La impulsibidad como marcador de vulnerabilidad y
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PADIB N i b Noviembre 2009 Impulsividad p como marcador de vulnerabilidad y desarrollo del abuso b de d sustancias t i Antonio A t i V Verdejo d j G García í Instituto de Neurociencias (Universidad de Granada) Visiting fellow, Behavioral & Clinical Neuroscience Institute (University of Cambridge) Sumario • La impulsividad como marcador de vulnerabilidad y desarrollo de las adicciones. adicciones • Múltiples caras del constructo: ¿Son di disociables? i bl ? ¿Cómo Có medirlas? di l ? – Personalidad – Neuropsicología • La impulsividad p como p predictor de resultado clínico en adicciones Concepto • Predisposición a reaccionar de manera rápida y no planeada ante estímulos (internos o externos) sin tener en cuenta posibles consecuencias negativas (Moeller y cols. 2001). • Neuropsicología=Desinhibición: Fallo de los mecanismos cerebrales que se encargan de inhibir respuestas automáticas o guiadas por la recompensa que son inadecuadas para las demandas actuales (Aron 2007). 2007) Impulsividad premórbida como factor de vulnerabilidad para la adicción Ratas clasificadas como: Alta vs Baja Impulsividad en función del # Respuestas Prematuras en la Tarea de Tiempo de Reacción de 5 alternativas ((b)) ( ) (a) (c) Alta impulsividad predice: 1. Menor disponibilidad receptores D2/D3 en N. Acc. (a) 2. Mayores tasas de autoadministración de cocaína (b) D ll ett al. Dalley l (2007) 3. Transición más rápida criterios dependencia (c) Belin et al. (2008) Daño Atribución Relevancia & Inhibición de Respuesta Descompensación entre los sistemas i t encargados d de: d -Valoración reforzador: Estriado, Amígdala Córtex Orbitofrontal. Amígdala, Orbitofrontal -Inhibición de respuesta: Córtex Prefrontal Dorsolateral y Cingulado. 2 posibles hipótesis explicativas ( excluyentes): (no l t ) -Vulnerabilidad iniciarse y progresar en el consumo: Genes Genes, Neurodesarrollo, Personalidad. Volkow y cols. 2003 -“Neurotoxicidad” resultante de los efectos de las drogas en el cerebro. •El mayor riesgo de emergencia de psicopatología en la adolescencia puede estar asociado a la vulnerabilidad de sistemas cerebrales que experimentan picos de su “puesta a punto” en estas edades. •La a impulsividad pu s dad puede se ser u una a de las as manifestaciones de este desajuste neuromadurativo Adolescencia: Descompensación entre los sistemas motivacionales (sensibilizados) y los sistemas ejecutivos (aún inmaduros) 10-12 años Mayores y niveles de impulsividad: -pruebas neurocognitivas -inventarios de conducta -informes padres/prof. 14-16 años 20-22 años Mayor M probabilidad iniciarse consumo drogas Mayor M probabilidad progresar a criterios dependencia Tarter y cols. (1998, 2003) Jugadores patológicos y consumidores de alcohol y drogas comparten déficits neuropsicológicos de impulsividad y toma de decisiones. Genes, impulsividad y trastornos por uso de sustancias Tabla T bl resumen d de llos polimorfismos li fi genéticos éti asociados i d con impulsividad y adicción. Verdejo-García et al. Neurosci Biobehavioral Reviews (2008) El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones Estímulos drogas Pensamiento P i t s sobre drogas (a) Inductores primarios (b)Inductores secundarios (c) Señales somáticas ascendentes: 1. Sentimientos 2. Sesgar toma de decisiones La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción. Verdejo-García & Bechara 2009 Impulsividad en la “vida vida real real” El modelo UPPS: 5 vías comportamiento impulsivo • Urgencia Negativa • Falta de premeditación • Falta de perseverancia • Búsqueda de sensaciones • Urgencia U i positiva iti • • • • • Cuando me siento rechazado frecuentemente digo cosas de las