PDF - Neurocirugía

Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico. Comparación
de dos técnicas: minitrépano y drenaje cerrado continuo versus dos trépanos y
drenaj e externo abierto
A. Gabarrós; J.J. Acebes; R. Rodríguez; J. Cabiol; L. López Obarrio; A. Mamov; y F. Isamat.
Servicio de Neurocirugía. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (CSUB). Barcelona.
Resumen
Estos resultados permiten concluir que la craneostomía mediante minitrépano y drenaje continuo cerrado
Para el tratamiento del hematoma subdural crónico
ofrece una mayor tasa de curación, con menor número
han sido evocadas múltiples técnicas quirúrgicas, desde
de complicaciones, mortalidad y secuelas, permitiendo
la antigua craniectomía con membranectomía hasta la
también disminuir el tiempo de ingreso hospitalario, por
vanguardista evacuación guiada por endoscopia. En el
lo que debería convertirse en la técnica de elección para
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servicio de neurocirugía
de la Ciudad Sanitaria y Uniel tratamiento inicial de los hematomas subdurales cróversitaria de Bellvitge (CSUB), la intervención clásica
nicos. También hemos podido observar que el uso del
para el tratamiento del hematoma subdural crónico fue
minitrépano puede extenderse a los hematomas subdudurante mucho tiempo la práctica de dos agujeros de trérales crónicos que se presentan inicialmente como hiperpano irrigación y drenaje externo abierto. Sin embargo,
densos o tabicados, en los reacúmulos y en el empiema,
en los últimos años existe una clara tendencia al uso de
reduciendo de esta forma las indicaciones de craneotomía en este tipo de patologia del espacio subduraI.
técnicas menos invasivas, como la craneostomía mediante
minitrépano y conexión a un sistema de drenaje continuo
cerrado.
PALABRAS CLAVE: Hematoma subdural crónico. Tratamiento. Twist-dril.
El objetivo de este trabajo es comparar retrospectivamente los resultados obtenidos con la aplicación de
ambas técnicas. Para ello revisamos un total de 247 hisResults of surgical treatment in chronic subdural hematorias clínicas pertenecientes a pacientes con hematoma
toma. Comparison between two techniques: twist-driII
subdural crónico intervenidos entre 1985 y 1996. De estos
and continuous cIosed drainage versus two burr holes
pacientes 83 fueron intervenidos mediante dos trépanos
and open external drainage.
y drenaje abierto y 105 mediante minitrépano y drenaje
cerrado.
Summary
En la serie de pacientes con hematoma subdural crónico tratados mediante dos trépanos observamos un 82
Multiple surgical techniques have been applied for
the treatment of chronic subdural hematoma, from cra% de excelentes resultados (Glasgow Outcome Scale 5
al año del tratamiento), un 12 % de reacúmulos, un 16.8
niectomy and membranectomy to the most ranging
% de pacientes complicados, un 7,2 % de mortalidad
recent endoscopic guided evacuation. At our Neurosurpostquirúrgica total, un 8,4 % de secuelas y una estancia
gical Department, the practice of two burr holes, irripromedio de 14,1 días. En la serie de pacientes tratados
gation and open external drainage was for a long time
mediante minitrépano el número de excelentes resultados
the surgical treatment of chronic subdural hematoma.
se eleva al 95,2 %, con un 6,6 % de pacientes complicaNevertheless, in the last few years there is a tendency
dos, un 2,8 % de mortalidad postquirúrgica total, un 1,9
to using less invasive techniques, like the twist-driII cra% de secuelas y una estancia promedio de 8,7 días. La
niostomy connected to a continuous cIosed system drainage.
tasa de recidivas fue del 14,2 %, sensiblemente superior a
pesar del uso del drenaje cerrado en esta serie. Se enconThe aim ofthis study was to compare retrospectively
traron diferencias estadísticamente significativas en las
the results obtained by using both techniques. Thereproporciones de excelentes resultados (p= 0,01), pacientes
fore we reviewed 247 medical fHes of patients surgically
complicados (p=0,03), secuelas (p=0,03) y días de estancia
treated for chronic subdural hematoma between 1985
hospitalaria en los pacientes no complicados (p<0,0005).
amI 1996. In 83 patients we used the two burr holes an
open drainage method; in another 105 patients we used
Neurocirugía 2000; 11: 377-390
the twist-driII and closed drainage method.
377
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico.
Neurocirugía
In the group of patients with chronic subdural
nueva fonnación, como capilares proliferativos y macrocahematoma treated by two burr holes we observed
pílares de pared frágil en la membrana externa del hema82 % of excellent results (Glasgow Outcome Scale 5, one
toma99 ,100. También se ha podido constatar que a nivel del
year after treatment), 12 % recurrences, 16,8 % comhematoma y en su membrana externa existe un aumento
plications, 7,2 % of total postsurgical mortality, 8,4 %
de la fibrinolisis local, con bajos niveles de fibrinógeno,
sequels and a mean hospital stay of 14,1 days. In the
bajos niveles de plasminógel10 y niveles elevados de progroup of patients treated by twist-drill the number of
ductos de degradación de la fibrina, que actúan comoantiexcellent results raised up to 95,2 % the rate of comcoagulantes34 . La mayor concentración de estas sustancias
plications was 6,6%, total postsurgical mortality 2,8%,
se correlaciona con los hematomas de mayor tamaño y densequels 1,9% and the mean hospital stay was 8,7%
sidad64 ,98. También se ha encontrado elevado el activador
days. The recurrence rate was 14,2 % notably higher
tisular del plasminógeno, encargado de facilitar el paso de
in spite of the use of closed drainage in this group. We
plasminógeno a plasmina, el cual migra desde la membrana
found statistically significant differences in the rates of
externa, donde se encuentra en elevada concentración, hacia
excellent results (p=O,Ol), complicated cases (p=O,03),
la cavidad del hematoma 35 .
sequels (p=O.03) and the period of hospitalisation in
Por tanto, una vez fonnada la neomembrana, la reabsornon-complicated patients (p=O,0005).
ción del hematoma se ve obstaculizada en primer lugar por
With these results we conclude that the craniotomy
el consumo de los factores de la coagulación y aparición
by using twist-drill
and
continous
closed
drainage
offers
de
anticoagulantes
la membrana
externa yporen
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the best curation rate, with less number of complicael interior del hematoma, en segundo lugar por los resantions, mortality and sequels also diminishing the period
grados capilares frecuentes procedentes de la membrana
of hospitalisation. Therefore, we beheve that this proceexterna del hematoma, los cuales se rompen por su fragilidure represents the first choice for the initial treatment
dad y por el aumento de tensión en la pared del hematoma
of chronic subdural hematomas. We have also observed
durante el crecimiento del mismo, y en tercer lugar, por
that twist drill can be used in chronic subdural hematoun aumento de la penneabilidad en las uniones gap de las
mas initially presenting as hyperdense or with multilocelular endoteliales de los macrocapilares, reforzado por un
culated collections, in recurrencies and empyemas hus
espacio intersticial edematoso, que pennite el paso directo
reducing the indications for craniotomy.
de substancias y células sanguíneas a la cavidad del hematoma99 ,36.
KEY WüRDS: Chronic subdural hematoma. Treatment.
Se ha podido constatar que la simple evacuación de una
Twist dril.
parte del hematoma disminuye hasta cero la presión intracraneal, disminuyendo al mismo tiempo la tensión en la
Introducción
membrana externa del hematoma y, por tanto, el componente de sangrado por rotura de capilares a tensión 84 . Si a
El hematoma subdural crónico puede describirse como
esto le añadimos la evacuación del líquido de la cavidad
una colección hemática situada entre la duramadre cerebral
rico en substancias anticoagulantes, posiblemente con esta
y la aracnoides, englobada por una membrana de nueva
maniobra conseguiremos la reabsorción definitiva del hemafonnación. Pequeños traumatismos que a menudo pasan
toma y la curación del paciente.
desapercibidos, movimientos cefálicos rápidos no traumáExiste en la literatura neuroquirúrgica una amplia varieticos, maniobras de Valsalva u otras causas, pueden origidad de propuestas para el tratamiento del hematoma subdunar sangrados subdurales5,12,39,42,65,67. La degradación de los
ral crónico. Muchos de los pacientes tratados inicialmente
restos hemáticos parece activar la degranulación plaquetade fonna conservadora mediante reposo, corticoides y/o
ria y desencadenar una respuesta inflamatoria secundaria
manitol, a menudo requieren tratamiento quirúrgico o bien
en las meninges adyacentes, donde se inicia la fonnación
largas estancias hospitalarias para su curación, por lo que
de una neomembrana por proliferación de las células duraparece existir un acuerdo general a favor del tratamiento
les más mediales 2o ,23,99. La función de esta membrana es
quirúrgico de estos hematomas 4,22,26,82. La mayor preocupala de intentar la reabsorción del material extraño subdural,
ción actual recae en la aplicación de la técnica quirúrgica
puesto que en condiciones fisiológicas, las capas meníngeas
óptima.
limítrofes con este espacio no tienen capacidad reabsortiva
La antigua craneotomía o craniectomía con membrareaP4
nectomía 13 •24 ,71,83 ha dejado de considerarse una técnica de
En algunos casos el hematoma desaparecerá al ser reabprimera elección después de la aparición de múltiples trasorbido, creándose en su lugar una extensa cicatriz de
bajos que demuestran una elevada tasa de curación sin
necesidad de extirpar la membrana del hematoma9,1O,15,17,26,
colágen0 52,96,100. En otros casos, la membrana englobará la
30,55,57,83,84. Este hecho explica la popularización de otras téctotalidad del hematoma, con el crecimiento de vasos de
378
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
años de evolución preoperatoriamente. Este trabajo tampoco incluye los pacientes a los que se les evacuó una
colección de líquido cefalorraquídeo xantocrómico, considerado como higroma subdural. La técnica del minitrépano
se introdujo en nuestro servicio a partir de 1989, solapándose durante dos años con el empleo de las otras técnicas
mencionadas. El uso de una u otra técnica dependió únicamente de la elección personal del neurocirujano encargado de la intervención y en ningún momento se indicó en
función del tamaño, ubicación o densidad del hematoma
observado en la TAC.
La técnica de dos trépanos consiste en practicar, bajo
anestesia general, un trépano frontal y otro parietal, dispuestos en el cráneo en función de la distribución del hematoma en la TAC, pero permitiendo la unión de las pequeñas
incisiones cutáneas en el caso de precisar una craneotomía
Pacientes yDocumento
durante
la intervención
o en un
métodosdescargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016.
segundodetiempo.
PosteriorCopia para
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mente se irriga la cavidad con suero salino abundante hasta
dejarla libre de sangre y se deja un drenaje tipo Penrose en
Se ha realizado una revisión retrospectiva de 247 hisel trépano posterior antes de cerrar la herida, retirándose a
torias clínicas pertenecientes a pacientes con hematoma
las 48 horas. En los hematomas muy extensos puede pracsubdural crónico (HSDC) que han requerido tratamiento
ticarse un tercer trépano temporal para facilitar la evacuaquirúrgico en algún momento de su evolución en el interción3•7•37 •
valo comprendido entre elide enero de 1985 y el 31 de
diciembre de 1996, ambos incluidos.
La técnica de la pequeña craneostomía, modificada de
Tabaddor y Shulman84, consiste en practicar, bajo anestesia
El diagnóstico se realizó mediante tomografia axial
computerizada (TAC). La RNM se utilizó en un único caso
local, una pequeña incisión de 5 mm. en la región correspondiente a la parte más anterior y de máximo grueso del
en que la TAC no fue resolutiva: un paciente varón de 70
hematoma, habitualmente ubicada a nivel frontal, unos 3,5
años, cuya TAC craneal mostraba una desaparición de los
centímetros sobre la ceja y en línea con el canto externo
surcos y cisuras, disminución importante del tamaño ventriocular, realizando a este nivel una craneostomía mediante
cular y colapso del tercer ventrículo, sin ninguna imagen de
un mina-trépano o twíst drill con broca de 3 mm, dirigida
colección extracerebral observable. La resonancia nuclear
posterionnente, por donde se introduce una sonda tipo
magnética (RNM) sirvió para evidenciar una colección subNelaton de pequeño calibre en la misma dirección y hasta
dural bilateral hiperintensa en TI YT2 diagnóstica de hemala parte más posterior (caudal en decúbito) del hematoma.
toma subdural subagudo bilateral.
Seguidamente se aspira la mayor parte del hematoma a
El tratamiento quirúrgico fue indicado en todo paciente
velocidad lenta, deteniéndonos unos segundos si el paciente
sintomático con hematoma de tamaño superior a 1 centíse queja de cefalea antes de continuar la intervención, y
metro de grosor máximo, visualizable en más de 4 cortes
finalmente se conecta la sonda a un sistema cerrado sin
tomográficos de 1 centímetro y desviación de estructuras
vacío durante 36 horas. Los hematomas bilaterales son evamediales superior a 5 milímetros. La cefalea intensa y las
cuados simultáneamente.
crisis comiciales se incluyen también dentro de la definiEn el postoperatorio, el paciente es nornlOhidratado
ción de hematomas sintomáticos.
mediante sueroterapia y se coloca la cabeza a menos 15
De los 246 pacientes revisados, 83 pacientes fueron
grados. No se utilizaron en ningún momento instalaciones
tratados con la técnica de dos trépanos, evacuación y drede sueros intradurales mediante punción lumbar ni intravennaje externo abierto, sumando un total de 87 intervenciotricular.
nes puesto que en 5 casos se encontró hematoma bilateral.
Se realizó profilaxis anticomicial en 30 pacientes del
Otros 105 pacientes fueron tratados mediante pequeña cragrupo 2 trépanos (36,1 %) y en 29 pacientes del grupo minineostomía (3 mm) con drenaje externo cerrado continuo
trépano (27,6 %). El fármaco utilizado ha sido la fenitoina
(10 bilaterales, total 115 intervenciones), y en el resto de
a dosis de impregnación de 15 mglkg intravenosa durante
casos se utilizaron otras técnicas como un solo trépano y
1 hora y mantenimiento a 5 mg/kg/dia repartido en 3 tomas
evacuación con o sin drenaje externo (38 pacientes), cradurante una semana 76,87. La profilaxis antibiótica no se reaneotomía y evacuación con o sin exéresis de membranas
y/o drenaje externo (12 pacientes). Un total de 9 pacientes
lizó en los pacientes tratados mediante 2 trépanos y tan
fueron excluidos del trabajo por presentar demencia de
solo 37 pacientes del grupo minitrépano (35,2 %) recibie-
nicas menos agresivas.
En el servicio de neurocirugía de la CSUB la intervención clásica para el tratamiento del hematoma subdural
crónico fue durante mucho tiempo la práctica de dos agujeros de trépano, irrigación y drenaje externo abiert0 37 • Sin
embargo, en los últimos años, existe una mayor tendencia
al uso de técnicas de invasividad aun menor, como la craneostomía mediante minitrépano y conexión a un sistema
de drenaje cerrad0 84 • No existen en la literatura trabajos
directamente comparativos y con un número de casos suficiente para ser concluyentes, entre la aplicación de los dos
trépanos y el minitrépano para la evacuación de los hematomas subdurales crónicos. El objetivo del presente trabajo
es comparar los resultados obtenidos con la aplicación de
cada una de estas dos técnicas.
379
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
-
ron una dosis única peroperatoria de 1,5 gramos de cefuTabla 1
roxima intravenosa.
Datos epide'miológicos
Se ha realizado un registro de datos epidemiológicos,
antecedentes patológicos, antecedentes traumáticos, sintoDrill
Trépanos
matología, características radiológicas del hematoma (localización, literalidad, densidad, presencia de tabicaciones
Edad
Media
Max
Mi
Media
Max
Min
o niveles, tamaño, y cuantificación del desplazamiento de
67,5 años
88
17
66,5 años
86
17
estructuras mediales), tipo de anestesia, tipo de profilaxis
Sexo
Varón
Mujer
Varón
Mujer
antibiótica y anticomicial, técnica quirúrgica, tipo de drenaje, tiempo de drenaje y cantidad de hematoma drenado.
n
n
n
n
%
%
%
Igualmente se ha registrado el tiempo de recuperación, la
estancia hospitalaria y las complicaciones, su manifesta26
24,7
79 75,2
59
71
24 28,9
ción clínica, radiológica y tratamiento. El seguimiento clínico postoperatorio realizado fue mínimo de l año en todos
Tabla 2
los casos. El seguimiento radiológico se realizó mediante
Factores etiológicos
TAC craneal, practicándose exploraciones en el postoperatorio inmediato, al mes, a los tres meses y a los seis meses
Dril!
Trépanos
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de la intervención,
valorándose
el tamaño del hematoma el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
n
%
n
%
residual, pneumoencéfalo y sangrado postquirúrgico. El
término sangrado postquirúrgico se manifiesta con empeoTCEPrevio
82
78
64
77,1
ramiento clínico a las pocas horas de la intervención, es
Válvula V-P
1
0,9
1
1,2
característicamente muy hiperdenso en la TAC y requiere
Desconocido
22
20,9
18
21,6
un drenaje quirúrgico inmediato, diferenciándose del reacúI
mulo o colección de similares características tomodensitoTabla 3
métricas a la inicial, muy a menudo hipodenso o isodenso, y
que aparece clínicamente de forma tardía (semanas o meses
Principales factores de riesgo
más tarde). El estado general y neurológico de los pacientes al finalizar el tratamiento se expresan utilizando la GlasDril!
Trépanos
gow Outcome Scale38 • Los pacientes asintomáticos, libres
n
n
%
%
de crisis comiciales en todo momento y sin colección resiHTA
17
16,2
13
dual radiológica, fueron alta de la consulta externa al fina15,6
lizar el período de seguimiento.
11'4
Etilismo
12
7
8,4
Para el análisis estadístico se ha utilizado un test de conAnticoagulantes
7
6,6
1
1,2
formidad para valorar la homogeneidad entre series cuanto
Cardiopatía
6
5,7
2
2,4
a factores de riesgo, presentación clínica y radiológica.
Para la comparación de proporciones entre los resultados
Diabetes
6
5,7
6
7,2
de ambos grupos se ha aplicado un test de homogeneidad y
para la comparación de los resultados de variables categóriEPOC
6
5,7
2
2,4
cas se ha utilizado el test de chi-cuadrado. Para la comparaNeoplasia
6
5,7
ción de dos medias se ha utilizado el testJ-StudentFisher.
%
Antiagregantes
5
4,7
°
5
6
Resultados
Hepatopatía
3
2,8
2
2,4
Los datos epidemiológicos y los factores etiológicos se
detallan en las tablas l y 2 respectivamente.
Un 68,5 % de pacientes del grupo drill y un 38,5 %
de los pacientes del grupo trépanos presentan una serie de
enfermedades de base que, ya sea directamente o bien por
la necesidad de tomar fármacos anticoagulantes o antiagregantes para su control, pueden facilitar el sangrado del
hematoma, dificultar su reabsorción, y aumentar el riesgo
de morbilidad y mortalidad postoperatoria (Tabla 3).
En la presentación clínica destacan las fonnas polisin-
Hemodiálisis
[
0,9
1
1,2
Epilepsia
1
0,9
1
¡2
380
°
I
, 1I
tomáticas (68 % en la serie minitrépano y 57 % en la serie
dos trépanos). El hallazgo más frecuente es la hemiparesia,
sola o asociada a otro déficit como trastorno mental o cefalea. Otras formas de presentación clínica son la cefalea sola,
afasia, alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas.
La aparición conjunta de 3 o más síntomas es también una
forma frecuente de presentación. En la tabla 4 aparecen
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
detallados otros tipos de clínica iniciaL
Tabla 4
Radiológicamente se ha realizado una clasificación de
Presentación clínica
los hematomas según su densidad observable en la TAC
en comparación con el parénquima cerebraP7,1,68,78 en 94
Drill
Trepanos
pacientes del grupo minitrépano y en 77 pacientes del
grupo dos trépanos. Así hablamos de hematoma hipodenso,
n
%
n
%
isodenso, hiperdenso, el cual definimos como densidad
17
16,1
16,5
Hemíparesia sola
8
superior a la substancia blanca cerebral en al menos un 80%
18
17,1
Hemiparesia + t. mental
11
13,2
del hematoma, con línea de nivel que separa dos densidades, tabicados y mixtos (Tabla 5).
Hemiparesia + cefalea
14
13,3
10
12
No se han encontrado diferencias con significación estaCefales sola
12
11,4
3
3,6
dística entre las series minitrépano y dos trépanos cuanto
5,7
Afasia
6
2
2,4
a epidemiología, factores de riesgo, presentación clínica y
radiológica.
5,7
Alteración sensorio
6
13,2
11
En el grupo minitrépano, un 79 % de pacientes curaron
Crísis epilépticas
5
4,7
O
O
con un solo procedimiento quirúrgico sin presentar reacúTrastorno
mental
4 la transmisión
3,8 de este3documento
3,6por cualquier m
mulos ni complicaciones.
Diezdepacientes
(9,5 %) requirie-el 21/11/2016.
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Copia para
uso personal, se prohíbe
ron 2 intervenciones para su curación y dos pacientes
Hemíparesia + crisis
4
3,8
1,2
1
(1,9 %) requirieron 3 intervenciones. Por lo tanto, el 90.4
2,8
Hemiparesía + afasia
3
1,2
1
% de pacientes curaron sin presentar complicaciones preCefalea + t. vísual
1
0,9
1
1,2
cisando hasta un máximo de 3 intervenciones. Se registraron un 11,4 % de pacientes con reacúmulos no complicados
0,9
Ataxia
1
1,2
1
y un 14,2 si contabilizamos tres pacientes más con reacú3,6
Cefalea + t. mental
O
O
3
mulo y complicación infecciosa sobreañadida. Un 6,6 % de
2,4
Hemíparesia + esfinter
O
O
2
pacientes se complicaron ascendiendo el número total de
complicaciones a un 10,4 % en este grupo (empiema 4,7%,
Afasia + alt. sensorio
O
O
1,2
1
resangrado 2,8 %, pneumoencéfalo a tensión 0,9 %, estatus
1,2
Afasia + t. mental
O
1
O
epiléptico 0,9 %, infección herida 0,9 %). Tres pacientes
Cefalea + crisis
O
O
1,2
1
murieron situando la tasa de mortalidad en un 2,8 % (insuficiencia respiratoria, infarto agudo de miocardio, sepsis),
3 o más síntomas
14
13,3
27,7
23
en ningún caso en relación directa con la intervención.
La estancia media hospitalaria se reduce a 8,7 días en los
Tabla 5
pacientes no complicados y a 28,7 días en los pacientes
Características radiológicas
complicados. Un 100 % de los pacientes no complicados
Dril
Trepanos
presentaron un GaS 5 después de un año de seguimiento.
De los pacientes complicados, un 71 % también llegaron a
n
n
%
%
la puntuación de 5 en la evaluación mediante GaS al año de
Hipodenso
41
43,6
50,6
42
seguimiento. Un 1,9 % de pacientes presentaron algún tipo
Isodenso
16
17
21,6
18
de secuela (dos pacientes: Gas 4 por hemiparesia, GaS 4
por crisis comiciaies). Un 95,2 % de pacientes no mostraHiperdenso
3
3,1
3,6
3
ron ningún tipo de secuela, pudiendo realizar con normali6,8
Nive
17
18
14
dad su hábito diario.
7
7,4
7,2
Tabicados
6
En el grupo 2 trépanos, un 65 % de pacientes curan con
un solo procedimiento quirúrgico, sin reacúmulos ni comO
Mixtos
9
9,5
O
plicaciones. Un 75,9 % de pacientes curan precisando un
quídeo 1,2 % Ypneumoencéfalo a tensión 1,2 %). La mormáximo de 2 intervenciones, sin presentar complicaciones.
talidad total de esta serie asciende a un 7,2 % (dos casos
Se registran un 10,8 % de reacúmulos no complicados y un
de tromboembolismo puhnonar, sepsis, aumento de la sin12 % si contabilizamos un paciente con recidiva y compli
tomatología tras resangrado y reacúmulo post evacuación,
cación infecciosa sobreañadida. Un 16,8 de pacientes preestatus epiléptico por pneumoencéfalo a tensión). La estansentan complicaciones, ascendiendo a un 22,9 % el total
de las mismas (resangrado 9,8 %, crisis epilépticas 4,9 %,
cia media hospitalaria fue de 14,1 días para los pacientes no
infección herida 2,4 %, empiema 1,2 %, meningitis
complicados y de 29,5 días para los pacientes complicados.
El GaS fue de 5 en el 98,4 % de pacientes no complicados
1,2 %, osteomielitis 1,2 %, fistula de líquido cefalorra381
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Tabla 6
Resultados
Drill
n
Trépanos
%
n
%
79
54
65
Curación con un procedimiento
83
Curación con dos procedimientos
10
9,5
9
10,8
Curación con tres procedimientos
2
1,9
-
-
Neurocirugía
de los numerosos estudios clínicos que proporcionan una
larga experiencia acumulada hasta el moment0 2,4 ,6,9,10, 11, 15,
18,24, 26, 27, 29, 46, 47, 55, 56, 59, 61, 66, 71. 74, 83, 84, 89, 93, 102, a las puertas del
siglo XXI no existe una explicación completa a la fisiopatología y etiopatogenia de este tipo de hematomas, y sigue
cuestionándose cual es la mejor técnica quirúrgica para su
evacuación.
Timing quirúrgico en el hematoma subdural crónico
Si bien hemos podido documentar que el tratamiento
quirúrgico otrece mayores ventajas sobre el conservador 22 ,
11,4
12
9
10,8
Reacúmulos sin complicaciones
al igual que en hematomas de otras ubicaciones el momento
exacto en que se requiere una actuación quirúrgica no está
14,2
15
1O
12
Reacúmulos totales
claramente establecido, más cuando se trata de un tipo de
2,8
1,2
3
1
Reacúmulos + complicación
hematoma en que el tratamiento conservador ha sido utili6,6
14
16,8
7
Pacientes complicados
zado tradicionalmente y con éxito relativoS 1,82,4. El riesgo de
Copia para uso
personal,lasedesaparición
prohíbe la transmisión
este documento
un resangrado
agudo,
de lade amenaza
de por
la cualquier m
10,4
22,9 el 21/11/2016.
11
19
ComplicacionesDocumento
totales descargado de http://www.revistaneurocirugia.com
enfermedad y la disminución del tiempo de evolución de la
2,8
7,2
6
3
Mortalidad total
misma han sido evocados como los principales motivos a
8,4
1,9
7
2
Secuelas
favor del tratamiento quirúrgic0 54,84,32. La combinación de
aparición de sintomatología atribuible al hematoma junto
95,2
100
70
82
Curación final sin secuelas
a datos radiológicos, como el tamaño del hematoma, dado
por su extensión y grosor, y su grado de compresión sobre
Tabla 7
estructuras vecinas visibles en la TAC, confieren la base de
Estancia media (en dias)
la indicación quirúrgica. El criterio utilizado en nuestro hospital, dado el creciente numero de diagnósticos incidentales
Drill
Trépanos
en nuestro medio, es prioritariamente clínico/radiológico
8,7
14,1
Estancia media en no complicados
como se cita en el apartado de pacientes y métodos. El descubrimiento incidental de grandes hematomas con severo
28,7
29,6
Estancia media en complicados
efecto de masa en pacientes asintomáticos es excepcional,
por lo que el criterio de indicación de tratamiento quirúry en el 58,5 % de pacientes complicados, apareciendo un
gico utilizado raras veces ofrece dudas.
índice de secuelas del 8,4 % (seis casos de GOS 4 por desorientación, hemiparesia leve y crisis comiciales, hemipaElección de la técnica quirúrgica.
resia leve, crisis de dificil control, alteración de la marcha,
desorientación; un caso de GOS 2 por alteración de funcioLa búsqueda de la técnica quirúrgica óptima para este
nes superiores). El 82 % de pacientes de esta serie no mostipo de hematomas aún no ha llegado a su fin. Algunos artítraron ningún tipo de secuela y su reinserción social fue
culos demuestran la innecesariedad de extirpar las memnormal (Tablas 6 y 7).
Se encontraron diferencias estadísticamente significatibranas del hematoma para su curación83 . Esto ha reducido
enormemente el uso de las craneotomías como técnica de
vas entre ambas series en la comparación de las proporciones
elección para el tratamiento de estos hematomas, reservánde resultados excelentes (p=O,Ol), pacientes complicados
dolas para los reacúmulos, imposibilidad de reexpansión
(p=O,03), numero de secuelas (p=O,03) y días de estancia
cerebral o presencia de un coágulo sólido I8,53,84. De la crahospitalaria en los pacientes no complicados (p<O,0005 ).
neotomía, se ha pasado a abordajes quirúrgicos menos invasivos como los agujeros de trépano o el I!linitrépan0 37 • En
Discusión
nuestra serie hemos reducido las indicaciones de craneotomía puesto que hemos observado que los reacúmulos o
El HSDC es una entidad conocida desde mediados del
recidivas pueden evacuarse fácilmente reutilizando el oripasado sigl094, altamente frecuente, de relativo fácil manejo
ficio de la minicraneostomía. Ocho de un total de quince
neuroquirúrgico y de pronóstico más que aceptable, sobre
pacientes con reacúmulo de la serie dril! fueron reintertodo teniendo en cuenta que la media de edad es elevada
entre los pacientes afectados 89,21. A pesar de los estudios
venidos mediante minitrépano, otros dos mediante trefina
realizados en ellaboratori02o, 23. 34, 35, 43, 48,50,52, 64,77,96,99, 100 Y
y cinco más mediante trépano; uno de los pacientes traCuración sin complicaciones
382
95
90,4
63
75,9
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
tados mediante minitrépano requirió una tercera interventes no complicados y 29,6 días en los complicados. En la
ción, para la que se utilizó la misma técnica, y uno de los
literatura aparecen estancias medias globales de 16 días 26
pacientes reintervenidos mediante trépano también requimientras que la estancia media global en nuestra serie se
rió una tercera intervención; otros dos de los pacientes del
sitúa en 18 días. No hay citas precisas en la literatura sobre
grupo reintervenido mediante minitrépano requirieron una
la estancia hospitalaria en pacientes tratados mediante dos
trépanos 15,55,84.
segunda intervención que se complicó en empiema, al igual
que uno de los pacientes del grupo reintervenido mediante
Nuestra serie de pacientes tratados mediante minitrétrépano; creemos que minitrépano y trépano son igualmente
pano y drenaje continuo cerrado consigue una tasa de curaeficaces para el tratamiento de las recidivas. También los
ción de un 95,3 %, tasa algo superior a la mayoría de
hematomas aparentemente hiperdensos en la TAC remeseries publicadas de hematomas subdurales crónicos tratados mediante minitrépano 1o,49,79,8\ a excepción de la excedando un coágulo sólido, pero con historia clínica sugestiva
de cronicidad, pueden ser evacuados por esta técnica en
lente serie de Markwalder de 1981 56 que obtiene un 100 %
nuestra experiencia; cinco pacientes con hematoma hiperde buenos resultados, con tan solo un 3 % de recidivas, sin
denso fueron intervenidos sin recidivas ni complicaciones.
mortalidad ni secuelas. El número de pacientes complicaIgualmente hematomas tabicados con varios compartimendos en la serie drill se sitúa en un 6,6 %, con un índice total
tos interiores pueden ser evacuados con un solo minitréde reacúmulos del 14,2 %, situándose entre el 3 y el 24 %
en otras publicaciones lO,27,56,79. La mortalidad se situó en el
pano; nueve pacientes con hematomas tabicados fueron
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2,8 %, comparable al 0-8 % de otras series '0,49,56,79, y la tasa
intervenidos con tan solo una recidiva y sin complicaciones. Incluso algunas complicaciones infecciosas como los
de secuelas fue del 1,9 % en comparación 0-12 % de la literatura IO ,56,49. La estancia media hospitalaria en los pacientes
empiemas han podido resolverse mediante evacuación por
el orificio dejado por el minitrépano sin necesidad de crano complicados fue de 8,7 días frente a 16 días en la liteneotomía ni excéresis de membranas; de los cinco pacientes
ratura lO • La estancia media en los pacientes con complicacon empiema, tres fueron evacuados mediante minitrépano,
ciones fue de 28,7 días en comparación a los 12 - 21 días
uno mediante trépano y otro mediante trefina, obteniendo
de la literatura 1o,93, La estancia promedio global fue de 11,4
buenos resultados en todos ellos. A pesar de esto algunos
días. Resulta dificil la comparación de la estancia media en
estudios actuales encuentran la craneotomía una técnica
la literatura, en primer lugar porque el tiempo de ingreso
igualmente válida y sin diferencias en cuanto a resultados
no aparece en varias de las series de minitrépano publicadas27 ,49,79, en segundo lugar porque otros no diferencian
al uso de otras técnicas supuestamente menos invasivas 24,25,26,92,101.
entre pacientes no complicados o complicados 55 ,8\ y en
tercer lugar porque algunos artículos incluyen los pacientes
con recidivas en el grupo de los pacientes complicados26 ,
Comparación con la literatura.
