Insuficiencia pancreática exocrina

Páncreas
Función de la nutrición en la patogenia
y manejo de las alteraciones
del páncreas exocrino
Kenneth W. SIMPSON
BVM&S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA
En 1984, Kenneth Simpson se licenció en Medicina y Cirugía Veterinarias (BVM&S) en la Universidad de Edimburgo. Después de obtener
un doctorado (PhD) en la Universidad de Leicester en 1988, gracias a su trabajo dedicado a la función pancreática e intestinal canina, continuó su
formación clínica en la Universidad de Pensilvania y en la Universidad de Ohio. Actualmente es profesor asociado en el departamento de
Medicina de la Universidad de Cornell, en donde continúa sus investigaciones clínicas sobre medicina interna y gastroenterología.
E
l páncreas exocrino desempeña una función primordial
en la digestión y absorción de los nutrientes. Los acini
pancreáticos sintetizan y secretan enzimas como la lipasa,
la tripsina y la amilasa, que hidrolizan los lípidos, las proteínas
y los carbohidratos, respectivamente. Las células del conducto
pancreático secretan bicarbonato que mantiene el nivel óptimo
de pH para los procesos de digestión y de absorción, así como
el factor intrínseco que permite la absorción de la cobalamina
(vitamina B12). Además, el páncreas exocrino también produce,
péptidos bacteriostáticos y defensinas, que regulan la flora del
tracto gastrointestinal superior, y participan en el mantenimiento
de la mucosa intestinal y de la homeostasia de la glucosa.
Las disfunciones del páncreas exocrino se caracterizan,
principalmente, por la pérdida de masa funcional del páncreas
(insuficiencia pancreática exocrina), o inflamación (pancreatitis),
con la consecuente aparición de diarrea y pérdida de peso,
o dolor abdominal y vómitos respectivamente. Este capítulo
explica la importancia de la nutrición en la patogenia
y en el manejo de las enfermedad pancreática exocrina del perro.
162
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Diagnóstico
> Visión global
El diagnóstico de la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se realiza basándose en un historial y
signos clínicos compatibles (Tabla 1), y tras descartar las causas infecciosas, parasitarias, metabólicas
y anatómicas de la diarrea del intestino delgado y de la pérdida de peso. El diagnóstico se confirma al
comprobar que la concentración sérica de tripsinógeno circulante (trypsine-like inmunorreactivity o
TLI) es inferior a la normal (Westermarck y Wiberg, 2003).
Heces grises o amarillas
99%
Aumento del volumen fecal
95%
Defecación > 3 veces/día
90%
Pérdida de peso o caquexia
90%
Frecuentes flatulencias
88%
Diarrea varias veces por semana
77%
Coprofagía
61%
Polidipsia
51%
Vómitos
38%
Trastornos cutáneos
Páncreas
TABLA 1 - SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES QUE SE HAN
OBSERVADO EN 109 PASTORES ALEMANES CON IPE*
EN COMPARACIÓN CON 186 PASTORES ALEMANES SANOS
14% (sin diferencias con
respecto al grupo testigo)
(Fuente: Raiha y Westermack, 1989)
* IPE: Insuficiencia pancreática exocrina
> Signos clínicos
Los perros que padecen IPE suelen acudir a la consulta por una diarrea crónica (heces voluminosas, con
aspecto blando y coloración entre amarillenta y grisácea) (Figura 1) y por pérdida de peso (entre moderada y extrema), acompañadas de un apetito voraz. También son frecuentes la pica y la coprofagia.
Muchos perros presentan un deterioro del estado del pelaje (pérdida de pelo, eczema, sequedad, escamas) y, en ocasiones, se observa polidipsia y una clara disminución de la masa muscular.
© M. Weber
Puede aparecer poliuria y polidipsia cuando la insuficiencia pancreática exocrina es causada por pancreatitis crónica complicada por diabetes mellitus. También puede asociarse a la IPE un síndrome abdominal agudo debido a una torsión mesentérica.
> Pruebas complementarias
• Pruebas clinicopatológicas
Los análisis hematológicos y bioquímicos habituales están poco alterados en los perros que padecen IPE.
En algunos perros se observa un aumento moderado de la alanina aminotransferasa (ALT) y una disminución del colesterol. La hipoproteinemia no es característica de la IPE y su presencia sugiere que una
enfermedad primaria del intestino delgado más que la IPE, es la causa de la diarrea y de la pérdida de
peso.
Figura 1 - Las heces de los perros
con insuficiencia pancreática a menudo
son voluminosas, blandas, decoloradas
y muy olorosas.
La hiperglucemia y la glucosuria en perros con signos de IPE sugieren la existencia de una diabetes mellitus secundaria a una pancreatitis crónica o a una hipoplasia pancreática.
163
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Las concentraciones séricas de cobalamina (vitamina B12) y de vitaminas A y E pueden encontrarse
muy disminuidas en perros con IPE. Por el contrario, la concentración sérica de folatos suele estar incrementada. En perros con insuficiencia pancreática inducida experimentalmente, las concentraciones
séricas de zinc y de cobre están disminuidas, mientras que el hierro sérico y la saturación de la transferrina aumentan.
• Diagnóstico específico
El diagnóstico específico de IPE se realiza mediante la confirmación de una concentración inferior a la
normal de inmunorreactividad tripsinoide ( TLI) en una muestra de suero tomada en ayunas (Williams
y Batt, 1988). Se considera que la TLI sérica procede únicamente del páncreas y constituye un indicador de la masa pancreática y de la inflamación (Simpson et al., 1991).
Páncreas
En los perros con IPE causada por atrofia o inflamación crónica, la cantidad de TLI que pasa del páncreas a la circulación general es menor y, al hacer la prueba, se detecta una concentración inferior a la
normal (Figura 2).
FIGURA 2 - INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES DEL TEST DE
INMUNORREACTIVIDAD TRIPSINOIDE (TLI) EN PERROS EN AYUNAS
IPE
¿IPE parcial?
Rango de valores normales
Concentración sérica (µg /l)
2,5
5,0
35,0
Los perros sanos, generalmente, tienen una concentración de TLI en ayunas (desde la víspera
por la tarde) superior a 5 µg/l (rango normal: 5-35 µg/l) mientras que, los perros con IPE
debida a una disminución de masa pancreática, tienen un nivel en ayunas inferior a 2,5 µg/l.
Para las concentraciones comprendidas entre 2,5 y 5 µg/l, se puede considerar que el perro
está bien o que padece una IPE parcial y debe repetirse la prueba después de asegurarse de
que el ayuno se realiza correctamente.
ERRORES DIAGNÓSTICOS
La IPE debe distinguirse de las enfermedades
intestinales primarias. La asociación de diarrea,
pérdida de peso, apetito voraz y valores de
laboratorio relativamente normales en un perro mayor
y de una raza predispuesta (p. ej., Pastor Alemán)
(Figuras 3 y 4) sugiere firmemente una IPE.
La existencia de una diarrea del intestino grueso,
vómitos frecuentes, mucosas pálidas o ictéricas,
edema o ascitis debe hacer que se consideren otros
diagnósticos más probables. La hipoproteinemia
no es característica de una IPE simple y hace pensar
más en una enteropatía perdedora de proteínas.
No hay que fiarse sólo del resultado de la prueba TLI
sin otros signos que apoyen la existencia de IPE.
164
Es posible que los perros que presenten concentraciones de TLI intermedias persistentemente tengan una IPE parcial que podría evolucionar hacia una IPE completa
(Wiberg et al., 1999a; Wiberg y Westermarck, 2002).
La TLI es una prueba sencilla y fiable que permite confirmar el diagnóstico de IPE. Sin
embargo, si el resultado de la prueba de la TLI no concuerda con los signos clínicos, es
conveniente repetirla después de ayunar durante una noche, para excluir la posibilidad
de que hubiera un error en la preparación de la muestra o en la técnica de manipulación. Esta prueba no detectará condiciones que originen una destrucción intraluminal
de las enzimas pancreáticas, como los estados de hiperacidez debido a un gastrinoma o
a un mastocitoma. Pero en estos casos existen otros signos como hematemesis o esofagitis que se distinguen de una IPE primaria.
> Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de IPE debe incluir todas las posibles causas de diarrea del
intestino delgado y de pérdida de peso (Tabla 2).
