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MESA: MÉDICO-QUIRÚRGICA: CONTROVERSIAS
DIAGNÓSTICAS EN EL CÁNCER DE PULMÓN
Nuevas técnicas de estadificación del cáncer de pulmón:
ecoendoscopia (EBUS)
J. Pérez Izquierdo
Médico Adjunto. Responsable Unidad Endoscopia Respiratoria. Hospital de Galdakao-Usánsolo. Vizcaya
En la actualidad la mediastinoscopia se considera la técnica
de elección (gold standard) para la evaluación histológica del
mediastino. Se trata de una técnica quirúrgica y como tal, requiere de quirófano, equipo de anestesia y un mínimo de estancia hospitalaria. Por otro lado, la mediastinoscopia no está en
absoluto exenta de complicaciones, algunas de ellas graves1. Tiene un 10% de falsos negativos que en su mayoría son debidos
a que no se alcanza la estación ganglionar afectada. Ante estos
datos, la posibilidad de alcanzar el mediastino de forma no cruenta a través del árbol traqueobronquial durante la exploración
broncoscópica se muestra como una posibilidad única de optimizar el manejo diagnóstico y de extensión de muchas enfermedades torácicas.
La ultrasonografía endobronquial (EBUS) con punción aspiración es una técnica novedosa que permite el diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y pulmonares. El hecho de que
sea mínimamente invasiva, ha convertido esta técnica en una
herramienta atractiva para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón, campo en el que se han focalizado la mayoría de
estudios realizados hasta la actualidad2. Permite diagnosticar de
forma rápida y determinar más fácilmente el estadio de la enfermedad ya que logra obtener de forma precisa una muestra por punción transbronquial de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.
Es una herramienta de última generación que combina la
videoendoscopia tradicional con la ecografía, de forma que permite ver directamente la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones, y obtener imágenes ecográficas de las estructuras que
se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como los ganglios linfáticos.
Existen dos métodos disponibles: La ecobroncoscopia radial,
que orienta la punción sin guiarla en tiempo real y la ecobroncoscopia lineal que sí dirige bajo visión directa el trayecto de la
aguja.
ECOBRONCOSCOPIA RADIAL
La primera técnica ecográfica disponible fue la ecobroncoscopia radial. La introducción de una minisonda a través del canal
de trabajo del broncoscopio convencional permite la visualización
mediante ultrasonidos del parénquima pulmonar, pared traqueobronquial y las estructuras adyacentes en un radio de 360 grados3.
Sin embargo, una vez localizada la lesión, ha de retirarse la sonda para en un segundo acto realizar la punción transbronquial a
ciegas (no en tiempo real). En la actualidad su principal indicaREV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 1): 51-54
Figura 1.
Figura 2.
ción es la localización del nódulo pulmonar periférico y la exploración de la pared traqueal, para determinar si existe o no infiltración neoplásica.
ECOBRONCOSCOPIA LINEAL O SECTORIAL
En el año 2004 se desarrolla un nuevo ecobroncoscopio lineal que presenta un transductor convexo y curvado en su extremo distal que escanea de forma paralela a la dirección de inserción del broncoscopio. Las imágenes se obtienen mediante contacto directo del transductor con la lesión o mediante aproximación por medio de un balón que se rellena con solución salina y
que se encuentra en la punta del mismo. El ecobroncoscopio posee un canal de trabajo que permite la punción/aspiración en tiempo real abriendo un abanico de posibilidades en la exploración no
quirúrgica del mediastino4.
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La principal indicación de la ecobroncoscopia lineal con punción aspiración en tiempo real es la estadificación de ganglios linfáticos en pacientes con sospecha o previamente diagnosticados
de cáncer de pulmón. La American Chest College of Chest Physicians (ACCP)5 recomienda esta técnica en la estadificación del
cáncer de pulmón en las siguientes situaciones:
• Adenopatías superiores a 1 cm en su diámetro menor por TAC
o captación patológica por PET.
• Tumores centrales con o sin adenopatías hiliares (N1) independientemente de la PET.
Los tumores intrapulmonares adyacentes a la vía aérea central son accesibles a la punción dirigida por esta técnica con un
alto rendimiento diagnóstico6.
La reestadificación mediastínica de pacientes candidatos a cirugía tras quimioterapia neoadyuvante constituye otra indicación
con una sensibilidad del 76%5.
Otras indicaciones incluyen la evaluación de metástasis en el
mediastino procedentes de otros tumores extrapulmonares y el
diagnóstico de sarcoidosis y linfomas.
La ecobroncoscopia lineal puede explorar las estaciones mediastínicas 2, 3p, 4, 5(?) y 7 y las intrapulmonares 10 y 11 con una
alta rentabilidad incluso en ganglios con diámetro entre 5 y 10
mm7. Tiene el inconveniente de que no permite visualizar los ganglios linfáticos subaórticos y paraesofágicos (niveles 6, 8, 9). La
sensibilidad y rentabilidad diagnóstica es elevada después de dos
punciones con muestra representativa para cada ganglio8.
En una agrupación de 8 estudios con comprobación quirúrgica
posterior en la que se reúnen 1.296 pacientes, la ecobroncoscopia
lineal EBUS consigue una rentabilidad diagnóstica global del 95%
con una sensibilidad del 92,5% y una especificidad del 100%.
