instructivo para el diligenciamiento de la historia clínica médica

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
Código: IBE.03
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO
DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Revisó
Jefe SSISDP
Aprobó
Rector
Versión: 02
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Fecha de aprobación
Febrero 27 de 2008
Resolución Nº 294
1. OBJETIVO
Facilitar el adecuado diligenciamiento de las actividades asistenciales en la Historia Clínica por parte de los
médicos del Servicio de Salud.
2. ALCANCE
Aplica a los médicos encargados de registrar actividades asistenciales en la Historia Clínica Médica como parte
integral dentro del proceso de prestación de servicios de Salud en el Sistema de Información de Bienestar
Universitario.
3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS:
SOAP: S: Subjetivo; O: Objetivo; A: Análisis; P: Plan.
-
S: Lo que refiere el paciente en palabras textuales; en este espacio puede ir una breve descripción
realizada por el médico acerca de los síntomas de la enfermedad, es decir la Enfermedad Actual, “EA”.
-
O: Descripción de los hallazgos encontrados en el examen físico médico, el cual está orientado a los
síntomas de la enfermedad. Registrar siempre los signos vitales y antecedentes personales y familiares
de importancia.
-
A: Se consignan las conclusiones del profesional, realizando un análisis corto en donde explica el posible
diagnóstico y lo que puede realizar.
-
P: Se registran las recomendaciones y el manejo médico terapéutico que se dará a la enfermedad.
4. CONTENIDO DEL INSTRUCTIVO
4.1.
CONSIDERACIONES
• En caso de que el diligenciamiento de la Historia Clínica Médica se realice de manera manual por caída de la
red interna o por falla en el fluido eléctrico se debe registrar la Historia en el Formato FBE.17 Hoja de
Evolución, de la misma manera que se diligencia en formato magnético (SOAP).
• Los exámenes de laboratorio se pueden entregar al paciente siempre y cuando se haya realizado su registro
en la Historia Clínica Médica; las imágenes diagnósticas se entregarán al paciente y se dejará constancia en la
Historia Clínica Médica.
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• La Historia Clínica Médica debe ser un documento bien diligenciado sin tachones ni enmendaduras y con
letra legible, en la cual se debe registrar la fecha y hora de atención y debe estar debidamente firmada por el
profesional tratante.
• Las incapacidades médicas se entregarán directamente al estudiante, con excepción de las expedidas por
médicos en año de internado, las cuales requieren el aval de la Jefatura de la Sección.
4.2.
Paso
N°
1
2
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DETALLADA
Ingrese al portal
de la Universidad:
www.uis.edu.co
Seleccione
Intranet y digite el
nombre y clave
del usuario
(profesional de
salud que prestará
el servicio). Para
poder ingresar al
portal de
Bienestar
Universitario.
FIGURA
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3
4
Seleccione la
pestaña de
Bienestar
Universitario.
Luego aparece
una ventana con el
nombre del
médico dentro del
portal de
Bienestar
Universitario.
Selecciona el tipo
de consulta o
servicio a prestar,
es decir si es
consulta
programada, no
programada,
prioritaria o
consulta de
examen físico de
ingreso.
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NOTA: Para el
caso de consulta
programada
aparecen los
estudiantes que
tienen cita médica.
5
En el caso de que
no existan
consultas
programadas, se
debe seleccionar
la pestaña de
consulta no
programada o
prioritaria e
ingresar el código
del estudiante que
se va atender.
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Seleccione el
estudiante que se
va a atender, para
lo cual aparece
una ventana con el
nombre del
estudiante y las
opciones de
atender cita o
cancelar cita; debe
seleccionar la
opción atender
cita.
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Aparece luego el
módulo de
Atención Médica,
seleccione la
finalidad de
consulta que se va
a atender y el tipo
de consulta
programada.
7
En caso que el
estudiante no
tenga diligenciado
los antecedentes,
el sistema emite
un aviso que
obliga el
diligenciamiento
de los mismos.
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NOTA: Se
pueden observar
las atenciones
brindadas
anteriormente por
otros médicos,
incapacidades y
remisiones
ordenadas.
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9
Diligencie el
detalle de la
consulta de
acuerdo al SOAP
(S: Subjetivo; O:
Objetivo; A:
Análisis; P: Plan).
Dé clic en
continuar para
registrar los datos
y la información
recopilada. Luego
realice la
búsqueda del
diagnóstico.
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Seleccione el
diagnóstico que
aplique a la
consulta realizada
por el paciente,
luego seleccione la
opción “terminar
diagnóstico”.
Aparece la
Historia Clínica
completa con el
diagnóstico.
Señale la opción
“imprimir” para
dejar registro en
medio físico de
toda la
información
recopilada.
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.
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13
Guarde esta
información en la
carpeta de la
Historia Clínica.
Imprima por
duplicado las
incapacidades.
Para solicitar
exámenes de
laboratorio haga
clic en remisiones,
diligencie la
solicitud e
imprima la orden
correspondiente.
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Diligencie la
remisión a
especialistas en
caso necesario e
imprima la orden
correspondiente.
Imprima, haga clic
en “Terminar la
consulta”, y
acepte terminar el
registro de la
consulta.
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5. BIBLIOGRAFÍA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1995 de 1999. Se establecen normas para el manejo
de la Historia Clínica.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1715 de 2005. Se ajustan los términos de retención y
conservación de las Historias Clínicas.
6. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA DE
APROBACIÓN
01
Febrero 27 de
2008
Creación del Documento
02
Septiembre 10
de 2008
Inclusión de los pasos para solicitar exámenes de
laboratorio y para remisión a especialistas.
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS