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cir esp.
2016;94(1):16–21
CIRUGÍA ESPAÑOLA
www.elsevier.es/cirugia
Original
Registro prospectivo de politraumatismos graves.
Análisis de 1.200 pacientes§
Anna Serracant Barrera, Sandra Montmany Vioque, Heura Llaquet Bayo *,
Pere Rebasa Cladera, Andrea Campos Serra y Salvador Navarro Soto
Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària Parc Taulı́,
Institut Universitari Parc Taulı́–Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
informació n del artı́cu lo
resumen
Historia del artı́culo:
Introducción: El politraumatismo sigue siendo una de las principales causas de muerte entre
Recibido el 13 de octubre de 2014
los 10 y los 40 años, causando graves incapacidades en los pacientes que sobreviven. El
Aceptado el 5 de febrero de 2015
objetivo de nuestro estudio es realizar un análisis de calidad de la atención del paciente
On-line el 11 de abril de 2015
politraumatizado mediante un estudio epidemiológico.
Método: Registro prospectivo de todos los pacientes politraumáticos atendidos en nuestro
Palabras clave:
hospital, mayores de 16 años, que ingresan en el área de crı́ticos o mueren antes del ingreso.
Politraumatismo
Resultados: Desde marzo del 2006 hasta agosto del 2014, registramos 1.200 politraumatiza-
Registro prospectivo
dos. La mayorı́a fueron hombres (75%), con una mediana de edad de 45 años. El ISS medio
Injury serverity score
fue de 20,9 15,8 y el mecanismo de acción más frecuente fue cerrado (94% casos).
Mortalidad evitable
La mortalidad global fue del 9,8% (117 casos), siendo la muerte neurológica la principal
Lesión inadvertida
causa de fallecimiento (45,3%), seguida de la muerte por shock hipovolémico (29,1%). En 17
casos (14,5% fallecimiento) la mortalidad fue considerada como evitable o potencialmente
evitable un total de 327 pacientes (27,3%) precisaron de tratamiento quirúrgico urgente y
106 pacientes (8,8%) precisaron de un tratamiento mediante radiologı́a intervencionista de
carácter urgente. El 18,5% de los pacientes (222) presentaron alguna lesión inadvertida, con
un total de 318 lesiones inadvertidas.
Conclusión: La atención ofrecida en nuestro centro es correcta. La necesidad de una recogida
de datos prospectiva de la atención global a los pacientes politraumatizados es necesaria e
imprescindible para poder evaluar la calidad ofrecida y mejorar los resultados.
# 2014 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
§
Este trabajo fue presentado como comunicación oral en el 30.8 Congreso Nacional de Cirugı́a en Madrid bajo el tı́tulo «Registro
prospectivo en politraumatismos graves. Análisis de más de 1.000 pacientes. Y ahora qué?».
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (H. Llaquet Bayo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2015.02.002
0009-739X/# 2014 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
?
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Prospective registry of severe polytrauma. Analysis of 1200 patients
abstract
Keywords:
Introduction: Polytrauma continues to be one of the main causes of death in the population
Trauma care
between 10-40 years of age, and causes severe discapability in surviving patients. The aim of
Trauma registry
this study is to perform an analysis of the quality of care of the polytrauma patient using an
ISS
epidemiological study.
Preventable death
Method: Prospective registry of all polytrauma patients treated at our hospital over 16 years
Missed injury
of age, admitted to the critical care area or dead before admission.
Results: From March 2006 to August 2014, we registered 1200 polytrauma patients. The
majority were men (75%) with a median age of 45. The mean ISS was 20,9 15,8 and the most
common mechanism of injury was blunt trauma (94% cases), The global mortality rate was
9.8% (117 cases), and neurological death was the most frequent cause (45.3%), followed by
hypovolemic shock (29,1%). In 17 cases (14,5% of deaths) mortality was considered evitable
or potentially evitable, A total of 327 patients (27.3%) needed emergency surgery and 106
patients (8,8%) needed emergency treatment using interventional radiology. 18,5% of
patients (222) presented an inadverted injury, with a total of 318 inadverted injuries.
Conclusion: Trauma care at our centre is adequate. A prospective registry of the global care of
polytrauma patients is necessary to evaluate the quality of care and improve results.