que luego me arrepiento. arrepiento Antes de decidir sobre algo considero todas las ventajas y desventajas. Casi siempre termino los proyectos que empiezo. Me gusta probar cualquier cosa al menos una vez. Cuando estoy rebosante de alegría, siento que no puedo evitar tirar la casa por la ventana. Whit id & L Whiteside Lynam (2001) (2001); C Cyders, d S Smith ith ett al. l (2008) Adaptación: Verdejo-Garcia, Lozano-Rojas et al. (2009), J Personality Assessment Dimensiones de impulsividad en policonsumidores li id recreativos ti Muestra de usuarios de “raves” (Cultura compartimentalizada). Criterios de inclusión: - Haber asistido al menos a una “rave” en el último año. - Haber H b consumido id 2 o más á d de estas t sustancias t i en una sola l sesión: ió cocaína, í anfetaminas, MDMA, alucinógenos u opiáceos. Las mayores diferencias se detectan en urgencia positiva (correlaciona con consumo en forma de atracones) y falta de perseverancia La impulsividad “disparada” por emociones negativas predice la severidad de la adicción Urgencia negativa es el mejor predictor de la severidad de los problemas asociados a la adicción j , las subescalas de impulsividad p p predecían entre el 30 y el En conjunto, 48% de la varianza en las escalas del ASI Verdejo-García y cols, 2007 Resumen –Interim Interim 1 • Modelos animales indican que la impulsividad es un f t de factor d vulnerabilidad l bilid d para ell inicio i i i y lla progresión ió d de la adicción. • Diversas aproximaciones en humanos indican que la impulsividad puede ser un endofenotipo de los trastornos por uso de sustancias. – – – – Grupos de alto riesgo Jugadores patológicos (adicción sin sustancia) Asociación genética Consumidores recreativos “resistentes” a la adicción • Complejidad del constructo: en humanos hay varias formas de impulsividad, algunas de ellas moduladas por factores interoceptivos-emocionales-afectivos. • Limitaciones asociadas a los autoinformes: superadas con modelos neuropsicológicos. Modelos neuropsicológicos de impulsividad • Inhibición de respuesta: (IN)capacidad para inhibir/suprimir una respuesta automática, predominante o p p parcialmente iniciada. • Descuento asociado a la demora: preferencia por recompensas p p inmediatas vs. demoradas,, incluso cuando la recompensa inmediata es inferior en magnitud. • Reflexión impulsividad: Grado de información recogida antes de emitir respuesta. • Toma de decisiones: selección de opciones arriesgadas superficialmente atractivas en lugar de opciones más seguras. I hibi ió de Inhibición d respuesta t - Stroop: XXX XXX XXX / VERDE AZUL ROJO - Go/No Go: Medidas: Aciertos/ Falsas G Go - Stop Stop-signal: signal: alarmas/ Parámetros TDS No Go No Go! Go Stop Efectos acumulativos del consumo de cocaína en el rendimiento en Stroop Índice de severidad combinado: 1. Cantidad de coca en una dosis típica 2. Frecuencia de uso 2. Duración del uso Predice selectivamente peor rendimiento en el test de Stroop Verdejo-García et al. (2005) Activación funcional durante la inhibición en el test de Stroop Sustracción ROJO ROJO Cocaína <activación LPFC, ACC Correlación negativa #gramos g p por semana Bolla et al. (2004) Rendimiento Go/No Go! en policonsumidores de cocaína vs heroína Go No go No No go! Verdejo-García, Perales, Pérez-García, Addict Behav (2007) Bases cerebrales Inhibición de Respuesta (Go/No Go) –estudios lesión Lesiones del área presuplementaria motora y el giro i ffrontal t l iinferior f i están tá ligadas a mayores ratios de falsas alarmas alarmas. Picton et al, 2007 Bases cerebrales Inhibición de Respuesta (Stop-Signal) • Stop Signal: La activación del circuito entre el Giro Frontal Inferior d derecho, h ell Á Área S Suplementaria l i Primaria y el Núcleo Subtalámico