Estados Hipertensivos del Embarazo ÍNDICE Grupo Estados

Estados Hipertensivos del Embarazo
ÍNDICE
Grupo Estados Hipertensivos del Embarazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazo
Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsia
Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo
Diagnóstico de hipertensión o preeclampsia
Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo
Síndrome de HELLP
Control y tratamiento de la hipertensión crónica del embarazo
Profilaxis de los estados hipertensivos del embarazo
Bibliografía
Estados Hipertensivos del Embarazo
Grupo Estados Hipertensivos del Embarazo
Coordinador
Vicenc Cararach i Ramoneda
Jefe de Servicio Asociado y Profesor Titular
de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
Hospital Clinic. Barcelona
Autores
Jordi Bellart Alfonso
Jefe de Unidad de Medicina Materno-Fetal
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII"
Profesor Asociado Universidad "Rovira i Virgilé"
Tarragona
Rafael Comino Delgado
Jefe de Servicio y Catedrático de Obstetricia
y Ginecología
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
Eduardo Gratacós Solsona
Fetal Research Unit.
Dept. Obstetrics and Gynecology
Center for Surgical Technologies
KU Leuven. Belgium
Manuel Iglesias Diz
Jefe de Servicio de Fisiopatología Obstétrica
Hospital General de Galicia
Catedrático de Obstetricia y Ginecología
Universidad de Santiago de Compostela
Alfredo Perales Marín
MŽdico Adjunto y Profesor Asociado de Obstetricia
y Ginecología
Hospital Universitario "La Fe". Valencia
José Antonio Reque Cereijo
Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario "La Paz". Madrid
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología
Universidad Autónoma de Madrid
Estados Hipertensivos del Embarazo
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Los Estados Hipertensivos del Embarazo son una de las complicaciones con mayor repercusión en la
Salud Materna. Continúan siendo una de las cuatro primeras causas de mortalidad de la mujer
embarazada tanto en países desarrollados como en desarrollo, y son causa también de morbilidad
potencialmente grave, generalmente transitoria, pero con riesgo de secuelas permanentes:
alteraciones neurológicas, hepáticas, hematológicas o renales.
No sólo existen repercusiones maternas sino también fetales ya que la alteración placentaria asociada
pueden producir retraso de crecimiento, con potencial riesgo de muerte fetal, y obligar a finalizar la
gestación antes de término. Los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de las primeras
causas de prematuridad electiva tanto en interés materno como fetal. Por ello, y dadas las dificultades
de adoptar actitudes diagnósticas, pero sobre todo terapéuticas, en una enfermedad de la que
seguimos desconociendo la causa fundamental, parece oportuno la propuesta de la S.E.G.O. para
este documento de consenso. Para su redacción hemos contado con miembros de nuestra sociedad
que han publicado y participado en congresos nacionales e internacionales sobre el tema.
Esperamos haber acertado en los acuerdos adoptados a la luz del conocimiento actual, aunque en un
tema cambiante en el que se producen nuevas investigaciones cada día, es posible que algunos
conceptos aquí expresados puedan quedar pronto desfasados, y requerir nuevos documentos de
consenso.
1.- Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazo
Introducción
A pesar de constituir una de las complicaciones más frecuentes y relevantes de la gestación, no existe
una Definición y Clasificación de los Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) universalmente
aceptada debido fundamentalmente a:
– Desconocer la etiología de la preeclampsia-eclampsia.
– Carecer de pruebas sensibles y específicas para establecer el diagnóstico diferencial de los distintos
cuadros hipertensivos.
– Que en el embarazo ocurren importantes cambios fisiológicos de la presión arterial, que además
varían con la edad, el país, y en definitiva las características de cada población.
Clasificación
Aunque existen múltiples clasificaciones, son cuatro las de utilización más difundida. De ellas, se
propone seguir los conceptos básicos de la del "Programa Nacional para Educación en Hipertensión"
del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, en colaboración con el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que se publicó en 1990, por parecernos clara, didáctica y muy
similar a las seguidas clásicamente en nuestro país.
La clasificación incluye los cuatro tipos de hipertensión en el embarazo que describiremos a
continuación. Aunque se transcribe literalmente la clasificación, este grupo cree oportuno establecer
unas notas que se añaden a continuación de la clasificación, y que recomendamos leer atentamente:
1) Hipertensión crónica.
Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo.
2) Preeclampsia-eclampsia.
Se define como el hallazgo después de la semana 20 de embarazo (salvo enfermedad trofoblástica o
hidrops) de hipertensión, acompañada por proteinuria, edema o ambos. Eclampsia es la ocurrencia de
convulsiones en una paciente con preeclampsia que no pueden ser atribuidas a otras causas.
3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
Se define como tal el aumento de la tensión arterial previa de al menos 30 mmHg la sistólica o 15
mmHg la diastólica, o 20 mmHg la media, junto con aparición de proteinuria o edema generalizado.
4) Hipertensión transitoria.
Se define como el desarrollo de hipertensión durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio
sin otros signos de preeclampsia o hipertensión preexistente. Es un diagnóstico retrospectivo y si hay
dudas el caso debe clasificase como preeclampsia.
Notas a la clasificación:
1) Se define hipertensión como una presión arterial igual o superior a 140 mmHg la sistólica o 90 la
diastólica, determinadas en dos ocasiones separadas un mínimo de cuatro horas, excepto en los
casos que cumplen criterios de hipertensión grave tal como los definiremos.
2) La hipertensión que persiste después del puerperio se considera como crónica.
3) Según esta clasificación, una elevación de 30 mmHg en la sistólica y/o 15 mmHg en la diastólica
sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestación, es suficiente para considerar que
hay hipertensión. Sin embargo, este grupo de consenso quiere destacar que considera preferible partir
de cifras iguales o superiores a 140 ó 90 de sistólica y diastólica respectivamente, pues debido a las
modificaciones fisiológicas de la presión arterial, sobre todo en la primera mitad del embarazo, lo
anterior podría llevarnos a considerar hipertensa a una gestante que no lo es.
4) La valoración de la tensión arterial debe hacerse de la siguiente forma:
a) La gestante sentada y el brazo descansando sobre una mesa a nivel del corazón habiendo
permanecido en esta posición al menos 5 minutos antes de la medición. También podría hacerse en
posición de ligero decúbito lateral izquierdo, pues lo importante es que siempre se haga en la misma
posición y mismo brazo.
b) El manguito que tendrá una bolsa de aire de unos 12-15 cm de ancho, que rodee al menos el 80%
de la circunferencia del brazo, debe quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón.
c) La bolsa de aire debe insuflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmHg por segundo. Se
tomará con presión definitiva la media de dos lecturas.
d) Aunque se ha propuesto valorar la presión diastólica en la IV fase de Korotkow lo cierto es que
resulta mas práctico hacerlo en la V fase, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido
cardíaco y sólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero.
e) Proteinuria se define como existencia de 300 mg o más de proteínas en orina de 24 horas o bien 30
mg/dl en una muestra aislada. Si se utilizan tiras reactivas, y aunque en teoría, esta concentración se
corresponde con 1+, existe un acuerdo generalizado en considerar como diagnóstico de proteinuria un
nivel de 2+ en dos muestras separadas de orina.
5) El edema se diagnostica por hinchazón clínicamente evidente pero la retención de líquidos puede
también manifestarse como un aumento de peso sin edema presente. No se considerará
preeclampsia si sólo hay hipertensión y edema.
6) La preeclampsia siempre es potencialmente peligrosa para madre y feto, pero son signos de
especial gravedad, y se considerará que se trata de una preeclampsia grave:
a) Tensión arterial de 160 y /o 110 mmHg o más.
b) Proteinuria de 2 gr o más en 24 horas (3+ en tira reactiva). La proteinuria deberá ocurrir por primera
vez en el embarazo, y regresar tras el parto.
c) Creatinina sérica mayor de 1,2 mlg/dL.
d) Menos de 100.000 plaquetas/mlL, o bien anemia hemolítica con microangiopatía.
e) Enzimas hepáticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio.
f) Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico.
g) Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
h) Edema pulmonar.
7) Consideramos que una oliguria <600 ml/24h debe ser considerada como signo de especial
gravedad en una gestante con hipertensión.
8) Algunas clasificaciones incluyen un grupo de "Hipertensión no Clasificada", que no tiene en cuenta
la clasificación que nosotros proponemos seguir; por ello debemos destacar la necesidad de completar
el estudio de aquellos casos no clasificados, tras el puerperio, para incluirlos definitivamente en el
grupo correspondiente.
2.- Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsia
Epidemiología
Los estudios realizados en diferentes centros a nivel mundial, han mostrado una gran disparidad en
cuanto a la incidencia de los EHE. Es de destacar la baja incidencia observada en nuestro país en
relación a la observada en países del área anglosajona. Así, en estos últimos se ha informado de una
prevalencia de hipertensión crónica del 1 al 5% y una incidencia de preeclampsia en nulíparas de
entre el 10 y el 20%. En España, aunque también existen notables diferencias entre diferentes
centros, tanto la prevalencia de hipertensión crónica como la incidencia de preeclampsia son bajas.
Así, Comino, en 1986, publicó el resultado de un estudio en el que se incluyeron 70073 partos
procedentes de 23 hospitales españoles, observando una frecuencia global de EHE del 2,23%, de los
cuales el 1,1 correspondían a preeclampsia, el 0,4% a hipertensión crónica, el 0,3% a hipertensión
crónica más preeclampsia sobreañadida y el 0,5% a hipertensión transitoria. Más recientemente, el
mismo autor ha publicado los resultados de un estudio poblacional que recoge la mitad de los partos
asistidos en Andalucía durante 1991. La frecuencia global de EHE durante este período no difirió
significativamente de la observada en el estudio anterior, siendo del 2,59%.
La variabilidad observada entre los diferentes países puede deberse en parte a la disparidad en la
terminología y clasificaciones empleadas por los distintos autores. No obstante, estas diferencias no
se pueden atribuir exclusivamente a este problema, teniendo que existir otra serie de factores
(nutricionales, genéticos,...), por lo que la epidemiología de estos procesos no se puede universalizar.
Etiología
Se desconoce exactamente la causa de la preeclampsia y parece que hay acuerdo en que su etiología
no sería única sino multifactorial, aunque hay la tendencia a dividir los factores etiológicos en dos
grandes grupos: placentarios y maternos. El primer grupo tendría su génesis en una reducción de la
perfusión placentaria, y el segundo tendría su base en alteraciones maternas preexistentes, aunque a
veces no evidentes. Entre estas alteraciones maternas se incluyen la hipertensión, enfermedades
renales, sobrepeso y diabetes y, en general, mujeres con factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, aunque no fueran clínicamente evidentes.
