EL TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE (TEL): CONCEPTO
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EL TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE (TEL): CONCEPTO Y EVALUACIÓN Elvira Mendoza Universidad de Granada Concepto de TEL El TEL es un trastorno del desarrollo neurológico, que se caracteriza por dificultades con la adquisición y curso del desarrollo del lenguaje, que no son causadas por ningún déficit conocido de tipo neurológico, sensorial, intelectual o emocional que pueda afectar al desarrollo del vocabulario, sintaxis o habilidades discursivas. Los niños con TEL suelen comenzar a hablar tarde y no es inusual encontrar niños que a los 3 o 4 años tengan un vocabulario muy limitado y solo construyan frases muy cortas (Ervin, 2001). La prevalencia del TEL se ha estimado en torno al 6-7% entre los niños de 5 años. No obstante, no disponemos de datos sobre la prevalencia del TEL en España. Los orígenes del TEL Los orígenes del TEL Una de las primeras referencias a las dificultades del lenguaje en la infancia data de Gall en 1822: A partir de estas observaciones empezaron a utilizarse tests formales para evaluar las habilidades verbales y no verbales. Las primeras terminologías solo hacían referencia al lenguaje expresivo: Niños con dificultades específicas de lenguaje en ausencia de otras condiciones, incluida la inteligencia no verbal. Afasia congénita (Vaisse, 1886). Poco a poco se fueron diferenciando subgrupos, principalmente a partir de la diferenciación entre habilidades expresivas y receptivas (Lieberman, 1898) Los orígenes del TEL Términos aparecidos en la primera mitad del Siglo XX: Sordera congénita de palabras (McCall, 1911). Impercepción auditiva congénita (Worster-Drought et al., 1929). Agnosia auditivo verbal congénita (Karlin, 1954). Todos estos términos reflejan la creciente conciencia de que las dificultades del lenguaje no se refieren exclusivamente a la producción. En general, en todas las acepciones se refleja la visión de que las dificultades del lenguaje son de origen neurológico. Los orígenes del TEL Segunda mitad del Siglo XX: Influencia de teorías de corte nativista. Se pasó de la descripción neurobiológica a la lingüística y psicolingüística, siendo la premisa subyacente que las dificultades del lenguaje obedecen a sistemas cerebrales del lenguaje defectuosos. Aparecen los primeros tests estandarizados de lenguaje (entre 1950-60). Previamente los clínicos emitían sus juicios sobre la habilidad lingüística en base a sus propias observaciones. Los orígenes del TEL Años 70 y 80 del Siglo XX de relativa estabilidad. Aparición de nuevos términos: Lenguaje desviado (Leonard, 1972). Trastornos del lenguaje (Rees, 1973). Retrasos del lenguaje (Weiner, 1974) Trastornos del desarrollo del lenguaje (Aram y Nation, 1975) Déficit específico del lenguaje (Stark y Tallal, 1981). Trastorno específico del lenguaje (Leonard, 1981), que perdura en la actualidad como término prioritario, pero ¡¡¡¡¡¡¡Entramos en una época convulsa con respecto al TEL!!!!!!!! Identificación del TEL Evidencia de un deterioro significativo del lenguaje Identificación por exclusión Identificación por discrepancia Identificación por persistencia Evidencia de deterioro significativo Información esencial, aunque no está claro cómo se debe obtener. ¿Se deben excluir las dimensiones fonológicas y pragmáticas? En el DSM-5 aparecen como categorías diferentes. ¿Qué punto de corte marcar? 15,87% 2,28% Evidencia de deterioro significativo La probabilidad de obtener bajas puntuaciones en los tests de lenguaje también fluctúan entre las modalidades de lenguaje (expresivo vs. receptivo) y dominios de lenguaje (morfología, sintaxis, vocabulario…). Las áreas de déficits más comunes en los niños con trastornos de lenguaje (ej., morfosintaxis) suelen generar mayores diferencias con respecto a los niños con desarrollo típico (Rice y Wexler, 2001). Evidencia de deterioro significativo Los tests de lenguaje no necesariamente capturan los aspectos más importantes de la comunicación habitual. los niños que a juicio de padres y educadores presentaban problemas de lenguaje no necesariamente eran los mismos que se seleccionaban a través de la aplicación de tests de lenguaje (Law, McBean y Rush, 2011). Los problemas de lenguaje no siempre se perciben como tales: un trastorno de comprensión puede estar en la base, por ejemplo, de un mal rendimiento académico o de problemas de conducta (Cohen et al., 1998). Identificación por exclusión Limitación significativa del lenguaje que no es debida a pérdida auditiva, daño cerebral, baja inteligencia, déficits motores, factores socio-ambientales o alteraciones del desarrollo afectivo.