# 2014 AEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El politraumatismo tiene una elevada incidencia en los paı́ses
desarrollados y todavı́a sigue siendo una de las principales
causas de muerte en pacientes jóvenes, entre 10 y 40 años de
edad. Aunque no hay unos estándares de referencia, la
mortalidad de este grupo de pacientes oscila entre un 10%
en aquellos que presentan un Injury Serverity Score (ISS) menor
o igual a 15, y superior al 20% cuando el ISS es mayor de 25. La
morbilidad derivada de los politraumatismos también es
considerable: uno de cada 3 politraumáticos graves quedará
con una incapacidad severa.
Varios autores han intentado establecer una relación entre
el volumen de pacientes politraumatizados atendidos y la
mortalidad, sin poder demostrar ninguna relación1,2. En 2004,
Lauren et al.2 son los primeros en analizar esta relación a partir
de los datos recogidos por la National Trauma DataBank
(NTDB), objetivando que no existe diferencia en la mortalidad
de los pacientes atendidos según el volumen del centro de
Trauma después de ajustarlo por ISS.
La mortalidad de este grupo de pacientes difiere en función
de si los pacientes son atendidos en un centro de Trauma o no,
objetivando una disminución de la mortalidad en centros de
Trauma. Esta disminución de la mortalidad se asocia a una
mayor protocolización y conocimientos especı́ficos en Trauma
de los trabajadores sanitarios de estos centros3.
La mortalidad en Trauma se clasifica en evitable, potencialmente evitable e inevitable según su relación con la
existencia de una lesión inadvertida que pueda conducir a la
muerte del paciente. En las series mundiales, la mortalidad
evitable oscila entre el 2 y el 29%. Esta oscilación y los datos
dispares hallados en los diferentes estudios son debidos a la
inexistencia de una clasificación establecida para los errores
que causan las lesiones inadvertidas y a una falta de definición
universal para la clasificación de mortalidad, de modo que la
comparación de los datos es difı́cil4.
Desde 1982, la mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una trayectoria trimodal5, con 3 picos de
mortalidad: en la primera hora del accidente, entre la primera
y la cuarta hora del accidente y después de la primera semana.
A partir de 1995, surgen varias publicaciones en las que el
tercer pico de mortalidad se desvanece, con una curva de
mortalidad bimodal6–8. La desaparición del tercer pico de
mortalidad se debe a la mayor protocolización de la atención
en estos pacientes.
La mortalidad global en los pacientes politraumatizados ha
disminuido progresivamente con los años gracias a la
protocolización establecida en su tratamiento. Dutton et al.9
publican una disminución global de la mortalidad (3,4%) entre
el 1997 y el 2008. El descenso más trascendente de esta
mortalidad se observa en el grupo de pacientes con ISS entre
17 y 25, en el que disminuye la mortalidad del 8,3 al 4,8%. Son
varios los autores que han evaluado la relación entre la
mortalidad en este grupo de pacientes y el grado de formaciónprotocolización del personal sanitario, utilizando, entre otros,
el protocolo del ATLS. En su mayor parte, se objetiva una
correlación inversamente proporcional: a más formación,
menor mortalidad. En un estudio reciente, Navarro et al.10 han
identificado una disminución de la mortalidad evitable con
relación al número de profesionales formados con el método
del ATLS5. Sin embargo, la encuesta realizada por Morales
et al.11 en 2006 entre residentes en nuestro paı́s destacaba
sensación de falta de formación en Trauma.
La primera recogida de datos descrita y publicada se realizó
en Estados Unidos, el Major Trauma Outcome Study (MTOS)1.
El MTOS contiene más de 120.000 entradas derivadas de 140
hospitales de Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña y
Australia, desde 1982. El trabajo publicado por Champion
et al.12, que recoge unas 80.000 entradas de pacientes
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politraumatizados en 139 hospitales de Norteamérica entre
1982 y 1987, es un resumen de esta base de datos. Gracias a
esta recogida de datos se ha podido iniciar una evaluación de
la calidad asistencial en el paciente politraumatizado.
Con todos los datos registrados, surgió el sistema de
predicción de mortalidad conocido como TRISS (Trauma and
Injury Severity Score)12, que se obtiene a partir del Revised Trauma
Score (RTS) y el Injury Severity Score (ISS). El TRISS es
universalmente utilizado, pero su uso tiene graves limitaciones.