Factores placentarios
La preeclampsia es un síndrome asociado exclusivamente al embarazo y para su desarrollo se
requiere la presencia de placenta. Así, se ha observado preeclampsia en embarazos abdominales y
molares no embrionados. Se ha propuesto que la anomalía placentaria se produce por una reducción
de la perfusión debida a una placentación anómala y/o un fallo en la dilatación y reorganización de las
arterias espirales. Así, distintas estrategias en animales de experimentación que tienen como finalidad
provocar una reducción de la perfusión placentaria inducen un síndrome de características similares a
la preeclampsia.
Uno de los factores etiológicos responsables de la aparición de preeclampsia incidiría directamente en
la relación entre madre y feto. Así, una posible causa para la mala placentación sería la existencia de
una alteración inmunológica que podría poner en marcha una serie de mecanismos fisiopatológicos
que tendrían como resultado final la aparición de una preeclampsia.
Ya que la unidad fetoplacentaria tiene, desde el punto de vista inmunológico, las características de un
aloinjerto, cuando los mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno
fracasan se inicia una reacción inmunitaria anormal al ponerse en contacto los antígenos paternos
fetales con los maternos. En este sentido, el riesgo de preeclampsia se incrementa en el primer
embarazo, con una nueva paternidad en embarazos posteriores, con la utilización previa de medios
anticonceptivos de barrera, en embarazos con donación de ovocitos y, en cambio, el riesgo disminuye
con la duración de la actividad sexual antes del embarazo con la misma pareja siempre que no se
hayan utilizado métodos de barrera.
En la preeclampsia se han demostrado diferentes alteraciones inmunológicas. Así, se ha descrito una
disminución en los niveles circulantes de IgG e IgM. Otra anomalía implicada en la génesis de la
preeclampsia han sido el déficit absoluto o relativo de anticuerpos bloqueantes. Hasta hace poco, se
consideraba que sólo la inmunidad humoral estaba implicada en el desarrollo de la preeclampsia, no
obstante, en la actualidad se sabe que los antígenos fetales pueden inducir una reacción inmunológica
mediada por células, que se localizaría con mucha probabilidad en la decidua. La decidua es la
encargada de realizar el reconocimiento inmunológico del trofoblasto. Kovatz y cols. recientemente
han identificado un antígeno de histocompatibilidad denominado HLA-G, que se expresa en el
citotrofoblasto y que participa en la protección inmunológica y mantenimiento del embarazo, y que está
alterado en la preeclampsia. Así, se ha demostrado la existencia de una variante alélica en pacientes
con preeclampsia del gen HLA-G. Estudios recientes sugieren la participación de citoquinas, como la
interleucina-6 (IL-6) o el factor de necrosis tumoral (TNF), de las moléculas de adhesión molecular y
de productos secretados por los neutrófilos como la elastasa.
Otras causas posibles, no inmunitarias, cuya génesis estaría en la placenta, son el excesivo tamaño
de esta última o las alteraciones en la microvasculatura placentaria que conducirían a una reducción
de la perfusión. También en este grupo se incluyen las anomalías en la diferenciación /invasión del
citotrofoblasto y la incorrecta expresión de proteínas de la matriz extracelular.
Factores maternos
La contribución materna, por causas distintas a las inmunológicas, se manifiesta a través de la historia
clínica antes del embarazo, en los hallazgos patológicos puestos en evidencia durante el mismo y en
el seguimiento de estas mujeres tras la gestación. Así, varios estudios han mostrado que un
porcentaje de mujeres con preeclampsia presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensión, diabetes
y, en general, procesos asociados a enfermedad cardiovascular. No obstante, el riesgo es variable, lo
que demuestra la heterogeneidad de su origen. Este riesgo aumenta en el caso de mujeres multíparas
y de aparición precoz, y de recurrencia de la preeclampsia. Asimismo, estos tres aspectos son
frecuentes en mujeres con una patología de base y en las que se desarrolla una preeclampsia
sobreañadida en el curso del embarazo.
El estudio de biopsias renales en mujeres con criterios clínicos de preeclampsia también demuestran
una heterogeneidad en las lesiones. Algunas de ellas presentan nefroesclerosis (relacionada con la
hipertensión) o glomerulonefritis (indicativa de alteraciones del parénquima renal). Sin embargo, la
lesión, específica de la preeclampsia, la endoteliosis glomerular, no es atribuible a patología materna
previa.
Dentro de las causas maternas, es necesario comentar la causa genética. Algunos tipos de
preeclampsia muestran una predisposición familiar. Distintos trabajos sugieren que en la preeclampsia
podría estar implicado: a) un gen recesivo, b) un gen dominante de penetrancia incompleta que
dependería del genotipo fetal o c) herencia multifactorial. Los genes que se han implicado en la
preeclampsia están relacionados con genes de la cadena respiratoria mitocondrial, el gen del TNF, el
gen del angiotensinógeno y el gen que codifica la enzima óxido nítrico sintasa de origen endotelial.
Todos estos genes tienen relación con el endotelio, a veces directa, o en otros casos indirecta, como
el caso del TNF que puede actuar como activador del factor tisular y consecuentemente de la cascada
de la coagulación y de la lesión endotelial.
Todos estos datos sugieren que: (1) la preeclampsia es el resultado de alteraciones de origen
heterogéneo, presentes de forma escondida en la madre, (2) que marcadores clínicos como la
multiparidad se correlacionan con una génesis materna y (3) la existencia de una causa materna se
asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal y una mayor morbilidad materna a largo plazo.
A partir de estas consideraciones etiológicas es posible definir una serie factores de riesgo de
preeclampsia (tabla 1), a pesar de que algunos de estos factores no han sido bien definidos.
Convergencia fisiopatológica: la lesión endotelial
Se ha propuesto que la reducción de la perfusión placentaria es el punto de convergencia en las
alteraciones maternas y placentarias. No obstante, en algunos casos, la preeclampsia se produce
asociada a un crecimiento fetal normal e incluso con un peso superior asociado a obesidad o diabetes.
Es por ello que, actualmente, la mayoría de autores consideran que el punto de convergencia entre las
causas maternas y placentarias se produce en la lesión endotelial.
Como los factores de riesgo maternos y feto-placentarios interactúan sinérgicamente conduciendo a la
disfunción endotelial, ésta es actualmente un área de creciente interés. Un hipótesis atractiva es que
ambas causas convergen generando un estrés oxidativo. Esta condición, en la que los radicales libres
exceden a la capacidad tamponadora de los mecanismos de defensa, también se ha propuesto como
un componente importante en las características fisiopatológicas de la disfunción endotelial en la
aterosclerosis. En este sentido, alguno de los factores de riesgo en la preeclampsia como: ser de raza
negra, obesidad, diabetes e hipertensión, son también factores que predisponen a la aterosclerosis.
Cuando el origen es placentario, los radicales libres son generados como respuesta a los episodios
intermitentes de hipoperfusión-reperfusión.
Una descripción pormenorizada de los mecanismos implicados en la fisiopatología de la preeclampsia
se detallan en el siguiente capítulo.
3.- Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo
Introducción
La preeclampsia se reconoce clínicamente como la asociación de hipertensión y proteinuria, pero
constituye una enfermedad multiorgánica que se inicia mucho antes del debut clínico, y que incluso
puede debutar sin hipertensión. En relación al estado de vasodilatación fisiológico de la gestación, la
preeclampsia es un estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del
endotelio vascular, asociado a una isquemia placentaria desde mucho antes del inicio del cuadro
clínico, que parece ser la responsable de la liberación de factores tóxicos para el endotelio. Todavía
quedan muchos aspectos no aclarados sobre la fisiopatología de la enfermedad. En este capítulo se
intentan resumir los profundos cambios asociados a la preeclampsia en relación a las modificaciones
fisiológicas de la gestación.
En ausencia de una característica o alteración analítica específicas, la inclusión de proteinuria en la
definición tiene como principal objetivo establecer un criterio clínico que permita diferenciar
preeclampsia de hipertensión transitoria (o gestacional, según otras clasificaciones). Esta última es la
forma más común de la hipertensión inducida por la gestación, representa una hipertensión aislada sin
evidencias de alteración multiorgánica y se asocia a un resultado perinatal normal. El no diferenciar
estas entidades ha sido clásicamente causa de confusión en la investigación sobre la enfermedad,
especialmente de los casos de preeclampsia leve. Actualmente se considera que probablemente una
parte importante de los casos de hipertensión transitoria son formas latentes o previamente no
diagnosticadas de hipertensión crónica. Es posible que, en algún caso, estas pacientes sean
verdaderas preeclampsias con una intensidad leve, o en las que la lesión renal no sea suficiente como
para producir proteinuria. En ausencia de un diagnóstico específico de preeclampsia, parece
adecuado seguir utilizando las definiciones actuales.
Se describen a continuación, y se resumen en la figura 1, la secuencia de acontecimientos en el orden
temporal en el que se supone que suceden: alteración placentaria, lesión endotelial y circulación de
factores tóxicos en plasma, y base fisiopatológica de las manifestaciones clínicas del síndrome.
La enfermedad placentaria en la preeclampsia
Como ya se ha comentado en el capítulo anterior, sin placenta no hay preeclampsia. El déficit de
perfusión e isquemia placentarias constituyen la alteración fundamental, normalmente por una
implantación placentaria insuficiente, pero también en casos de desproporción entre tejido trofoblástico
y perfusión sanguínea (gestación molar o múltiple). El cambio más característico es la falta de
adaptación de las arterias espirales de la pared uterina, que en la gestación normal aumentan varias
veces su diámetro para satisfacer los requerimientos de la unidad feto-placentaria. La idea más
aceptada es que los mecanismos fisiológicos de reconocimiento y protección inmunológica para
garantizar la implantación y desarrollo placentarios que se producen en la gestación normal están
alterados en la preeclampsia.