mientras que en nuestras series no hemos considerado los
Los pacientes de nuestra serie intervenidos mediante
reacúmulos como complicación7,1O, por lo que las reinterla técnica de dos trépanos, irrigación y drenaje externo
venciones por reacúmulo, las cuales prolongan la estancia
abierto, presentan una recuperación completa en un 82 %
o requieren un nuevo ingreso, están contabilizadas también
como tiempo de ingreso en los pacientes no complicados.
de los casos. En la corta serie de 22 pacientes de Tabaddor
en 1977 utilizando la misma técnica sólo consigue un
40 % de buenos resultados 84, mientras que la serie de DesComparación entre ambas series. Diferencias y comentatandau en 1987 eleva esta tasa hasta un 79 %15. La introducrios
ción del drenaje externo cerrado parece aumentar la tasa de
curación hasta un 83-96 % según las series 45 ,46.55,81. La tasa
Si, por una parte, existe un parecido entre cada una de
las series y sus homónimas en la literatura, observamos
de mortalidad es de un 7,2 % en nuestra serie, mientras que
diferencias obvias entre las dos series, minitrépano y dos
en otras series publicadas oscila entre un 7,2 % Y un
22,7 %15,66,83,84. En los estudios clínicos donde se utiliza dretrépanos, que merecen ser resaltadas. El grupo de pacientes tratados mediante minicraneostomía y drenaje continuo
naje cerrado se observa una disminución de la mortalidad
hasta un 1,5-6 %46,55,74,79. Tuvimos una tasa total de reacúcerrado consigue aumentar significativamente la tasa de
curación hasta un 95,3 %, respecto al 82 % del grupo de
mulos del 12 %, situándose sobre el 8-33 % en otras series
publicadas I5 ,84,95, cifra que parece disminuir mediante el uso
pacientes tratados mediante dos trépanos, irrigación y dredel drenaje cerrado hasta un 4,5-20 %46,47,55,79,95, El número
naje abierto (p=O,O 1). Otras ventajas de la serie minitrépano
de pacientes complicados se eleva hasta un 16,8 %, con una
son la disminución significativa del número de pacientes
con complicaciones hasta un 6,6 % en comparación al
tasa de secuelas final de un 8,4 %, pudiendo ubicar estas
cifras en el rango bajo del 6-36,3 % de la literatura I5 ,84. La
16,8 % de la serie dos trépanos (p=0,03), la disminución de
estancia media hospitalaria fueron 14,1 días en los pacienla tasa de mortalidad hasta un 2,8 % (7,2 % en la serie dos
383
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
trépanos) y la reducción también significativa del número
pronóstico a largo plazo, mientras que en la serie de Desde secuelas a un 1,9 %, mientras que en la serie dos trépatandau de 1987 15 se describen 4 casos de empiema, pero
nos esta proporción se eleva al 8,4 % (p=0,03) Y la severininguno de los afectados sobrevivió. Es posible, por tanto,
dad de las secuelas es mayor. Una consecuencia directa de
que el factor "antigüedad" haya influido parcialmente en la
la mejoría en estos resultados es la disminución del tiempo
diferencia entre ambas series. Doce distintos neurocirujapromedio de ingreso que en la serie minitrépano se sitúa en
nos han participado en las intervenciones de estos pacien8,7 días en los pacientes no complicados y 28,7 días en los
tes, seis de ellos del período 1985 - 1990, cinco de ellos
complicados, frente a 14,1 y 29,6 días en la serie dos trépade 1991 a 1996 y tan solo dos de ellos participaron de las
nos. La reducción de la estancia media hospitalaria en esta
intervenciones en todo el período de 1985 a 1996. Resulta
serie es obvia y se ve repetida en otras series de la literatura
muy difícil valorar si la diversidad de neurocirujanos tiene
que utilizan este tipo de técnica 1o,56,93. La mayor reducción
alguna repercusión en la diferencia entre series. Es cierto,
del numero de días de ingreso se observa, en los pacientes
sin embargo, que el número de hematomas intervenidos
no complicados. Sin embargo, y dado que el número de
por año aumentó progresivamente durante todo el período,
pacientes complicados en la serie drill se ha visto reducido
pasando de un promedio de 18 hematomas por año los cinco
a un tercio, la reducción de la estancia media global de esta
primeros años a 31 hematomas por año a partir de entonces.
serie ha sido también considerable. Hemos podido obserSin duda el incremento de esta patología ha favorecido la
adquisición de una rápida y adecuada experiencia en el uso
var también que un 54 % de pacientes de la serie drill se
del minitrépano durante este período.
encuentran asintomáticos a las 24 horas y un 81 % lo están
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a las 48 horas, frente a un 5 % y 34 % respectivamente en la
El tipo de técnica quirúrgica resulta un factor diferencial
serie dos trépanos. El 100 % de sangrados postquirúrgicos
clave entre ambos grupos. La técnica dos trépanos aumenta
aparecen dentro de las primeras 48 horas los reacúmulos
el riesgo quirúrgico de los pacientes añosos y con patología
de base al practicarse bajo anestesia general y al requerir un
y otras complicaciones no aparecen hasta pasada la primera semana de tratamiento a excepción de las crisis comimayor tiempo quirúrgico. La técnica del minitrépano modiciales que pueden aparecer en cualquier momento. De estos
ficada de Tabbador84 introduce la idea de "menor invasivihechos se deduce que alrededor del 80 % de los pacientes
dad" y de mayor rapidez en el acto quirúrgico. Disminuye
tratados con minitrépano podrían ver reducida su estancia
el riesgo quirúrgico de la anestesia general en pacientes de
media a 3 días, y, de hecho, la estancia media en los pacienedad avanzada y con enfermedades de base que comportan
tes de esta serie intervenidos en los últimos meses, sin
un riesgo anestésico elevado. La técnica es muy simple,
complicaciones ni reacúmulos, se estima en 4 días. Hemos
y las pequeñas modificaciones introducidas por nosotros
podido observar que ambas series consiguen resultados glorespecto a su descripción inicial, hacen que no precise de
bales comparables a sus homónimas en la literatura pero,
rasurado ni de preparaciones especiales. De hecho esta técparadójicamente, estancias algo más largas.
