Pacientes con fiebre..
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Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Paciente con fiebre ¿Por donde comienzo? Dr. Jaime Labarca Departamento de Medicina Interna P. Universidad Católica de Chile Objetivos • Sindrome febril. Conceptos generales • Fiebre de corta evolución • Sindrome febril prolongado • Conclusiones. Aspectos claves 1 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril • Es una respuesta en el marco de una inflamación, cuya causa puede ser infección, pero también otra enfermedad inflamatoria, neoplásica, endocrino u otra. • La fiebre en sí es un síntoma y no la enfermedad. Sindrome febril • Temperaturas convencionales. – Que es temperatura normal – Con qué temperatura se considera fiebre • Terminología: – Febrículas – Subfebril – Pick febril – Fiebre continua o fiebre intermitente 2 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril Activación Pirógenos exógenos y endógenos Cambio de set point Mecanismos Producir calor Evitar pérdidas Sindrome febril Tiempo de evolución • Menos de 7 días • 7-21 días • Más de 21 días 3 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Fiebre de corta evolución Fiebre de corta evolución • M. C., 42 años. Paciente sano que les solicita consulta en domicilio por cuadro de 3 días de sensación febril, sin calofríos (cuantificada 38,5C), sin otras molestias asociadas (respiratorias, digestivas, ni urinarias). • Por la fiebre el paciente siente decaimiento y dificultad para asistir al trabajo. • Preguntas: – Que enfermedad tengo, doctor ? – Debo hacerme exámenes? – Que medidas de tratamiento debo tomar, doctor? 4 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Fiebre de corta evolución • Infección viral: respiratoria o digestiva o sin foco • Infección bacteriana: respiratoria, urinaria, digestiva, piel y partes blandas. ------------------------------------------------------------• SMN • Bacteremia cíclica o acíclica ----------------------------------------------------------------------• Fiebre no infeccciosa: – Reumatológica – Neoplásica – Drogas • Otros causas menos frecuentes Manejo Sindrome Febril • • • • Asegurarse de la realidad de la fiebre Infecciones comunes virales o bacterianas Evaluar compromiso estado general Evaluar necesidad de exámenes generales o específicos • Medidas generales 5 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Fiebre de corta evolución • Infección viral: – Respiratoria: V. Influenza, V. Parainfluenza, Adenovirus, VRS, Metapneumovirus, otros. – Digestiva: V. ECHO, V. Coxaquie. – Sin foco: Parvovirus B19, etc. • Infección bacteriana: – – – – Respiratoria: S. pneumoniae, atípicos, otros Urinaria: E. coli, Enterococcus spp., otras enterobacterias Digestiva: Campylobacter, E. coli, Salmonella, Shigella, otros. Piel y partes blandas: Steptococcus Grupo A y Staphylococcus aureus Historia • Síntomas virales: – Respiratorio (disfonía, coriza, odinofagia) – Digestivos (diarrea) • Síntomas bacterianos: – Calofríos – Focalización: dolor facial, puntada costado o tos productiva, síntomas urinarios, diarrea disentérica, dolor abdominal e ictericia. 6 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca De que manera cambiaría el enfoque de este paciente si presenta desde el inicio fiebre con calofríos intensos y dolor en región toraco-lumbar derecha. --------------------------------------------------------------• Pensar en infección bacteriana: calofríos y focalización • Apoyarse en parámetros inflamatorios • Importante detectar infección bacteriana por: – evolución hacia la progresión, – necesidad de buscar foco – necesidad de manejo AB Fiebre y calofríos Pensar inicialmente en: – – – – Neumonia PNAg (prostatitis) Celulitis Colangitis Si esto no es positivo, buscar: – Bacterias atípicas – Absceso profundo (hepático, epidural) – Bacteremia Algunas infecciones virales – Influenza Epstein Barr o CMV 7 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Fiebre de corta evolución Examen físico • • • • Faringe Linfáticos