Aspectos urodinámicos de la incontinencia urinaria femenina

Actas Urol Esp. 2012;36(2):79---85
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Aspectos urodinámicos de la incontinencia urinaria femenina
tratada con cabestrillos
J. Salinas ∗ , S. Méndez, M. Virseda, I. Arance, H. Pelaquim, J. Moreno Sierra,
J.C. Ramírez, L. Resel-Folkersma y A. Silmi
Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
Recibido el 14 de marzo de 2010; aceptado el 18 de junio de 2010
Accesible en línea el 10 de agosto de 2011
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria
de esfuerzo;
Slings;
Urodinámica
∗
Resumen
Objetivos: El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) femenina con cabestrillos pretende suplir la función de los ligamentos dañados, favoreciendo la transmisión correcta
de las tensiones. Nuestro objetivo es determinar qué variables preoperatorias pueden predecir el resultado del tratamiento quirúrgico de la IUE y estudiar los cambios urodinámicos que
produce la cirugía.
Material y métodos: 139 mujeres (edad X̄ = 61,7; ␴ =10,88) intervenidas por IUE fueron estudiadas retrospectivamente. En 118 casos (84,8%) se utilizaron técnicas de cabestrillo (TVT, TOT,
TVT-Safyre, REEMEX). Se realizó evaluación clínica y vídeo-urodinámica completa preoperatoria y a los tres meses de cirugía. Se realizó tratamiento estadístico (test de Fisher, Wilcoxon,
Friedman, «t» de Student y ␹2 Pearson) y análisis de regresión logística multivariante mediante
método de eliminación por pasos.
Resultados: Postoperatoriamente disminuyó la IUE (p = 0,000) y el síndrome de hiperactividad
vesical (p = 0,001). Los porcentajes de éxito (ausencia urodinámica de IUE) para cada técnica
fueron: TVT-Safyre (75%), TOT (73%), TVT (60%) y REEMEX (57%), sin diferencias significativas.
La edad (punto de corte ROC 61 años) fue factor pronóstico de éxito (p = 0,024). El flujo máximo
(Qmáx ) preoperatorio (16 ml/s) constituyó el único parámetro urodinámico con valor predictivo
(p = 0,026) para éxito. Un cuello vesical abierto fue factor de riesgo para la persistencia de
IUE postoperatoria (RR = 2,78). Se comprobó disminución significativa de Qmáx postquirúrgico
(p = 0,017), sin aumento del residuo posmiccional ni de Wmáx. También se observó aumento de
resistencia uretral (URA) poscirugía (p = 0,004).
Conclusiones: El Qmáx preoperatorio es el parámetro urodinámico pronóstico más importante
en la cirugía de la IUE femenina, asociándose su normalidad a una mayor posibilidad de cura
de la incontinencia. En los casos de flujo preoperatorio disminuido se desaconsejan los cabestrillos que más incrementan la resistencia uretral (REEMEX). La hiperactividad del detrusor
preoperatoria no modifica significativamente los resultados de la cirugía de la IUE.
© 2010 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Salinas).
0210-4806/$ – see front matter © 2010 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.012
80
J. Salinas et al
KEYWORDS
Stress urinary
incontinence;
Slings;
Urodynamics
Urodynamic Aspects of Feminine Urinary Incontinence Treated with Slings
Abstract
Objectives: Treatment of feminine stress urinary incontinence (SUI) with slings aims to supplement the function of the damaged ligaments, favoring the correct transmission of the
tensions. Our objective is to determine which preoperative variables could predict the outcome of surgical treatment of SUI and to study the urodynamic changes produced by the
surgery.
Material and methods: 139 women (age X̄ = 61.7; ␴=10.88) operated on due to SUI were studied retrospectively. In 118 cases (84.8%), sling techniques (TVT, TOT, TVT-Safyre, REEMEX)
were used. Clinical evaluation and complete preoperative video -urodynamics were made preoperatively and at 3 months of surgery. A statistical study (Fisher’s test, Wilcoxon, Friedman,
Student’s T and Pearson’s ␹2 ) and analysis of multivariant logistic regression analysis by step
elimination method were performed.