(Leonard, 1998). Las definiciones por exclusión corren el riesgo de sesgar la población potencial de individuos con TEL y de ahí la mayoría de las críticas que se han vertido sobre ellas. El criterio de exclusión más debatido ha sido el de la “normalidad” cognitiva, determinada generalmente mediante pruebas de CI no verbal. Identificación por exclusión Gallinat y Spaulding (2014) en un trabajo de meta-análisis comprobaron un rendimiento inferior de los niños con TEL con respecto a los niños con desarrollo típico en tests de CI no verbal (-0,75 DT), por lo que recomiendan mucha prudencia a los clínicos, investigadores y agentes políticos al excluir niños con bajo CI no verbal de la potencial población de niños con TEL. No está justificado que el CI no verbal diferencie de forma significativa los efectos de la intervención del lenguaje, ya que parecen ser similares en niños con CI entre 70 y 85 que en niños con CI superior (Fey, Long y Cleave, 1994). Identificación por exclusión Tendencia al descenso del CI: si un niño con TEL se diagnostica a los 5 años y se le vuelve a reevaluar a los 10 años, posiblemente haya que cambiar su diagnóstico, porque en esta segunda ocasión es probable que no alcance el CI mínimo exigible para el diagnóstico (Bishop, Bright, James, Bishop y van der Lely, 2000). Identificación por exclusión Pretenden diferenciar entre los niños cuya causa de los problemas de lenguaje es conocida y aquellos en los que es desconocida. En la práctica esto no es fácil, como se comprueba en algunos síndromes genéticos, en la pérdida auditiva o en la deprivación socio-cultural. Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter… Pérdida auditiva Avance desproporcionadamente bajo en algunos niños con implante coclear. Evidencia de importantes problemas de lenguaje en hermanos oyentes de los niños implantados con problemas desproporcionados del lenguaje (RamirezInscoe y Moore, 2011). ¿TEL signado? Desventaja social Los niños con TEL de alto y bajo nivel socioeconómico presentaban perfiles lingüísticos similares y los individuos con puntuaciones muy altas o muy bajas en tests de lenguaje se sitúan en todo el espectro social (Roy y Chiat, 2003) Identificación por discrepancia Los criterios de discrepancia se basan en la existencia de una diferencia significa entre habilidades verbales y no verbales. Los más extendidos han sido los que propusieron Stark y Tallal (1981): (a) al menos 12 meses de diferencia entre edad mental (EM) o edad cronológica (EC) y edad de lenguaje expresivo (ELE); (b) al menos 6 meses de diferencia entre EM o EC y edad de lenguaje receptivo (ELR) y (c) al menos 12 meses de diferencia entre EM o EC y una puntuación de edad lingüística compuesta (expresiva + receptiva). La edad lingüística global debe ser, al menos, 12 meses inferior a la edad cronológica o a la edad mental no verbal. Aparecen dos fórmulas de discrepancia: discrepancia cronológica y discrepancia cognitiva Identificación por discrepancia Discrepancia en el DSM-5 Criterio de discrepancia cronológica vago y poco especificado: capacidades de lenguaje están notablemente y desde un punto de vista cuantificable por debajo de lo esperado para la edad. Identificación por discrepancia Discrepancia cognitiva. Sobrevaloración de los niños con un elevado potencial cognitivo, lo que puede introducir otra fuente de sesgo: la probabilidad de la discrepancia aumenta en función del incremento en las puntuaciones en las medidas de inteligencia (Hawkins y Tulky, 2001). ¿Qué cantidad de discrepancia se requiere? Volvemos a los puntos de corte Identificación por persistencia El TEL es un trastorno permanente. No obstante, la evidencia disponible sobre la estabilidad de los trastornos del lenguaje presenta algunos problemas, como la escasa base de evidencia las limitaciones de las medidas utilizadas el reducido número de sujetos en la mayoría de los estudios y el escaso control de las influencias sociales y parentales. Todos estos factores pueden explicar los amplios rangos de persistencia del TEL que aparecen en la literatura y que oscilan entre un 8,7% y un 89% Variables que influyen en la permanencia: Edad de identificación (< probabilidad identificación temprana). Duración del seguimiento. Identificación por persistencia Muy poco estudios han investigado la asociación entre la estabilidad del TEL y el tratamiento. Falta de evidencia sobre los problemas lingüísticos que tienden a ser más o menos persistentes. Se han encontrado dificultades persistentes en sintaxis productiva, sobre todo en los casos con problemas expresivos y receptivos con respecto a los que únicamente tenían problemas expresivos, lo que puede sugerir que los niños con TEL expresivo y receptivo presentan un mayor riesgo de problemas persistentes que los niños con TEL expresivo (Thal, Reilly, Seibert, Jeffiies y Fenson, 2004). Tipologías del TEL Tipologías del TEL Desde el inicio de su estudio se reconoce que el TEL constituye un conglomerado de trastornos heterogéneos. Ante esta evidencia, el establecimiento de subtipos ha tenido un carácter prioritario. No obstante, las diferencias encontradas en el establecimiento de tipologías, tanto bajo un punto de vista clínico como empírico, hace que en la actualidad nos estemos preguntando cuántos tipos de TEL se pueden diferenciar. Ejes taxonómicos Dominios lingüísticos (Rapin y Allen) Procesos lingüísticos (DSM-4) Clasificación de Rapin y Allen 1.987 Trastornos expresivos Trastornos expresivo/ receptivos Trastornos de procesamiento de orden superior 1.983 Dispraxia verbal Déficit de programación fonológica Agnosia auditivo-verbal Déficit fonológico-sintáctico Déficit léxico-sintáctico Déficit semánticopragmático Clasificación por procesos Aparecía en el DSM-4 (TEL expresivo y TEL mixto receptivoexpresivo), aunque ha desaparecido en el DSM-5. ¿Existe el TEL solo expresivo? La distinción entre TEL-E y TEL-ER puede obedecer a una estrategia apriorística de evaluación, ya que muchos tests arrojan puntuaciones separadas para lenguaje expresivo y receptivo (Leonard, 2009). Gran dificultad de evaluación de la comprensión El TEL en diferentes lenguas El TEL en diferentes lenguas La mayoría de la investigación sobre el TEL se ha centrado en la lengua inglesa (el., /s/ de la 3ª persona de singular de los verbos y terminación /ed/ del pasado). En otras lenguas no se detectan estos problemas, porque las dificultades lingüísticas están influidas por las características de la lengua. En español la morfología verbal no está tan alterada. Principales dificultades: Uso de pronombres clíticos directos (Bosch y Serra, 1997; Simon Cerejido y Gutiérrez Clellen, 2007). Uso de artículos (Bosch y Serra, 1997; Restrepo y Gutiérrez-Clellen, 2001). Los marcadores psicolingüísticos del TEL pueden variar entre las distintas lenguas. El debate terminológico en torno al TEL Debate terminológico Prefijo Necesidades Dificultades Problemas Deterioro Discapacidad Trastorno Retraso Descriptor + Específico Primario Del desarrollo Sin nombre Nombre + Lenguaje Habla y lenguaje Habla/lenguaje Aprendizaje del lenguaje Habla, lenguaje y comunicación Comunicación Combinando todas las posibilidades sale un total de 168 posibles descriptores, de las que 130 tienen al menos una entrada en Scholar Google. El más citado (16.208 entradas) es el de TEL. Hay que considerar que no son estrictamente sinónimos La terminología (1/2) Término Uso actual Exclusión Aplicable a adultos Buen término de búsqueda Retraso del lenguaje No No No Trastorno primario del lenguaje Sí Sí Sí Trastorno del lenguaje (disorder) DSM-5 No Sí No Trastorno específico del lenguaje NIDCD * Sí Sí Sí No Sí No Trastorno del lenguaje (impairment) Disfasia del desarrollo Común en Europa Sí Sí Sí Trastorno del desarrollo del lenguaje CIE-11 ? ? Sí No Sí Sí Trastorno de aprendizaje del lenguaje (*) National Institute for Deafness and other Communication Disorders La terminología (2/2) Término Comentarios Retraso del lenguaje Implica una distinción del trastorno. Indica que los problemas se pueden resolver. Trastorno primario del lenguaje El término primario está abierto a múltiples interpretaciones. Trastorno del lenguaje (disorder) Corresponde a síntomas vistos en muchas condiciones. Trastorno específico del lenguaje Requiere una re-definición para ser válido. Trastorno del lenguaje (impairment) Corresponde a síntomas vistos en muchas condiciones. Disfasia del desarrollo Connotaciones médicas. Trastorno del desarrollo del lenguaje Es paralelo a dislexia del desarrollo, etc. Trastorno de aprendizaje del lenguaje Confusión