Su mayor limitación es su considerable variabilidad en función
de la población a estudio; aplicándolo en diferentes poblaciones
mundiales como Escocia13, Hong Kong14, España15. . ., da
resultados muy dispares que no son comparables.
Existen varias publicaciones de estudios descriptivos
retrospectivos que realizan un análisis epidemiológico de
los pacientes politraumatizados. Pero con la bibliografı́a
actual, resulta difı́cil establecer unos datos estándares que
permitan comparaciones y tener valores de referencia en
España. Sin embargo, tal y como describe el grupo de Costa
et al.16, es necesario tener registros de Trauma para evaluar la
calidad asistencial. El objetivo de nuestro estudio es realizar
un análisis de calidad de la atención del paciente politraumatizado mediante un estudio epidemiológico.
Método
Estudio descriptivo de pacientes politraumatizados graves
atendidos en nuestro centro (centro de referencia en
atención de los pacientes politraumatizados en Cataluña).
Se incluyó a todos los pacientes politraumatizados mayores
de 16 años que precisaron de un ingreso en la unidad de
crı́ticos o que murieron antes del ingreso. Se excluyó a los
menores de 16 años y a todos aquellos pacientes no
ingresados en la unidad de crı́ticos (observación, ingreso
en planta de hospitalización, etc.).
Los datos son recogidos en una base de datos de tipo
Access1 de forma prospectiva, en un formato protegido, de
modo que se evitan duplicidades y entrada de datos fuera de
rango.
Se registran diferentes tipos de variables: epidemiológicas
(sexo y edad), del traumatismo (mecanismo y hora), criterios
de gravedad (TRISS, ISS), signos vitales prehospitalarios y
hospitalarios (frecuencia cardı́aca, frecuencia respiratoria,
presión arterial sistólica y diastólica, puntuación en la escala
de Glasgow, saturación de oxı́geno), datos analı́ticos (leucocitos, ácido láctico, exceso de base, hemoglobina. . .), exploraciones complementarias, lesiones diagnosticadas y su
tratamiento, lesiones inadvertidas, complicaciones y la
resolución del caso (fallecimiento, alta a domicilio, alta a
centro de rehabilitación. . .). Todos los datos son clı́nicamente
revisados en un momento posterior y de forma cı́clica por un
comité especializado en la atención de los pacientes politraumatizados.
Las lesiones inadvertidas son lesiones detectadas después
de las primeras 24 h de la atención del paciente politraumatizado en el hospital. Existen 4 tipos de error que conducen a la
aparición de lesiones inadvertidas: error clı́nico, error radiológico, error de comunicación y error quirúrgico. Entendemos
por error clı́nico el que produce lesiones inadvertidas causadas
al pasar desapercibida una lesión en la primera exploración
clı́nica del paciente. El error radiológico produce lesiones
inadvertidas cuando pasa desapercibida una lesión en la
primera exploración complementaria, y la lesión se detecta al
revisar de nuevo la prueba realizada. El error de comunicación
se produce por errores en la comunicación entre diferentes
especialistas médicos. Por último, el error quirúrgico es el que
se produce por inadvertencia de una lesión durante una
exploración o un procedimiento quirúrgico4.
Se clasifica la mortalidad en 3 tipos: evitable, potencialmente evitable e inevitable. La muerte evitable está causada
directamente por la presencia de un error evitable. La muerte
potencialmente evitable presenta un error evitable, pero no
podemos saber si la muerte se hubiera producido de todos
modos. La muerte inevitable es aquella que se hubiera
producido independientemente de que existan errores en el
manejo del paciente o no.
Análisis estadı́stico: Análisis descriptivo de datos cuantitativos según medidas de tendencia central (media, mediana)
y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) y de
datos cualitativos con porcentajes.
Resultados
Desde marzo de 2006 hasta agosto de 2014 registramos 1.200
pacientes politraumatizados.
En su mayor parte fueron hombres (75%), con una mediana
de edad de 45 años (mı́nimo: 16 años; máximo: 100 años). El
72% de los pacientes estaban hemodinámicamente estables a
su llegada a nuestro centro (ver tabla 1).