Results: Post-operatively, the SUI (p = 0.000) and bladder hyperactivity syndrome decreased.
The success percentages (urodynamic absence of SUI) for each technique were: TVT-Safyre
(75%), TOT (73%), TVT (60%) and REEMEX (57%), without significant differences. Age (ROC
cut-off: 61 years) was a prognostic factor of success (p = 0.024). Preoperative maximum flow
(Qmax) (16 ml/s) constituted the only urodynamic parameter with a predictive value for success (p = 0.026). An open bladder neck was a risk factor for persistence of postoperative SUI
(RR = 2.78). A significant decrease of the postsurgical Qmax (p = 0.017) was verified, without
increase of the post micturation residue or of the Wmax. An increase of the postsurgical urethral
resistance (UR) was also observed (p = 0.004).
Conclusions: The pre-operative Qmax is the most important urodynamic prognostic parameter
in feminine SUI surgery, its normality being associated to a greater probability of cure of the
incontinence. In the cases of decreased preoperative flow, use of slings that increase urethral
resistance more (REEMEX) is not recommended. Hyperactivity of the preoperative detrusor does
not significantly modify the results of surgery of the SUI.
© 2010 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) persigue que la presión uretral se mantenga
por encima de la presión vesical, tanto en reposo como
durante los aumentos de presión ocasionados por el incremento de la presión abdominal. Con el objetivo de mejorar
los resultados de la técnica, y de minimizar la incomodidad del tratamiento, se han empleado diferentes modelos
de cabestrillo libre de tensión que han aparecido en el
mercado.
Para conocer los factores que influyen en el resultado
del tratamiento quirúrgico de la IUE nos enfrentamos con
la dificultad de realizar estudios experimentales rigurosos,
con planteamiento de objetivos como determinar si alguna
variable se relaciona con el resultado de los diferentes tipos
de tratamiento descritos.
En este sentido, el objetivo principal de este trabajo es
determinar qué variables preoperatorias pueden servir para
predecir el resultado del tratamiento quirúrgico de la IUE
femenina con las distintas técnicas de cabestrillo suburetral. Los objetivos secundarios consisten en analizar: a) si la
cirugía de la IUE origina otros cambios en la fase de llenado
del tracto urinario inferior y, en caso afirmativo, si existen
variables predictivas respecto a esos cambios; y b) si la cirugía de la IUE origina cambios en la fase miccional del tracto
urinario inferior y, en caso afirmativo, si existen variables
predictivas respecto a esos cambios.
Se realizó un estudio retrospectivo sobre una cohorte de
139 mujeres de edad media 61,7 años (desviación típica:
10,88 años), sometidas a cirugía de incontinencia por presentar IUE. Las pacientes se han clasificado atendiendo a la
hipermovilidad uretral (52%) y a la incompetencia del cuello
(4%).
La elección de la técnica quirúrgica no ha sido una variable posible de controlar, debido a que se trata de un análisis
retrospectivo de pacientes adscritas a distintos servicios. Las
técnicas quirúrgicas empleadas se muestran en la figura 1.
En 118 casos (84,8%) se utilizaron cabestrillos, que constituyen la principal población a estudio, de diferentes tipos:
TVT (30,9%), T0T (29,5%), REEMEX (15,8%) y SAFYRE (TVT)
(8,6%) e Infast (2,2%).
Las pacientes fueron sometidas antes del procedimiento
quirúrgico y tres meses después del mismo a un interrogatorio clínico (valorando la presencia de IUE, síndrome de vejiga
hiperactiva y síntomas de la fase de vaciado) y a un estudio
vídeo-urodinámico completo (previo consentimiento informado), tanto de la fase de llenado como de la de vaciado.
También se efectuó un perfil uretral en el postoperatorio.