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Infecciosa
Giardia, Histoplasmosis, bacterias patógenas (Salmonella, Campylobacter),
Ficomicosis, Micobacterias
Metabólica
Hipoadrenocorticismo,
Patología hepática, Patología renal
Dietética
Intolerancia o alergia alimentaria
Insuficiencia pancreática exocrina
Primaria o secundaria
Patología del intestino
delgado
Estructural
Obstrucción parcial: intususcepción,
cuerpo extraño, neoplasia, linfangiectasia
y malformaciones congénitas
Inflamatoria
Enteritis eosinofílica, linfoplasmocitaria,
granulomatosa
Neoplásica
Linfosarcoma, adenocarcinoma,
leiomioma, fibrosarcoma
Sobrecrecimiento bacteriano
Secundaria, idiopática
Funcional
Trastornos de la motilidad, idiopática
Páncreas
TABLA 2 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA CRÓNICA DE INTESTINO DELGADO
Porcentaje de casos
FIGURA 3 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN POR EDADES
EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
EN 199 PASTORES ALEMANES Y 102 PERROS DE OTRAS RAZAS
(Se han expresado los resultados como porcentaje de casos dentro de cada grupo)
(Fuente: Hall et al., 1991)
Pastores
Alemanes
Otras razas
Edad (años)
FIGURA 4 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN DE RAZAS
EN 301 CASOS DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA CANINA
(Se han expresado los resultados como número de perros por raza)
(Fuente: Hall et al., 1991)
Pastor Alemán
Mestizos
Cavalier King Charles
Collies
Terriers
Spaniels
Otros
En el Pastor Alemán y en el Collie de pelo largo, la atrofia pancreática viene precedida de una
infiltración linfocitaria (Westermarck et al., 1993a; Wilberg et al., 1999b).
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1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Epidemiología
> Factores de riesgo
FIGURA 5 - IMÁGENES DE IPE DEBIDA
A UNA ATROFIA DE LOS ACINI
PANCREÁTICOS Y A PANCREATITIS
CRÓNICA
La atrofia de los acini pancreáticos (AAP) representa, probablemente, la causa más frecuente de IPE en el perro (Figura 3). Se puede sospechar la existencia de una atrofia acinar pancreática en los perros con IPE y menores de 5 años de edad. En los perros más
mayores, la IPE se debe con mayor frecuencia a la evolución de una pancreatitis degenerativa (Hall et al., 1991). Los perros que padecen pancreatitis crónica recurrente tienen un
alto riesgo de desarrollar una IPE.
> Predisposición racial
Páncreas
Se ha diagnosticado IPE en gran variedad de razas (Figura 4).
5A - Pancreatitis crónica. La fibrosis y la
atrofia son evidentes en esta sección del
páncreas de un perro con IPE secundaria
a una pancreatitis (x 10; tinción HE).
Se ha descrito una predisposición familiar a la atrofia de los acini pancreáticos en el Pastor Alemán, el Collie y el Setter Inglés (Westermarck, 1980; Boari et al., 1994; Moeller et
al., 2002; Wiberg, 2004). Puesto que cuando la enfermedad evoluciona hacia su estado
final, es imposible determinar la causa de la atrofia, se han realizado estudios prospectivos
sobre la AAP canina. Estos estudios longitudinales han demostrado que en el Pastor
Alemán y en el Collie de pelo largo con IPE subclínica confirmada por la prueba TLI, la
atrofia pancreática viene precedida de una marcada infiltración linfocitaria (Westermarck
et al., 1993a; Wiberg et al., 1999b). Esto sugiere fuertemente una base autoinmunitaria para
la AAP. No hay evidencias de una carencia de factores tróficos (p. ej., colecistoquinina o
CKK) o de que los anticuerpos antipancreáticos participen en el origen de la AAP.
Una raza como el Schnauzer Miniatura parece estar sobrerrepresentada en los casos de pancreatitis recurrente y podría tener una predisposición a la IPE.
Mecanismos fisiopatológicos de la IPE
5B - La inflamación linfocitaria precede
al desarrollo de una IPE en los perros con
atrofia hereditaria de los acini pancreáticos
(x 40; tinción HE).
5C - Las células de los islotes, teñidas
por la insulina (de color marrón) y rodeadas
por mucho tejido exocrino atrofiado,
son relativamente normales en los perros
con IPE. (La tolerancia a la glucosa es
anormal pero responde a un suplemento
de enzimas; véase el texto correspondiente)
(x 20; inmunotinción para la insulina).
La mayoría de las veces, la IPE canina es la consecuencia de una disminución importante
de la masa pancreática causada por una atrofia de los acini pancreáticos o por una pancreatitis crónica (Figura 5).
La hipoplasia pancreática concomitante con IPE y diabetes mellitus ha sido observada muy
pocas veces. La IPE también puede ser secundaria a:
– una mayor destrucción o una disminución de la actividad de las enzimas pancreáticas en
pacientes con hipersecreción ácida,
– una disminución de la síntesis y secreción enzimáticas debido a una malnutrición grave.
Es necesario que se produzca una pérdida importante de masa pancreática exocrina (aproximadamente, el 90%), ya sea por atrofia o por inflamación crónica, para que se manifiesten
los signos clínicos de IPE (Simpson et al., 1992). Los principales signos de IPE son la diarrea, la pérdida de peso y un apetito voraz atribuidos directamente a una disminución de
las concentraciones intraduodenales de enzimas pancreáticas, bicarbonato y otros factores,
lo cual provoca una malasimilación de las grasas, carbohidratos y proteínas (Figura 6).
También se han documentado casos de malabsorción de las vitaminas liposolubles y cobalamina, así como modificaciones cuantitativas y cualitativas de la flora bacteriana del intestino delgado, en perros con IPE (Williams et al., 1987; Westermarck et al., 1993b; Adamama-Moraitou et al., 2002). Se observa una concentración sérica de cobalamina inferior a
la normal en, aproximadamente, el 75% de los perros que padecen IPE, lo que puede ser
la consecuencia de un déficit de factor intrínseco, alteraciones en la unión entre el factor
intrínseco y la cobalamina ( pH intestinal, ausencia de proteasas) o de consumo de cobalamina por
bacterias (Figura 7) (Batt et al., 1989; Simpson et al., 1989a; Simpson et al., 1993).
Otras anomalías encontradas en perros con IPE incluyen alteraciones en:
– la homeostasis de la glucosa (intolerancia subclínica a la glucosa) (Rogers et al., 1983),
166
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
– los péptidos reguladores pancreáticos y gastrointestinales (p. ej., polipéptido intestinal vasoactivo,
polipéptido inhibidor gástrico, somatostatina, polipéptido pancreático) (Hellmann et al., 1991),
– la regulación del crecimiento de la mucosa del intestino delgado, la síntesis y la degradación de enzimas (Batt et al., 1979; Sorensen et al., 1988; Simpson et al., 1989b).
FIGURA 6 - FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
potencial osmótico
nutrientes
mal digeridos
Bacterias
sales biliares
àcidos grasos hidroxilados
HCO3
¿Factor
intrínseco?
¿Péptidos
bacteriostáticos?
pH
volumen fecal
esteatorrea
creatorrea
amilorrea
secreción de agua
en el colon
actividad enzimática del páncreas
precipitación de las sales biliares
absorción
de la vitamina B12
absorción de folatos
Páncreas
Enzimas
lesiones
de la mucosa
Resumen de las modificaciones intraluminales y extraluminales que tienen lugar cuando se produce una insuficiencia pancreática exocrina.
FIGURA 7 - ABSORCIÓN DE LA COBALAMINA EN EL PERRO
Después de ingerir el alimento, la cobalamina
se libera al estómago. A continuación se une de
manera no específica a una proteína de enlace
de origen salival y gástrico llamada haptocorrina.
El factor intrínseco (FI), una proteína que
favorece la absorción de la cobalamina en el
íleon, se produce en el estómago y en el páncreas
del perro. A pH ácido, la cobalamina tiene
mayor afinidad por la haptocorrina que por el FI
y, por lo tanto, es en el estómago donde la mayor
parte de la cobalamina se une a la haptocorrina.
Al entrar en el duodeno, la haptocorrina es
degradada por las proteasas pancreáticas y
la cobalamina es transferida al FI, un proceso
que se ve facilitado por la elevada afinidad del FI
por la cobalamina a pH neutro. El complejo
“cobalamina-FI” circula por el intestino hasta que
se une a unos receptores específicos (antes se
llamaban receptores de la cobalamina-FI, pero
recientemente se han denominado cubilina) situados
en las microvellosidades de la membrana apical
en el borde de cepillo de los enterocitos del íleon.
