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NÚMERO:
PON G058 / ANEXO I
FORMULARIO DE FARMACOVIGILANCIA DE
COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
1
HOJA:
VERSION:
DE:
2
01
I. Información sobre el evento adverso
Iniciales
del
paciente
Nacionalidad
Fecha de
nacimiento
Día
Mes
Edad
Sexo
Inicio de la
reacción
Peso
Año
Día
Mes
Año
Descripción del evento adverso (incluyendo su duración)
Resultados (marque las necesarias)
Requirió
tratamiento
Día
Mes
Año
Recuperado ad
integrum
Día
Mes
Año
Recuperado con
secuelas
Día
Mes
Año
No recuperado
aún
Día
Mes
Año
Desconocido
Día
Mes
Año
Requirió o
prolongó su
hospitalización
Día
Mes
Año
Riesgo de vida
Día
Mes
Año
Malformación
Día
Mes
Año
Otro
Día
Mes
Año
Muerte
Día
Mes
Año
Exámenes complementarios relevantes (indicar la fecha)
Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia, semana de embarazo,
alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc)
II. Información sobre la droga (s) sospechada
Nombre
genérico
Nombre
comercial
Dosis,
frecuencia y
vía de admin.
Comienzo
(día/mes/año)
Final
(día/mes/año)
Examen(es)
Realizado(s)
Fecha de
vencimiento
Nº de
lote
¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?
SI
NO
NO SABE
¿La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar evento adverso?
SI
NO
Laboratorios GOBBI NOVAG
Planta Industral: Fabian Onsari 498 (1875) Wilde – Prov. De Buenos Aires
Tel: 4207 – 0055
Fax: 4217 - 4109
NO SABE
NÚMERO:
PON G058 / ANEXO I
FORMULARIO DE FARMACOVIGILANCIA DE
COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
HOJA:
2
VERSION:
DE:
01
III. Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)
IV. Datos del comunicador del evento adverso
Datos del comunicador del evento adverso
Nombre y apellido
Nº de matrícula
Teléfono/Fax
e-mail
Firma del comunicador: ………………………………………………………
Laboratorios GOBBI NOVAG
Planta Industral: Fabian Onsari 498 (1875) Wilde – Prov. De Buenos Aires
Tel: 4207 – 0055
Fax: 4217 - 4109
Nombre de la
institución
Cuidad
2