potencial con trastornos de aprendizaje Solo alude al aprendizaje escolar Debate terminológico La carencia de acuerdo sobre la terminología puede reflejar una escasa comprensión de la condición o una duda sobre su fiabilidad. Puede tener efectos negativos en la investigación, ya que el investigador tiene que focalizar la mayor parte de su esfuerzo en justificar el trastorno que está estudiando (en este caso el TEL) más que en extraer conclusiones e implicaciones. El problema con los distintos términos es que conceptualmente son diferentes. Como reconoce Rutter (2014), deberíamos empezar por tener claro el concepto para pasar después al nombre que le damos para describirlo. ¿Por qué TEL? Por ser un término que ha inspirado muchos avances sustanciales en el estudio de los trastornos del lenguaje. Porque ha sido ampliamente adoptado en la práctica clínica. Porque ninguno de los términos alternativos parece definir el concepto con mayor precisión. ¿Cambiamos específico por idiopático? ¿Relajamos los criterios diagnósticos? ¿Por qué no TEL? No refleja la heterogeneidad de los problemas del lenguaje. No describe a la mayoría de los niños con problemas de lenguaje. Puede limitar el acceso a los servicios a los niños que no cumplan los estrechos criterios diagnósticos. Tiene un apoyo muy variable entre la comunicad científica y clínica. Genera confusión entre los clínicos, las familias y los poderes públicos. Más que cambiar el término de TEL se debe actualizar la definición para poder incluir a niños cuya dificultad más evidente, aunque no exclusivamente, se presente en el dominio lingüístico. Una propuesta consensuada sobre el diagnóstico del TEL Comité TEL (AELFA-IF) Criterios diagnósticos mínimos Sobre el término más adecuado para definir a la población. Por el momento, se debe mantener el término TEL por: Sobre los criterios de exclusión Mayor aceptación general Mayor número de entradas en las búsquedas bibliográficas Mejor definición de la población Excluir la discapacidad cognitiva, el autismo, la lesión o daño neurológico y la sordera. Sobre el CI no verbal mínimo Marcarlo en 75 Criterios diagnósticos mínimos Instrumentos para el diagnóstico del TEL Edición española del CELF-4 (Semel, Wiig y Secord, 2006), o Tests de lenguaje diseñados o adaptados a la población española, siempre que entre todos ellos evalúen las dimensiones fonológica, morfosintáctica y semántica, tanto en producción como en comprensión y que tengan unas buenas propiedades psicométricas. No se debe diagnosticar de TEL a un niño con un desempeño morfosintáctico dentro de los límites normales. En los casos en que solo se obtengan bajas puntuaciones en las pruebas fonológicas o en las semánticas no se debe emitir un diagnóstico de TEL. Solo fonológicas: Trastorno fonológico Solo semánticas: Trastorno de comprensión Criterios diagnósticos mínimos Puntos de corte Al menos una de las escalas centrales del CELF-4 debe estar, como mínimo, 1,5 DT por debajo de la media. Se recomienda prestar especial atención a los siguientes subtests: Estructura de palabras Conceptos y seguimiento de direcciones Recuerdo de oraciones. Si se opta por tests específicos de las distintas dimensiones, conviene seguir las directrices sobre los puntos de corte que figuren en los manuales y, en caso de que no aparezcan, optar inicialmente por -1,5 DT. Criterios diagnósticos mínimos Medidas complementarias Memoria a corto plazo y memoria de trabajo Medidas conductuales y funcionales. No obstante, estas medidas no son específicas del TEL, ya que las dificultades en las mismas se pueden presentar en otros trastornos, aunque es probable que muchos niños con TEL manifiesten problemas en las mismas. Criterios diagnósticos mínimos Tipos de TEL Déficit fonológico-sintáctico Déficit léxico-sintáctico En ambos tipos la comprensión puede estar comprometida en mayor o menor grado Criterios diagnósticos mínimos Edad mínima para el diagnóstico del TEL Por regla general, a los 4 años ya se podría hablar de posible TEL, para confirmar el diagnóstico a los 5 años. Es muy clarificadora para el diagnóstico la evolución de las dificultades de lenguaje después de facilitar una buena comunicación (natural o terapéutica). Principal instrumento diagnóstico: CDI (López Ornat et al., 2005): Aunque en situaciones normales es aplicable hasta los 30 meses, en los niños pequeños con TEL se puede utilizar a edades más tardías. El umbral clínico se marca en el centil 10. Una definición del TEL “Alteración significativa en la adquisición y desarrollo del lenguaje, que no está justificada por ninguna causa física, neurológica, intelectual ni sensorial, en unas condiciones sociales adecuadas”. CONSIDERACIONES TÉCNICAS SOBRE LA EVALUACIÓN DEL TEL ¿Qué es la evaluación del lenguaje? Proceso de prueba de hipótesis tras la obtención de la información necesaria conducente a la confirmación –o rechazo- de dichas hipótesis (Scott, 2011). Esta confirmación requiere la selección de tests, tareas y medidas adecuadas. La selección de los instrumentos depende de la perspectiva que se adopte en la evaluación. La evaluación estandarizada Es la opción más seguida tanto en investigación como en la práctica logopédica. El 50% de los logopedas que trabajan con niños de edad escolar consideran que los tests estandarizados constituyen la medida más importante en su protocolo diagnóstico. Consideraciones Propiedades psicométricas de los tests Los puntos de corte Determinación de la gravedad del trastornos Representatividad de la muestra normativa Propiedades psicométricas Fiabilidad Consistencia de un test cuando su aplicación se repite con diferentes individuos o grupos. La fiabilidad mínima de un test debe ser de 0,90 cuando se usa para una toma de decisión clínica o para un emplazamiento educativo (Salvia et al., 2010). La fiabilidad está muy vinculada al error estándar de medida del test o al cálculo de los intervalos de confianza. Cuanto menor sea el error estándar de medida mayor será su fiabilidad y mejor representará la puntuación real. Propiedades psicométricas Validez Grado en que la evidencia y la teoría apoyan las interpretaciones de las puntuaciones de un test. Validez de constructo El test debe estar en consonancia con el modelo teórico que subyace. Validez El test debe correlacionar con otros que midan habilidades similares. Validez concurrente predictiva Los resultados obtenidos predicen el rendimiento en situaciones más funcionales de la vida real. Propiedades psicométricas Validez Precisión en la identificación de un trastorno Sensibilidad: Identificación de los individuos con trastorno como tales Especificidad: Id. de los individuos sin dicho trastorno como tales. Los valores de sensibilidad y especificidad mayores que 0,80 se pueden considerar aceptables (Plante y Vance, 1994). la sensibilidad y la especificidad varían de forma considerable entre diferentes medidas del lenguaje en niños, no alcanzando muchas de ellas los mínimos recomendables (Spaulding et al., 2006). No siempre los tests con mayores garantías psicométricas son los más utilizados. Sobre los puntos de corte ¿Qué se entiende por baja puntuación? ¿En todos los tests se debe aplicar el mismo punto de corte? En los manuales de los tests de lenguaje deberían figurar los puntos de corte, porque si no el evaluador los debe marcar de forma arbitraria. Es menos probable que los tests diseñados para reflejar modelos de habilidades lingüísticas típicas (como, por ejemplo, tamaño del léxico) sean tan buenos identificadores efectivos del TEL como los tests que evalúan habilidades que se sabe que están alteradas en niños con TEL, como pueden ser los llamados marcadores clínicos del TEL (Spaulding et al., 2006). Sobre los puntos de corte Algunos tests ya se aportan criterios al respecto. En su defecto, se suelen utilizar términos descriptivos, tales como muy avanzado, avanzado, normal, retrasado, muy retrasado, siempre con referencia a la población típica. La gravedad va a estar muy en función del test que se utilice Variabilidad sustancial incluso en tests que evalúan el mismo dominio lingüístico. Variabilidad en dos ediciones del mismo test. Variabilidad sustancial en diferentes edades: los perfiles del TEL varían drásticamente entre los 7 y los 11 años (Conti-Ramsden et al., 1991). Representatividad de la muestra En los manuales debe figurar la composición de la muestra normativa y su estratificación. (ubicación geográfica, NSE…). ¿Deberían estar representados los niños con TL en los tests de lenguaje? Distinción entre población general y población típica. Para determinar la existencia de un trastorno se debe hacer una comparación con la población típica (comparación absoluta). Para determinar la gravedad de un trastorno o para hacer comparaciones entre diferentes subtests deberían estar representados los niños con TL (comparación relativa).