correlaciona con la capacidad de I hibi ió (A Inhibición (Aron y cols. l 2007) 2007). • Demostrado en estudios de RMF, pacientes neurológicos p g y modelos computacionales. • La lesión del Núcleo Subtalámico reduce la preferencia condicionada a la cocaína en modelos animales (Baunez y cols. 2005) Bases cerebrales supresión voluntaria de estados afectivos Durante la supresión voluntaria de estados afectivos negativos: -Incremento en la actividad del córtex cingulado anterior, prefrontal dorsolateral y orbitofrontal lateral (predominio HD) -Reducción de la actividad del núcleo accumbens Phan et al. 2005 Descuento asociado a la demora - Basados en cuestionarios: - hipotéticos - recompensa real (elegida al azar) - En tiempo real: se vive la recompensa mientras i t se completa la evaluación - El valor de una recompensa decrementa como una función hiperbólica de su demora y de las probabilidades contra su ocurrencia ¿Preferiría 34 € hoy, o 50 € en 30 días? ¿Preferiría 1€ ahora, o 1 5 € en 2 minutos? 1.5 V=valor subjetivo del reforzador V=A/(1+kD) A=cantidad de reforzamiento D=demora hasta que se produce el reforzamiento k=parámetro de descuento: ratio al que el valor del reforzador se deprecia en función del tiempo Descuento asociado a la demora Función hiperbólica para reforzadores grandes ((L)) y p g pequeños q ((S)) en organismos con ratios de descuento bajos (izqu) y altos (dcha): El intervalo de interferencia es mucho más corto para “K altos”. Mayor descuento asociado a la demora en consumidores de cocaína y heroína vs. consumidores de alcohol y controles t l (Ki (Kirby b ett al., l 2004) 2004). Bases cerebrales D Descuento t asociado i d a la l demora d 1 3 Whittmann y cols. 2007 1. Activación Insular en el contraste entre recompensas demoradas e inmediatas: ¿Cómo me sentiré? 2. Activación Caudado y 2 Putamen correlaciona con dif diferencias i individuales SR (Magnitud refuerzo) 3. Activación prominente del Córtex Cingulado cuando se eligen opciones demoradas (Selección de respuesta) Reflexión Impulsividad Reflexión-Impulsividad Tendencia a recolectar y evaluar información antes de tomar una decisión (Clark et al., 2006) Stockings of Cambridge Matching Familiar Figures Test Information Sampling Task Toma de decisiones • Habilidad para elegir la opción más adaptativa entre un conjunto de alternativas disponibles. Estadio 1: Evaluación SC R Anti c Opción A Estadio 2: Ejecución Opción B Estadio 3: Procesamiento del resultado de la d i ió decisión ERN Opción B Opción p B Opción C Formación de preferencia Ernst & Paulus 2005 Ejecución j y terminación de una acción Aprendizaje Opción A Elección – Resultado B Opción Opc ó B Opción C Modificación valoración Opciones Toma de Decisiones Iowa Gambling Task: 100 elecciones de 4 mazos de cartas. Bechara et al. 1994 Mazos A & B: “ARRIESGADOS” Al recompensa iinmediata, Alta di Muy alto castigo demorado = PÉRDIDAS Mazos C & D M D: “SEGUROS” Baja recompensa inmediata, Mínimo castigo demorado = GANANCIAS PUNTUACIÓN = Elecciones seguras (C/D) menos arriesgadas (A/B) Toma de decisiones consumidores de cocaína (45) vs. heroína (28) vs. controles (38) IGT Score e [(C+D) - (A+ +B)] IGT Performance 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 * Cocaine Heroin Controls block 1 block 2 block 3 block 4 block 5 Bloque Verdejo-García y Pérez-García, Psychopharmacology, 2007 ¿Se recupera la toma de decisiones durante la abstinencia?: Resultados 4-12 meses abstinencia IG GT score IGT performance 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 * Controls SDI * * block 1 block 2 block 3 block 4 block 5 Bloque Verdejo-García y cols, Drug Alcohol Dep, 2007 Activación funcional Toma Decisiones Iowa Gambling Task El grupo de cocaína muestra hiperactivación