TEMA 7.

TEMA 7.DISFUNCIONES ACOMODATIVAS
Gran incidencia en la población (entre el 69 y el 85%, según
autores)
– Clasificación de Duane (1915):
• Insuficiencia acomodativa
– Mal sostenimiento acomodativo
– Parálisis de la acomodación
– Acomodación desigual
• Exceso acomodativo
• Inflexibilidad acomodativa
Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas
– Corrección del error refractivo:
• Hipermétrope no corregido, miope hipercorregido, astigmatismo bajo no corregidos, etc.
– Prescripción de adición:
• Cuando sea necesario, tanto por problemas de refracción como por problemas reales
acomodativos (IA, MSA)
– Los prismas:
•
No son tratamiento de elección, aunque solucionar un problema de convergencia
puede ayudar a la acomodación
Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas
– Eficacia de la terapia visual:
• Se ha documentado su eficacia para modificar ciertos parámetros acomodativos que
están alterados, y para mejorar la sintomatología (Rouse, 1987). Los efectos perduran
en el tiempo
• Se mejora la acomodación, tanto la velocidad de respuesta como la latencia
•
Se mejoran la amplitud de acomodación y la flexibilidad acomodativa
• Estos cambios se reflejan en la forma de trabajar del paciente
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Incapacidad para estimular normalmente la acomodación
– Amplitud de acomodación inferior a la que corresponde según la fórmula de
Hofstetter (15-1/4 edad)
• No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en ésta la AA coincide
con la edad
– Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad
de las disfunciones acomodativas
7.1 Insuficiencia de acomodación
– El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la
diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca
– No hay que confundirla con la parálisis de la acomodación, que suele tener una
causa farmacológica o deberse a enfermedad o trauma. Si es unilateral = acom.
desigual.
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Síntomas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Borrosidad
Dolores de cabeza
Tensión visual cuando lee
Visión doble
Fatiga en la lectura
Incapacidad para concentrarse
Falta de comprensión lectora
Movimientos de las palabras en las páginas
Si no hay síntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Signos: estarán reducidas todas las pruebas que impliquen estímulo
acomodativo
• AA baja (2 D menos que fórmula)
• Reducidos los flippers monoculares y binoculares con negativos
• ARP bajo, ARN normal (si es alto, pensar en hipermetropía latente)
• MEM y CCF más positivos de la norma
• Puede asociarse a endoforia en cerca, para compensar la falta de acomodación
• Si existe exoforia elevada en cerca podemos pensar en seudo insuficiencia de
convergencia (PPC alejado, se acerca con estim. acom.)
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Análisis del caso para diagnóstico
• Empezamos analizando la foria en lejos y cerca
• Si tiene endoforia, comprobar cómo están las VFN. Si tiene XF alta en cerca,
comprobar el PPC y las VFP.
• Cuando sepamos que no es problema de convergencia, analizamos los datos
acomodativos
• El valor de los flippers monoculares, nos indica que no puede acomodar. Los flippers
binoculares y el ARP, así como el MEM y los CCF confirman que se trata de IA
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Diagnóstico diferencial:
• Diferenciar de EA y de inflex acom., porque los datos son distintos
• Diferenciar de MSA, porque en este caso el paciente empieza a fallar las pruebas
acomodativas al rato de empezar a hacerlas.
• Distinguir de la parálisis acomodativa, porque en este caso los síntomas son repentinos
y asociados a trauma, enfermedad o TTO.
• También es posible que aparezca una IA por alguna medicación. Esto también hay que
diferenciarlo
• En cualquier caso, si prescribimos TV y no funciona, deberemos reconsiderar el
diagnóstico
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Tratamiento:
• Corrección adecuada:
– Si es hipermétrope y no va corregido, fuerza la acomodación
– Idem si es miope hipercorregido
– Cuidado con astigmatismos bajos
• Adición en cerca: en casos de IA es necesario, y así lo indica la secuencia analítica:
– Aa reducida
– MEM y CCF altos
– ARP bajo
• Las adiciones también son útiles para la parálisis acomodativa y el mal sostenimiento
acomodativo
7.1 Insuficiencia de acomodación
– Tratamiento:
• Prismas: en este caso no están recomendados. Se prescribirán cuando exista
asociado a la IA un problema binocular que así lo requiera
• Entrenamiento visual:
– Está demostrado que funciona
– Se puede incrementar la amplitud de acomodación así como la velocidad de la respuesta
acomodativa
– También se entrena la flexibilidad
– Sin embargo, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla estrictamente el tto
7.2 Exceso acomodativo
– Definición:
• Disfunción acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para relajar la
acomodación
• Se confunde con el espasmo de acomodación, el espasmo en el PP y la seudomiopía
• Realmente, se puede considerar el EA como un trastorno de la acomodación que no
tiene consecuencias graves, mientras que el espasmo de acomodación podría
considerarse un estadio límite del EA
7.2 Exceso acomodativo
– Definición:
• El espasmo de acomodación es un ataque intermitente de acomodación, miosis y
convergencia, que suele producir limitación de la abducción
• La seudomiopía es un estado de contracción del músculo ciliar más o menos
constante, que induce la aparición de una miopía falsa, que puede desaparecer con el
tiempo. No siempre que existe EA va acompañado de seudomiopía, depende de la
actividad del paciente y la gravedad del EA
7.2 Exceso acomodativo
– Síntomas:
• El síntoma fundamental es la visión borrosa en lejos que suele estar asociada a la
realización de tareas en VP
• El paciente puede referir que ve constantemente borroso, aunque a lo mejor no se
confirme al valorar su AV; o que ve más borroso en lejos tras lectura o tarea en cerca, o
que ve peor al final del día
• Tensión ocular y dolores de cabeza tras tarea en VP
• Dificultad para enfocar de lejos a cerca
• Sensibilidad a la luz
• Revip corto
7.2 Exceso acomodativo
– Signos:
• Estarán reducidas todas las medidas de relajación acomodativa
• Bajos los flippers monoculares positivos, y los binoculares
• Bajo ARN
• ARP alto
• AA normal o alta
• MEM y CCF bajos (sobre todo el último, ya que el test de rejilla induce problemas de
respuesta en estos pacientes)
7.2 Exceso acomodativo
– Signos:
• Puede estar alterada la foria en cerca:
– Si existe una endoforia, es secundaria al EA. Consume RFN
– Si existe una XF es primaria, y produce el EA para compensar las bajas RFP
• Análisis del caso y diagnóstico:
– Nos fijamos primero en la foria. Si está alterada se comprueban las reservas fusionales. Así
sabremos cuál es la disfunción primaria.