El ISS medio fue de 20,9 15,8. Un total de 503 pacientes
(42%) presentaron un ISS de gravedad baja (ISS 15), 404
pacientes (34%) un ISS de gravedad media (ISS entre 16-24), y
293 pacientes (24%) un ISS de gravedad alta (ISS > 25). El 94% de
los traumatismos fueron de tipo cerrado. Las caı́das (20,4%)
fueron el mecanismo más frecuente, seguidas de los accidentes de coche (18,2%), los accidentes de moto (18,1%) y las
precipitaciones (15%). La herida por arma blanca fue el
traumatismo penetrante más frecuente (86%) (ver tabla 1).
La mortalidad global de nuestra serie fue del 9,8% (117
pacientes). La causa más frecuente de mortalidad fue la
neurológica (45,3%), seguida del «shock» hipovolémico (29,1%)
(ver tabla 1).
En nuestra serie, existe un claro pico de mortalidad
intrahospitalaria en las primeras 24 h, en las que se produjeron el 46% de las muertes. El resto se distribuyeron a lo largo
de los siguientes dı́as de un modo bastante uniforme (ver
fig. 1). En cuanto a la mortalidad según ISS, fue del 1,7% (9
pacientes) en los de gravedad baja (ISS 15), del 1,9% (7
pacientes) en los de gravedad media (ISS entre 16 y 24) y del
30,5% (101 pacientes) en los de gravedad alta (ISS 25). De los
117 pacientes politraumatizados que fallecieron, 17 se
consideraron evitables o potencialmente evitables (14,5%).
Dividiendo la mortalidad según ISS vemos que el 11,8% (2
pacientes) tienen un ISS 15, el 5,8% (un paciente) tiene un ISS
entre 16 y 24 y la mayorı́a, el 82,4% (14 pacientes) tiene un
ISS 25.
Un total de 327 pacientes (27,3%) precisaron de tratamiento
quirúrgico urgente, con 648 procedimientos realizados. La
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Tabla 1 – Datos epidemiológicos
Sexo
Edad
ISS
20,9 15,8
301 Mujeres (25%), 899 Hombres (75%)
Mediana 45 años (Min 16 años, Max 100 años)
ISS < 15
ISS 16-24
ISS > 25
HMD estables
HMD inestables
Desconocido
Cerrado: 1.125 pacientes (93,7%)
Estabilidad hemodinámica
Mecanismo
503 (42%)
404 (34%)
293 (24%)
862 (71,8%)
292 (24,3%)
46 (3,8%)
Caı́da
Coche
Moto
Precipitación
Atropellamiento
Bicicleta
Golpe (agresión)
Aplastamiento
Estrangulación
Electrocución
Explosión
Otros
Total cerrado
Penetrante: 75 pacientes (6,3%)
Mortalidad global
117 pacientes (9,8%)
Arma blanca
Arma de fuego
Cornada
Total penetrante
Muerte neurológica
53 (45,3%)
Shock hipovolémico
FMO
Paro respiratorio
Paro cardı́aco
34 (29,1%)
12 (10,3%)
11 (9,4%)
7 (6%)
249
205
204
186
111
73
38
33
8
2
1
15
1125
65
9
1
75
22,1%
18,2%
18,1%
16,5%
9,9%
6,5%
3,4%
2,9%
0,7%
0,2%
0,1%
1,3%
100%
86,7%
12,0%
1,3%
100%
FMO: fallo multiorgánico; HMD: hemodinámicamente.
cirugı́a traumatológica fue la más frecuente (39,8%), junto a los
procedimientos de cirugı́a abdominal (32,1%) (ver fig. 2). Los
procedimientos abdominales más frecuentes fueron los que
incluyeron la cirugı́a intestinal (resecciones intestinales,
sutura intestinal y lesiones del meso intestinal) (30,3%),
seguidos de la esplenectomı́a (20,2%) y, en tercer lugar, de la
cirugı́a hepática ( packing hepático en su mayor parte) (16,8%)
(ver tabla 2).