Corazón Pulmonar • Abdomen • Tacto rectal • Piel con • Articulaciones • Neurológico Congestión, pus Adenopatías Soplos S. condensación, derrame pleural resistencia muscular, hepatoesplenomegalia lesiones canal anal y próstata lesiones inflamatorias, heridas secreción artritis signos meníngeos Fiebre de corta evolución Laboratorio – Estudio general que apoya el compromiso estado general y orienta a posible foco. – Examenes iniciales Hemograma VHS PCR P. hepáticas Rx de tórax Sed de orina 8 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Marcadores de inflamación • Hemograma • VHS • Proteina C reactiva • No específicos, orientan a magnitud de inflamación. • Dar tiempo para que se manifiesten. • Especialmente útiles en seguimiento. Hemograma • Tipo de Infección – Bacteriana: leucocitosis y desviación izquierda – Bacilos gam negativos: leucopenia y desviación izquerda – Viral: leucopenia, linfocitosis (atípicos) y plaquetopenia – Hanta: hemoconcenración, inmunoblastos y trombocitopenia • Fiebre por drogas – leucopenia, linfocitosis y eosinofilia 9 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Hemocultivos Solictar si se sospecha fiebre por infección bacteriana y es factible de realizar. – Si hay sistema automatizado, solicitar dos sets y esperar. – Pueden tomarse simultáneamente por punciones separadas. – Si hay sospecha de Brucelosis alertar al laboratorio. – Si hay sospecha de anaerobios u hongos solicitar medio adecuado Fiebre de corta evolución Medidas generales • Reposo • Régimen liviano, hidratación • Control de temperatura • Antipiréticos. Especificar medicamento, indicación y horario Ser muy específicos en las indicaciones !! 10 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril de 7 a 14 días Causas más frecuentes • Complicación bacteriana de una infección viral aguda • Sindrome mononucleósico: EB, CMV, otros • Causas de SFP Sindrome febril prolongado 11 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril prolongado • M.C. no viene a control y aparece 20 días después en la consulta, algo más decaído y sin cambios en los síntomas, ni en el examen físico. Dice que se fue a la playa en busca de mejoría ya le sugirieron en la oficina que el aire marino le ayudaría a mejorarse más rápido de la fiebre. Estando en la playa presentó un rash cutáneo en tronco, que duro dos días y pasó solo. ----------------------------------------------------------------------------- • Doctor ahora que tengo? • Estoy preocupado, hágame todos los exámenes que sean necesarios. • Doctor, por favor. Necesito un tratamiento para que se me pase esto rápido Sindrome febril prolongado • Fiebre de Origen Desconocido: • enfermedad febril de más de 3 semanas de evolución, con t° > 38,3°C en varias determinaciones y sin diagnóstico después de una semana de estudio intrahospitalario – PETERSDORF & BEESON, 1961 12 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril prolongado Definición: Durack & Street 1991 I: Clásico: 1: Fiebre >38.3°C en varias mediciones 2: Más de 3 semanas de duración 3: Sin diagnóstico a pesar de estudio en al menos tres visitas ambulatorias o al menos tres días de hospitalización. Sindrome febril prolongado Definición: Durack & Street 1991 II: Nosocomial III: Neutropénicos IV: VIH-SIDA 13 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Etiología de SFP clásico Depende: • Area geográfica • Edad paciente • Tipo hospital • Otros Etiología de SFP clásico EDAD TABLE 44–3 Final Diagnosis in Elderly Compared with Younger Patients with Fever of Unknown Origin <65 Years >65 Years Diagnosis n = 152 (%) n = 201 (%) Infections 33 (21%) 72 (35%) Abscess 6 25 Endocarditis 2 14 Tuberculosis 4 20 Viral infections 8 1 Other 13 12 Tumors 8 (5%) 37 (19%) Hematologic 3 19 Solid 5 18 Multisystem diseases* 27 (17%) 57 (28%) Miscellaneous† 39 (26%) 17 (8%) No diagnosis 45 (29%) 18 (9%) *Rheumatic diseases, connective tissue disorders, vasculitis (including temporal arteritis), polymyalgia rheumatica, and sarcoidosis. †Includes factitious fever (seven cases), habitual hyperthermia (five cases) and drug-induced fever (three cases). Adapted from Iikuni Y, Okada J, Kondo H, et al. Current fever of unknown origin 1982–1992. Intern Med. 1994; 33:67–73; and Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1993; 41:1187–1192. 