TRASTORNOS ADAPTATIVOS

TRASTORNOS ADAPTATIVOS
CONCEPTO
– Definición: desarrollo de síntomas
emocionales o/y conductuales en relación a
un estresor psicosocial
– Se asocia a un deterioro laboral o
interpersonal
– Relación temporal con el inicio
– Los eventos son habitualmente de la vida
cotidiana más que catastróficos
Relación temporal con el estrés
• ICD: 1 mes tras su inicio
• DSM: 3 meses tras el inicio
• Es diferente de las reacciones agudas al estrés
(inmediatos)
• Permanece en principio mientras dure el
estrés
• La ICD reconoce una forma prolongada de
reacción depresiva
• No deben considerarse T.A.
- una reactivación por estrés de otros
trastornos
- ni una reacción normal que curse con
sufrimiento
- ni el resultado de un problema psicosocial
que requiera atención (ej: falta de
cumplimiento)
• El estrés juega un papel importante
en otros síndromes
- Reactivación
- Primeros episodios
Situación nosológica
severidad
• Estado normal
• Otros problemas que pueden ser objeto de
atención clínica
• Trastornos adaptativos
• Trastornos no especificados
• Trastornos psiquiátricos mayores
Situación nosológica
• En ICD se agrupan con el resto de los
trastornos relacionados con el estrés (TEPT,
estrés agudo) y en DSM por separado
• Hay dudas sobre si se acercan más a
reacciones vitales o a trastornos psiquiátricos
per se
• Puede no estar suficientemente investigado,
pero se usa con mucha frecuencia en la
práctica clínica
• Puede servir para diagnosticar el caso en
espera de los datos longitudinales
CONCEPTO
• La experiencia del malestar psíquico en
reacción a eventos traumáticos es universal
• El grado de reacción frente a eventos similares
es muy variable
• La vulnerabilidad individual:
- Genética
- historia personal (significado del evento)
- otros factores predisponentes (tóxicos)
- factores protectores (red social)
El papel etiológico del estrés: aspectos
biográficos
• Moduladores del estrés y su repercusión:
- Agudo frente a crónico
- Significado del factor modulado por
resistencia personal, sistemas de apoyo
- Características asociadas (pérdida de empleo
puede ser catastrófica o no)
Factores dependientes del acontecimiento
• Los eventos repetidos más frecuentemente
asociados que los únicos
• Los que generan dependencia de otros son
especialmente nocivos
• Sensibilización por eventos menores repetidos
• Los factores culturales son clave en la
respuesta
- Valores asociados a la separación
ETIOLOGÍA-2
• Factores de protección
- Habilidad adaptativa previa
- En adolescentes y niños:
familia bien ajustada
reacción adecuada de ésta ante el evento
relación afectuosa con el cuidador primario
• Red social de apoyo
- Amigos
- económico
Etiopatogenia: función integradora del sistema
límbico/hipotalámico
Cortex
Sensitivo primario
Ctx sensitivo
de asociación
Ctx asociativo
frontal
CENTROS LIMBICOS
Centros autonómicos y endocrinos
Ctx motor
primario
• Interpretación del evento según memoria
episódica  hipocampo
• Idem según estado emocional  amígdala
• Reacción vegetativa  hipotálamo
Receptor para cortisol
HIPO- expresión de receptores para
Cortisol  bajo feed-back hipercortisolemia
ante estrés
estrés
Exceso de
metilación de
los
receptores:
inactivos
Mc Gowan et al, PLoS One. 2011 Feb 28;6(2):e14739.
estrés
Conducta
maternal
Binestar
Mejora el
feedack
• Cuidado materno: contacto físico, lamido,..
