certificado de entrega de documentación para la coordinación con

CERTIFICADO DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN
PARA LA COORDINACIÓN CON EMPRESAS
CONTRATISTAS DE OBRAS O SERVICIOS
Fecha
Febrero 2012
Versión
1.5
DATOS GENERALES
Promotor / Contratista principal / Usuario: ...............................................................
C.I.F.: ...........................
Dirección: ...............................................................................................................................................................
Teléfono: ....................................
Fax: .....................................
Contratista / Subcontratista: ......................................................................................
C.I.F.: ...........................
Dirección: ...............................................................................................................................................................
Representante del contratista/subcontratista:.....................................................................................................
D.N.I.: ..........................................
e-mail: .............................................................................................................
Teléfono: ....................................
Fax: .....................................
Certificado de entrega de información por parte de la Autoridad Portuaria para la Coordinación de Actividades
Empresariales firmado
Listado nominal y DNI de los trabajadores que van a desarrollar su actividad en el centro de trabajo.
Certificados de Formación e Información de los trabajadores acerca de los riesgos en su puesto de trabajo y
las medidas preventivas.
Copia de los certificados de aptitud médica de cada trabajador con vigencia inferior a un año.
Acreditación de entrega de los Equipos de Protección individual a cada trabajador.
Plan de seguridad y salud (con sello y firma del representante legal de la empresa) / Evaluación de riesgos
Autorización a los trabajadores para el uso de maquinaria y/o equipos de trabajo.
Documentación acreditativa de cumplimiento de la maquinaria a utilizar con la legislación vigente.
Acreditación de la Modalidad escogida para su Servicio de Prevención (copia del concierto con entidad
especializada, acta de constitución de servicio de prevención, acreditación de la capacidad preventiva del
empresario o personal designado).
Identificación de Recurso Preventivo.
Medios de coordinación que adopta. Describir: ..................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Documentación a entregar en caso de aplicación del R.D. 1627/1997, de Obras de Construcción:
Plan de Seguridad y salud en el trabajo / Adhesión al Plan de seguridad del contratista principal.
Inscripción en el registro de empresas acreditadas.
D./Dña. ………………………………………… con D.N.I. …………………… como representante del Promotor /
contratista principal / empresa usuaria …………………………………………………….abajo firmante, declara
haber recibido de la empresa contratista/ subcontratista ………………………….……………………………
quedando constancia del cumplimiento de la normativa de Prevención de Riesgos Laborales, así como
del R.D. 171/2004, la documentación señalada más arriba.
Avilés, a …… de …………………………. de 20…..
POR LA AUTORIDAD PORTUARIA DE AVILÉS
POR EL PROMOTOR/CONTRATISTA/USUARIO
RECIBÍ:
Fdo.: ………………………………………………….
Fdo.: ……….............................................
Nota: La Autoridad Portuaria debe tener en su poder una copia de este impreso cumplimentado. Sin embargo, la
documentación que se detalla en él, debe quedar en poder exclusivamente del contratista principal, promotor o empresa
usuaria, sin que sea necesario entregársela a la Autoridad Portuaria.