La cobalamina sufre entonces una transcitosis hacia
la circulación portal y se une a una proteína llamada
transcobalamina 2 (TCII), que es la mediadora
para la absorción de la cobalamina. Una parte
de la cobalamina asimilada por los hepatocitos es
rápidamente (en una hora en el caso del perro)
re-excretada en la bilis unida a la haptocorrina.
Hígado
Estómago
Páncreas
Vesícula
biliar
Diafragma
Intestino delgado
Circulación portal
La cobalamina de origen hepatobiliar es
transferida junto con la cobalamina de origen
alimentario hacia el FI y es absorbida a través
de receptores específicos, estableciéndose así
una recirculación enterohepática de la vitamina.
En el perro, las concentraciones bajas de cobalamina
sérica están asociadas a una insuficiencia pancreática
exocrina, a trastornos intestinales graves,
a anomalías de los receptores FI-Cbl, así como
a enfermedades asociadas a una proliferación
bacteriana intestinal, como la estasis intestinal.
Cobalamina
Haptocorrina
Factor intrínseco (FI)
Cubilina
Transcobalamina 2 (TCII)
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1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Páncreas
FIGURA 8 - ESTUDIO DE UN CASO DE IPE – HEMBRA BÓXER ESTERILIZADA DE 7 AÑOS
Anamnesis y examen clínico
- Perdida de peso (desde hace 6 meses), diarrea
crónica (más de 6 defecaciones diarias desde hace
3 meses), apetito voraz.
- Muy delgada (índice corporal de 1/5), nódulos
cutáneos de 3x2 mm en el lado izquierdo
del cuello y en el flanco derecho.
- Tratada previamente con una fluoroquinolona
(enrofloxacina), prednisona (10 días)
y metronidazol sin ningún signo de mejoría.
Análisis iniciales
Hematocrito
39%
Proteínas totales
7,5 g/dl
BUN
30-40 mg/dl
Glucosa
Discusión
Análisis de orina
86 mg/dl
Densidad
1,041
pH
6,5
++ (sin importancia
dada la densidad
urinaria)
proteínas
Análisis fecales
Giardia: prueba ELISA, ZnSO4 negativo
Muchos organismos del tipo
Clostridium perfringens en la placa
TLI
Cobalamina
Folato
5,58 µg/L (5-25)
184 pg/mL (175-550)
27 ng/mL (4-13)
Ecografía: hiperecogenicidad difusa
del hígado; resultado dudoso
Radiografías torácicas:
normales
Hemograma
Hematocrito %
44
(42-57)
Aspiraciones de los nódulos
cutáneos: sangre
VCM (fl)
74
(63-74)
Leucocitos (miles/µl)
8,1
(6,2-14,4)
Pruebas de coagulación: normales
(TP - TPTA)
Neutrófilos (miles/µl)
6,6
(3,4-9,7)
Linfocitos (miles/µl)
1,4
(1,3-4,7)
Plaquetas (miles/µl)
475
(179-483)
La diarrea crónica, la pérdida de peso y la polifagia sugieren
una maldigestión y/o una malabsorción. El aumento de
las enzimas hepáticas hace pensar en una hepatopatía primaria o secundaria en respuesta a los corticoides exógenos
o a una patología gastrointestinal. El nivel bajo de colesterol
indica una patología del intestino delgado, una IPE
o una patología hepática, y en ausencia de otros elementos
que muestren un problema de síntesis hepática (proteínas
y BUN normales), sólo quedan las hipótesis de patología
gastrointestinal o de IPE.
Una prueba de la TLI normal descarta provisionalmente
la sospecha de la IPE y sugiere que el alto nivel
de folatos y el nivel bajo normal de cobalamina se deben
a una alteración intestinal. Debido a la importancia
del adelgazamiento y en ausencia de un diagnóstico
definitivo, se realiza una laparotomía exploratoria para
obtener biopsias a nivel gastrointestinal, hepático,
y de los nódulos mesentéricos.
Durante la cirugía, se encontraron una bola de trapo
de 10 cm en el estómago y otra de 6 cm en el yeyuno.
Se consideraron accidentales puesto que no causaban
obstrucción y, con toda seguridad, eran secundarias a
la polifagia. Se observó un engrosamiento de la pared
gástrica y una atrofia importante del páncreas.
Diagnóstico tras la laparotomía exploratoria
Perfil bioquímico
Albúmina (g/dl)
3,9
(3,1-4,1)
Globulina (g/dl)
3,0
(1,9-3,6)
ALP (U.I./l)
1130
(12-122)
ALT (U.I./l)
357
(25-106)
GGT (U.I./l)
33
(0-10)
Colesterol (mg/dl)
106
(124-335)
Insuficiencia pancreática exocrina, gastritis posiblemente vinculada a la presencia de Helicobacter, linfadenopatía reactiva secundaria a una patología gastrointestinal.
En el transcurso de los dos meses siguientes, la perra pasa de 20 a 25 kg, las heces son normales y su
estado general mejora.
Discusión
Los antecedentes de una importante pérdida de peso, diarrea y polifagia asociados a una proteinemia
normal y a un nivel bajo de colesterol son típicos de una IPE. El incremento de las enzimas
hepáticas, en especial el de la ALP, es superior al que cabría esperar en una IPE, pero esto podría
deberse al tratamiento anterior con corticosteroides así como a la presencia de cuerpos extraños
en el intestino. Las concentraciones de cobalamina y folatos refuerzan la sospecha de una IPE
o de un síndrome de estasis intestinal.
Histopatología
Páncreas: atrofia con inflamación linfoplasmocitaria,
fibrosis aún residual del tejido acinar
Hígado: Hepatopatía vacuolar, multifocal, en racimo
Estómago: Infiltración linfoplasmocitaria moderada;
nódulos linfáticos con fuerte infiltración linfoplasmocitaria;
++++ organismos de tipo Helicobacter
Duodeno/yeyuno/íleon: muestras en placas de Peyer
Nódulos linfáticos mesentéricos: hiperplasia
168
No se observó ninguna obstrucción en la ecografía o al realizar
la laparotomía, así que las variaciones en las concentraciones
de cobalamina y folatos, probablemente, son consecuencia
de la IPE. Sin embargo, el resultado de 5,28 en la prueba
de la TLI es un argumento fuertemente en contra de una IPE.
Normalmente, los perros con IPE dan un resultado inferior
a 2,5. En este caso, la histología confirma una atrofia
secundaria a una infiltración linfocitaria. Puede que al ser
pequeña la cantidad de tejido pancreático inflamado, fuera
suficiente para mantener la TLI en un rango normal, mientras
que la secreción exocrina se encontraba drásticamente reducida.
Desafortunadamente, el propietario no quiso realizar otras
pruebas de TLI para a afinar la interpretación de este
resultado.
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Hay pocos estudios disponibles sobre la situación de los oligoelementos en una IPE. Un estudio realizado en el Pastor Alemán con IPE indica que las concentraciones séricas de cobre y zinc son normales.
Sin embargo, se ha demostrado recientemente que, tras efectuar una ligadura del conducto pancreático, dichas concentraciones disminuyen mientras que la concentración de hierro y el coeficiente de
saturación de la transferrina aumentan (Adamama-Moraitou et al., 2001).
No está claro el significado clínico de las alteraciones relativas a los oligoelementos. La malasimilación
grave de los nutrientes durante la IPE puede dar lugar a una malnutrición proteica y calórica (Figura 8)
que compromete aún más la función pancreática residual, la absorción intestinal y la homeostasis
metabólica.
Páncreas
Las alteraciones dermatológicas se presentan de manera muy variable en el Pastor Alemán con IPE
y su presencia puede estar relacionada con la malnutrición proteica y calórica, con déficits de oligoelementos y minerales y con reacciones de intolerancia alimentaria.
Tratamiento
> Suplemento enzimático
La insuficiente secreción enzimática por parte del páncreas exocrino obliga a suministrar una preparación de enzimas exógenas en las comidas. Solo deben utilizarse preparados enzimáticos en polvo con
recubrimiento gastrorresistente de manera que resistan la acidez gástrica. La otra posibilidad es proporcionar páncreas fresco.
Hay que tener en cuenta que los suplementos utilizados estén mantenidos en buenas condiciones
y que no estén caducados. La dosis recomendada para un perro es 0,25-0,4 g/kg peso corporal/comida
o 2 cucharaditas/20 kg de peso/comida (Westermarck et al., 1987; Wiberg et al., 1998). Los suplementos de enzimas deben mezclarse con la comida. La preincubación no afecta significativamente al resultado (Pidgeon y Strombeck, 1982). Si se observa que cesa la diarrea y que aumenta el peso en las dos
semanas siguientes al comienzo del tratamiento, hay que probar a disminuir el suplemento enzimático
hasta alcanzar la dosis efectiva más baja.
Si el tratamiento falla, se puede intentar cambiar de lote o de presentación o aumentar las cantidades
enzimáticas. Si no se obtiene ninguna respuesta con 0,4 g/kg de extracto pancreático en polvo o con
3 g/kg peso corporal/harina de páncreas entero, el suplemento enzimático no es sin duda el motivo del
fracaso del tratamiento.
> Micronutrientes
La malabsorción lipídica conlleva una disminución de la absorción de vitaminas liposolubles.Se han
descrito en Pastores Alemanes con IPE, concentraciones bajas de vitaminas A y E .Se puede administrar vitamina E por vía oral (400-500 UI una vez al día durante un mes). Quizá sería conveniente examinar el estado de la vitamina K en los perros que presentan una IPE con signos de coagulopatía confirmados en el laboratorio.
La carencia de cobalamina puede provocar múltiples efectos en el organismo (Figura 9). La suplementación oral de enzimas pancreáticas no compensa dicho déficit, por lo que se recomienda una administración parenteral complementaria. En el perro, la administración parenteral de una sola dosis mensual de cianocobalamina (250-500 µg SC una vez al mes) es suficiente para prevenir la recidiva de los
trastornos metabólicos durante un mes. La malabsorción de la cobalamina no desaparece después de la
suplementación enzimática, por lo que se recomienda su tratamiento complementario de por vida.
Alimentación para los perros con IPE
El papel esencial del páncreas exocrino en la digestión y asimilación de los nutrientes implica que la
IPE es una enfermedad especialmente sensible a una intervención dietética. En teoría, la alimentación más conveniente para la mayoría de perros con IPE debiera ser altamente digestible, baja en lípidos (los lípidos son considerados como los nutrientes más difíciles de asimilar porque la actividad de
En la mayoría de los perros, es posible
una disminución del 50% de la dosis
inicial del suplemento enzimático
(Simpson et al., 1994). Esta adaptación
de la posología es importante ya que
el coste de las enzimas pancreáticas
constituye un obstáculo al tratamiento
para la mayoría de los propietarios
que finalmente prefieren solicitar la
eutanasia del animal.
169
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
FIGURA 9 - FUNCIÓN DE LA VITAMINA B12 EN EL ORGANISMO
Lucha contra el envejecimiento
Páncreas
Lucha contra la anemia
Síntesis de proteínas
La vitamina B12, desempeña un papel fundamental en la síntesis de proteínas y en la producción
de glóbulos rojos e interviene como coenzima en numerosas reacciones bioquímicas esenciales.
la lipasa limita su digestión) y baja en fibras (las fibras no son digestibles, disminuyen la densidad energética y obstaculizan la acción de las enzimas pancreáticas). Sin embargo, un estudio realizado en 116
perros con IPE no ha demostrado una disminución significativa de la mortalidad en los perros que
habían recibido un alimento dietético especial (30% de mortalidad, n=73) con respecto a los que
habían recibido un alimento estándar (35% de mortalidad; n=43) (Hall et al., 1991).
> Ventajas potenciales de un contenido elevado en materias grasas
Totalmente al contrario de las recomendaciones clásicas sobre una dieta baja en grasas cuando hay una
IPE, en un ensayo se demostró que, en los perros con IPE experimental, la digestibilidad de las proteínas, lípidos e hidratos de carbono era mejor con las dietas que tenían un 43% de calorías lipídicas que
con los que contenían sólo entre un 18 y un 27% (Suzuki et al., 1999). La mejor conservación de las
enzimas pancreáticas exógenas, en concreto de la lipasa, podría explicar este hecho. Cuando se induce una IPE experimental, el contenido de lípidos en las heces depende más de la digestibilidad de los
lípidos que de la cantidad de lípidos ingerida (Pidgeon, 1982; Pidgeon y Strombeck, 1982).
En un caso clínico, tres Pastores Alemanes con IPE y alergia alimentaria recibieron un alimento formulado a base de hidrolizado de soja y de arroz, conteniendo un 19% de grasas en materia seca (es decir,
un 40,8% de las calorías lipídicas). Este alimento demostró una buena tolerancia digestiva, mejoró la
calidad de las heces y del pelaje y permitió una ganancia de peso de entre 2 y 10 kg con respecto al alimento anterior, además de permitir la recuperación de una condición corporal óptima tras un periodo
de 2 meses (Biourge y Fontaine, 2004).
Dichas observaciones sugieren que las dietas ricas en materias grasas y altamente digestibles no están
contraindicadas en el tratamiento de la IPE. Tradicionalmente, se consideraba que un suplemento dietético con triglicéridos de cadena media (2-4 ml/comida) era un buen método de proporcionar energía
a los perros que presentaban una malnutrición grave y que consumían alimentos altamente digestibles
pero con bajo contenido en lípidos. Puesto que no existen datos que sostengan estas afirmaciones, se
170
• Suplementación enzimática inadecuada
Esta es, sin duda, la principal causa de fracaso del tratamiento. Algunos
perros desarrollan tal aversión hacia el suplemento enzimático, que a veces
hay que utilizar páncreas fresco si los intentos por conseguir que ingiera el
polvo resultan inútiles. Como efecto secundario ocasional de la suplementación enzimática, se ha descrito una estomatitis que desaparece si se reduce el
aporte un 50% (Rutz et al., 2002). Por otra parte, en la mayoría de los perros
con IPE, se debe considerar la posibilidad de disminuir la dosis de enzimas una
vez que remiten los síntomas.
Finalmente, en otro ensayo, un alimento bajo en lípidos (13%
de calorías lipídicas) junto con el aporte de un suplemento
enzimático (2,5 g/300 g de alimento) consiguió una ganancia
media de peso, en los perros, del 24% en un periodo de cuatro
meses, unida, además a una buena respuesta clínica en 17 de
los 20 perros (Simpson et al., 1994). Sin embargo, la función
de la alimentación no está clara, ya que la condición corporal
de 11 de los 20 perros se mantuvo con éxito después
del periodo de ensayo utilizando distintos tipos de alimentos.
• Sobrecrecimiento bacteriano
Una IPE puede afectar a la cantidad y composición de la flora del intestino delgado y comprometer la
respuesta del huésped hacia una flora normal o anormal. Estas alteraciones desaparecen, normalmente, tras el tratamiento enzimático. Sin embargo, en algunos casos, es necesario administrar antibióticos
para eliminar la diarrea. En estos perros, el fracaso del tratamiento podría indicar que la IPE está asociada a una disminución de la síntesis de enzimas por parte de la mucosa intestinal. Cuando la medida de las concentraciones séricas de cobalamina y folatos no permite identificar con precisión la presencia de una flora anormal, se puede proponer un tratamiento con oxitetraciclina (20 mg/kg VO 3x/día
durante 28 días) o con tilosina (10 mg/kg VO 3x/día).
• Patología del intestino delgado
Los resultados de las pruebas hematológicas y bioquímicas de rutina son casi siempre normales en caso
de IPE no complicada: por ese motivo, hay que buscar posibles anomalías como, por ejemplo, una hipoproteinemia que pueda sugerir una enteropatía perdedora de proteínas.
• Modificaciones dietéticas
Sólo cuando se hayan comprobado las causas frecuentes de fracaso terapéutico (suplementación
enzimática inadecuada, proliferación bacteriana o intolerancia, además de patologías concomitantes
del intestino delgado), hay que plantearse las modificaciones nutricionales.
El tratamiento alimentario de las enfermedades de intestino delgado se basa normalmente en la utilización de un alimento altamente digestible que contenga arroz como fuente de almidón y restringido
en grasas. Si se sospecha de una sensibilidad alimentaria, debe utilizarse una dieta hipoalergénica a base
de proteína hidrolizada. Los hidrolizados se obtienen de la proteolisis enzimática de las proteínas originales, la cual da lugar a péptidos con un tamaño suficientemente pequeño como para que ya no puedan ser reconocidos por el sistema inmune ni desencadenen una reacción inmunitaria (Guilford, 1996).
Además, estos péptidos son altamente digestibles, por lo que se disminuye su tiempo de permanencia
en la luz intestinal. Los hidrolizados de soja son muy utilizados para prevenir la alergia alimentaria en
los bebés y en los terneros (Lallès et al., 1995; Terracciano et al., 2002). Si los síntomas gastrointestinales desaparecen tras la prueba alimentaria (en general, en una o dos semanas) es necesario realizar
el test de provocación para confirmar el diagnóstico de intolerancia alimentaria. Es necesaria la adición de antígenos específicos como los de vaca, soja o pollo a la dieta que indujo la remisión para apoyar
la hipótesis de hipersensibilidad.
171
Páncreas
> Fracaso del tratamiento
La mejora observada en los perros (n=14) alimentados con
una dieta seca “con contenido moderado en lípidos, altamente
digestible y baja en fibras” durante cuatro semanas, frente a
los perros que recibían su alimento de mantenimiento habitual,
se limitaba a una tendencia a la reducción de borborigmos,
de flatulencias y del volumen fecal, en 8 de los 14 perros
(Westermarck et al., 1990). Otro estudio realizado en 21 perros
con IPE no consiguió demostrar que una dieta baja en fibras y
en grasas (13% de calorías lipídicas) tuviera un beneficio
significativo con respecto al alimento de mantenimiento
estándar o a la dieta casera (Westermarck et al., 1995).
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
puede evitar dicho suplemento proporcionando un alimento rico en materia
grasa, con mayor densidad energética, que favorezca la rápida recuperación de
la condición corporal óptima.
La importancia de los cambios nutricionales para el tratamiento de la IPE no
está todavía clara. Puesto que el gasto asociado a las dietas específicas constituye, a menudo, un motivo de eutanasia, se puede orientar la prescripción inicial
hacia un alimento de mantenimiento de buena calidad, altamente digestible, al
que le hayan añadido un suplemento enzimático adecuado. Si la respuesta al tratamiento resulta insuficiente, se puede considerar la posibilidad de realizar otra
prescripción dietética (véase el apartado “Fracaso del tratamiento”).
Si la respuesta al tratamiento sigue siendo débil, debe probarse un tratamiento contra la acidez para
proteger las enzimas pancreáticas y modificaciones empíricas de la alimentación, al tiempo que se revisa cuidadosamente el diagnóstico de IPE y se tienen en cuenta otros problemas subyacentes.
Deben someterse a un examen
del intestino delgado aquellos perros
en que esté confirmada la IPE, pero
que respondan débilmente a un
suplemento enzimático apropiado
y a un tratamiento antibiótico.
Conclusión/pronóstico
En la mayoría de los perros que padecen IPE, un alimento de mantenimiento de alta cantidad suplementado con enzimas pancreáticas en polvo puede solucionar la mayor parte de los trastornos asociados a esta patología, aunque el coste relativamente alto del suplemento enzimático y de los alimentos
específicos tal vez afecte significativamente al resultado y precipite la eutanasia. Cuando además hay
asociada una pancreatitis o diabetes, el pronóstico es más reservado.
FIGURA 10 - PASTOR ALEMÁN QUE PADECE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
(A) Antes del tratamiento
© Reproducción amablemente autorizada por J. Fontaine
© Reproducción amablemente autorizada por J. Fontaine
1 - Insuficiencia pancreática exocrina
Páncreas
Es interesante constatar que la utilización de un alimento a base de hidrolizado de soja y con un contenido en lípidos relativamente alto, ha resultado eficaz para conseguir un aumento de peso, disminuir la
diarrea y mejorar el aspecto del pelo de tres perros con IPE que no habían respondido a los tratamientos dietéticos anteriores asociados a extractos pancreáticos (Biourge y Fontaine, 2004)(Figura 10).
(B) Después del tratamiento
Antes (A) y después (B) de un tratamiento dietético con un alimento a base de hidrolizado de soja y de arroz.
172
P
R
El coste de las enzimas pancreáticas
es demasiado alto para el propietario
del perro. ¿Hay soluciones
alternativas?
Para reducir el coste del tratamiento enzimático, es posible suministrar al perro páncreas fresco de
vaca o de cerdo, que puede congelarse en raciones individuales. No obstante, la administración de
un extracto pancreático en polvo generalmente resulta más práctica, y la dosis puede disminuirse
con el tiempo, lo cual reduce el coste del tratamiento.
¿Hay que pre-incubar el alimento
con las enzimas pancreáticas?
No. Es suficiente con espolvorear las enzimas sobre el alimento y mezclarlo bien.
No es necesaria una pre-incubación.
¿El perro va a tener que tomar
suplementos de enzimas pancreáticas
durante toda su vida?
Normalmente, así es. No obstante, la cantidad de enzimas a menudo se puede disminuir a menos
de la mitad con el transcurso del tiempo. Incluso puede suceder que algunos perros se mantengan
sin tomar ninguna enzima.
¿Un perro que padece insuficiencia
pancreática puede utilizarse para la
reproducción?
La atrofia acinar del páncreas es hereditaria en ciertas razas como el Pastor Alemán y Collie de pelo
largo. Por ello no se recomienda la utilización para la cría de perros que padecen IPE o que proceden de líneas que presentan ésta enfermedad.
173
Páncreas
Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia pancreática exocrina
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175
2 - Pancreatitis aguda: diagnóstico
Recordatorio diagnóstico
El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en una asociación coherente de signos clínicos, resultados
clinicopatológicos y elementos de diagnóstico por imagen. Puede que sea necesaria una biopsia obtenida quirúrgicamente para confirmar el diagnóstico y para diferenciar una inflamación de una neoplasia.
> Anamnesis
La anamnesis puede desvelar episodios recientes de indiscreción, de ingestión de alimentos tóxicos
(p. ej., chocolate o alimentos muy grasos) o de administración de medicamentos. Los signos clínicos
más frecuentes son letargia, anorexia, posición encorvada, vómitos (con o sin sangre), diarrea (con o
sin sangre), frecuencia respiratoria incrementada y abdomen voluminoso. Algunos perros pueden
presentar ictericia precedida de vómitos.
© KW Simpson
Páncreas
2 - Pancreatitis aguda
Perro con pancreatitis aguda.
Se puede manifestar poliuria y polidipsia en perros con diabetes mellitus asociada a la pancreatitis.
> Examen físico
El cuadro clínico que acompaña la pancreatitis aguda es muy variable: abatimiento, deshidratación
moderada con signos de dolor abdominal, síndrome abdominal agudo, estado de choque (taquicardia,
tiempo de relleno capilar prolongado, sequedad de mucosas, hipotermia), petequias, ictericia y ascitis.
En algunos perros es palpable una masa abdominal.
> Pruebas complementarias – hallazgos clinicopatológicos
• Hematología
Los resultados son variables y van desde una ligera neutrofilia y un hematocrito ligeramente aumentado, pasando por una marcada leucocitosis con o sin desviación a la izquierda y una trombocitopenia,
hasta una anemia y una neutropenia degenerativa con desviación a la izquierda. Cuando se detecta
una trombocitopenia, se realizan pruebas de hemostasia (TP, TPTA, PDF o dímero D, fibrinógeno,
antitrombina III) para determinar si el perro padece una coagulopatía intravascular diseminada (CID).
• Pruebas de bioquímica sérica
Entre las alteraciones de la bioquímica sérica que se puede encontrar, se incluyen: azoemia (prerrenal
o renal), aumento de las concentraciones de las enzimas hepáticas (ALT, AST, ALP), hiperbilirrubinemia, lipemia, hiperglucemia, hipoproteinemia, hipocalcemia, acidosis metabólica y variaciones del
sodio, del potasio y del cloruro séricos (generalmente, a la baja).
• Análisis de orina
Permite saber si la azoemia es de origen renal o prerrenal. En algunos perros con pancreatitis aguda se
observa una proteinuria, que posiblemente es consecuencia de las lesiones glomerulares producidas por
las enzimas pancreáticas y que, normalmente, es transitoria. La glucosuria o la cetonuria indican la presencia de una diabetes mellitus.