Lesión endotelial en la preeclampsia
La gestación normal es un estado de baja resistencia arteriolar, que permite tolerar el marcado
incremento en el volumen plasmático sin cambios de presión arterial. El endotelio presenta una falta
de respuesta característica a la acción de vasopresores. Esta situación se explica esquemáticamente
por un incremento relativo en la producción de sustancias vasodilatadoras, como prostaciclina y
probablemente óxido nítrico, sobre la de vasoconstrictoras, como tromboxano. En la preeclampsia la
acción endotóxica del plasma induce una inversión de la situación fisiológica, y existe una
sobreproducción relativa de vasoconstrictores sobre los vasodilatadores. En los casos graves se
produce una pérdida de mayor o menor proporción de la membrana endotelial vascular. El conjunto de
estas alteraciones induce un estado de hiperreactividad vascular y vasoespasmo a nivel arteriolar que
constituye la base de todas las manifestaciones de la enfermedad.
Identidad de los factores citotóxicos circulantes
El plasma de la preeclampsia es tóxico para el endotelio vascular. Este es un concepto claramente
demostrado por diferentes vías. Sin embargo, la identificación precisa de los factores citotóxicos
circulantes es todavía una incógnita. Dada la evidencia disponible, existe un cierto acuerdo en que los
lipoperóxidos (lípidos oxidados) circulantes pueden tener un importante papel en la lesión endotelial.
La placenta isquémica e inflamatoria de la preeclampsia genera una gran cantidad de radicales libres
(con gran capacidad oxidativa y de alteración de las funciones celulares). Los lípidos transportados en
las lipoproteínas plasmáticas se oxidarían de forma anormal a su paso por la placenta y actuarían
como mensajeros de la lesión celular de los radicales libres, ya que el endotelio vascular es
especialmente sensible a la acción de los lipoperóxidos. Se ha sugerido la implicación de otras
sustancias o mecanismos, principalmente citoquinas, pero por el momento, su posible papel como
inductoras de la lesión endotelial debe demostrarse.
Fisiopatología de las manifestaciones sistémicas de la preeclampsia
La preeclampsia es un cuadro potencialmente imprevisible, puede debutar con cualquiera de estas
manifestaciones, y de la misma forma pueden estar ausentes algunas en cuadros graves.
Sistema cardiovascular. Hipertensión. Edema.
La hipertensión es consecuencia lógica del vasoespasmo arteriolar, pero la gravedad no se
corresponde siempre con el grado de lesión tisular en otros órganos. El vasoespasmo induce una
reducción de la capacidad del sistema vascular y por tanto del volumen plasmático, en oposición al
aumento fisiológico gestacional, un concepto de gran importancia para el manejo clínico del cuadro. La
pérdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia conducen al desarrollo de edema
extracelular. El edema pulmonar es posible, especialmente en el postparto por la movilización de
fluidos, y aunque actualmente muy infrecuente, cuando ocurre es particularmente grave.
Función renal. Proteinuria. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El endotelio glomerular es especialmente sensible a la lesión de la preeclampsia, lo que explica la
constancia de la proteinuria, y presenta una lesión anatomopatológica característica, la endoteliosis
glomerular. El filtrado glomerular no se reduce de forma significativa en la preeclampsia. En casos
graves, las lesiones microvasculares renales pueden conducir a fallo renal agudo, aunque ésta es una
complicación poco frecuente. Mientras que en la gestación normal los niveles de renina y angiotensina
se encuentran elevados, en la preeclampsia se hallan muy por debajo de la normalidad. Se cree que
el sistema está esencialmente conservado y los cambios son secundarios a los cambios de volumen
plasmático y vasoespasmo.
Coagulación. Plaquetas. Hemólisis.
Existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria, con un secuestro de plaquetas en la pared
vascular, por lo que suele existir una reducción mayor o menor del recuento plaquetar y un aumento
del tamaño medio. Cuando el grado de lesión vascular es importante, se produce hemólisis por
destrucción de hematíes a su paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidad
fisiológico de la gestación se acentúa en la preeclampsia, aunque resulta poco habitual el desarrollo
de un síndrome de coagulación diseminada. La afección hepática grave o la asociación de
desprendimiento de placenta incrementan mucho esta posibilidad.
Hígado.
La lesión vascular a nivel hepático puede conducir al desarrollo de manifestaciones, normalmente
dolor epigástrico y vómitos. La alteración más habitual es una necrosis hepato-celular con depósitos
de fibrina, que conduce a la característica elevación de transaminasas, aunque también son
frecuentes pequeñas hemorragias subcapsulares. La rotura o el infarto masivo hepáticos son
complicaciones fatales, pero en la actualidad muy infrecuentes. La asociación de necrosis hepática
con trombocitopenia y hemólisis se ha definido como síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets).
Manifestaciones neurológicas. Vasoespasmo cerebral.
El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia, y el grado de
vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensión arterial (hasta un 20% de
eclampsias debutan con cifras normales o límite de tensión arterial). Este hecho, junto a que no existe
evidencia de que la hipertensión grave en otras entidades conduzca a convulsiones, hacen que la
encefalopatía en la preeclampsia no pueda considerarse estrictamente una encefalopatía hipertensiva.
Aparte del riesgo de eclampsia y hemorragia cerebral, el área occipital presenta un porcentaje mayor
de manifestaciones clínicas (fotopsias, escotomas, e incluso ceguera cortical transitoria), al ser una
zona intermedia entre dos territorios vasculares.
Conclusiones
El resumen de nuestro conocimiento actual sobre la preeclampsia es que algunas mujeres con
factores predisponentes que todavía desconocemos desarrollan una isquemia placentaria, que de
alguna forma induce una alteración endotelial diseminada. El estado de vasoespasmo generalizado,
con reducción del volumen plasmático e hipercoagulabilidad inducen una hipoperfusión multiorgánica,
empeoran todavía más el aporte útero-placentario y son responsables de las manifestaciones clínicas
de la enfermedad. El todavía importante desconocimiento de la mayoría de pasos intermedios que
operan para desencadenar finalmente el síndrome que conocemos como preeclampsia es
responsable de que, en la actualidad, la única forma de solucionar definitivamente la preeclampsia en
una mujer embarazada siga siendo eliminar su causa, es decir, la placenta.
4.- Diagnóstico de hipertensión o preeclampsia
Ante la aparición de una presión arterial elevada dentro de la sistemática de cuidados prenatales de
una embarazada, debe en primer lugar asegurarse que las condiciones de toma de presión sean
adecuadas, que de no cumplirse pueden inducir falsos diagnósticos de EHE, y a continuación debe
intentarse una adecuada clasificación. Ya se ha comentado que la aparición de edemas, aunque
forma parte de la
triada clásicamente aceptada para diagnosticar toxemia o preeclampsia, no debe utilizarse en la
actualidad como elemento diagnóstico de preeclampsia, dada su frecuente aparición en la
embarazada sobre todo en verano o en casos de insuficiencia venosa. En efecto, la proteinuria
significativa (>0,3 g/24 horas), en ausencia de infección, que acompaña a una EHE constituye el
elemento fundamental en el diagnóstico ya que indica que, con mucha probabilidad, estamos ante una
preeclampsia o ante una hipertensión en una embarazada con una nefropatía previa. En conclusión,
ante la detección de una hipertensión en una embarazada, debe establecerse el tipo y gravedad de
hipertensión, y descartar la existencia de patología asociada, por lo que se aconseja solicitar una
analítica completa con evaluación de la función renal y proteinuria, función hepática y pruebas de
coagulación, así como solicitar exploraciones de fondo de ojo y ECG.
En pacientes con hipertensión crónica o esencial, el criterio que parece más adecuado en la
actualidad para establecer el diagnóstico de preeclampsia sobreañadida es el desarrollo de proteinuria
significativa, y en este sentido se considera adecuado prestar especial atención a la aparición de este
signo en las determinaciones rutinarias con tira reactiva, o solicitar proteinuria cuantitativa en orina de
24 horas periódicamente ante su sospecha.
En pacientes con nefropatía previa, a veces ya hipertensas de base y con proteinuria, existe una
especial dificultad en interpretar el momento de aparición de una preeclampsia sobreañadida, dado
que el aumento del filtrado glomerular propio de la gestación casi de forma constante produce un
incremento significativo de la proteinuria. Por ello, en estos casos, habrá que basarse sobre todo en el
incremento de la tensión arterial o en la necesidad de aumentar de forma clara la medicación
hipotensora. Además debe recordarse que en la preeclampsia existe hemoconcentración y aumento
de los valores de ácido úrico en sangre.
En algunos casos especialmente difíciles, como en pacientes trasplantadas de riñón, para diferenciar
una preeclampsia sobreañadida de una crisis de rechazo aguda, con tratamientos absolutamente
distintos, puede llegar a ser necesario la práctica de una biopsia renal.
5.- Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo
Introducción. Bases del tratamiento de la preeclampsia
Las alteraciones fisiopatológicas de la preeclampsia se inician mucho antes de las manifestaciones
clínicas que permitirán el diagnóstico, son de carácter irreversible y pueden afectar gravemente a
madre y feto. Como regla general, la terminación de la gestación sigue siendo el único tratamiento
definitivo para la preeclampsia, y la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente con
preeclampsia a término (cualquier grado de severidad) o en gestación pretérmino con enfermedad
grave no controlable. Sin embargo, existen excepciones a esta regla general si la prolongación de la
gestación permite: estabilizar o mejorar la situación materna, transferir la madre y su feto a un centro
con mayor experiencia y equipamiento para su cuidado (terciario en el caso de gravedad), esperar la
madurez pulmonar fetal o inducirla mediante glucocorticoides y, en definitiva, planear la finalización de
la gestación en condiciones lo mejor controladas posible.
El control y tratamiento de la preeclampsia reposa en dos pilares: 1º Diagnóstico precoz, ya que la
preeclampsia grave conlleva un riesgo para la madre y el feto. 2º Valoración adecuada del ritmo de
progresión para prevenir las complicaciones maternas, sopesando el bienestar y la madurez fetal.
Preeclampsia leve
En pacientes a término se debe terminar la gestación, no debiéndose continuar mas allá de la 40
semana, incluso en presencia de condiciones del cuello desfavorables.
En gestantes pretérmino con preeclampsia leve, lo apropiado es el tratamiento conservador
hospitalario o ambulatorio. En estas pacientes hay que controlar la presión arterial, proteinuria, función
renal y hepática, así como recuento de plaquetas. En el feto hay que controlar de forma seriada el
crecimiento fetal y su bienestar, con realización periódica de Test no estresante (TNS), estudio de la
circulación fetal con Doppler al menos en una ocasión, y exploraciones ecográficas para valorar
crecimiento fetal, índice de líquido amniótico (LA) y perfil biofísico. La frecuencia óptima de las
exploraciones no ha sido establecida y depende de la edad gestacional, y de la condición materna y
fetal.
