ción de una complicación que nos puede sorprender durante el

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CARTAS AL DIRECTOR
ción de una complicación que nos puede sorprender
durante el postoperatorio de una RTU.
M. Bausilia, C. Cruzb, A. M. Álvarezb,
P. Baxariasb, D. Hernandob
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
b
Fundació Puigvert. Barcelona.
a
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MASTOCITOSIS SISTÉMICA: MANEJO
PERIOPERATORIO. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Sr. Director: La mastocitosis es una enfermedad que se
caracteriza por la proliferación de mastocitos en el tracto
gastrointestinal, hígado, bazo, nódulos linfoides, hueso y
otros tejidos1. La degranulación de los mastocitos y consecuente liberación de histamina está desencadenada por factores como el estrés físico o emocional, el alcohol y fármacos liberadores de histamina. Cuando la degranulación
ocurre durante el transcurso de una intervención quirúrgica,
puede conllevar hipotensión severa, taquicardia, broncoespasmo y coagulopatía. El control y monitorización perioperatorio, tanto anestésico como analgésico, junto con una cuidadosa selección de los fármacos, es esencial para el manejo
de este tipo de pacientes.
192
Describiremos el manejo preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio anestésico y analgésico de dos pacientes que
iban a ser intervenidos quirúrgicamente con anestesia general y que padecían mastocitosis sistémica (MS).
Mujer de 78 años programada para colecistectomía abierta por colelitiasis. Como antecedentes personales destacaba
hipercolesterolemia en tratamiento dietético y mastocitosis
sistémica subtipo II diagnosticada tras presentar un shock
anafiláctico por picadura de himenóptero.
Ingresó el día previo a la intervención quirúrgica para
premedicación específica en pacientes con mastocitosis.
Esta premedicación consistió en prednisona 60 mg i.v tres
dosis administradas previamente a la cirugía, maleato de
dexclorfeniramina 5 mg i.v 1 hora antes de la anestesia,
ranitidina 100 mg i.v 1 hora antes de la anestesia, montelukast 1 comprimido de 10 mg v.o 24 horas antes de la anestesia y una hora antes de la misma y loracepan 5 mg v.o la
noche anterior y treinta minutos antes de la intervención.
Para el correcto control del dolor postoperatorio se realizó una analgesia de tipo multimodal con catéter epidural
insertado a nivel T11-T12. Durante la inducción de la anestesia se administraron etomidato (0,23 mg/kg), fentanilo
(3,84 μg/kg) y rocuronio (0,615 mg/kg). El mantenimiento
anestésico se realizó con sevofluorano (Et 1-2%). Veinte
minutos antes del final de la intervención se administraron
4 mg de ondansetrón i.v y una dosis por catéter epidural de
26,5 mg de ropivacaína y 50 μg de fentanilo. No se apreciaron crisis hipotensivas, salvas de taquicardia ni cambios
de coloración cutánea. Tras una hora y media de anestesia
balanceada se despertó a la paciente sin incidencias se trasladó a la Unidad de Reanimación desde donde pasó a planta de hospitalización a las 24 h.
Durante el postoperatorio se mantuvo tratamiento con
antihistamínicos tipo 1 y 2, antileucotrienos y corticoides
además de analgesia multimodal con paracetamol i.v e infusión de ropivacaína y fentanilo vía epidural. Durante todo el
tratamiento evitamos el uso de fármacos histaminoliberadores (básicamente morfina, codeína, atropina y AINES
incluido metamizol). La paciente fue dada de alta a los cuatro días sin incidencias reseñables.
Varón de 63 años diagnosticado de MS agresiva programado para resección de masa cervicolateral. Presentaba
asma leve (en tratamiento con broncodilatadores) y MS
agresiva con infiltración esplénica, ganglionar y de médula
ósea. Se premedicó como a la paciente anterior y para la
inducción se emplearon los mismos fármacos con dosis
ajustadas al paciente y tipo de intervención. En el mantenimiento anestésico se utilizó sevoflurane y dosis intermitentes de fentanilo. Veinte minutos antes de la educción se
administró 1 g de paracetamol iv. No presentó tampoco crisis hipotensivas, episodios de taquicardia ni cambios de
coloración cutánea. Tras una hora de intervención quirúrgica, pasó a la Unidad de Recuperación Postanestésica y tras
cumplir criterios de alta de la misma pasó a planta de hospitalización.
Se analizaron los niveles de histamina, IgE y triptasa previo, intra y post-intervención quirúrgica. No se observaron
alteraciones de los valores en ninguno de los dos pacientes.
Los mastocitos son células relacionadas con reacciones
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CARTAS AL DIRECTOR
de hipersensibilidad como la urticaria, anafilaxis y otros
procesos alérgicos. Los mastocitos proceden de precursores
de la médula ósea y pasando de ahí a la sangre, se redistribuyen por todo el organismo1. La mastocitosis es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la proliferación de
mastocitos en el tracto gastrointestinal, hígado, bazo, nódulos linfoides, huesos y otros tejidos1. La variedad de mastocitosis cutánea está limitada a la piel. La mayoría de los
casos de mastocitosis son esporádicos y afecta a los dos
sexos por igual, más frecuentemente en la raza blanca y no
tiene carácter hereditario. La incidencia acumulada de anafilaxia es mayor en adultos que en niños2. La etiología es
desconocida. El diagnóstico definitivo es histológico. La
clasificación de la mastocitosis se basa en las manifestaciones clínicas3,4, de esta manera, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) define las variantes de esta enfermedad en
siete tipos (Tabla 1).