Por otro lado, se realizaron 114 procedimientos en 106
pacientes (8,8%). En 2 pacientes se repitió la arteriografı́a por
sospecha de resangrado (confirmándose en uno); en otros 6 se
realizó más de un procedimiento (embolización de más de un
órgano) durante la misma arteriografı́a. En el 8,3% (12
arteriografı́as) de los procedimientos no se requirió de
embolización terapéutica. El uso de esta técnica para el
tratamiento de lesiones vasculares pélvicas fue el más común
(42,1%), seguido de su uso para las lesiones de órganos sólidos
abdominales (37,7%) y para las lesiones traumatológicas (14%)
(ver fig. 3). En cuanto a los procedimientos realizados para el
tratamiento de los órganos sólidos, la embolización esplénica
fue el más común (40,5%), seguida de la hepática (26,2%) y de la
renal (23,8%).
300
250
250
Número pacientes muertos
45
208
40
200
35
30
150
125
25
100
20
15
50
30
27
Tórax
Cabeza y cuello
10
0
5
COT
Abdomen
Neurocirugía
0
0
10
20
30
40
50
Días
Figura 1 – Distribución de mortalidad.
60
70
Figura 2 – Tipos de intervenciones quirúrgicas urgentes
(en número de procedimientos)
COT: cirugı́a ortopédica y traumatologı́a.
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Tabla 2 – Lesiones intraabdominales que han requerido
cirugı́a urgente
N
Intestinal
Esplénica
Hepática
Diafragmática
Pared abdominal
Renal
Evisceración
Gástrica
Suprarrenal
Vascular
Vena cava
Vena gonadal
Pancreática
Vesical
Pélvica (packing)
Ureteral
Perineal
Otras
Hematoma retroperitoneal no explorado
Laparotomı́a blanca
Hemostasia
Laparoscopia blanca
TOTAL
%
63
42
35
9
9
7
5
5
4
4
3
1
3
2
2
1
1
30,3
20,2
16,8
4,3
4,3
3,4
2,4
2,4
1,9
1,9
16
7
4
3
2
208
7,7
1,4
1,0
1,0
0,5
0,5
100
El 18,5% de los pacientes (222) presentaron alguna lesión
inadvertida, con un total de 318 lesiones inadvertidas. Las
fracturas en las extremidades fueron las más frecuentes
(27,4%), seguidas de las lesiones abdominales (17,3%) y del
traumatismo craneoencefálico (13,8%) (ver tabla 3). El error
más común que condujo a las lesiones inadvertidas fue el
radiológico (54,4%), seguido del error por inadvertencia clı́nica
(42,8%). Los errores por inadvertencia quirúrgica (1,6%) y por
falta de comunicación (0,9%) fueron excepcionales.
Discusión
La calidad asistencial en los pacientes politraumatizados
puede ser evaluada en función de diferentes indicadores. La
mortalidad es uno de los más objetivos y representativos.
La mortalidad global de nuestra serie es del 9,8%, inferior al
2% en ISS < 25, y del 30,5% en ISS > 25. La mortalidad global de
60
50
48
43
40
30
20
14
6
10
3
al
Fa
ci
m
/L
u
Ex
t
re
m
id
ad
es
Tó
ra
x
r
ba
en
om
Ab
d
Pe
l
vi
s
0
Figura 3 – Tipos de arteriografı́as urgentes realizadas
(en número de procedimientos).
Tabla 3 – Lesiones inadvertidas
N
%
Fracturas de extremidades
87
27,4
Abdominales
Intestinales
Esplénicas
Hepáticas
Ureterales
Renales
Hematomas retroperitoneales
Pancreáticas
Duodenales
Suprarrenales
Vesicales
Diafragmáticas
Pared abdominal
55
14
12
8
4
4
3
3
2
2
1
1
1
17,3
Craneoencefálicas
44
13,8
Torácicas
Hemotórax
Neumotórax
Pulmonares
Cardı́acas
Neumomediastino
Hemomediastino
Broncoaspiración
36
15
10
4
2
2
2
1
11,3
Lesiones leves en extremidades
Faciales
Lesiones de columna vertebral
Nerviosas
Pélvicas
34
21
18
13
5
10,7
6,6
5,7
4,1
1,6
5
4
1
1,6
318
100,0
Otras
Vasculares
Tiroides
TOTAL
nuestra serie se encuentra dentro de los estándares de calidad
descritos en la literatura. Champion et al.12 describen una
mortalidad menor del 10% en ISS < 25, y mayor del 25% en
ISS 25, en un grupo de pacientes politraumatizados comparables a los estudiados por nosotros. Dutton et al.9 describen
cifras de mortalidad menor (mortalidad global del 3,4%), si
bien es cierto que los pacientes que estudiaron eran en su
mayor parte politraumatizados leves (ISS medio 10,8).