Aspectos del tratamiento en la preeclampsia leve
Tratamiento hipotensor contra no tratamiento
Como concepto fundamental, el tratamiento no influye en el curso de la enfermedad, y por tanto,
ningún fármaco hipotensor previene la evolución a preeclampsia grave. No se ha podido demostrar de
forma concluyente el beneficio de administrar hipotensores en la preeclampsia leve. Por tanto, el
tratamiento no farmacológico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de gravedad y de
que se decida la continuación de la gestación, si se dispone de experiencia y de la posibilidad de un
seguimiento estricto de las pacientes, teniendo en cuenta los niveles de presión arterial, edad
gestacional y factores de riesgo maternos y/o fetales. Aunque no existe consenso sobre este punto, el
tratamiento no farmacológico se considera especialmente razonable en pacientes con cifras de
presión arterial diastólica entre 90-99 mmHg o/y sistólica entre 140-150 mmHg, medidas en un entorno
clínico. Sin embargo, se recomienda una valoración con corta estancia hospitalaria inicial con
mediciones de la presión de madrugada para afianzar el diagnóstico y descartar hipertensión grave.
Como se ha comentado, no existe consenso acerca de cuando iniciar el tratamiento hipotensor en la
preeclampsia leve, y se suele aceptar una cifra de presión arterial diastólica superior a 100 mmHg. En
caso de administrar hipotensores, la finalidad es mantener la presión arterial diastólica entre 80 a 90
mmHg y por tanto el control de presión arterial debe seguir siendo estricto.
Los fármacos de administración oral sobre los que se dispone de mayor experiencia, y por tanto lo
más utilizados son:
– metildopa, 250-500 mg/ 8-12 horas
– hidralazina, 10-20 mg/ 6 horas
– labetalol, 50-100 mg/ 6 horas
– nifedipina, 10 mg/ 6-8 horas
Ninguno de estos fármacos es superior a los otros, y como se ha comentado, ninguno actúa sobre el
curso de la enfermedad, por lo que la utilización de cualquiera de ellos como primera opción es
correcta, y se aconseja utilizar siempre el fármaco con el que se disponga de mayor experiencia. Las
dosis mencionadas corresponden a las necesarias habitualmente para el manejo de hipertensión leve.
No deben administrarse:
– atenolol: algunos estudios sugieren que se asocia a retraso de crecimiento intrauterino en
tratamientos prolongados
– inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina: su utilización se ha asociado a aumento de
aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones.
Reposo en cama y localización de los cuidados
No se recomienda de forma sistemática el ingreso hospitalario con reposo estricto en cama. Dos metaanálisis sobre los estudios en pacientes de más de 28 semanas de gestación no hallan beneficios con
dicha conducta.
Los diferentes estudios no han demostrado un beneficio claro del ingreso sistemático y sugieren que el
control en consultas, o mejor en hospital de día, es una opción razonable, aunque esta opción siempre
dependerá de la experiencia del equipo responsable, del tipo de paciente y de las opciones
disponibles en cada entorno.
Dieta
El incremento en la ingesta de energía y proteínas no es beneficioso en la prevención de la
preeclampsia. Tampoco se recomienda la reducción de peso, beneficiosa en hipertensas no
gestantes. La gestante con preeclampsia tiene un menor volumen plasmático, la restricción de sal (< 5
g/día) implicó en los estudios realizados una disminución de la presión arterial moderada (presión
arterial media 117 a 109 mmHg) pero se asoció a una depleción del volumen plasmático, lo que podría
incluso resultar peligroso para al madre y puede empeorar la perfusión placentaria. La restricción de
sodio no se recomienda en la preeclampsia salvo que otra patología lo aconseje.
Diuréticos
Su utilización no está indicada en la preeclampsia ya que disminuyen el volumen plasmático (ya
reducido en la preeclampsia), y por tanto el flujo útero-placentario.
Preeclampsia grave
Ante una paciente que se presente con un cuadro de hipertensión grave persistente, de forma general
y con algunas matizaciones que se detallarán más adelante, el protocolo aconsejado es el siguiente:
1º Establecer tratamiento hipotensor endovenoso (Ver Anexo I).
2º Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso (Ver Anexo II).
3º Valoración del estado materno y fetal.
Si, a pesar del tratamiento:
– no se controla la hipertensión arterial, o
– existen pródromos de eclampsia (clínica neurológica o paciente estuporosa), o
– existen signos de sufrimiento fetal agudo,
debe finalizarse la gestación inmediatamente, independientemente de la edad gestacional.
En caso de controlar la hipertensión y no darse los otros supuestos, la conducta depende de la edad
gestacional:
Gestación igual o superior a 34 semanas. Debe finalizarse la gestación.
Gestación menor a 34 semanas. Debe intentarse prolongar la gestación un mínimo de 48 horas con
el fin de administrar glucocorticoides para favorecer la madurez fetal y mejorar el pronóstico fetal.
Dado que el objetivo de prolongar la gestación es siempre en beneficio fetal, la actitud en las
diferentes semanas de gestación puede variar, aunque las consideraciones aquí indicadas son
orientativas al no existir datos concluyentes sobre la conducta más beneficiosa:
– 32 a 34 semanas. Puesto que los neonatos tienen un buen pronóstico a largo plazo, el tratamiento
conservador en pacientes con preeclampsia severa sólo ofrece un beneficio marginal, se aconseja
inducir la madurez pulmonar fetal y en ausencia de urgencia materna o fetal, extraer el feto en 48
horas.
– 28 a 32 semanas. En la única serie disponible, Sibai et al. obtienen con conducta expectante una
prolongación promedio de la gestación de 2 semanas, y una diferencia ponderal de 400 g, sin
diferencias en el porcentaje de cesárea, abruptio o HELLP. Los resultados perinatales en el grupo de
conducta expectante fueron superiores a los de finalización inmediata. En este intervalo gestacional,
por tanto, la pauta expectante tiene una clara razón de ser y parece razonable intentar prolongar la
gestación por encima de las 48 horas bajo un control estricto. No parece existir un límite a la duración
de la conducta expectante en ausencia de signos de sufrimiento fetal o complicación materna.
– 24 a 28 semanas. Constituye un dilema, ya que la terminación de la gestación continúa siendo el
único tratamiento definitivo pero en este momento de la gestación la prolongación de la gestación y el
tratamiento con corticoides pueden mejorar substancialmente el pronóstico neonatal. En la única serie
disponible (Sibai et al.) publicada en 1990 y por tanto de casos de hace más de 10 años, la morbilidad
materna no fue superior en las 54 pacientes que siguieron el tratamiento expectante respecto a las 30
pacientes que decidieron finalizar la gestación de forma inmediata. La mortalidad perinatal fue inferior
en el grupo de conducta expectante, 23% contra 64%. Basándose en esta serie, en publicaciones
posteriores de pequeñas series y en la experiencia clínica, parece razonable adoptar una conducta
expectante en estos casos, siempre que se disponga de unidades de cuidados obstétricos intensivos.
– menos de 24 semanas. Debe ofertarse la terminación de la gestación. La decisión de continuar la
gestación debería en todo caso discutirse con la paciente en base a la información disponible. En la
serie mencionada en el apartado anterior (único con datos de esta época de gestación) la
supervivencia perinatal fue del 6.7%.
Control y seguimiento de la preeclampsia grave
El control y seguimiento de la preeclampsia grave será siempre el mismo independientemente de la
edad gestacional.
Control Materno
Mantenimiento del tratamiento hipotensor: una vez controlada la presión arterial, debe mantenerse el
tratamiento en los intervalos de dosis indicados (Anexo I) e individualizando cada caso según su
evolución. El riesgo de hipoperfusión uteroplacentaria (efectos fetales) producido por los hipotensores,
y que podría ser fatal para un feto previamente comprometido, está ligado a la sobredosificación más
que al efecto del fármaco per se, por lo que es muy importante no descender demasiado la tensión
arterial. El objetivo del tratamiento hipotensor en la preeclampsia severa es mantener la tensión
arterial diastólica entre 90 y 100 mmHg.
Mantenimiento del tratamiento anticonvulsivante: en caso de haber iniciado tratamiento
anticonvulsivante y no finalización a corto plazo de la gestación, parece razonable interrumpir el
mismo si se prevee la continuación de la gestación, para reiniciarlo ante la aparición de signos de
deterioro materno o se programa la finalización en 24-48 horas, aunque algunos autores no lo
interrumpen.
El control materno consiste en:
– presión arterial al menos cuatro veces al día
– evaluación diaria de diuresis y peso
– control habitual de reflejos, presencia de clínica neurológica y/o dolor epigástrico
– a intervalos de 48 horas o al menos dos veces por semana: plaquetas, función hepática y renal
(proteinuria en 24 horas y en plasma, ácido úrico y creatinina).
Control Fetal
El control fetal se valorará mediante:
– cardiotocografía no estresante (NST)
– control diario de líquido amniótico y perfil biofísico (de mayor utilidad para el control diario, junto a
NST)
– Doppler: el estudio de la arteria umbilical ofrece poca información para el control a corto plazo. Si se
dispone de experiencia, la evaluación de la redistribución hemodinámica fetal y el estudio de los flujos
venosos pueden ofrecer información complementaria, aunque no existe todavía una validación de esta
información para su uso clínico generalizado.
– ecografía para estimar el tamaño fetal (que en caso de prolongarse la gestación por más de 15 días
se repetirá).
El control fetal incluye la administración de glucocorticoides (betametasona 12 mg/24h 2 dosis),
repitiendo la dosis semanalmente si prosigue la gestación.
Diuréticos
En general, y como se ha mencionado, su utilización no está indicada en la preeclampsia ya que
disminuyen el volumen plasmático y el flujo úteroplacentario. Su uso se reserva para casos de oliguria
persistente, preeclampsia sobreañadida a cardiopatía o nefropatía, o preeclampsia severa que se
acompañe de edema cerebral o pulmonar. El fármaco a utilizar es habitualmente furosemida 20-40 mg
a intervalos individualizados para obtener la normalización de la diuresis o la mejora de la situación
hemodinámica.