14 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril prolongado • ETIOLOGIAS –Desconocidos: ( 7 - 26 %) Sindrome febril prolongado • ETIOLOGIAS – Infecciosas (23-36%) • • • • • • • Infección por CMV, E. Barr Endocarditis Infecciosa Tuberculosis Brucelosis F. tifoidea Absceso intra-abdominal Otras: Sinusitis, Osteomielitis, Infecciones tracto urinario incluyendo prostatitis 15 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril prolongado • ETIOLOGIAS – Neoplasias:(7-31%) • Linfoma • Leucemia • Tumor sólido (hepático, pancreas, pulmón, renal) • Matástasis múltiples • Mieloma ? Sindrome febril prolongado • ETIOLOGIAS – Mesenquimopatías:(9-20%) • • • • • • Fiebre reumática Lupus eritematoso Artritis reumatoidea juvenil (Still) Vasculitis Arteritis de la temporal Polimialgia reumática 16 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril prolongado • ETIOLOGIAS – Miscelaneos: (17-24 %) • • • • • • • • • Fiebre por drogas Fiebre facticia Tiroiditis subaguda Pericarditis Hepatitis granulomatosa Mixoma Sarcoidosis Fiebre Mediterranea Familiar Sindrome hemofagocítico Sindrome febril prolongado Diagnóstico • Diagnóstico Sindrome Febril – – – – Anamnesis detallada Examen físico cuidadoso Exámenes de laboratorio general Exámenes de laboratorio específicos Desafío clínico mayor !! La importancia está en el detalle 17 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Manejo Sindrome Febril • Anamnesis: – historia de viajes, exposición a TBC, animales, drogas o medicamentos, trabajo, hobbies, lugar o país de procedencia, factores de riesgo VIH, hábitos. – Repetir preguntas en sesiones sucesivas – Preguntar a familiares o amigos cercanos. Manejo Sindrome Febril • Examen físico: – Piel: signos embólicos (EB), rash (exantema), lesiones biopsiables, roseolas. – Adenopatías: biopsia/cultivo, puede dar el diagnóstico (arañazo gato, TBC, Hodgkin) – Ex. Cardíaco: valvulopatía, apoya pero no descarta posibilidad de EB 18 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Manejo Sindrome Febril • Examen físico: – Hepatomegalia-esplenomegalia: biopsia/cultivo, puede dar el diagnóstico (TBC miliar, brucelosis, hepatitis granulomatosa, hepatitis crónica) – Masas abdominales: puede reflejar presencia de absceso intra-abdominal – Examen rectal y genital: puede mostrar presencia de absceso u otra inflamación. – Repetición Ex.físico: aparición de hallazgos evolutivos Lesiones cútaneas 19 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Lesiones cútaneas Hemorragias Sub-ungueales Microembolos, equímosis; manchas de Janawey Petequias Diagnóstico laboratorio • Repetir Hemograma y P hepáticas y cultivos según sea necesario. PCR ? • Serologías infecciosas • Serologías inmunológicas • Imágenes: Rx torax, TAC-CPN, TAC abdomen-pelvis, Ecocardiograma, cintigrafías • Otros específicos según orientación clínica 20 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Manejo Sindrome Febril • Antibióticos: – Antibióticos más relevantes en el S. febril de corta evolución – Una proporción importante de SFP se resuelven sin antibióticos – No iniciar antimicrobianos sin presunción diagnóstica y sin haber tomado cultivos necesarios. Sindrome febril Puntos claves • Orientarse según tiempo de evolución • Corta evolución: causas infecciosas y diferenciar bacteriana de viral • El diagnóstico es clínico y los detalles son importantes • Uso juicioso en la interpretación del laboratorio 21 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Sindrome febril Puntos claves Sindrome Febril Prolongado • Etiologías frecuentemente son no infecciosas • Diagnóstico más rápido con el menor costo • Metodología: evaluar ordenadamente todas las posibles causas (tablas) La próxima vez que tengan suerte !! Gracias por su atención 22
