Dermatología psicosomática: pasado y futuro

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COMENTARIO
Dermatología psicosomática: pasado y futuro
EMILIANO PANCONESI
Departamento de Dermatología, Universidad de Florencia, Florencia
■ Premisa
Nuestra profesión, la dermatología, casi paradójicamente, muchas veces nos empuja desde la superficie del cuerpo que estamos tratando de examinar y tratar hacia zonas más internas: la psique
(cerebro y mente) del paciente. Invitamos a los dermatólogos a reflexionar sobre esta materia, a la
cual nos referiremos teniendo en consideración diferentes puntos de vista semánticos, que son los siguientes: 1) psicología médica en general, 2) enfermedades dependientes del estrés o influidas por el
estrés (enfermedades dermatológicas) y 3) dermatología psicosomática (sus principales sinónimos son
medicina psicocutánea y psidermatología).
No discutiremos aquí los problemas epistemológicos que se refieren a las áreas del conocimiento que
forman la base de la preparación cultural de cualquier
médico, incluidos los dermatólogos, y que se recuerdan (a menudo, poco conscientemente o inconscientemente) durante una visita médica. Con una breve introducción, demostraremos que estas tres áreas están
basadas en conceptos relacionados cercanamente, que
prácticamente se superponen.
■ Psicología
médica
Se refiere a los conocimientos de psicología que
cualquier médico debe tener. Los médicos utilizan este
conocimiento para interactuar con los pacientes, aumentado por su capacidad individual para establecer y
mantener las relaciones humanas, de la forma técnicamente mejor y más correcta.
A este respecto, debemos recordar que: 1) la línea
entre los problemas llamados orgánicos y mentales,
generalmente es imprecisa; 2) el clínico debe diagnos-
ticar un problema antes de que se halla desarrollado
como enfermedad "organizada", aunque todavía exprese simplemente síntomas vagos, generalmente relacionados con episodios estresantes de la vida, personales
o familiares, o del medio de trabajo; 3) cada individuo
responde de forma diferente a los factores estresantes y
las distintas respuestas pueden explicarse, posiblemente, en términos psicológicos, que generalmente se refieren a la biografía particular de los pacientes.
■
Teoría del estrés y
psiconeuroendocrinoinmunología
El estrés es el protagonista de la llamada psicología fisiológica (y fisiopatológica). Su historia científica comienza con la teoría de Hans Seyle, precedida por el concepto de Claude Bernard de 1878
del "medio interior", y por el concepto de Cannon
de 1932 y 1935 de "homeostasis y estrés" y "tensión y homeostasis". Esto marca el comienzo del
término "estrés", que ha tenido un gran futuro,
mientras que la palabra "tensión" se olvidó prácticamente en medicina y psicología.
El síndrome adaptativo general de Hans Seyle
(SAG, 1946) y las enfermedades adaptativas abarcan un complejo de reacciones inespecíficas que
acompañan a la acción de los distintos factores de
estrés, que producen un exceso de la secreción de
cortisol del eje hipotalámico-pituitario-adrenal. Este
factor es muy conocido, especialmente por los estudios de Lazarus y Mason (1968) "Equilibrio hormonal global como clave de las funciones endocrinas" (título significativo) y nuestro más reciente
"Psicofisiología del estrés en dermatología" (1). Se
han identificado e investigado muchas vías neuropatológicas y diversos neuromensajeros y neuro-
Panconesi E. Psychosomatic dermatology: past and future. International Journal of Dermatology 2000; 39: 732734 © Blackwell Science Ltd.
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Dermatología psicosomática
Tabla 1
Afecciones cutáneas que
conllevan una incidencia elevada
de factores psico-emocionales
Hiperhidrosis
Dishidrosis
Pruritus sine materia
Urticaria
Liquen simple
Dermatitis atópica
Acné
Rosácea
Dermatitis perioral
Efluvio telógeno
Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Eczema numular
Liquen plano
Herpes
Verrugas
Vitíligo
péptidos, y sus relaciones con otros mecanismos
biológicos, que indican que hay muchos mecanismos inmunológicos que deben aclararse actualmente. Por esto, se ha desarrollado la psiconeuroendocrinoinmunología (que hizo su debut real con la
primera edición del libro de Robert Ader "Psiconeuroendocrinoinmunología") en 1981; en 1991, se publicó una segunda edición actualizada. El conocimiento en este campo se está enriqueciendo
constantemente por nuevas contribuciones científicas, importantes incluso para la dermatología.
En 1984 nosotros manifestamos "Se conoce hace
mucho tiempo la relación que existe entre la causa
y el efecto, entre los episodios psicosociales estresantes, emociones, ansiedad y decepción por una
parte y enfermedad somática, en general, y cutánea, en particular, por otra". Desafortunadamente,
todavía no se pueden colocar todas las piezas del
rompecabezas, y, por tanto, no podemos demostrar
algunos pasos y especificar todas las fases del mecanismo patogénico en cada caso individual, y/o de
cada afección cutánea en particular (1). El término
estrés, considerado como causa paradigmática, todavía es válido.
■ Medicina
psicosomática
Harold I. Kaplan, de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Nueva York, en su reciente publicación
(1996) "Libro de bolsillo de psiquiatría clínica" (3), se
refiere brevemente a los trastornos psicosomáticos en
el capítulo 17, que se titula: "Factores psicológicos que
afectan a las enfermedades médicas".