Vía del parto
La vía de parto de elección es la vaginal (salvo las indicaciones obstétricas habituales),
independientemente del estado del cervix, ya que la cirugía añade el estrés y las múltiples
alteraciones fisiológicas asociadas a la misma. La inducción de parto debe contar con la amniotomía
precoz y con una finalización entre las 8 a 12 horas de comenzado éste. La utilización de
prostaglandinas aumenta el porcentaje de éxitos. Si el pronóstico de parto no es bueno (excesiva
duración, fallo de inducción) o existe patología urgente materna o fetal, debe terminarse mediante
cesárea.
Anestesia
Todos los tipos tienen sus ventajas e inconvenientes en la preeclampsia. Dada la contracción del
volumen plasmático existente y para evitar el riesgo de hipotensión, la anestesia de conducción
continua debe ir precedida de sobrecarga. La anestesia general se asocia en la intubación y el
despertar con elevaciones de la presión arterial que pueden ser peligrosas por lo que debe manejarse
con precaución y utilizando si se precisan hipotensores (nitroglicerina, hidralazina, labetalol), aunque
también debe tenerse en cuenta sus efectos en el recién nacido, cuando se utilizan inmediatamente
antes del parto y sobre todo en prematuros extremos. En caso de utilizar sulfato de magnesio, debe
considerarse la posibilidad de un efecto sinérgico con los relajantes musculares utilizados para la
anestesia, que aunque de forma muy inhabitual, puede obligar a prolongar la desintubación.
La trombocitopenia significativa es una contraindicación a la anestesia de conducción. En caso de
HELLP se puede administrar analgesia intraparto con pequeñas dosis intermitentes de meperidina iv
(25 a 50 mg), contraindicándose la anestesia epidural o el bloqueo pudendo por el riesgo de sangrado
en esas áreas. En la cesárea la anestesia general es de elección en este caso.
Monitorización invasiva
Parece razonable utilizar monitorización invasiva en los casos de preeclampsia grave en los que se
decida conducta expectante. Se utilizará siempre en el contexto de una unidad de cuidados intensivos
o intermedios.
Presión Venosa Central (PVC). Con ella podemos valorar la relación entre el volumen sanguíneo y la
capacidad vascular. La información que proporcione puede ser engañosa, así, en presencia de edema
pulmonar puede existir una PVC baja.
Cateterismo arterial pulmonar (Swan-Ganz). Aunque la información que proporciona es superior a la
de la PVC, su utilización está limitada por las dificultades técnicas y sus peligros potenciales (3 a 4%
complicaciones mayores incluyendo riesgo de muerte).
Por tanto, la mayoría de las pacientes con preeclampsia severa pueden manejarse sin recurrir al uso
del Swan-Ganz; sin embargo, ciertas situaciones como crisis de hipertensión incontrolable, edema
pulmonar de origen fisiopatológico desconocido y oliguria persistente a pesar de infusión de
volúmenes adecuados son indicaciones de monitorización invasiva en pacientes críticos en general, y
por tanto también en la paciente obstétrica.
Eclampsia
Las convulsiones eclámpticas amenazan la vida y debe considerarse como una urgencia vital. Pueden
producirse antes del parto, durante o después del mismo y puede aparecer aún con niveles de
hipertensión no consideradas graves.
Los principios básicos del manejo de una crisis de eclampsia son:
1.- Soporte de las funciones vitales maternas. Asegurando vía aérea (tubo de Mayo) para oxigenar a
la madre y evitar lesiones, y vía venosa para administrar fármacos.
2.- Control de la hipertensión en un rango seguro con los mismos criterios que para la preeclampsia
grave. Debe realizarse al mismo tiempo o incluso antes que el tratamiento anticonvulsivante.
3.- Control de las convulsiones y prevención de la recurrencias. Tratamiento anticonvulsivante (Anexo
II). Utilización de sulfato magnésico.
4.- Corrección de la hipoxemia materna y/o acidosis en caso de existir.
5.- Inicio del proceso de parto, una vez estabilizada la situación. Este aspecto es gran importancia, ya
que una vez controlada o finalizada la crisis convulsiva, es aconsejable disponer de la máxima
información para estabilizar al máximo la paciente y finalizar la gestación en las mejores condiciones
posibles, lo cual incluye la valoración de un traslado a otro centro si con esto se mejora la probabilidad
de atenciones a la madre o al feto.
Anexo I. Tratamiento hipotensor en la preeclampsia.
Episodio agudo
Fármacos de elección:
– Hidralazina 5 mg iv durante 1-2 min, si no hay efecto a los 10 min repetir dosis hasta un máximo de
4 dosis. Si no hay respuesta después de administrar un total de 20 mg pasar a otro agente.
– Labetalol 20 a 80 mg iv, (bolo 50 mg en 2-3 min), que se puede repetir pasados 10 min hasta 4
veces. Seguido de infusión de 60 mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de
respuesta o hasta alcanzar una dosis máxima de 480 mg/h y 2400/24 horas.
Pauta de mantenimiento
(Pueden adicionarse los tratamientos ante la falta de control).
– Hidralazina 10 mg/8 h. aumentando hasta 20/6 h
– Labetalol 50 mg /6 h, aumentando hasta 800/6 h.
– Metildopa 250 mg/12-8 h, aumentando hasta 750/8 h.
– Nifedipina retard 10 mg /12 h, aumentando hasta 30 mg/12 h.
Comentarios generales:
– El orden de los fármacos es alfabético y no implica preferencia.
– La experiencia de la mayoría de centros en nuestro país es con hidralazina y/o labetalol.
– De acuerdo a la experiencia clínica, a partir de 400 mg/6 horas de labetalol, se suelen obtener
mejores resultados añadiendo hidralazina a la pauta hipotensora.
– La nifedipina es un fármaco del que en nuestro país se dispone de poca experiencia, pero del que se
ha descrito su utilización incluso en episodios graves de hipertensión. Dada la imposibilidad de
administración endovenosa y el riesgo de hipotensión marcada, con el consiguiente riesgo de
hipoperfusión e hipoxia fetal, es un fármaco aunque no contraindicado, sí muy poco utilizado en la
preeclampsia.
– Existen trabajos recientes de algunos grupos comunicando buenos resultados con el uso de nuevos
hipotensores en la preeclampsia grave, y probablemente el más utilizado es la ketanserina (en vistas a
una posible retirada del mercado europeo de la hidralazina en años próximos), aunque también se han
descrito otros. En nuestro país existe por el momento poca experiencia con estos fármacos, aunque
es posible que en los próximos años algunos de ellos se incluyan en los protocolos terapéuticos.
Breve descripción y propiedades de los hipotensores más utilizados.
Hidralazina.- Actua sobre la musculatura lisa arteriolar, disminuyendo las resistencias vasculares
periféricas y la presión arterial. El efecto máximo es a los 20 minutos, durando entre 6 a 8 horas. Suele
producir de forma normal aumento de la frecuencia cardíaca materna.
Labetalol.- Bloqueador mixto alfa/beta. El efecto alfa produce vasodilatación, disminuye las
resistencias vasculares y consiguentemente reduce la presión arterial; el efecto beta es
cardioprotector. No suele producir bradicardia materna, pero sí contrarresta el efecto taquicardizante
de la hidralazina cuando se administran conjuntamente.
Metildopa.- Antagonista ?2-adrenérgico, reduce el tono simpático. Su concentración máxima tras la
administración oral es a las 3-5 h y su efecto máximo a las 5-6 h. Al retirar el fármaco el efecto
desaparece a las 24-48 h. Produce somnolencia.
Nifedipina.- Calcioantagonista, vasodilatador periférico y tocolítico. Actúa a los 10 a 20 minutos
postadministración oral, más rápidamente si se administra (pinchado) sublingual. En casos de
tratamiento de base por vía oral se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria de 30 mg
de nifedipina retard(OROS). Como efectos secundarios pueden aparecer: cefaleas, rubor, ligera
taquicardia, edemas, y lo más importante es que se ha comunicado su potenciación con el sulfato de
magnesio lo que podria producir efectos tóxicos graves como podría ser paro cardiorespiratorio.
Anexo II. Utilización de anticonvulsivantes en la preeclampsia.
El tratamiento de elección para la profilaxis o el tratamiento de crisis convulsivas asociadas a
preeclampsia es el sulfato de magnesio. Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la
superioridad del sulfato de magnesio ya que reduce la aparición o recurrencia de crisis convulsivas
respecto a Diazepan (57%) y fenitoina (67%), con disminución de la mortalidad materna. No obstante,
a pesar del tratamiento adecuado con sulfato magnésico no se evita de forma absoluta la posibilidad
de aparición o recurrencia de nuevos episodios. Hay que recordar que es un medicamento muy
efectivo pero también peligroso sin un control estricto de su dosificación y de los criterios clínicos de
sus efectos tóxicos, ya que podría producir una parada cardiorespiratoria. También los anestesiólogos
deben conocer sus interacciones ya que puede potenciar el efecto de algunos relajantes musculares.
El mecanismo de acción propuesto sería la atenuación de la isquemia cerebral, ya que produce
vasodilatación cerebral en gestantes, y atenúa y revierte el vasoespasmo experimental, produciendo
concomitantemente una hipotensión transitoria y/o bloqueo de los mecanismos de daño neuronal
asociados a la isquemia.
La paciente debe mantenerse bajo vigilancia, a ser posible en una unidad de Cuidados Obstétricos
Intensivos, y continuando el tratamiento iniciado al menos 24 horas.
Indicaciones:
– preeclampsia grave: no hay datos concluyentes acerca de si el sulfato de magnesio debe utilizarse
en todos los casos de preeclampsia grave, especialmente en aquellos casos con cifras límites en el
rango de la hipertensión grave y en los que la hipertensión se controla rápida y fácilmente. Ante la
duda, se considera siempre razonable iniciar tratamiento. En todo caso, se considera indicación de
tratamiento en cualquier paciente:
• previsión de parto en menos de 24-48 horas
• pródromos de eclampsia
– eclampsia: el sulfato de magnesio ha demostrado en amplios estudios randomizados su utilidad en
la prevención de nuevas crisis en las pacientes con eclampsia, por lo que su administración esta
indicada en todos los casos.
Pauta (se siguen las recomendadas por la International Society of Hypertension in Pregnancy):
– preeclampsia grave:
• Dosis de carga: 4 g e.v. en 5-20 minutos.
• Mantenimiento: 1g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles
– eclampsia:
• Dosis de carga: 4 a 6 g e.v. en 5-20 minutos.
• Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles
Monitorización de los niveles de magnesemia: Toxicidad por sulfato de magnesio.
Los niveles terapéuticos se sitúan entre 4,8 y 9,6 mg/dL. Por encima de esta concentración los niveles
de magnesio son tóxicos, con riesgo de parada cardiorrespiratoria, pero el tratamiento con magnesio
se considera seguro siempre que se realice un control clínico o analítico correcto. Si no se dispone de
la posibilidad de realizar determinaciones de magnesemia de urgencia, que suele ser la situación
habitual, el control clínico es seguro y permite una monitorización adecuada.
– reflejos osteotendinosos: la disminución o abolición del reflejo rotuliano indica sobredosificación.
– frecuencia respiratoria si es inferior a 12 /min indica efecto tóxico.
– diuresis: no debe existir oliguria (<25 mL/h).
En caso de toxicidad aguda, con bradipnea franca o parada cardiorrespiratoria, debe administrarse 1g.
de gluconato cálcico (10 ml al 10%) e.v. en 2 minutos. Debe por tanto disponerse siempre de
gluconato cálcico para iniciar un tratamiento con sulfato de magnesio.
Consideraciones adicionales:
– Oliguria: la eliminación puede estar disminuida y requiere un control estricto, y un ajuste de la dosis.
– Postparto: el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 24-48 horas después de la normalización
de la presión arterial y de cualquier otro signo de gravedad, por la persistencia del riesgo de
convulsiones.
6.- Síndrome de HELLP
El Síndrome de HELLP fue descrito por primera vez como tal por Louis Weinstein en 1982, tomando
las iniciales de los hechos fundamentales de dicho síndrome: (H) Hemólisis, (EL) Elevación de las
Enzimas Hepáticas (Elevated Liver), y (LP) Plaquetopenia (Low Platelet). Tres años más tarde lo
presentó como una variante de preeclampsia severa que puede desarrollarse ante o post parto.
Características clínicas
Los primeros síntomas suelen ser digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (90%
de los casos), en una gestante que también en más del 90 % de los casos nota malestar indefinido
desde unos pocos días antes, todo lo cual hace que consulte directamente o remitida por el mismo
obstetra a un internista o especialista en aparato digestivo que suele etiquetar el cuadro de una
probable virasis. La hipertensión y la proteinuria pueden ser en este momento leves o incluso
ausentes (30 y 20% de casos respectivamente), por lo que no es extraño que se retrase el
diagnóstico. Dado que los criterios para establecer el diagnóstico son analíticos (Tabla II), la única
manera de hacerlo precozmente sería solicitar pruebas hepáticas y un recuento de plaquetas, en toda
gestante que se presente con los síntomas citados esté o no hipertensa.
A la exploración física se aprecia en un 80% de los casos dolor a la presión en hipocondrio derecho, y
en un 60% edema o aumento de peso reciente. Puede acompañarse de ictericia, sangrado
gastrointestinal, hematuria, convulsiones o incluso de dolor en los hombros.
Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico de S. de HELLP son: plaquetopenia (el más constante), seguido de la
elevación de las enzimas hepáticas, y quedando como el más difícil de evidenciar las pruebas de
hemólisis, que cuando faltan, muchos lo consideran cuadros incompletos o en evolución.
En la serie de Sibai de 304 casos, un 31% se presentó después del parto y 69% antes del mismo, de
los que la gran mayoría 178 (86%) lo hizo después de la semana 27, pero un 4% (8 casos) lo hizo
antes de la 20, quedando un 11% (23) entre la 21 y la 26. Entre ellos hubo una muerte materna por
ruptura de hematoma subcapsular hepático, 5 casos de fallo renal agudo, y 12 de CID. En el grupo
postparto 20 pacientes (21%) no tenían signos o síntomas de preeclampsia en el momento del parto.
Fisiopatología
Aunque al menos el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de
debutar, la mayoría de autores sitúan este síndrome dentro de y como una variante de la
preeclampsia. En efecto, varios de los procesos fisiopatológicos son comunes, aunque se desconoce
el por qué de la especial evolución de los cuadros de HELLP dentro de la preeclampsia. Sus
manifestaciones patológicas se originan en una activación intravascular de las plaquetas junto a
alteraciones del epitelio de los pequeños vasos, como en la preeclampsia, y al igual que ella sólo se
cura definitivamente con la finalización de la gestación.
Los fenómenos de anemia hemolítica microangiopática constituyen en general la característica que
elimina cualquier duda en el diagnóstico de S. de HELLP. Se cree que se produce por el paso de los
hematíes a través de capilares y precapilares con la íntima dañada por el espasmo y los depósitos de
fibrina, sobre todo cuando los hematíes ya tienen en la preeclampsia la membrana alterada, y aún
más en los casos de alteración hepática. Ello da lugar a la aparición de las típicas células en rueda
dentada, esquistocitos, esferocitos y fragmentos triangulares de hematíes.
La lesión en el hígado es la necrosis periportal o focal en el parénquima, con abundante depósito de
material fibrinoide en los sinusoides hepáticos. Estas lesiones explicarían la elevación de las enzimas
hepáticas así como el dolor en el hipocondrio derecho. En algunas ocasiones en la afectación hepática
puede producirse una hemorragia intrahepática, y a veces la formación de un hematoma subcapsular
que puede conducir a una ruptura hepática.
En la médula ósea se halla un aumento de megacariocitos en respuesta a un un aumento del
consumo o destrucción de plaquetas. Se piensa que el mecanismo de la agregación de las plaquetas
es la respuesta de las mismas al daño en el endotelio vascular así como en el déficit de prostaciclina,
y que la agregación plaquetaria se debe al aumento del tromboxano. Así una vez más coincide el
mecanismo del S. de HELLP con el mecanismo de la preeclampsia en el que el desequilibrio entre
prostaciclina y tromboxano en favor de este último es uno de los mecanismos de las alteraciones que
se producen.
Tratamiento
Cuando se diagnostica o se sospecha un S. de HELLP la gestante debe ser remitida a un centro de
tercer nivel, ya que la vigilancia y los posibles tratamientos necesitan grados de vigilancia y tecnología
propia de estos hospitales.
Una vez ingresada la paciente y comprobado el diagnóstico se debe: 1) Estabilizar a la gestante,
sobre todo en lo que toca a alteraciones de la coagulación y en el tratamiento de la hipertensión si
ésta existe; 2) comprobar la situación de bienestar fetal con NST, con perfil biofísico, y estudio con
Dopler de la hemodinámica fetoplacentaria; y 3) una vez tenemos los datos de los dos anteriores
tomar la decisión de acabar la gestación una vez hayamos comprobado la madurez pulmonar fetal.
Si además aparecen signos de CID, se debe terminar la gestación independientemente de la edad
gestacional. Sin embargo, en la mayoría de casos, aunque dependiendo del estado de la madre, se
podrá aplazar la decisión de extracción fetal durante al menos 48 horas para permitir la maduración
con corticoides, lo que frecuentemente se acompaña de una mejoria de la sintomatología materna del
HELLP. Por ello Martin aconseja su uso en todos los casos hasta el parto (dexametasona 10 mg/12
horas o betametasona 12 mg/24 horas). Durante este período la paciente debe estar en una unidad de
cuidados intensivos obstétricos para evaluar continuamente la situación tanto de la madre como del
feto, y obrar en consecuencia de forma inmediata si se precisa.
Algunas veces, después del uso de corticoides o de expansores del plasma (con control estricto en
una UCI), se aprecia una mejoría transitoria que permite en gestaciones muy precoces prolongar algo
la gestación, aunque normalmente antes de 10 días debe terminarse el embarazo ya sea en interés
materno o fetal, lo que una vez más exige que la gestante esté en una unidad de Cuidados
Obstétricos Intensivos, para poder efectuar la adecuada vigilancia maternofetal.
Martin, también cuando aparece postparto, recomienda el tratamiento con dexametasona (10mg/12
horas en pauta descendente) para mejorar la recuperación del cuadro.
El diagnóstico del S.de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría ser
peligrosa para la madre o para el feto. Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se
deberá tomar la decisión de extraerlo o no. Si la gestante inicia el parto éste se puede permitir por vía
vaginal al igual que si las condiciones del cuello son favorables se puede iniciar una inducción. Si no lo
son pueden mejorarse las condiciones del mismo con prostaglandinas intracervicales siempre que la
situación sea estable. Si la gestación fuera de menos de 32 semanas a menos que las condiciones
sean muy favorables y la presentación cefálica, será aconsejable realizar una cesárea.
Antes de iniciar un procedimiento invasivo o quirúrgico es preciso comprobar que el recuento de
plaquetas no está por debajo de 50.000 en cuyo caso se debetrán transfundir varias unidades de
plaquetas hasta alcanzar dicha cifra. También se administrarán plaquetas aunque no se realicen
precedimientos quirúrgicos o invasivos si el recuento de plaquetas bajara de 20.000. Después de una
transfusión de plaquetas el procedimiento debe iniciarse cuanto antes ya que estas plaquetas
transfundidas tienen una vida media corta sobre todo si van destruyéndose. Las pacientes que tiene
una CID antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, precisarán además de la
administración de plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación. En las
intervenciones es prudente y recomendable dejar drenajes cerrados tipo Redón en las diferentes
capas para detectar posibles hematomas.
La analgesia durante el parto deberá ser preferiblemente por via endovenosa con mórficos y para las
intervenciones anestesia general a fin de evitar el riesgo de hematomas en el canal medular o en las
infiltraciones en las anestesias locorregionales.
Finalmente después del parto es preciso mantener la paciente monitorizada y dependiendo del caso
en una unidad de cuidados obstétricos intensivos. Hay que recordar que los riesgos de CID, y de
presentar un cuadro eclámptico están notablemente aumentados en estas pacientes, y por tanto
deberá ser prevenido con la correspondiente sedación.
El tiempo medio en el que las plaquetas recuperaron valores > de 100.000 fue de 67 horas, o sea
unos tres días con un rango entre 14 y 111 horas. Los signos de hemólisis se recuperan antes,
mientras que las pruebas hepáticas lo hacen de forma disociada siendo las fofatasas alcalinas a las
que les cuesta más recuperarse.
Pronóstico y recurrencias
El riesgo materno es alto habiéndose descrito una mortalidad de entre 0 y 24%. Una parte de estos
fallecimientos se produjeron por CID, abruptio, fallo renal agudo, edema pulmonar, ruptura de
hematoma hepático y eclampsia.