• Enzimas pancreáticas específicas
176
Tradicionalmente en el perro se utilizaba el incremento de la actividad de la amilasa y de la lipasa séricas como indicadores de una inflamación pancreática. Sin embargo, dichas enzimas pueden encontrarse elevadas en patologías no pancreáticas y, por otro lado, perros con pancreatitis confirmada histológicamente pueden presentar una actividad normal de la lipasa (28-61% de los perros) y de la amilasa (31-47% de los perros) (Strombeck et al., 1981; Hess et al., 1998; Mansfield et al., 2003). Estas limitaciones han conducido al desarrollo de pruebas enzimáticas o de marcadores de origen pancreático
como los niveles del tripsinógeno circulante (TLI trypsine-like inmunorreactivity), del péptido de la
activación del tripsinógeno (PAT) y de la lipasa pancreática (test de inmunorreactividad de la lipasa
pancreática o PLI). En algunos estudios se han observado concentraciones altas de TLI, PAT y PLI en
perros con pancreatitis aguda experimental.
Se han observado aumentos del PAT en el suero
y la orina de los perros con pancreatitis grave, pero
el PAT parece ser mejor indicador para el pronóstico
que para el diagnóstico de una inflamación
pancreática (Mansfield y Jones, 2000; Mansfield et
al., 2003).
La experiencia que se tiene con la PLI es todavía
más limitada, aunque parece más prometedora
que la TLI; el incremento de la PLI en el suero
es más importante y duradero que el de la TLI.
Aunque enfermedades como las nefropatías pueden
hacer que la TLI, el PAT y la PLI aumenten.
Páncreas
Concentraciones normales, ligeramente disminuidas
o aumentadas de TLI se han observado en perros con
pancreatitis confirmada y el nivel de TLI no predice la
gravedad de la enfermedad (Ruaux y Atwell, 1999).
2 - Pancreatitis aguda: diagnóstico
No se ha evaluado por completo la utilidad
de las pruebas TLI, PAT y PLI para el diagnóstico
de la pancreatitis espontánea en el perro.
• Radiografía
Los hallazgos radiográficos en perros con pancreatitis son, generalmente, poco específicos: serosa mal
definida, aumento de la opacidad en el cuadrante craneal derecho del abdomen, desplazamiento del
duodeno ventralmente y/o hacia la derecha, dilatación del duodeno con disminución de su motilidad
y desplazamiento caudal del colon transverso. En perros con pancreatitis crónica, ocasionalmente
se puede encontrar un punteado que se corresponde con pequeñas calcificaciones, esto indica una
saponificación de la grasa mesentérica alrededor del páncreas.
Hallazgos ecográficos en un perro.
Las radiografías torácicas permiten la detección de líquido pleural, un edema o una
neumonía, que en el perro, pueden estar asociados a una pancreatitis.
• Ecografía
En otras alteraciones pueden darse signos ecográficos idénticos a los que se observa cuando hay una pancreatitis (Figura 11): en caso de tumor pancreático, edema del páncreas
(asociado a una hipoproteinemia o a una hipertensión portal) y cuando las estructuras
peripancreáticas se encuentran dilatadas (Lamb et al., 1995). La toma de muestras de las
lesiones cavitarias, realizada por aspiración con aguja fina, puede resultar útil para diferenciar un absceso de un pseudoquiste.
• Otros tipos de diagnóstico por imágenes
© KW Simpson
Un estudio realizado en perros que padecían una pancreatitis aguda mortal demostró que
la ecografía puede ayudar a confirmar el diagnóstico de pancreatitis en 23 de cada 24
perros (Hess et al.,1998).
Figura 11A - El páncreas aparece ligeramente
aumentado con márgenes irregulares
y ecogenicidad mixta. La grasa mesentérica
de la zona craneal derecha del abdomen es
hiperecogénica y dispersa el sonido.
La tomografía de contraste es la técnica de elección de diagnóstico por imagen para las personas con pancreatitis y permite distinguir una necrosis pancreática de una pancreatitis moderada. En el perro sólo se ha utilizado para evaluaciones preliminares (Jaeger et al., 2003).
• Paracentesis abdominal
El análisis del líquido peritoneal puede ayudar a determinar las diferentes causas que provocan un síndrome abdominal agudo: pancreatitis, perforación gastrointestinal o rotura del
conducto biliar.
Puede realizarse una intervención quirúrgica en los pacientes que presenten una pancreatitis persistente o recurrente con el fin de confirmar el diagnóstico y de detectar
una neoplasia o factores de complicación como una infección. La cirugía está indicada
para drenar los abscesos pancreáticos y los pseudoquistes persistentes (Salisbury et al.,
1988). La aparición de técnicas de laparoscopia puede ayudar a disminuir la morbilidad (Harmoinen et al., 2002). La cirugía también está indicada para colocar sondas de
nutrición enteral (véase el apartado “Tratamiento nutricional”); debe considerarse la
posibilidad de colocar una sonda de alimentación, antes de realizar una cirugía exploratoria, en aquellos perros que presenten indicios de pancreatitis.
© KW Simpson
• Cirugía
Figura 11B - El duodeno, en su curvatura craneal,
tiene un diámetro de 1,6 cm con un espesor de pared
de 6,2 mm. Existe una cantidad moderada de gas en
el duodeno que tiene un aspecto ondulado.
Conclusión: sospecha de pancreatitis,
peritonitis focal.
177
2 - Pancreatitis aguda: diagnóstico
> Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda en el perro se centra, principalmente, en las causas
de los vómitos y del dolor abdominal (Tabla 3).
El conjunto de los antecedentes, el examen clínico, los análisis clinicopatológicos y las imágenes obtenidas se utiliza para diferenciar una pancreatitis de otras causas de vómito: metabólicas, infecciosas,
polisistémicas, tóxicas, neurológicas e intraabdominales.
TABLA 3 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSAS
DE DOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS
Páncreas
Causas del dolor abdominal
Gástrica
Intestinal
- Dilatación/vólvulo, ulceración
- Obstrucción, intususcepción,
rotura, torsión, enteritis
Pancreática
Hepática
- Pancreatitis
- Hepatitis aguda, rotura del conducto
biliar, neoplasia hepática
Esplénica
Urogenital
- Torsión, rotura, neoplasia
- Nefritis, pielonefritis, rotura
de la vejiga
- Cálculos ureterales/uretrales,
piometra, prostatitis
Peritoneal
- Peritonitis primaria o secundaria
(química: bilis y orina; o séptica:
rotura de una víscera hueca
como la vejiga o el intestino, etc.)
Causas de los vómitos
• Intraabdominal
Gástrica
Intestinal
• No gastrointestinal
Metabólica/ Endocrina
Medicamentosa
Dolor
pseudoabdominal
- Discoespondilitis, prolapso
de un disco vertebral
- Gastritis, úlcera, neoplasia, obstrucción
al flujo, cuerpo extraño
- Motilidad / alteraciones funcionales
- Enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasia, cuerpo extraño, intususcepción,
torsión, rotura, proliferación bacteriana
- Alteraciones funcionales
Tóxica
Dietética
Neurológica
Infecciosa
- Páncreas: pancreatitis, neoplasia pancreática
- Hígado: colangiohepatitis, obstrucción biliar
- Genitourinario: piometra, nefritis, nefrolitiasis,
obstrucción urinaria, prostatitis
- Peritonitis
- Uremia, hipoadrenocorticismo cetoacidosis
diabética
- Encefalopatía hepática, hipercalcemia,
septicemia
- Digoxina, eritromicina, quimioterapia,
apomorfina, xilacina
- Estricnina, etilenglicol, plomo
- Indigestión, intolerancia, alergia
- Enfermedad vestibular, encefalitis, neoplasia,
aumento de la presión intracraneal
- Moquillo, parvovirus, hepatitis infecciosa
canina, leptospirosis, salmonelosis
Cuando el dolor abdominal constituye el signo principal de la consulta, hay que realizar rápidamente
una radiografía, una ecografía y una paracentesis e iniciar un tratamiento de mantenimiento basado en
los signos clínicos y los análisis clinicopatológicos efectuados inicialmente (Macintire,1988).
Se puede observar una diarrea sanguinolenta en los perros que padecen pancreatitis aguda. Deben tenerse en cuenta la pancreatitis aguda y sus complicaciones (infección, pseudoquistes o formación de abscesos) en el diagnóstico diferencial de la ictericia y de la pirexia.
> Errores frecuentes
Es posible que se diagnostique erróneamente una pancreatitis cuando los signos clínicos o los análisis
clínicopatológicos son los únicos criterios de diagnóstico utilizados. Una enteritis aguda, una obstrucción intestinal y diferentes causas de síndrome abdominal agudo pueden dar lugar a hallazgos clínicos
y clinicopatológicos muy parecidos a los de una pancreatitis.