Los datos fueron registrados en una hoja de cálculo
Excel® , e importados al programa informático SPSS® para
su análisis estadístico. Las pruebas estadísticas utilizadas
fueron: el test exacto de Fisher para variables dicotómicas,
la prueba no paramétrica de Wilcoxon para dos muestras
Aspectos urodinámicos de la incontinencia urinaria femenina tratada con cabestrillos
Zudex
2,2%
Ramírez
4,3%
Reemex
15.8%
TVT
30,9%
Kelly
2,2%
Infast
2,2%
Cir. vaginal
3,6%
TOT
29,5%
Stamey
0,7%
Figura 1
Safyre
(TVT)
8,6%
Tipo de intervenciones de IUE femenina realizadas.
categóricas dependientes, la prueba no paramétrica de
Friedman para más de dos muestras categóricas dependientes, la prueba de comparación de medias de la t de Student
para dos muestras paramétricas dependientes y la prueba de
la chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas independientes y la prueba de comparación de medias de la «t»
de Student para dos muestras paramétricas independientes.
El nivel de significación se fijó en una p < 0,05 bilateral. Se
consideró tendencia a la significación una p < 0,1 bilateral.
Por último se realizó un análisis de regresión logística multivariante con fines predictivos, siendo la variable
dependiente la persistencia de IUE postoperatoria, utilizando el método de la eliminación por pasos (step-way).
Resultados
La variación de los síntomas más significativos después de
la cirugía se muestra en la tabla 1. Se observó una disminución significativa del porcentaje tanto de IUE clínica como
de IUE urodinámica, desde un 100% preoperatorio a un 25%
postoperatorio, siendo estadísticamente significativa esta
reducción (p = 0,000). Respecto al éxito de las distintas técnicas quirúrgicas no existieron diferencias estadísticamente
significativas entre ellas (p = 0,443). La variación postoperatoria de las variables urodinámicas se muestran en las tablas
2---4.
Tabla 1
Variación posquirúrgica de síntomas
Síntomas
Significación
estadística
Disminución IUE
Disminución síndrome de
vejiga hiperactiva
Aumento síntomas fase de
vaciado
p = 0,000*
p = 0,001*
*
**
Significativo.
Tendencia a significación.
p = 0,072**
81
En la fase de llenado un 30% de las pacientes presentaban síntomas de hiperactividad vesical preoperatoria.
En el postoperatorio se produjo disminución estadísticamente significativa de estos síntomas (p = 0,001). Aunque
se encontraron más casos de hiperactividad del detrusor
en el postoperatorio (36%) que en el preoperatorio (30%),
no se detectaron diferencias estadísticamente significativas
(p = 0,493). En el postoperatorio se encontró disminución de
la amplitud de la contracción involuntaria (p = 0,013) y de
la capacidad vesical a la que se produjo dicha contracción
(p = 0,000) en las pacientes con persistencia de la hiperactividad después de la cirugía. Apareció hiperactividad ex novo
en el 12% de los casos.
En cuanto a la fase miccional hubo un discreto aumento
de los síntomas de la fase de vaciado, pero solo con tendencia a la significación estadística (p = 0,072). Sí se encontró,
en cambio, una disminución significativa del flujo máximo en
el postoperatorio (p = 0,017) y del percentil de flujo máximo
después de la operación (p = 0,001), así como un aumento
significativo del URA (p = 0,004). No se encontraron diferencias en la potencia contráctil (W80-20) entre el pre y el
postoperatorio (p = 0,490).
Se estudiaron las variables preoperatorias (tablas 5 y 6)
que pudieran resultar predictivas del resultado de la intervención. Las únicas variables que tuvieron significación
estadística fueron la edad y el flujo miccional preoperatorio y, con tendencia a la significación, la incompetencia del
cuello. Se observó una relación significativa entre ausencia de IUE urodinámica postoperatoria y la edad (p = 0,024).
Por otra parte, se objetivó que las pacientes con percentil de flujo máximo anormal (p < 50) preoperatorio tienen
mayor riesgo de no curación (p = 0,045), y lo mismo ocurre
si el valor del flujo máximo preoperatorio está disminuido
(p = 0,026). Las pacientes con incompetencia del cuello presentaban también mayor riesgo de no curación (p = 0,099),
con un riesgo relativo de 2,78. Ni el URA ni la potencia
del detrusor preoperatorios fueron predictivos del éxito o
fracaso de la intervención.
Se construyeron las curvas ROC para las variables con
valor predictivo de significación estadística para la curación
de la IUE, edad (fig. 2) y flujo máximo preoperatorio (fig. 3).