La mortalidad perinatal oscila entre 7 y 60%, cifras muy elevadas debido a la prematuridad extrema, a
retraso de crecimiento intrauterino o a asfixia intrauterina, todo lo cual nos hace insistir en la necesidad
de ser atendida en un centro con una unidad de cuidados intensivos materno-fetales. Según Sibai el
riesgo de recurrencia es del 3,4%, y si no están hipertensas pueden ser tratadas con anovulatorios.
7.- Control y tratamiento de la hipertensión crónica del embarazo
Definición y etiología
Se considera hipertensión arterial (HTA) crónica del embarazo los estados hipertensivos coincidentes
con el mismo, de cualquier etiologia, de aparición antes de las 20 semanas (excluida la enfermedad
trofoblástica). En ocasiones, a falta de estos datos, el diagnóstico se establecerá a posteriori por la
persistencia de la HTA después del embarazo.
Numerosas enfermedades hipertensivas coinciden con el embarazo, siendo la mayoría hipertensiones
esenciales sin mayor repercusión y en general con un buen pronóstico. En estos casos los resultados
son similares a los que obtenemos en gestantes normotensas.
Fisiopatología y pronóstico
En muchas gestantes las cifras tensionales pueden llegar a normalizarse durante el primer y segundo
trimestre por el descenso fisiológico de la tensión arterial que ocurre en estos períodos del embarazo.
En la mayoría de casos se trata de hipertensiones esenciales que coinciden con el embarazo y en
general con poca repercusión en la evolución del mismo. Sin embargo en otros casos nos podemos
encontrar con complicaciones derivadas del proceso que originó la HTA, tales como accidentes
coronarias, cerebro-vasculares y entre un 10-15% con el cuadro de preeclampsia sobreañadida.
En la HTA del origen renal la posibilidad de complicaciones es mayor que en otros procesos. Por ello
es muy importante saber exactamente el tipo y la causa de la hipertensión, antes de que la mujer se
embarace.
Diagnóstico
Cuando la hipertensión se descubre durante el mismo, hay que estudiar las repercusiones de la
hipertensión sobre territorios especialmente sensibles como son los vasos retinianos y el corazón, en
los que a través del estudio del "fondo de ojo" y del ECG podemos valorar si se trata de una
hipertensión crónica. También hay que realizar un estudio completo de la función renal con el objeto
de descartar el riñón como el origen de la misma.
En el caso de que lo que se descubra fueran crisis hipertensivas, hay que descartar por su
trascendencia, aunque sea poco frecuente, la existencia de feocromocitoma, a través del estudio de
catecolaminas en orina y con ecografía de las glándulas suprarrenales.
Control y tratamiento de la gestante con hipertensión crónica
Una vez diagnosticada correctamente, el manejo clínico irá orientado a vigilar las cifras de tensión
arterial de forma periódica, a descartar la aparición de signos de preeclampsia sobreñadida (puesto
que este grupo es el que va a presentar mayores riesgos para la madre y para el feto), y a controlar
los efectos de la hipertensión sobre el crecimiento y bienestar fetal.
Control materno
La vigilancia médica dependerá de la evolución pero en general será cada dos semanas hasta la
semana 30 y después semanalmente, con el objeto de diagnosticar precozmente la posible aparición
de preeclampsia sobreñadida.
Para ello los datos más importantes a controlar en cada consulta van a ser las cifras de tensión
arterial, que se debe tomar ambulatoriamente dos veces a la semana y acudir a la consulta en caso
de elevación comprobada, y la aparición de proteinuria, cuando no existía previamente, ya que los
edemas, como hemos dicho antes, no son un dato fiable, aunque se controlarán junto al incremento
de peso. Además en la analítica a realizar en cada trimestre se incluirán las determinaciones de
plaquetas, ácido úrico, creatinina y transaminasas. No nos extendemos porque no nos corresponde,
en los controles a efectuar en los casos de nefropatía previa aunque sean muchas veces pacientes
también hipertensas, ya que se trata de un cuadro distinto en el que hace falta además el estudio
seriado de la función renal, y de la proteinuria que frecuentemente alcanza valores de síndrome
nefrótico.
Actualmente, aparte de la severidad de la hipertensión previa, y de la existencia de nefropatía, la
aparición de un "notch" (escotadura) protodiastólica en el Doppler de la arteria uterina en el segundo
trimestre parece ser uno de los mejores marcadores de riesgo de preeclampsia sobreañadida. Puesto
que como veremos hay que estudiar el Doppler en los vasos umbilicales para ver con antelación las
alteraciones del crecimiento fetal, habrá que pedir también el estudio de los vasos uterinos para
detectar la aparición de esta escotadura que nos marcará los casos de riesgo de preeclampsia
sobreañadida, y si aparece, someterla a control especial.
Como medidas generales para un mejor control de TA se aconseja insistir en los consejos higiénicos y
dietéticos del embarazo para acentuar la necesidad de llevar un estilo de vida sano, evitando los
hábitos tóxicos (alcohol, cafeína y tabaco), el incremento excesivo de peso, el sedentarismo con
ejercicio físico moderado salvo en casos de HTA grave, y recomendando descanso nocturno
adecuado.
La dieta no será diferente a la de un embarazo normal, entre 2000-2200 cal/24 horas (algo menos si
hay sobrepeso, pero no es el momento adecuado de corregirlo de forma drástica). Sin embargo, a
diferencia de en la preeclampsia, aquí se limitará la ingesta de sal a menos de 4 g/día.
La hospitalización se llevará a cabo en los casos de comprobarse signos de preeclampsia o TA de
difícil control.
Control fetal
La vigilancia del bienestar fetal se establecerá de forma periódica según las pautas habituales
orientados no sólo a comprobar el bienestar fetal sino también el crecimiento del feto y a su mayor
tendencia a RCIU.
A partir de la semana 20 se realizarán ecografías cada 4-6 semanas para comprobar el crecimiento
fetal.
El estudio de la velocimetría en los vasos umbilicales con el Doppler a partir de la semana 24-26 nos
señalará los casos que van a presentar RCIU, por el aumento de resistencia en los mismos. En este
caso habrá que valorar también la aparición de signos de centralización de la circulación con la
vasodilatación cerebral medida por la disminución de resistencias en la arteria cerebral media, y por la
disminución del volumen del líquido amniótico a través de su cuantificación por medio del ILA.
En este caso, al inicio del estudio del bienestar fetal con TNS según lo tenga establecido cada servicio
para los casos de Riesgo Elevado, como es una gestación con Hipertensión Crónica, habrá que añadir
el ritmo de TNS debido al riesgo de hipoxia. En caso necesario, se realizará una prueba de Pose o un
perfil biofísico para poder decidir el momento óptimo de terminar la gestación. Éste se decidirá en
función del bienestar y del crecimiento fetal en los casos de RCIU y no de la hipertensión crónica si no
hay preeclampsia sobreañadida. En caso de que aparezca ésta la indicación será la de terminar la
gestación en cuanto el feto esté maduro con los mismos criterios que hemos expuesto en la PE.
Previo al embarazo sería aconsejable, tal y como ocurre con otras patologías, el estudio de estas
pacientes en la llamada consulta preconcepcional con objeto de evaluar dentro de lo posible cuál
puede ser el desarrollo de la gestación, prevenir las posibles complicaciones y, en algunos casos,
desaconsejarlo.
Terapéutica farmacológica
Antihipertensivos
El tratamiento antihipertensivo debe ser estudiado de manera individual y en aquellos casos con
medicación previa al embarazo se debe seguir ésta, siempre que no existan contraindicaciones para
su empleo en la gestación. En concreto están contraindicados formalmente los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA) por producir diversas alteraciones fetales, como
insuficiencia renal e incluso muerte fetal.
En general, a menos que se utilicen fármacos de los que se conozca bien su inocuidad, preferimos
recomendar el paso a uno o dos fármacos de los de uso habitual durante el embarazo y de los que
disponemos gran experiencia (alfa-metildopa, hidralazina, labetalol, y nifedipina). Dado que sus
características farmacológicas han sido descritas anteriormente (ver tratamiento farmacológico de la
PE), no vamos a repetirlo aquí, ya que se utilizarán con los mismos criterios.
Diuréticos
En la preeclampsia ya hemos dicho que no están indicados, pero en la hipertensión crónica pueden
utilizarse en las hipertensiones sodio-dependientes. En general se tiende a evitarlos, pero si es preciso
en el caso citado, o en situaciones hipertensivas graves (con fallo cardíaco o renal) pueden utilizarse,
aunque se deben suprimir si aparece preeclampsia sobreañadida o RCIU por la repercusión negativa
que tiene sobre la perfusión útero placentaria.
Preferentemente se utiliza la furosemida administrada por vía oral y en casos extremos por vía
intravenosa.
Resumen del tratamiento farmacológico de la HTA crónica
Hipotensores
Los fármacos habituales en el tratamiento de este proceso son:
– Alfa metil-dopa, por vía oral en dosis iniciales de 250 mg/8 horas, y esperar la respuesta a partir del
segundo día.
– Se puede asociar a la hidralacina 10-20 mg/6-8 horas en caso de respuesta no correcta.
– Labetalol 50-300 mg/6 horas sólo o asociado a hidralazina.
Crisis hipertensivas: Hidralazina, Labetalol o Nifedipina.
Diuréticos: Sólo en hipertensiones dependientes de la ingesta de sodio (furosemida, oral o intravenosa
en caso necesario) y en casos de insuficiencia cardíaca (furosemida oral a dosis bajas) o renal.
Conducta obstétrica
Depende de la respuesta al tratamiento y evolución materno fetal.
Si la evolución es favorable (buen control tensional, sin signos de preeclampsia sobreañadida y sin
RCIU y pruebas de bienestar fetal correctas) esperar llegar a término para finalizar el embarazo.
Acabar la gestación cuando esté favorable o madurar el cuello si llega a las 40 semanas.
Si aparecen complicaciones acelerar la maduración pulmonar fetal, con corticoides y terminar el
embarazo si es posible después de la semana 30 con disponibilidad de correcta asistencia neonatal, o
incluso antes en caso necesario según los criterios expuestos en la PE grave.
8-. Profilaxis de los estados hipertensivos del embarazo
Actualmente los procedimientos preventivos utilizados están encaminados a corregir dos alteraciones
características de la preeclampsia: a) la reactividad vascular aumentada y el vasoespasmo y b) el
desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano. Para conseguir estos objetivos se proponen dos tipos
de acciones:
1) cambios dietéticos y suplementos con determinados minerales o con precursores de
prostaglandinas y 2) administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
Cambios dietéticos y suplementos.