• Más serotonina en la cría
• Sobre todo en hipocampo
• Inhibe la metilación del ADN del receptor de cortisol
• Mejor regulación en el futuro frente al estrés
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
Pocos datos en población general
Mujeres 2:1 varones
En servicios médicos 10-15%
Llega al 50% tras cirugía cardiaca
En urgencias. 13% adultos y 42% de
adolescentes
• En todo caso, diagnóstico muy frecuente en la
atención primaria
Factores estresantes frecuentemente
asociados a TA
• Adultos: problemas de pareja
• Cierta asociación entre eventos matrimoniales
y trastorno adaptativo depresivo-ansioso
• Adolescentes: problemas escolares
CLINICA
• Relación temporal con evento
• Intensidad superior a la reacción media ante
un evento similar
• Marcado distrés
• Interferencia
• Similar a otros trastornos, pero de menor
intensidad
CLINICA
• Clave: interferencia clínicamente significativa:
- Marcado distrés respecto lo esperable según el
estresor
- Interferencia en la vida social u ocupacional
• Debe desaparecer tras el final del acontecimiento
estresante (hasta 6 meses)
SUBTIPOS-1
• Los síntomas más frecuentes, los del rango
afectivo-ansioso
- Ánimo bajo
- Ansiedad
- Insomnio
- Ideación de muerte
- Pérdida de apetito
• Cualquier combinación de síntomas
emocionales y conductuales
• Animo subdepresivo, baja autoestima
• Ansiedad
• Pero es habitual la coexistencia de trastornos
de conducta, particularmente en adolescentes
y niños (conductas impulsivas, abuso de
sustancias)
Clínica infantil
•
•
•
Es frecuente la regresión conductual
Enuresis
Lenguaje regresado
Succión del pulgar
Fracaso escolar
Trastornos de conducta generales
SUBTIPOS-2
•
-
Variables entre sistemas diagnósticos
reacción depresiva breve (leve, < 1 mes)
Id. Prolongada (leve, < 2 años)
Mixta ansioso-depresiva
Alteración predominante de otras emociones
Alteración predominante de la conducta
Trastornos mixtos de las emociones y la
conducta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Otros trastornos del Eje I: intensidad de la
clínica y relación con el estresor
• Reacción aguda al estrés: dura menos de 3
meses, es más leve
• Estrés postraumático: clínica característica de
éste
CURSO Y PRONOSTICO
• Pueden conferir un cierto riesgo para el
desarrollo de un trastorno mental posterior
• Especialmente en adolescentes, donde hasta
el 70% muestran síntomas relevantes tras el
fin del estresor
• En adultos, 25-40% permanecen mal
• El trastorno con alteración de la conducta
puede tener un peor pronóstico
• El empeoramiento progresivo puede significar
que era un inicio de otro cuadro
TRATAMIENTO-1
• Poco estudiado
• Disminuir en lo posible la incidencia del
estresor
• Entender si el estresor tiene un significado
especial para el paciente
• Evaluar el funcionamiento previo
TRATAMIENTO-2
• Facilitar factores protectores (ej relación familiar en
adolescentes)
• Intervenciones psicoterapéuticas, generalmente
breves y orientadas a la resolución del problema
• Fármacos apropiados al tratamiento de los síntomas,
cuidado con la dependencia
• Generalmente, como ayuda a la intervención
psicosocial
DUELO
• Vivencia por la muerte de un ser querido
• Alta modulación cultural
• Duelo normal vs duelo complicado
Duelo normal
•
•
•
•
•
Inicial vivencia de embotamiento
Expresión de tristeza
Pérdida de apetito y sueño
Dificultades de concentración
Frecuencia de autoincriminación y de
conductas de negación
• Ilusiones perceptivas frecuentes (conciencia
de irrealidad)
Fases (Bowlby)
• Embotamiento y queja (días)
• Inquietud, pensamientos insistentes sobre el
fallecido (meses)
• Desesperanza: se asume la pérdida, con
pesimismo e indiferencia
• Reorganización (interiorización de la pérdida)
Duración
• Muy variable
• En torno a un año
• Lo síntomas más agudos 1-2 meses
Duelo complicado
• Excesivamente intenso/prolongado
• A veces, ideación suicida o síntomas de
psicosis
• Más riesgo:
- Muertes trágicas
- Asilamiento social
- Vivencia de responsabilidad
- Relación ambivalente con el fallecido
Duelo y depresión
• Distinción difícil si se descontextualiza
• Más fluctuación anímica en el duelo
• Menos ideas de culpa, hipovitalidad o
ideación suicida en el duelo
• Deterioro funcional mayor en la depresión
Tratamiento
• Duelo normal: no se suele buscar, pero…
• Solo indicado si hay reacciones claramente
anormales
• Sintomático
• Psicoterapia de “ventilación”/autoayuda