Para el flujo máximo se estableció el punto de corte ideal
en 16 ml/s y para la edad en 61 años; es decir, las pacientes con edad mayor de 61 años o flujo menor de 16 ml/s
en el preoperatorio tenían menor probabilidad de curar la
incontinencia tras la intervención.
La única variable preoperatoria que obtuvo significación
estadística para la desaparición de la hiperactividad del
detrusor en el postoperatorio fue la edad, estableciendo
el punto de corte ideal mediante la curva ROC en 60 años
(p = 0,020) (fig. 4). No se obtuvo ninguna relación estadística significativa entre las distintas variables preoperatorias
y la aparición de hiperactividad del detrusor de novo. Tampoco se evidenció significación estadística entre las variables
preoperatorias y la disminución del flujo máximo postoperatorio, aunque el Qmáx previo disminuido prácticamente
alcanzó diferencias de significación estadística (p = 0,056).
La aparición de residuo posmiccional en el postoperatorio se relacionó con el URA preoperatorio, teniendo mayor
residuo las que presentaban mayor URA en el preoperatorio (p = 0,029). También se mostró tendencia al residuo
en las pacientes con síntomas preoperatorios de la fase
82
J. Salinas et al
Tabla 2
a
Variación postoperatoria de las variables urodinámicas
Variable
Qmáx (ml/s)
Residuo posmiccional (ml)
b
Amplitud contracción involuntaria (cm de H2 O)
b
Capacidad de contracción involuntaria (ml)
URA (cm de H2 O)
W 80-20 W/ m2
a
b
c
Preoperatorio
Postoperatorio
Significación
23,39
13,49
27,58
133,21
10,14
1,40
19,02
10,56
16,12
55,33
12,30
2,51
0,017c
0,839
0,013c
0,000c
0,004c
0,490
(22,70)
(42,82)
(16,50)
(81,54)
(5,79)
(3,22)
(10,91)
(35,3)
(18,04)
(75,61)
(8,55)
(10,31)
Media (entre paréntesis desviación típica).
Pacientes con hiperactividad pre y postoperatoria.
Significativo.
Tabla 3
Variación postoperatoria de las variables urodinámicas
Variablea
Porcentaje
preoperatorio (%)
Porcentaje
postoperatorio (%)
Nivel de
significación
IUE
Hiperactividad del detrusor
b
Percentil Qmáx
100
30
23
25
36
9
0,000c
0,493
0,001c
a
b
c
Presencia del síntoma.
P50.
Significativo.
Tabla 4
Variación posoperatoria de las variables urodinámicas
Resultados urodinámicos postoperatorios
IUE (preoperatoria)
IUE más hiperactividad (preoperatoria)
Normal
IUE
IUE más
Hiperactividad
Hiperactividad
51,32%
30,30%
23,68%
15,15%
11,84%
15,15%
13,16%
39,39%
miccional (p = 0,063), en las que se colocaron TVT y REEMEX (p = 0,080) y las que presentaban Qmáx preoperatorio
disminuido (p = 0,065).
Por último, también se estudiaron las relaciones entre
las variables postoperatorias, tanto clínicas como urodinámicas. Se encontró una relación significativa entre
la persistencia postoperatoria de IUE clínica y urodinámica (p = 0,001), así como entre la IUE urodinámica
postoperatoria y una presión de cierre menor en el perfil uretral (p = 0,025). En cambio, ni la hiperactividad del detrusor,
ni el flujo máximo, ni la longitud funcional de cierre (perfil
uretral), ni el URA, ni siquiera la transmisión de presiones
tuvieron significación estadística entre las pacientes con o
sin IUE en el postoperatorio.
Respecto a la fase miccional en el postoperatorio, la
presencia de síntomas de la fase de vaciado se asoció con
Tabla 5
Factores pronósticos cualitativos para la curación de la IUE
Variable
Porcentaje curación (%)
Síndrome de vejiga hiperactiva
Síntomas fase vaciado
Hiperactividad del detrusor
p < 50
Hipermovilidad uretral
Incompetencia cuello
a
b
Significativo.
Tendencia a la significación.