Sólo mencionar que la reducción del ejercicio físico, la dieta hiposódica, la dieta hipocalórica, la dieta
hiperproteica, y los suplementos de zinc, magnesio, hierro o folatos no han sido eficaces para prevenir
la preeclampsia.
Suplemento de calcio. Bases fisiopatológicas
Se ha observado que la frecuencia de hipertensión en el embarazo era más baja en aquellas
comunidades que consumían dietas ricas en calcio. Una posible acción de la suplementación de calcio
sería el freno sobre la parathormona y la consiguiente disminución del calcio intracelular que reduciría
así la reactividad vascular. Por este mecanismo el suplemento de calcio podía ser eficaz en la
prevención de la preeclampsia y del parto prematuro.
Investigaciones sobre la acción profilactica del calcio
En 1980, Belizan y Villar demostraron cómo la suplementación con dos gramos diarios de calcio
reducía la presión arterial en embarazadas normales, comprobando más tarde que, en 1166
primíparas a las que se administró calcio desde la 20 semana, se reducía de forma significativa la
frecuencia de hipertensión y de preeclampsia en comparación con la incidencia observada en las 1194
primíparas que habían recibido placebo.
Resultados similares han sido comunicados por otros autores, tal como se muestra en las revisiones y
meta-análisis –2459 pacientes estudiadas– sobre suplemento de calcio en el embarazo que recogen
los ensayos clínicos mas relevantes realizados hasta 1994 y cuyas conclusiones resumimos. En estos
trabajos se demuestra que la administración de dos gramos diarios de calcio: a) produce una
disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, b) disminuye la frecuencia de hipertensión
(OR=0,30) y de preeclampsia (OR=0,38), c) no tiene repercusión sobre la mortalidad perinatal y d) no
se asocia a efectos secundarios adversos ni maternos ni fetales.
Sin embargo, en 1997, se publicaron los resultados del estudio multicéntrico del National Institute of
Cilld Health and Human Development de USA (7), en el que se incluían 4589 primíparas sanas a las
cuales se le administraron, tras randomización, 2 g /día de calcio o placebo y no encontraron ninguna
diferencia en la prevalencia de hipertensión gestacional ni de preeclampsia entre ambos grupos.
Concluye el estudio diciendo que la suplementación de calcio no previene la aparición de
preeclampsia en primíparas sanas.
Tal vez esta discrepancia con los resultados de los trabajos previos pueda explicarse por el distinto
contenido en calcio en la dieta de las poblaciones estudiadas.
Conclusiones
Aunque no se han observado efectos adversos de la administración de calcio, no parece adecuado a
la luz de la evidencia científica actual recomendar la administración sistemática de calcio y
menos en poblaciones desarrolladas o con ingesta normal de calcio. Queda pendiente de
investigación la comprobación de su posible efecto en poblaciones con baja ingesta de calcio.
Administración de ácido acetil salicílico -AAS- a bajas dosis.
Bases fisiopatológicas
Cuando se emplean "bajas dosis", 60-100 mg/día, se produce una inhibición selectiva de la
ciclooxigenasa plaquetaria, lo que conlleva a una disminución del tromboxano (TX), sin afectar la
endotelial, por lo que la producción de prostaciclina (PG) en el endotelio permanece constante. Esta
sería una respuesta ideal, deseada en el tratamiento de la preeclampsia: invertir la relación TX/PG
existente, es decir, disminuir el factor vasoconstrictor y agregante plaquetario dominante sin modificar
la producción de prostaciclina.
Investigaciones sobre la acción profilactica del ácido acetilsalicílico
Esta inhibición selectiva de la aspirina a baja dosis sobre la síntesis de tromboxano plaquetario ha sido
la base de un alto número de ensayos clínicos diseñados para comprobar los posibles efectos
profilácticos de la aspirina en embarazo de alto riesgo. La mayoría de los estudios realizados hasta
1991 llegaron a conclusiones similares acerca de la importante reducción de la incidencia de
preeclampsia observada en las pacientes tratadas con bajas dosis de aspirina, sugiriendo en todos los
casos este tratamiento profiláctico durante el embarazo. El meta-análisis de Imperiale y Petrulis
recopilando los trabajos encontrados sobre el tema en la literatura hasta 1990 tuvo como objetivo el
precisar la magnitud de la protección de aspirina frente a la preeclampsia. Según este autor, el riesgo
relativo de HIE en una paciente que tome aspirina es de 0.5 y cuatro o cinco grávidas de alto riesgo
deben ser tratadas para prevenir un caso de preeclampsia. De las 394 pacientes con factores de
riesgo estudiadas, la hipertensión se presentó en el 10% de las tratadas con baja dosis de aspirina y
en el 32% del grupo control, disminuyó también la frecuencia de bajos pesos, al tiempo que no se
observó ningún efecto sobre la mortalidad fetal o neonatal.
Una revisión posterior –citada en CLASP (4)– que recoge los resultados de once ensayos clínicos que
incluyen un total de 745 pacientes de medio y alto riesgo, demostró el efecto protector de la aspirina
ya que la preeclampsia se presentó en el 3,1% del grupo tratado y en el 17,6% en el grupo placebo.
En todos los trabajos se observó una disminución de la preeclampsia.
Sin embargo, los beneficios mostrados en estos estudios con pequeños grupos de pacientes
no han sido corroborados en ensayos recientes con mayor número de sujetos, generalmente
realizados sobre la población obstétrica general y no sobre gestantes de alto riesgo.
Sibai et al publicaron en 1993 los resultados de su trabajo sobre la profilaxis de la preeclampsia con
60 mg/día de aspirina en 3.135 nulíparas normotensas entre 13 y 26 semanas, en el momento del
ingreso al estudio. La disminución de la preeclampsia en el grupo tratado no fue tan manifiesta (4,6%
frente al 6,3%) como la referida por los anteriores autores en pacientes de alto riesgo. Dado que la
administración de ASA no redujo la mortalidad perinatal y aumentó la frecuencia de abruptio placentae
los autores no recomiendan la admnistración sistemática de aspirina a baja dosis en nulíparas sanas y
consideran que el mayor beneficio se obtiene en aquellas gestantes cuya presión arterial inicial es
más alta.
Los resultados del CLASP (1994) se obtuvieron sobre 9.364 embarazadas, de las que 4.683 (entre
ellas 1.310 primigrávidas) tomaron 60 mg/día de aspirina. En el análisis global de los datos, la
administración de ASA no disminuyó de forma significativa ni la frecuencia de preeclampsia (13%) ni
de crecimiento intrauterino retardado, ni redujo la mortalidad perinatal.
Los hallazgos del CLASP no apoyan el uso rutinario de ASA en todas las mujeres con factores de
riesgo de preeclampsia. La administración de bajas dosis de aspirina estaría quizás justificada en
aquellas pacientes con alto riesgo de presentar una preeclampsia precoz lo suficientemente severa
como para tener que terminar prematuramente su embarazo. En estos casos la profilaxis debería
iniciarse al principio del segundo trimestre.
Dos nuevos y amplios estudios randomizados han sido publicados recientemente realizados uno en
Barbados y otro en Jamaica. En el primero se estudió el efecto de la aspirina sobre la población
general de embarazadas e incluye 3.647 gestantes, la mitad de ellas tratadas con 75 mg diarios de
ASA y fueron reclutadas entre las 12 y 32 semanas de gestación. El segundo, estudia 6.275
primíparas; la mitad de las cuales han sido tratadas con 60 mg diarios de ASA. Las conclusiones son
similares en ambos: la administración de ASA no disminuye la frecuencia de preeclampsia, de
crecimiento intrauterino retardado ni la prematuridad ni la mortalidad perinatal; por lo tanto, no está
indicado su uso rutinario con fines profilácticos en el embarazo.
Finalmente el esperado gran estudio sobre la acción de la ASA en pacientes de alto riesgo de
preeclampsia acaba de publicarse (Caritis et al. 1998). En el se incluyen 2.539 pacientes de alto riesgo
de desarrollar preeclampsia: A) diabetes mellitus insulino dependientes (n=471), B)hipertensas
crónicas (n=774), C) gestación múltiple (n=688) y D) pacientes con preeclampsia en embarazos
anteriores (n=606).
Las pacientes fueron incluidas entre la 13 y 26 semanas. No se encontraron diferencias
estadisticamente significativas en la frecuencia de preeclampsia entre grupo tratado y placebo. Los
autores concluyen que la aspirina no reduce la incidencia de preeclampsia ni mejora la mortalidad
perinatal, por lo que no está indicada su administración profiláctica en este tipo de pacientes de alto
riesgo.
Tomando como ejemplo el efecto de la AAS en el RCIU, en un metaanálisis reciente que incluye
13.239 pacientes a las que se administró AAS o placebo, la aspirina produjo una reducción
estadisticamente significativa del crecimiento intrauterino retardado. Pero sobre todo el AAS fue eficaz
a dosis más altas de 100-150 mg por día, y cuando se inició la administración profiláctica antes de las
17 semanas. Sin embargo, en el estudio hispanosudamericano PROAS, con 678 casos iniciando la
dosis de AAS antes de las 17 semanas, tampoco se disminuyó la frecuencia de preeclampsia. Por otro
lado, estudios recientes demuestran que la aspirina a dosis de 100 mg día disminuye de forma
significativa la presión arterial en embarazadas normo e hipertensas y este efecto depende de la dosis
y de la hora de administración.
Conclusiones
Por tanto, aunque ni en el estudio del CLASP ni en el estudio realizado con pacientes de alto riesgo se
asoció la administración de ASA a complicaciones maternas ni neonatales, ni hay evidencia de un
aumento de la frecuencia de abruptio, hemorragia post-partum o hemorragia intraventricular neonatal
(3), ni se observaron anomalías del desarrollo en el seguimiento de los niños en el primer año de vida,
tampoco se puede decir que su administración disminuya la frecuencia de eclampsia, ni mejore los
resultados maternos o perinatales. Por ello, y a la espera de nuevos estudios, debemos afirmar que
actualmente no hay base científica clara que recomiende su uso en la profilaxis de los estados
hipertensivos del embarazo. Hasta que nuevas investigaciones den más luz a los puntos
expresados no debe ser administrado con este fin, ni en embarazos de alto ni de bajo riesgo.
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