La ecobroncoscopia lineal es considerada una técnica segura.
Los eventos adversos más frecuentes son los derivados de la sedación del paciente (depresión respiratoria). Otros síntomas descritos como la tos y opresión torácica tienen lugar durante o posteriormente a la realización de la prueba y son de carácter transitorio. Es muy rara la presencia de hemoptisis, neumotórax o neumomediastino. Un riesgo a tener en cuenta es la punción/perforación del canal de trabajo, realizada por el propio endoscopista
durante el desarrollo de la técnica, lo que puede evitarse si el profesional tiene cuidado durante la introducción y extracción de la
aguja.
NUESTRA EXPERIENCIA
Introducción
El diagnóstico de lesiones mediastínicas con sospecha de malignidad requiere confirmación patológica normalmente con mé-
Figura 3.
todos invasivos quirúrgicos. Las nuevas técnicas de ecografía endoscópica permiten un método menos invasivo y más seguro para
valorar el mediastino.
En nuestro hospital se ha explorado con ecobroncoscopia lineal en el periodo comprendido de diciembre 2006 a febrero 2009
a 545 pacientes. Evaluamos la rentabilidad y seguridad de la técnica en 355 pacientes que corresponden al grupo de estadificación
de cáncer de pulmón.
Material y métodos
• Estudio retrospectivo y descriptivo.
• Periodo de estudio: 1-12-2006 a 28 febrero 2009.
• Pacientes consecutivos con lesiones mediastínicas diagnosticadas por TAC y/o PET con/sin cáncer de pulmón.
• Anestesia tópica con lidocaína y administración intravenosa
de midazolam.
• Presencia de citólogo en la sala de endoscopia. Realización
de citología y estudio histológico de citobloque.
TABLA I.
Estudio
Yasufuku 2004
Herth 200610
Herth 200611
Groth 200812
Vincent 200813
Szlubowski 200814
Herth 200815
Ernst 200816
Total
9
52
Nº pacientes
Sensibilidad %
Especificidad %
Prevalencia %
Exactitud diagnóstica %
70
502
100
56
152
226
97
66
1.269
95
94
94
93,3
99,1
89
89
87
92,5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
67
98
17
30
62,8
60,9
10,3
89
54
97
94
No especificado
96,7
98,7
92,9
No especificado
91
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 1 - ABRIL 2009
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Diagnóstico final
EBUS +
TOTAL
+
–
209
0
8
55
63
217
55
272
EBUS –
Total
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Sensibilidad:
Especificidad:
VPP:
VPN:
Rentabilidad:
209
209-217 = 96%
55/55 = 100%
209/209 = 100%
55/63 =
87%
VP + VN = 96%
Figura 4.
• Grupos de indicación de la prueba:
– Grupo 1: diagnóstico y estadificación N de cáncer de pulmón.
– Grupo 2: estadificación de pacientes ya diagnosticados de cáncer de pulmón.
– Grupo 3: reestadificación tras tratamiento quimio-radioterápico de inducción.
• Punción:
– Positiva: detecta células tumorales.
– Negativa: detecta células linfoides no malignas.
– Nula: muestra no válida para estudio.
Resultados
• Se realizó una EBUS para estadificación de cáncer de pulmón
en 355 pacientes (273 varones/82 mujeres, edad media 63
años).
• Indicación de la punción:
– Grupo 1: 260 (73%).
– Grupo 2: 65 (18%).
– Grupo 3: 30 (9%).
• Punciones totales: 568.
– Tumoración paratraqueal mediastínica:
34 (6%)
– Estaciones ganglionares puncionadas:
534 (94%)
- Mediastínicas:
443 (83%)
2R:
22 (5%)
2L:
4 (1%)
4R:
134 (30%)
4L:
82 (19%)
5:
6 (1%)
7:
195 (44%)
- Hiliares:
91 (17%)
– Punciones:
- Válidas:
480 (90%)
Ganglio normal:
175 (37%)
Ganglio tumoral:
305 (63%)
Adenocarcinoma:
68 (22%)
Epidermoide
62 (20%)
C. no c. pequeña
115 (38%)
C. c. pequeña
60 (20%)
- Nulas: 54 (10%)
Atipia celular
2 (0%)
Muestra no válida.
52 (10%)
– Técnica invasiva innecesaria: 480 (90%)
– Estadificación:
355 pacientes
- Pacientes punción nula:
18 pacientes
- Pacientes tumoración paratraqueal
mediastínica:
34 pacientes
- Pacientes estadificación N:
303 pacientes
N2-3: 209 (69%)
N0-1: 94 (31%):
31: No operables
63: CIRUGÍA:
N0: 47
N1: 8
N2: 8: 4 falsos negativos
4 estaciones no accesibles a
EBUS
Estadificación N0-1: 55 (87%)
Estadificación N2:
8 (13%)
Conclusiones
La ultrasonografía endobronquial con punción-aspiración en
tiempo real es una técnica segura, mínimamente invasiva, ambulatoria y que reduce hospitalización y costes. Es muy sensible
para detectar ganglios linfáticos malignos y demostrar una inmediata irresecabilidad (N2/N3). Tiene impacto en el manejo del paciente (reduce procedimientos quirúrgicos de estadificación y evita toracotomías innecesarias).
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 1 - ABRIL 2009