del Córtex Orbitofrontal y el Núcleo Estriado V t l Ventral Bolla y cols, Neuroimage, 2003 Decisiones ambiguas vs decisiones de riesgo g Hay una ficha amarilla detrás de uno de estos cuadros ¿Azul o rojo? ¿Cuántos C á t puntos t apuestas t a que has acertado? - Ascendente - Descendente M did Medidas: -Tiempo decisión -%Decisiones %Decisiones arriesgadas Toma de decisiones de riesgo en consumidores id de d opiáceos iá vs anfet f t •Consumidores crónicos de anfetaminas mostraban déficits de toma de decisiones y mayores latencias de deliberación. •Los consumidores de opiáceos presentaban sólo la segunda de estas características. •Ambos déficits eran observables en un grupo de pacientes con lesiones orbitofrontales. Rogers et al. (1999) Resumen –Interim Interim 2 • Existen distintos mecanismos neuropsicológicos disparadores de conducta impulsiva, con bases neurobiológicas disociables. • Consumidores de cocaína y alcohol >déficits de inhibición de respuesta (circuito cingulado-giro frontal inferior inferior-núcleo núcleo subtalámico) subtalámico). • Consumidores de cocaína y heroína comparten alteraciones de descuento asociado a la demora y toma de decisiones (circuito orbitofrontalinsular-estriado). • P.e., consumidores de anfetaminas u opiáceos no se muestran “impulsivos” en tareas de decisión. decisión El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones Estímulos drogas Pensamiento P i t s sobre drogas (a) Inductores primarios (b)Inductores secundarios (c) Señales somáticas ascendentes: 1. Sentimientos 2. Sesgar toma de decisiones La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción. Verdejo-García & Bechara 2009 Daño en la ínsula interrumpe adicción al tabaco La ínsula es una estructura implicada en la interpretación de señales viscerales ¿Se olvidan de la sensación de que les g gustaba fumar? Naqvi, Bechara et al. Science 2007 Daño estructural a largo plazo relacionado con la toma de decisiones Consumidores dependientes de dos o más sustancias (cocaína, anfetamina y alcohol, con duración media de abstinencia de 4.7, 2.4, and 3.2 años respectivamente. Reducción R d ió significativa i ifi ti d dell volumen l d de materia t i gris i d de lla corteza t orbitofrontal medial bilateralmente. C Correlación l ió significativa i ifi ti con rendimiento di i t d desadaptativo d t ti en lla IGT IGT. Tanabe et al., 2009 Streeter y cols. (2007) Inhibición –Stroop VERDE AZUL ROJO El rendimiento di i t en ell Stroop predice el resultado lt d d dell tratamiento 4 meses d después: é los l más á deteriorados menos probabilidad b bilid d d de é éxito it El rendimiento en 2 tests de toma de decisiones (IGT y CGT) predice abstinencia tx a 3 meses - 2/3 de los consumidores de opiáceos que tomaban decisiones ventajosas permanecían abstinentes 3 meses después. - Todos los consumidores que tomaban decisiones desventajosas en ambas tareas y recayeron. - Otras tareas de descuento asociado a la demora, reflexión-impulsividad o impulsividad motora no predijeron resultados del tx. Pasetti et al. 2007 Conclusiones • L La iimpulsividad l i id d es un ffactor t relevante l t en lla vulnerabilidad, la progresión y el pronóstico clínico de las adicciones. • Es un constructo (no sabemos si es un proceso o un resultado)) multidimensional. • Necesitamos mejorar nuestra comprensión de las distintas forma de impulsividad –cómo afectan a nuestros pacientes pacientes. • Necesitamos mejorar nuestra comprensión de cómo los factores emocionales y afectivos modulan la impulsividad en nuestros pacientes. Colaboradores • • • • Miguel Pérez-García (UGR) Óscar Lozano (UHU) Fermín Fernández (UHU) Antoine Bechara (University Southern Ca o a) California) • Luke Clark (University Cambridge) • Karen Bolla (JHMI)