Sí
No
68
63
70
56
63
25
67
68
68
75
77
69
Riesgo relativo (%)
Nivel de
significación
0,99
1,07
0,97
1,10
1,22
2,78
1,00
0,788
0,826
0,045a
0,188
0,099b
Aspectos urodinámicos de la incontinencia urinaria femenina tratada con cabestrillos
Tabla 6
Factores pronósticos cuantitativos para la curación de la IUE
Variable
Media (desviación típica)
Edad
Flujo máximo (ml/s)
Residuo posmiccional (ml)
Amplitud contracción involuntaria (ml)
Capacidad contracción involuntaria (ml)
URA (cmH2O)
W80-20W/m2
Significación
Curación
No curación
60,1
26,03
12,75
26,83
139,65
10,25
1,17
64,5
18,26
15,23
29,30
118,40
9,88
1,93
(11,09)
(26,24)
(39,17)
(12,77)
(80,39)
(6,17)
(3,07)
0,024a
0,026a
0,787
0,699
0,682
0,794
0,349
(9,90)
(8,74)
(53,76)
(23,76)
(88,56)
(4,86)
(3,14)
Significativo
la existencia en el postoperatorio de flujo máximo disminuido (p = 0,001) y mostró tendencia a la significación
en las pacientes con residuo posmiccional (p = 0,058). El
flujo máximo fue mayor cuando no existía hiperactividad
(p = 0,005) y se observó una tendencia a URA y W80-20
más altos cuando existía hiperactividad del detrusor. El
flujo máximo postoperatorio se relaciona inversamente con
el URA postoperatorio (p = 0,007) y directamente con el
W80-20 (p = 0,000). Se observó una tendencia a la significación estadística entre el URA y la aparición de residuo
posmiccional.
En el análisis multivariante se encontraron tres variables relacionadas con la persistencia postoperatoria de IUE:
edad, flujo máximo y presencia de incompetencia del cuello
vesical. En el análisis step-way solo se encontró una variable predictiva independiente de IUE postoperatoria: el flujo
máximo preoperatorio (p = 0,0001). La edad se demostró que
era dependiente del Qmax, presentándose a mayor edad
menor flujo.
1,00
,90
,80
,70
Sensibilidad
a
83
,60
,50
,40
,30
,20
,10
0,00
0,00
,20
,40
,60
,80
1,00
1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Figura 3 Curva de rendimiento diagnóstico del Qmáx respecto
a la curación de la incontinencia de esfuerzo urodinámica postoperatoria.
1,00
Sensibilidad
,90
,80
Discusión
,70
El porcentaje de curaciones de la incontinencia de nuestra
serie y la disminución de la IUE urodinámica son similares a los descritos por otros autores1 . Posiblemente nuestra
serie no muestre mejores resultados al provenir los pacientes de distintos hospitales docentes y ser fruto de la curva
de aprendizaje, y al haberse sentado la indicación únicamente por los síntomas clínicos. Aunque aparentemente
Safyre-TVT y TOT presentaron mejores resultados, no se
detectaron diferencias de significación estadística. Otros
autores tampoco han evidenciado diferencias significativas
entre distintas técnicas2 .
Estudiando las variables clínicas, tanto sus relaciones con los parámetros urodinámicos como su posible
valor predictivo, en nuestro estudio se encontró una relación estadísticamente significativa entre la IUE clínica y
urodinámica3 .
La edad en nuestra serie se presentó como factor pronóstico de ausencia de IUE en el posoperatorio de la cirugía
de incontinencia. Sin embargo, el análisis multivariante
,60
,50
,40
,30
,20
,10
0,00
0,00
,20
,40
,60
,80
1,00
1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Figura 2 Curva de rendimiento diagnóstico de la edad respecto a la curación de la incontinencia de esfuerzo urodinámica
postoperatoria.
84
J. Salinas et al
1,00
,90
,80
Sensibilidad
,70
,60
,50
,40
,30
,20
,10
0,00
0,00
,20
,40
,60
,80
1,00
1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Figura 4 Curva de rendimiento diagnóstico de la edad respecto a la curación de la hiperactividad del detrusor.
determinó que la edad no es una variable independiente.