– Si no están alteradas las RF, nos fijamos en los datos acomodativos. Cuando falla todos los
resultados monoculares y binoculares de relajación acomodativa, no hay duda de que es un EA
7.2 Exceso acomodativo
– Diagnóstico diferencial:
• Hay que distinguir el EA de la IA, del MSA y de la inflex acom.
• El espasmo del punto próximo suele asociarse a ciertas patologías y medicación, así
que, podemos deducir por lo datos de la anamnesis si se trata de esto o de un EA
• Si prescribimos TTO y no funciona, hay que replantearse el diagnóstico
7.2 Exceso acomodativo
– Tratamiento:
• Corregir cualquier defecto refractivo: hipermetropías, astigmatismos o diferencias de
corrección entre los dos ojos no compensadas correctamente
• Adiciones: ninguno de los datos de la secuencia las recomienda. Es mejor empezar
haciendo un tratamiento para relajar la acomodación y luego prescribir adición
• Terapia visual: es el TTO de elección en estos casos, para que el paciente aprenda a
relajar la acomodación y se normalicen los valores de flexibilidad acomodativa
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Definición:
• La inflexibilidad acomodativa es una condición que se caracteriza por la incapacidad
del paciente para realizar cambios en su acomodación
• Tanto la amplitud de la acomodación como la velocidad de respuesta son normales. El
problema es la realización de cambios
• La prevalencia de esta disfunción oscila entre el 15 y el 30 por ciento de los casos de
problemas acomodativos
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Síntomas:
• Asociados a lectura y tareas en VP:
– Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca (el 43% de los pacientes se quejan de esto)
– Dolores de cabeza
– Tensión ocular
– Problemas de lectura
– Pérdida de la comprensión con el tiempo
– Fatiga y somnolencia
– Sensación de tirantez alrededor de los ojos
– Puede no existir síntomas
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Signos:
• Asociados a la incapacidad para realizar cambios en la acomodación:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
AA normal
Falla en flipper monoc. y binoc. + y –
ARP bajo
ARN bajo
La inexistencia de síntomas puede indicar abandono de la tarea en VP
Mem y CCF en los límites normales
Alteraciones binoculares:
Lo más frecuente = moderada EF
A veces se han encontrado XF o XT
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Análisis de los datos y diagnóstico:
• Primero se analiza la foria en lejos y la foria en cerca:
– Si existe una alteración en alguna de ellas, comprobar las RF
– Si no existe problema, pasamos a analizar los datos acomodativos
• Se analizan los datos acomodativos:
– Todos los resultados acomodativos muestran una incapacidad del paciente para cambiar la
acom. (falla + y – en monoc. Y binoc.; falla ARP y ARN)
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Diagnóstico diferencial:
• Debemos distinguir entre inflex. Acom., IA, MSA y EA
• Aunque no suele asociarse a problemas orgánicos o medicación, debemos considerar
los datos de la anamnesis antes de elaborar el diagnóstico
• En cualquier caso, si no funciona el TTO, debemos reconsiderar el diagnóstico
7.3 Inflexibilidad acomodativa
– Tratamiento:
• Corregir cualquier pequeño defecto refractivo: hipermetropía, astigmatismo o miopía,
así como diferencias entre ambos ojos
• Adiciones: no está recomendado su uso, porque los datos de la secuencia analítica así
lo indican (AA normal, bajo ARP, MEM y CCF normales)
• Terapia visual: la flexibilidad acomodativa se puede entrenar con cierta facilidad, y es
uno de los datos de la secuencia que se ven modificados por el entrenamiento, aunque
se debe realizar adecuadamente