178
2 - Pancreatitis aguda: epidemiología
Confiar demasiado en los marcadores séricos de las enfermedades pancreáticas puede llevar a un error
de diagnóstico. Los aumentos de la amilasa y de la lipasa séricas se encuentran, habitualmente, en gran
número de patologías y los valores normales no excluyen una pancreatitis. Las pruebas más específicas
de la inflamación del páncreas como la TLI, el PAT y la PLI todavía no han sido completamente validados, por lo que su interpretación debe tomarse con cautela.
Es necesario tener mucha experiencia en ecografía abdominal para ser capaz de detectar las variaciones
de ecogenicidad y de tamaño del páncreas. Las imágenes obtenidas deben unirse a otros elementos de
diagnóstico para confirmar o refutar una pancreatitis. La pancreatitis debe diferenciarse de una neoplasia o de otras causas de acumulación de líquido parenquimatoso como una hipertensión de la vena
porta o una hipoproteinemia.
Páncreas
Epidemiología
> Factores de riesgo
El riesgo de pancreatitis es el más importante en los perros mayores o de mediana edad (más de 5 años)
que tienen sobrepeso. No hay una clara predisposición de sexo. Un episodio de indiscreción alimentaria, el consumo de alimentos demasiado ricos en grasas y la administración de medicamentos (p. ej.,
azatioprina, fenobarbital y bromuro potásico) o de tóxicos (p. ej., organofosforados) en ocasiones preceden al desarrollo de los signos clínicos de pancreatitis en el perro (Simpson, 1993; Hess et al., 1999).
Asimismo, las endocrinopatías como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el hiperadrenocorticismo
pueden representar factores de riesgo (Hess et al., 1999). De 221 perros con diabetes mellitus, el 13%
presentaban signos histológicos de pancreatitis aguda. La hiperlipidemia representa también un factor
de riesgo potencial (Hess et al., 2000).
• Predisposiciones raciales
El Schnauzer Miniatura, el Yorkshire, el Silky Terrier, y tal vez el Caniche Miniatura, tienen mayor
riesgo de desarrollar una pancreatitis.
Todavía no se comprende bien la etiología y la patogenia de la pancreatitis espontánea (Karne y
Gorelick, 1999; Zyromski y Murr, 2003). Una gran variedad de factores están asociados o han sido
señalados experimentalmente como causas de la pancreatitis aguda del perro. En la Figura 12 se resumen las causas potenciales de la pancreatitis que tienen relación con la nutrición.
© Hermeline
Mecanismos fisiopatológicos
El Schnauzer Miniatura tiene un mayor
riesgo de desarrollar una pancreatitis.
FIGURA 12 - CAUSAS POTENCIALES DE PANCREATITIS RELACIONADAS CON LA NUTRICIÓN
Clínicas
Experimentales
Indiscreción
alimentaria
Alimento muy rico en grasas o muy rico
en grasas y bajo en proteínas
Obesidad (a)
Suplemento de etionina™
sin determinar: un análogo
de la metionina (Simpson, 1993)
Hiperlipidemia (b)
Hiperestimulación por la CCK
Administración i.v de ácidos grasos libres
12a
12b
179
2 - Pancreatitis aguda: mecanismos fisiopatológicos
Páncreas
Clínicamente, la inflamación del páncreas puede ser clasificada en lineas generales como aguda, aguda
recurrente o crónica. Las pancreatitis agudas o agudas recurrentes se caracterizan por episodios inflamatorios repentinos y representan la forma más frecuente de pancreatitis en el perro.
• Una pancreatitis aguda puede curarse o puede provocar una inflamación crónica (crónica o aguda
recurrente) o una necrosis que pueden complicarse con una infección secundaria y con pseudoquistes
o con la formación de abscesos (Figuras 13 y 14).
• Una pancreatitis crónica se caracteriza por una débil degradación o una inflamación subclínica y
puede constituir un factor de desarrollo de diabetes mellitus o de insuficiencia pancreática exocrina
(IPE) en el perro.
Figura 13 - Absceso pancreático
El absceso pancreático es una
complicación accidental de la pancreatitis
aguda del perro. El tratamiento,
generalmente, es quirúrgico.
Sin tener en cuenta la causa inicial, una pancreatitis aparece generalmente cuando las enzimas digestivas son activadas prematuramente en el páncreas. Experimentalmente, la hiperestimulación pancreática con colecistoquinina (CCK), o con su análogo la ceruleína, la suplementación con metionina o la
obstrucción del conducto pancreático conducen a la formación de grandes vacuolas en el interior de las
células acinares. La formación de vacuolas parece ser la consecuencia de la falta de combinación entre
la exocitosis del cimógeno y la circulación intracelular anormal de las enzimas digestivas y lisosómicas.
Estas alteraciones intracelulares precipitarían la activación intracelular de las enzimas digestivas.
Asimismo, una hiperestimulación pancreática podría explicar la pancreatitis espontánea del perro.
La CCK normalmente es liberada por las células del duodeno como respuesta a la llegada de los
lípidos y los aminoácidos a la zona intraluminal. La CCK regula y estimula la secreción pancreática
y las contracciones de la vesícula biliar durante la digestión. Una alimentación muy rica en grasas podría
estimular la liberación excesiva de colecistoquinina. La hiperestimulación podría también deberse
a una hipercalcemia, a la presencia de organofosforados o a un nivel alto de glucocorticoides circulantes
(que potenciarían la sensibilidad del páncreas a una hiperestimulación), aunque esto no ha sido
demostrado.
FIGURA 14 - PROPUESTA DEL MECANISMO DE EVOLUCIÓN
DE LA PANCREATITIS EN EL PERRO
(Fuente: Simpson y Lamb, 1995)
Factores de riesgo
Mecanismo desencadenante
Liberación de enzimas y
de mediadores inflamatorios
Pancreatitis
aguda
Pancreatitis crónica
Acumulación de líquido
Efectos locales y sistémicos
Pseudoquiste
Bacterias
Hipoperfusión
Absceso
Necrosis
180
Necrosis infectada
FIGURA 15 - PANCREATITIS EDEMATOSA Y ACTIVACIÓN INTRAPANCREÁTICA DEL TRIPSINÓGENO
PAT plasmática
(nM/l)
PAT en la
orina (nM/l)
B
A
C
Horas
Edema
Ascitis
Plasma
Orina
Zona hipoecogénica que corresponde
a una acumulación de líquido.
La pancreatitis edematosa se considera generalmente como la forma de pancreatitis más leve (A). Está relacionada con una
activación autolimitante del tripsinógeno y con la liberación del péptido de la activación del tripsinógeno (PAT) en la circulación (B).
En el cuadro clínico, la acumulación de líquido en el páncreas puede ser detectada por ecografía (C).
La liberación de enzimas pancreáticas activas y de mediadores inflamatorios a partir del páncreas, como
el factor de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1 (IL-1) y el factor de activación plaquetaria (FAP),
aumenta la gravedad de la inflamación pancreática y afecta a la función de muchos órganos (respuesta inflamatoria sistémica), provocando alteraciones de los equilibrios hídrico, electrolítico y acidobásico (Denham y Norman, 1999; Ruaux et al., 1999; Brady y Otto, 2001; Mentula et al., 2004; Raraty et
al., 2004).
FIGURA 16 - NECROSIS PANCREÁTICA Y SUS CONSECUENCIAS
A
B
Una pancreatitis grave se caracteriza por una
trombosis y una necrosis pancreática (A) con
liberación de enzimas y de mediadores inflamatorios,
lo cual provoca una respuesta inflamatoria sistémica
y una disfunción del órgano. Las consecuencias
clínicas con respecto a la coagulación son la presencia
de petequias (B) debidas a una trombocitopenia
y la equimosis asociada a una coagulación
intravascular diseminada.
181
Páncreas
2 - Pancreatitis aguda: mecanismos fisiopatológicos
Una pancreatitis edematosa inducida por la hiperestimulación de la CCK en el perro se caracteriza
por una activación rápida, aunque limitada en el tiempo, del tripsinógeno (Figura 15), lo cual sugiere que el páncreas posee un mecanismo de retrorregulación destinado a limitar la síntesis y la activación del tripsinógeno (véase el apartado “Tratamiento nutricional”) (Simpson et al., 1995). Este concepto de retrorregulación pancreática es importante para planificar una intervención nutricional en caso
de pancreatitis aguda.