Deutsch et al.4 también observan que la edad es un factor
de mal pronóstico. No obstante, en un análisis multivariante
Daneshgari et al.5 encuentran que ni la edad ni el índice de
masa corporal, la raza, los antecedentes obstétricos ni el
estado hormonal eran factores de riesgo para la recurrencia
de la incontinencia después de una cirugía.
La presencia del síndrome de vejiga hiperactiva no se
comprobó como factor pronóstico del resultado de la cirugía de incontinencia. Tampoco se observó ninguna relación
entre los síntomas de la fase de vaciado preoperatorio y la
presencia de IUE urodinámica postoperatoria6 .
En relación con los hallazgos urodinámicos, el flujo
máximo preoperatorio constituyó el único parámetro
urodinámico con valor predictivo respecto al resultado
postoperatorio7,8 . Además, el análisis multivariante mostró que era el único factor predictivo independiente del
resultado postoperatorio. Aunque el valor del flujo máximo
depende de tres factores (el volumen miccional, la resistencia uretral y la contractilidad vesical) en nuestra serie
no encontramos ninguna relación entre estas tres variables
aisladamente y la continencia urinaria postoperatoria.
Con respecto a los resultados vídeo-urodinámicos, no se
encontraron diferencias en el resultado entre los casos con
o sin hipermovilidad uretral. En la literatura existen opiniones dispares. Para Fritel et al.9 la presencia o ausencia de
hipermovilidad uretral constituye un factor pronóstico para
el resultado de la cirugía; cuanto mayor movilidad, mejor
resultado. En el mismo sentido, Meschia et al.10 refieren que
la ausencia de hipermovilidad en el preoperatorio es un signo
de mal pronóstico. En cambio, otros autores como Minaglia
et al.11 no encuentran ninguna relación entre la hipermovilidad postoperatoria y la cura de la incontinencia urinaria.
En nuestra serie la presencia de un cuello vesical abierto fue
un factor de riesgo para persistencia de IUE postoperatoria.
No obstante, esta diferencia no fue plenamente significativa, posiblemente debido al reducido número de mujeres
con cuello abierto que se sometieron a cirugía12 .
En nuestra serie se observó una relación significativa entre la presión máxima uretral de cierre (PMUC)
postoperatoria y la incontinencia urinaria. Los pacientes con
incontinencia tenían una PMUC significativamente menor.
Sin embargo, la longitud de la uretra funcional no demostró
ninguna relación. Dörflinger A et al.13 también encuentran
una relación entre la presión máxima uretral de cierre y la
incontinencia urinaria.
Tras la cirugía el 50% de los pacientes que presentaban
síndrome de hiperactividad vesical desapareció, mientras
que en un 26% de los pacientes sin síndrome de vejiga hiperactiva previo apareció tras la cirugía (12% si nos referimos
a hiperactividad del detrusor urodinámica). Globalmente,
el resultado neto fue que el porcentaje de pacientes con
síndrome de vejiga hiperactiva disminuyó de un 61 a un
42%. Kulseng-Hanssen et al.14 observan la aparición de
urgencia incontinencia de novo en el 11% de las pacientes
intervenidas de TVT, y comprobaron que las mujeres con
incontinencia mixta tenían peor resultado postoperatorio
que las que sólo presentaban IUE. Porena et al.2 indican que
las pacientes sometidas a TVT experimentaron más síntomas de la fase de llenado en comparación con las sometidas
a TOT. Globalmente, hemos objetivado un aumento en el
porcentaje de hiperactividad del detrusor postoperatoria
(del 30 al 36%). Sin embargo, esta variación no fue estadísticamente significativa.
Osman et al.15 compararon en mujeres con incontinencia mixta el tratamiento anticolinérgico frente al quirúrgico
con sling pubovaginal o Burch, y observaron mayor porcentaje de desaparición de la incontinencia de urgencia con
la cirugía que con el tratamiento médico, aunque la incontinencia de urgencia apareció tras la intervención en un
20% de pacientes con IUE aislada previa. Duckett et al.16
observan mayor porcentaje de hiperactividad del detrusor
post-TVT en los casos con flujo miccional preoperatorio
disminuido, atribuyéndolo a un efecto obstructivo de la
cirugía.
