DECLARACIÓN RESPONSABLE DE CUSTODIA DE

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE CUSTODIA DE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL
D/Dña.
(Aparejador/Arquitecto técnico/ Ingeniero de Edificación) Colegiado nº
del Colegio Oficial de Aparejadores, Arquitectos Técnicos e Ingenieros de la Edificación
de la Región de Murcia, y DNI nº
por el presente documento, a los
oportunos efectos legales, hago constar que:
En relación a la intervención profesional consistente en:
Intervención:
Con Emplazamiento:
Cuyo Promotor es :
Con NIF:
Y domicilio fiscal:
DECLARO formalmente bajo mi responsabilidad:
 Que como Coordinador de Seguridad y Salud durante la ejecución de la obra, de dicha
intervención he recabado la siguiente documentación, con firma manuscrita original de
los agentes responsables que se consignan:
 Plan de Seguridad y Salud de la obra correspondiente a la referida intervención y
Documento de reconocimiento de la autoría del Plan de Seguridad y Salud
firmados por:
como contratista/autor del plan.
 Acta de Aprobación del Plan de Seguridad y Salud de dicha obra firmada por:
como promotor de la obra y
como contratista de la misma.
 Que la documentación enviada, firmada digitalmente por mí, para su visado/registro,
es copia escaneada de la original anteriormente mencionada.
 Que dicha documentación queda bajo mi custodia en los términos previstos en la
normativa vigente.
,a
de
de
Fdo. ..........................................................................