En nuestro centro, la atención de estos pacientes se realiza
por un equipo multidisciplinario formado, en su mayor parte y
cada vez en mayor volumen, según el protocolo del ATLS. Tal
como se describe en el trabajo de Navarro et al.10, la mortalidad
tiene tendencia a disminuir con la mayor formación adecuada
del personal sanitario en el manejo de los pacientes
politraumatizados. La protocolización y la formación de los
especialistas que atienden a estos pacientes en nuestro centro
debe de influir en los porcentajes correctos de mortalidad que
encontramos en nuestra serie.
La incidencia de mortalidad evitable y potencialmente
evitable en nuestra serie es del 14,4%, comparable con la
descrita en la literatura a nivel mundial (del 2 al 29%)4.
En cuanto a la distribución de la mortalidad de nuestra
serie, solo objetivamos un pico de mortalidad intrahospitalaria que sucede en las primeras 24 h de la llegada del paciente al
servicio de urgencias. Tras este pico de las primeras 24 h, no
detectamos ningún otro pico de mortalidad, puesto que las
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muertes se distribuyen de un modo bastante uniforme.
Trabajos recientes, como el de Demetriades et al.8, describen la tendencia a la desaparición de este último pico,
debido a la mayor protocolización de la atención, por lo que
creemos que es este grupo el que se beneficiará de una
mayor protocolización en la Atención Primaria. No disponemos de datos prehospitalarios para analizar el clásico
primer pico de mortalidad prehospitalaria que se describe
en la literatura5,8.
La incidencia de lesiones inadvertidas (18,5%) de nuestra
serie actual está dentro del rango descrito en la literatura,
donde oscila del 1,4 al 22%16–19. Este tipo de pacientes suele
tener estancias hospitalarias más largas e ISS más severos que
los que no las presentan. El espectro de lesiones inadvertidas
en nuestro centro es parecido al descrito en otras series: las
más frecuentes son las fracturas, las lesiones abdominales y
las craneoencefálicas. La mayor protocolización de la atención
de este tipo de pacientes y la implementación de la revisión
terciaria nos ayudarán a disminuir su incidencia.
El manejo terapéutico de los pacientes politraumatizados
puede ser conservador médico, conservador apoyado en el uso
de la radiologı́a intervencionista o quirúrgico. El manejo
quirúrgico en nuestro centro (27,3%) es realizado por un equipo
de cirujanos generales, ortopédicos y neurocirujanos. La cirugı́a
ortopédica-traumatológica y la abdominal son las más frecuentes. El aumento de la utilización del tratamiento conservador mediante la radiologı́a intervencionista está descrito en
varios trabajos, en los que se describe su utilización y mejora en
el pronóstico global de los pacientes. En nuestro centro, su uso
global es del 8,8%, con buenos resultados.
Con nuestro trabajo, podemos concluir que la atención
ofrecida a los pacientes politraumatizados en nuestro centro
es correcta. Creemos que nuestra recogida de datos prospectiva de la atención global a estos pacientes es necesaria e
imprescindible para poder evaluar la calidad asistencial y
mejorar sus resultados.
Conflicto de intereses
Todos los autores niegan la existencia de conflicto de
intereses.
b i b l i o g r a f í a
1. London JA, Battistella FD. Is there a relationship between
trauma center volume and mortality. J Trauma. 2003;54:16–25.
2. Glance LG, Osler TM, Dick A, Muckamel D. The relationship
between trauma center outcome and volume in the National
Trauma Databank. J Trauma. 2004;56:682–90.
21
3. Sarkar B, Brunsvold ME, Cherry-Bukoweic JR, Hemmila MR,
Park PK, Raghavendran K, et al. American College of
Surgeons’ Comittee on Trauma Performance Improvement
and Safety Program: Maximal impact in mature trauma
center. J Trauma. 2011;71:1447–54.
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