorfas. Además, las lesiones en el adulto tienden a la cronicidad, con regresión espontánea de
las lesiones cutáneas en menos del 10% de los
casos, mientras que en el niño la regresión espontánea es la regla. Generalmente en el adulto no
existe clínica sistémica asociada a pesar de que
exista infiltración de otros órganos. Lo más habitual suele ser un discreto prurito y el signo de
Darier es con gran frecuencia negativo. Por último,
la afectación sistémica en el adulto es prácticamente constante, con infiltración mastocitaria de la
médula ósea en más del 90% de los casos y afectación ósea en más del 50% de los casos, mientras
que en los niños la afectación sistémica es prácticamente nula. Este último punto nos permite presuponer de entrada que en todos los casos de mastocitosis del adulto existe afectación sistémica, por lo
que no parece indicado realizar un estudio de
extensión cruento y exhaustivo mientras no exista
clínica de enfermedad más agresiva. Además, el
comportamiento biológico de la enfermedad sigue
siendo indolente tanto si existe afectación sistémica como si no. Algunos autores opinan que existe
una relación directa entre la intensidad y extensión
de lesiones cutáneas y una mayor probabilidad de
afectación sistémica.
HISTOPATOLOGÍA
Las lesiones cutáneas de los distintos tipos de
mastocitosis muestran una infiltración de mastocitos maduros en la dermis de intensidad variable
dependiendo de la forma clínica que se trate. En la
urticaria pigmentosa se observa un incremento en
el número de mastocitos (Figura 3) que se disponen perivascularmente alrededor del plexo vascular superficial de la dermis (Figura 4). Si las lesiones se han frotado suele observarse edema de la
dermis papilar como consecuencia de la liberación
de los mediadores de la inflamación contenidos en
los gránulos de los mastocitos. La epidermis suprayacente aparece normal, aunque suele existir
hiperpigmentación de la hilera basal. En la telangiectasia macular eruptiva persistente las alteraciones histológicas son muy sutiles y el incremento en
el número de mastocitos presentes en la dermis es
muy discreto, lo que requiere un alto índice de
sospecha para llegar al diagnóstico correcto. En el
mastocitoma, la lesión es un auténtico tumor de
mastocitos, que en número incontable infiltran
todo el espesor de la dermis. En la mastocitosis
cutánea difusa también se observan densos infiltrados de mastocitos afectando a todo el espesor
de la dermis, que a veces se acompañan de fibrosis. Las tinciones de Giemsa ponen en evidencia
los gránulos metacromáticos en el citoplasma de
los mastocitos y la tinción inmunohistoquímica de
von Leder, que detecta las células cloracetatoestearasa positivas, demuestra la naturaleza mastocitaria
de las células del infiltrado.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Los casos floridos de urticaria pigmentosa son
tan característicos que rara vez plantean problemas
de diagnóstico diferencial. Algunos mastocitomas
de pequeño tamaño y coloración amarillenta pueden confundirse con xantogranulomas juveniles y
en caso de duda una biopsia resuelve el problema.
La telangiectasia macular eruptiva persistente debe
diferenciarse de las telangiectasias secundarias a
radiación o daño actínico crónico y un signo de
Darier positivo resulta definitivo. La mastocitosis
cutánea difusa es un cuadro raro, pero la infiltración de todo el espesor de la piel y el intenso prurito permiten sospechar el diagnóstico correcto
que se confirmara mediante biopsia cutánea. En la
actualidad, los niveles de triptasa sérica son el
mejor marcador de la carga total de mastocitos
infiltrando los tejidos y en caso de duda puede
usarse esta determinación como test diagnóstico y
pronóstico (Tabla 2).
El tratamiento de la mastocitosis del niño y del
adulto es similar. Deben evitarse los factores
degranuladores de mastocitos como el alcohol y
múltiples fármacos como AINES o anestésicos
generales. También se puede instaurar un tratamiento profiláctico con antihistamínicos si se cree
conveniente. En general, los antihistamínicos antiH1 son eficaces a la hora de reducir el prurito, los
episodios de sofocos y la taquicardia. Si éstos no
controlan totalmente la sintomatología, se pueden
añadir antihistamínicos anti-H2 para tratar de aliviar los síntomas. También se pueden usar otros
fármacos como cromoglicato disódico que mejora
fundamentalmente los síntomas gastrointestinales,
corticoides tópicos o sistémicos y PUVA. La terapia
con PUVA mejora los síntomas de prurito y urticarización tras 1 ó 2 meses de tratamiento, aunque el
efecto es pasajero. Todos los pacientes con mastocitosis deberían portar una dosis de epinefrina
para poder administrársela subcutánea en caso de
shock anafiláctico secundario a estímulos más
intensos.
Tabla 2
Criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica*
1. Mayores:
Infiltrados mastocitarios densos y multifocales en
la médula ósea o en un órgano extracutáneo.
2. Menores (basados en aspectos citomorfológicos
de los mastocitos):
a) Más del 25% de los mastocitos de los
infiltrados extracutáneos son fusiformes o en
extensiones de médula ósea más del 25% de
los mastocitos son atípicos.
b) Detección de una mutación en el gen c-kit
(codón 816) en la médula, sangre u otro
órgano extracutáneo.
c) Las células c-kit positivas de la médula ósea,
sangre u otro órgano extracutáneo coexpresan
CD2, CD25 o ambos marcadores.
d) Niveles séricos de triptasa persistentemente
superiores a 20 ng/ml.
* El diagnóstico de mastocitos sistémica requiere un
criterio mayor y uno menor o tres criterios
menores.
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