La activación de los mastocitos puede ser mediada por
las inmunoglobulinas (Ig) tipo E, o por estímulos no inmunológicos, como las picaduras de insectos, cambios de temperatura, alcohol y estrés emocional. Algunos fármacos que
se utilizan durante la anestesia son desencadenadores de la
degranulación mastocitaria, cuya liberación reproduce un
cuadro clínico que puede ir desde un leve prurito hasta un
shock anafiláctico que conduzca a la muerte del paciente. La
histamina, mediante la unión a los receptores tipo 1 produce un enlentecimiento de la conducción aurículo-ventricular
y una vasoconstricción coronaria epicárdica, mientras que la
unión a los receptores tipo 2 produce una vasodilatación
coronaria, taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica5. La administración de antihistamínicos tipo 1 y tipo
2 se ha demostrado que es capaz de disminuir significativamente la taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, respuestas cutáneas e incluso la disminución del pH gástrico,
inducidos todo ellos por la liberación de histamina5. Así
mismo acompañando a los antihistamínicos se deben administrar corticoides y benzodiacepinas3,5,6. Los corticoides disminuyen el riesgo de degranulación mastocitaria en respuesta al estrés y a la broncoconstricción6. El uso de
benzodiacepinas también disminuye el estrés y la incidencia
de reacciones anafilácticas6. Por todo ello, en nuestros dos
pacientes administramos prednisona, maleato de dexclorfeniramina, ranitidina, loracepan y midazolam.
Para la inducción está demostrado el nulo efecto liberador de histamina del etomidato3, que se considera fármaco
de elección en pacientes con mastocitosis. El propofol, la
ketamina y los anestésicos inhalados, no se les considera
liberadores de histamina y se pueden usar en concentraciones suficientes para mantener una anestesia profunda3.
Los bloqueantes neuromusculares (BNM) están ligados a
reacciones anafilácticas y anafilactoides.
En 1990, departamentos de Anestesia y Alergología de
21 hospitales franceses estudiaron la proporción real de
reacciones anafilácticas y anafilactoides vinculadas a los
fármacos utilizados en anestesia. Comprobaron que los
BNM fueron la principal causa de reacciones anafilactoides
(70%) seguidos del látex (12,6%)7. Dentro de los BNM el
principal responsable fue la succinilcolina (43%)7. Igea et
al. refieren que el atracurio fue el BNM de mayor potencia
67
TABLA 1
Clasificación actual de la mastocitosis4,5
Tipo 1
Mastocitosis cutánea
– Urticaria pigmentosa (UP).
– Mastocitoma cutáneo.
Tipo 2
Mastocitosis sistemica indolente
– (Aislada) de médula ósea mastocitosis.
– Combustión lenta mastocitosis sistémica.
Tipo 3
Mastocitosis sistemica con ANHMD
Tipo 4
Mastocitosis sistémica agresiva
– Mastocitosis linfoadenopática con eosinofilia.
Tipo 5
Leucemia de mastocitos (MCL)
– Clásica MCL.
– Variante aleucémica de MCL.
Tipo 6
Sarcoma de mastocitos
Tipo 7
Mastocitoma extracutáneo
liberadora de histamina seguido por succinilcolina, pancuronio y por último, el vecuronio8.
El rocuronio es un BNM aminoesteroideo cuaternario con
farmacocinética similar al vecuronio, es menos potente y presenta tiempo de inicio de acción más corto9. La dosis efectiva 95 (DE95) del rocuronio es de 0,3 mg/kg. Estudios clínicos
en el ser humano no han demostrado liberación de histamina
con dosis de hasta 4 veces la DE95 de rocuronio. No se han
demostrado aumento de los niveles plasmáticos de histamina
después de 1, 3 y 5 minutos de una inyección endovenosa
rápida de rocuronio, usando dosis de 0,6, 0,9 y 1,2 mg/kg.
Tampoco existen claras diferencias entre cisatracurio y rocuronio en los tests cutáneos. Mark et al. evaluaron los efectos
hemodinámicos producidos por el bromuro de rocuronio concluyendo que las dosis clínicas del rocuronio no estaban asociadas a inestabilidad hemodinámica. Es por todo esto que en
nuestro caso elegimos rocuronio como BNM.
En el caso de la analgesia, en la mastocitosis las técnicas
regionales son de elección6,9. Los anestésicos locales más
indicados son del tipo amida6. Dentro de los opiáceos, el
fentanilo es el más utilizado por su elevada potencia analgésica y por su seguridad6,8,9. La morfina, sin embargo, está
formalmente contraindicada. El tramadol, metamizol y otros
AINEs no son de elección6,8,9. Dentro de los analgésicos no
opiáceos, el paracetamol es el más indicado6,8.
Así pues concluimos que los fármacos elegidos deben
tener el menor efecto liberador de histamina posible. El
rocuronio es una buena alternativa al vecuronio como
BNM, ya que durante la anestesia garantiza la nula liberación de histamina y permite una intubación rápida. Extremando las atenciones y los cuidados pre, intra y postoperatoriamente, el riesgo de anafilaxis puede minimizarse
significativamente en pacientes con mastocitosis sistémica.
N. Calvo, S. Telletxea, K. Intxaurraga, A. Arízaga
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento
del Dolor. Hospital de Galdákao-Usansolo. Galdakao. Bizkaia.
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