El término trastorno psicosomático (que incluye obviamente los trastornos dermatológicos psicosomáticos,
término que preferimos a psicocutáneo o psicodermatológico, etc., sólo por consideraciones de uniformidad
con otras especialidades) recibe la siguiente definición:
"El término trastorno psicosomático se refiere a las
enfermedades físicas causadas o agravadas por factores
psicológicos. Aunque la mayoría de los trastornos físicos están influidos por el estrés, por conflictos o por
ansiedad generalizada, algunos trastornos están más
relacionados con esto que otros".
En el DSM-IV (4), la clasificación esquemática
bien conocida, adoptada en los Estados Unidos,
"los trastornos psicosomáticos se incluyen en la clasificación de factores psicológicos que afectan a
enfermedades médicas" que está en el grupo Q-1,
entre los que se incluye en primera línea la dermatitis atópica.
Como dermatólogos, debemos tener en consideración las categorías del DSM-IV. En particular: los trastornos psomatoformes (H), marcados por la preocupación con el cuerpo (la piel es muy visible), los
trastornos dismórficos y los miedos a la enfermedad (es
decir, tumores de piel, enfermedades de transmisión sexual (ETS), alteraciones estéticas, envejecimiento, etc.).
Inmediatamente después en la lista, en la letra I,
están los "trastornos facticios", es decir, dermatitis artefacta, una afección de gran interés para nuestra especialidad.
En la definición anterior, el principal factor casual de los trastornos psicosomáticos es el estrés.
De hecho, la teoría inespecífica (3) mantiene que
cualquier estrés prolongado (y, en nuestra opinión,
también no prolongado) puede producir alteraciones fisiológicas (o fisiopatológicas) que originen un
trastorno físico. Cada persona tiene un órgano que
es genéticamente vulnerable al estrés: algunos pacientes tienen reacciones cardíacas, otros gástricas,
y otros de piel. Las personas que están crónicamente ansiosas o deprimidas son más vulnerables a los
trastornos psicosomáticos.
Sólo después de establecer estas premisas podemos utilizar el término simplista de "enfermedad
dermatológica por estrés" para referirnos a aquellas
enfermedades en las cuales, según nuestra experiencia, participan factores emocionales (psicosomáticos) al comienzo y a lo largo de la enfermedad
(específicamente, las descritas en la tabla 1).
Algunos pacientes que visitan al dermatólogo
presentan en realidad enfermedades psiquiátricas
reales, expresadas sobre la piel (tabla 2). Estos individuos eligen el dermatólogo, no desean ver a un
psiquiatra, que es el especialista que necesitan realmente. Se ha demostrado que la remisión rápida
(sin una preparación psicológica adecuada) a un
psiquiatra es arriesgada y, posiblemente, peligrosa
en estos sujetos. Se han producido casos de suicidio en estos individuos.
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Vol. 4, Núm. 2. Marzo 2001
Tabla 2
Síndromes psiquiátricos con
expresión dermatológica
Autolesiones
dermatológicas
dermatitis artefacta
excoriaciones
neurotóxicas
Tricotilomanía
■ El
Hipocondrias, las llamadas
fobias
venereofobia
dismorfofobia
bromhidroxifobia
glosodinia
Alucinaciones de
parasitosis (síndrome de
Ekbom)
futuro
¿Qué deseamos en el futuro en este campo y qué
nos promete el futuro? Observamos dos principales
áreas de progreso en el futuro:
1) investigaciones muy interesantes y útiles de los
estudios sobre neuropéptidos, junto con las líneas
mencionadas antes;
2) demostración de los lazos que existen entre los
resultados de la investigación sobre neuropéptidos y la
investigación neuropsiquiátrica.
Y en el campo de la dermatología clínica:
1) Dar importancia al conocimiento de los problemas psicosomáticos en la formación cultural de
los médicos, en general (en estudios médicos), y de
los dermatólogos, en particular (durante la formación interna y de postgraduados), así como desarrollar una educación médica continua; el objetivo es
permitir al dermatólogo que pueda aconsejar adecuadamente a los pacientes, en función de una mayor preparación y conocimiento de las relaciones
entre los problemas psicológicos y algunas enfermedades de la piel;
2) Establecimiento de instalaciones adecuadas en
las instituciones públicas (hospitales, departamentos de
universidad y grupos de prácticas, etc.) para que puedan hacerse varias consultas en los casos que requieren una atención más especializada que el simple consejo del dermatólogo, por ejemplo, pacientes que
presenten problemas diagnósticos especiales en el
campo psicológico/psiquiátrico o aquellos que necesitan prescripción de fármacos psicoactivos específicos o
psicoterapia.
Bibliografía
1. Panconesi E, Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology: the psychobiologic pattern of
p s y ch o s o m a t i c s . P s y ch o d e r m a t o logy. Dermatol Clin 1996; 14: 399421.
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2. Panconesi E. Stress and skin diseases:
psychosomatic dermatology. Clin Dermatol 1984; 2: 1-283.
3. Kaplan HI, Sadock BJ. Pocket
Handbook of Clinical Psychiatry. Bal-
timore: Williams & Wilkins, 1996.
4. Panconesi E, Hautmann G, Lotti T.
Neuropeptides and skin: the state of the
art. J Eur Acad Dermatol Venereol
1994;3: 109-115.