nica fue descrita inicialmente como herramienta diagnósLas diferencias encontradas entre ambas series pueden
tica72 y se acepta su uso terapéutico en la cabecera de la
cama4,9,63,72,84, a pesar de ello los pacientes de nuestra serie
atribuirse a diversos factores. Si bien las series son homogéneas en cuanto a edad, sexo, antecedentes de traumase intervinieron en el quirófano. A la mayor parte de los
tismo, tipo de hematoma y estado neurológico del paciente
pacientes les fueron evacuados los hematomas mediante
al ingreso, existe una discordancia en cuanto a la cantidad
aspiración72 en lugar de utilizar la gravedad como sistema
de enfermedades de base encontradas. La serie drill contade drenaje. Esto pennite, en primer lugar, confirmar la posición cierta del catéter en el espacio subdural durante la
biliza un numero mucho mayor de pacientes hipertensos,
etílicos, cardiópatas, hepatópatas y pacientes en tratamiento
aspiración o modificar peroperatoriamente su posición si la
con anticoagulantes. A pesar de este hecho, la serie drill precantidad aspirada es menor a lo estimado por el tamaño del
senta mejores resultados que la serie trépanos. Esto podría
hematoma en la TAC. En segundo lugar esta evacuación
explicarse por un aumento del diagnóstico y tratamiento de
controlada, algo más rápida, se correlaciona con una desenfermedades crónicas en los últimos años (recordemos que
aparición también más rápida de los síntomas 56 • El riesgo
la serie trépanos es más antigua) o bien por una mayor dedide hematomas intraparenquimatosos relacionados con una
cación a la elaboración de la historia clínica de los paciendescompresión rápida se sitúa entre el 1 y el 5 % en la
literatura I4 ,62. No hemos observado esta complicación en
tes ingresados en los últimos años. La serie dos trépanos
data de mediados de los 80 donde las posibilidades en nuesningún paciente de esta serie.
tro centro eran algo distintas a la actualidad en cuanto a
La utilización de drenajes subdurales después de la evacuación de hematomas subdurales crónicos, así como el
experiencia de neurocirujanos, anestesistas e infectólogos,
sobretodo en el momento de evitar y tratar complicaciotipo de drenaje utilizado, abierto o cerrado, también ha
nes. Por ejemplo, en nuestra serie twist drill aparecen cinco
sido discutido en la literatura. Existen artículos que parecen
empiemas de los cuales los cinco sobrevivieron con buen
demostrar claramente la efectividad del drenaje continuo
Resultados del tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico
Neurocirugía
cerrado frente a otros tipos de drenaje o al no drenaje 95 para
presión cerebral como causa de la aparición del hematoma.
disminuir la tasa de recidivas. Otros trabajos más actuales
Por este motivo, consideramos el reacúmulo como parte del
no encuentran beneficio en el uso de drenajes 26 • La compaproceso y no como complicación de la enfermedad, acepración entre series de pacientes tratados con minitrépano
tando la posibilidad que algunos pacientes requieran una
segunda o una tercera intervención para su curación.
y pacientes tratados con dos trépanos muestran resultados
Con el uso del minitrépano hemos conseguido aumenmás parecidos cuando ambos métodos asocian un sistema
tar el número de curaciones, disminuir sensiblemente el
de drenaje cerrad0 46 • Así, por ejemplo, las dos series de
número de complicaciones, mortalidad, secuelas y tiempo
Markwalder55,56, una con dos trépanos y la otra con minide ingreso hospitalario.
trépano, presentan un porcentaje de mejores resultados del
Consideramos que puede ampliarse el uso del dril! para
96 % Y del 100 % respectivamente. La utilización de dreel tratamiento de los hematomas que se presentan inicialnaje cerrado podría haber sido, por tanto, uno de los factomente como hiperdensos o tabicados. También es posible
res diferenciales más notorio entre nuestras dos series. Sin
reducir las indicaciones de craneotomía puesto que hemos
embargo, nuestra serie dril! con drenaje cerrado continuo
observado que los reacúmulos o recidivas, e incluso comdurante 36 horas presenta una tasa de recidivas algo supeplicaciones como el empiema, pueden evacuarse fácilmente
rior (14,3 %) a los dos trépanos y drenaje externo abierto
reutilizando el orificio de la minicraneostomía.
(12 %). Esto nos obliga a suponer que el tipo de drenaje
El uso del drenaje cerrado continuo no consigue dismiutilizado quizá no haya afectado, tanto como hubiera pareDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
nuir la tasa de recidivas después de una primera intervencido a priori, los resultados obtenidos entre nuestra serie
ción.
minitrépano y la serie dos trépanos.
Nuestros resultados se unen, por tanto, a otros de la liteEl uso de soluciones intratecales para el tratamiento
ratura lO,79,93 en apoyo a la hipotesis de Markwalder de conde la hipotensión intracraneal y la prevención de las recidivas de los hematomas se ha mostrado útil en algunos
siderar el minitrépano como método de elección para el
estudios9 ,24,74. Nosotros no hemos utilizado esta técnica en
tratamiento inicial del HSDC.
ninguno de los pacientes de esta serie. En su lugar optamos
por una buena hidratación y utilizamos medidas posturaBibliografía
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