En nuestro estudio la única variable que predijo
significativamente la desaparición postoperatoria de la hiperactividad fue la edad de la paciente. Las pacientes con
edad inferior a 60 años presentaron una tasa de curación
significativamente mejor. Con respecto a la hiperactividad
del detrusor ex novo no hemos detectado ningún factor
predictivo de su aparición. Ahora bien, la literatura sí
ha identificado factores como presión de detrusor superior a 15 cm de H2 O durante el llenado17 o la aceleración
del flujo preoperatorio elevada18 , además de la edad, la
cirugía previa o la evidencia radiológica de compresión
uretral19 .
Otro aspecto interesante es la repercusión de la intervención sobre la fase miccional. En nuestra serie se observó
una disminución significativa del flujo miccional máximo con
la cirugía. Esta observación ya había sido identificada por
otros autores20 . Dolan et al.21 indican que la disminución
del flujo máximo solo se observa en las pacientes en las que
desaparece la incontinencia tras la intervención, y que esta
disminución del flujo máximo se acompaña de un aumento
de la presión miccional de apertura.
En nuestro estudio el residuo posmiccional no aumentó
tras la cirugía, aunque sí se comprobó una relación directa
entre la presencia de residuo posmiccional postoperatorio
con existencia previa de síntomas de la fase de llenado
Aspectos urodinámicos de la incontinencia urinaria femenina tratada con cabestrillos
y con el flujo máximo preoperatorio. La relación más intensa
se estableció entre el residuo posmiccional postoperatorio
y la cifra preoperatoria de URA22,23 . La técnica quirúrgica
empleada sí mostró una influencia en la aparición del residuo posmiccional en nuestra serie, siendo el residuo menor
con TOT y Safyre TVT que con TVT y REEMEX.
La potencia contráctil medida mediante el parámetro
W80-20 tampoco experimentó variación. Groen y Bosch24
encuentran que las pacientes con mayor potencia contráctil
medida por el parámetro WF tienen tendencia a no precisar cateterismo en el postoperatorio de la cirugía de la
incontinencia.
Pensamos que aunque el estudio urodinámico esté sujeto
a revisiones en lo que respecta a sus indicaciones en la IUE
femenina, continúa siendo una herramienta útil para decidir
el tratamiento de esta patología25 . Además, la introducción
de nuevos tipos de cabestrillo menos invasivos hace necesario considerar la importancia de una valoración urodinámica
de esta patología a largo plazo, que nos permita conocer
mejor la evolución funcional de los pacientes y predecir
mejor el riesgo de fracaso de la cirugía26,27 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. El-Barky E, El-Shazly A, El-Wahab OA, Kehinde EO,
Al-Hunayan A, Al-Awadi KA. Tension free vaginal tape
versus Burch colposuspension for treatment of female stress
urinary incontinence. Int Urol Nephrol. 2005;37:277---81.
2. Porena M, Costantini E, Frea B, Giannantoni A, Ranzoni S,
Mearini L, et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: results of
a multicentre randomised trial. Eur Urol. 2007;52:1481---90.
3. Khan MS, Chaliha C, Leskova L, Khullar V. The relationship between urinary symptom questionnaires and urodynamic
diagnoses: an analysis of two methods of questionnaire administration. BJOG. 2004;111:468---74.
4. Deutsch V, Boillot B, Michel A, Monod P, Pons JC, Rambeaud JJ,
et al. Il y a des facteurs redicteurs des fracas et complications
de la chirugie transobturatrice pour líncontinence urinnaire
d’efort? Gynecol Obstet Fertil. 2006;34:1118---25.
5. Daneshgari F, Moore C, Frinjari H, Babineau D. Patient related
risk factors for recurrent stress urinary incontinence surgery in
women treated at a tertiary care center. J Urol. 2006;176 4 Pt
1:1493---9.
6. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, Cundiff GW, Bump RC. Which
women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol. 2001;184:20---7.
7. Paick JS, Kim SW, Ku JH, Oh SJ, Son H, Park JY. Preoperative
maximal flor rate may be a predictive factor for the outcome of
tension-free vaginal tape procedure for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15:413---7.
8. Wheeler TL, Richter HE, Greer WJ, Bowling CB, Redden DT,
Varner RE. Predictors of success with postoperative voiding trials after a mid urethral sling procedure. J Urol.
2008;179:600---4.
9. Fritel X, Zabak K, Pigne A, Demaria F, Benifla JL. Predictive value of urethral mobility before suburethral tape
procedure for urinary stress incontinence in women. J Urol.
2002;168:2472---5.
85
10. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti F, Viganò R,
Bertozzi R, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) and
intravaginal slingplasty (IVS) for stress 173 urinary incontinence: a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol.
2006;195:1338---42.
11. Minaglia S, Ozel B, Hurtado E, Klutke CG, Klutke JJ. Effect of
transobturator tape procedure on proximal urethral mobility.
Urology. 2005;65:55---9.
12. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Salvatore S. The open bladder neck: a significant finding? Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2004;15:336---9.
13. Dörflinger A, Gorton E, Stanton S, Dreher E. Urethral pressure profile: is it affected by position? Neurourol Urodyn.
2002;21:553---7.
14. Kulseng-Hanssen S, Husby H, Schiøtz HA. Follow-up of TVT
operations in 1,113 women with mixed urinary incontinence
at 7 and 38 months. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2008;19:391---6.
15. Osman T. Stress incontinence surgery for patients presenting
with mixed incontinence and a normal cystometrogram. BJU
Int. 2003;92:964---8.
16. Duckett JR, Patil A, Papanikolaou NS. Predicting early voiding
dysfunction alter tension-free vaginal tape. J Obstet Gynaecol.
2008;28:89---92.
17. Alperin M, Abrahams-Gessel S, Wakamatsu MM. Development
of de novo urge incontinence in women post sling: The role
of preoperative urodynamics in assessing the risk. Neurourol
Urodyn. 2008;27:407---11.
18. Digesu GA, Hutchings A, Salvatore S, Selvaggi L, Milani R,
Khullar V. Pressure flow study: a useful diagnostic test of
female lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn.
2004;23:104---8.
19. Bombier L, Freeman RM, Perkins EP, Williams MP, Shaw SR.
Why do women have voiding dysfunction and de novo detrusor
instability after colposuspension? BJOG. 2002;109:402---12.
20. Lukacz ES, Luber KM, Nager CW. The effects of the tension-free
vaginal tape on voiding function: a prospective evaluation. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15:32---8.
21. Dolan LM, Smith AR, Hosker GL. Opening detrusor pressure
and the influence of age on success following colposuspension.
Neurourol Urodyn. 2004;23:10---5.
22. Kawashima H, Hirai K, Okada N, Takahara Y, Kurisu T, Sumi T,
et al. The importante of studying pressure-flow for predicting postoperative voiding difficulties in women with stress
urinary incontinence: a preliminary study that correlates low
Pdet x Qave with postoperative residual urine. Urol Res.
2004;32:84---8.
23. Wang AC, Chen MC. The correlation between preoperative
voiding mechanism and surgical outcome of the tension-free
vaginal tape procedure, with reference to quality of life. BJU
Int. 2003;91:502---6.
24. Groen J, Bosch JL. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization
after a pubovaginal rectus fascial sling procedure. J Urol.
2004;172:1006---9.
25. Quintero F, Gorbea V, Escobar L, Rodríguez S, Campos L,
Solano R. Evaluación de parámetros urodinámicos tras colocación de cintas libres de tensión. Actas Urol Esp. 2011;35:
208---12.
26. Lorenzo-Gómez MF, Gómez-García A, Padilla-Fernández B,
García-Criado FJ, Silva-Abuín JM, Mirón-Canelo JA, et al. Factores de riesgo de fracaso de la corrección quirrúgica de la
incontinencia urinaria de esfuerzo mediante cinta suburetral
transobturatriz. Actas Urol Esp. 2011;35:454---8.
27. Díez-Calzadilla NA, March-Villalba JA, Ferrandis C,
Hernández JA, Martínez-Jabaloyas JM, Chuan P, et al.
Factores de riesgo en el fracaso de la reparación quirúrgica del
prolapso de suelo pelviano. Actas Urol Esp. 2011;35:448---53.