2 - Pancreatitis aguda: tratamiento nutricional
Páncreas
Lo que diferencia una pancreatitis moderada de una pancreatitis severa, potencialmente mortal,
es el desarrollo de alteraciones multisistémicas. Esclarecer la respuesta inflamatoria sistémica es abrir la
puerta a nuevos tratamientos de la pancreatitis aguda. Esto constituye actualmente uno de los ejes de
investigación (Johnson et al., 2004; Oruc et al., 2004).
Tratamiento nutricional
> Identificar y prevenir o tratar los factores
nutricionales asociados a la pancreatitis
En el perro, la obesidad, la hiperlipidemia y los episodios de indiscreción pueden estar relacionados con
una pancreatitis. Si dichos elementos están presentes, es conveniente buscar la causa subyacente para
intentar prevenir futuros accesos de pancreatitis.
> Aporte de nutrientes a los perros con pancreatitis
Hacer recomendaciones nutricionales precisas cuando el perro padece una pancreatitis aguda es difícil
debido a la ausencia de estudios fiables al respecto. Con frecuencia, las recomendaciones se basan en
las observaciones empíricas.
> El dilema entre alimentar y estimular al páncreas
La secreción pancreática, en un perro que goza de buena salud, se produce como respuesta a la ingestión de nutrientes, fundamentalmente de lípidos y aminoácidos liberados en el duodeno (Figura 17).
Si las cantidades ingeridas están restringidas o si la alimentación se realiza por vía intravenosa, la secreción pancreática disminuye (Stabile et al., 1984). Por lo tanto, es ampliamente aceptado que para permitir que el páncreas descanse, se debe suprimir la alimentación oral hasta la desaparición de los signos
clínicos o cuando los síntomas persistan durante aproximadamente 72-96 horas tras el inicio de la
alimentación parenteral. Este dogma prevalece todavía en medicina veterinaria y humana.
FIGURA 17 - REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA
(según Johnson, 1997)
Células 1
Célula
parietal
Péptidos + aminoácidos
Nervio
vago
Proteínas
Lípidos
Lípidos
CCK Células S
Secretina
H+
Células del conducto
pancreático
H+
HCO-3
Enzima
Células acinares
CCK
Las hormonas como la CCK y la secretina, el sistema parasimpático y los nervios del duodeno y del páncreas participan
en la activación de la secreción pancreática como respuesta a la llegada de los alimentos.
182
Los pacientes con pancreatitis aguda alimentados por vía yeyunal (por ejemplo, mediante tubos orales
transpilóricos), tienen menor morbilidad, sus estancias hospitalarias son más cortas y los gastos son
menos elevados que aquellos alimentados totalmente por vía parenteral (Figura 17) (Kalfarentzos et
al., 1997; McClave et al., 1997; Windsor et al., 1998; Powell et al., 2000; Pupelis et al., 2000; Paraskeva et al., 2001; Duerksen et al., 2002).
Dado que hoy en día es posible situar sondas de yeyunostomía de forma no quirúrgica en el perro (por
la nariz, el esófago o el estómago), el procedimiento quirúrgico no debería ser un factor limitante de
esta técnica de alimentación. No obstante, sigue abierta la pregunta de si los perros que padecen una
pancreatitis aguda necesitan realmente que se liberen los nutrientes en el yeyuno. El páncreas de los
perros con pancreatitis aguda experimental (véase el apartado “Pancreatitis inducida por la CCK”) y el
de las personas con pancreatitis aguda grave espontánea no son tan sensibles a la estimulación como
un páncreas normal. Los perros que se recuperan de una pancreatitis natural muestran unas concentraciones de TLI circulante inferiores a las normales, lo cual sugiere que la síntesis de enzimas pancreáticas está autolimitada. Además, cuando hay una pancreatitis aguda en el hombre o en el perro, la
nutrición enteral resulta interesante por la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y de la
translocación bacteriana más que por la disminución de la estimulación pancreática. Desde este punto
de vista, los tratamientos probióticos pueden resultar interesantes y están siendo sometidos a estudio
en el hombre (Olah et al., 2002).
La alimentación líquida por sonda nasoesofágica (41% de proteínas, 18% de lípidos, 3% de fibra bruta)
tiene un efecto positivo sobre la permeabilidad intestinal y la morbilidad en los perros con parvovirosis. Esto apoya la idea de que la alimentación enteral en general, más que la yeyunal en particular, es
la responsable de los efectos positivos de la nutrición enteral, aunque esto todavía tiene que ser valorado de manera crítica (Mohr et al., 2003).
A pesar de la evidencia de los ensayos clínicos efectuados en el hombre y de los estudios experimentales realizados en el perro, la resistencia a alimentar a los perros con pancreatitis por vía enteral es algo
que cabe esperar. Uno de los argumentos que se emplea con frecuencia para optar por la nutrición
parenteral es que los vómitos son demasiado frecuentes para que se pueda utilizar la vía enteral. Sin
embargo, estudios recientes demuestran que los perros con parvovirosis toleran bien la alimentación
nasoesofágica a pesar de tener vómitos y diarreas graves. Los perros alimentados por vía enteral se recuperan más rápido, presentan mayor ganancia de peso y menor permeabilidad intestinal que los perros
que se mantuvieron sólo por vía oral (Mohr et al., 2003).
No se trata de suprimir totalmente la nutrición parenteral, pero su empleo debe limitarse a los perros
que la necesiten realmente, por ejemplo, a aquellos a los que los vómitos constantes impiden un aporte energético suficiente. Cuando la nutrición parenteral esté indicada, se debe elegir entre la nutrición parenteral total o parcial. La elección de la nutrición parenteral parcial es un procedimiento más
práctico y más manejable , y en muchos casos constituye un modo más seguro y más eficaz de responder a las necesidades nutricionales de los perros con pancreatitis o con enfermedades gastrointestinales (Chan et al., 2002). Curiosamente, los perros que reciben una combinación de nutrición enteral y parenteral parcial tienen una esperanza de vida superior a la de aquellos alimentados por vía
parenteral total (Chan et al., 2002).
183
Páncreas
2 - Pancreatitis aguda: tratamiento nutricional
No obstante, cada vez son más numerosos los argumentos existentes a favor de la nutrición enteral en
el tratamiento de la pancreatitis aguda. En el hombre y en los animales, se ha demostrado que una alimentación por vía yeyunal (distal al lugar de estimulación pancreática) no exacerba la pancreatitis
aguda (Vu et al., 1999; Qin et al., 2002, 2003).
2 - Estudio de un caso de pancreatitis
Páncreas
ESTUDIO DE UN CASO DE PANCREATITIS
Historia clínica
Numerosos vómitos (bilis), inapetencia, letargia desde
hace 2 días. La perra tiene libre acceso al patio trasero
y ha comido basura en otras ocasiones.
Examen clínico
Posición encorvada (A), abatimiento, sequedad de mucosas
Tiempo de relleno capilar (TRC): 1,5 s
Frecuencia cardiaca: 150
Temperatura: 38,9 °C
Dolor abdominal
A - Perra mestiza, de 8 años de edad, esterilizada
El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta los vómitos y el dolor abdominal
(véase la Tabla 3). La sequedad de mucosas, el TRC incrementado y la
frecuencia cardiaca son coherentes con una hipovolemia secundaria a los
vómitos. El dolor abdominal es, sin duda, la causa de la frecuencia cardiaca
elevada. El esquema diagnóstico inicial incluye un recuento sanguíneo,
un análisis de orina, la medida de los parámetros bioquímicos básicos
(proteinemia total, BUN, glucemia), un hemograma completo, así como
la medida de la amilasa y de la lipasa.
Serie de datos mínimos
Hematocrito
53%
Proteínas totales
7,9 (g/dl)
BUN
30-40 (mg/dl)
Glucemia
103 mg/dl
Na
136 mmol/l
K
4,5 mmol/l
Lipemia
evidente
Análisis de orina
densidad: 1.047
proteínas ++
pH: 6
La interpretación de los resultados indica una
hemoconcentración con una ligera azoemia
prerrenal. Se pone un catéter intravenoso y se
realiza una perfusión de lactato de Ringer dos
veces al día a una velocidad de mantenimiento.
B - Radiografía abdominal
C - Ecografía abdominal
1 - Zona hiperecogénica
2 - Saponificación de las materias grasas
3 - Zona hipoecogénica: acumulación de líquido
Las radiografías (B) muestran una distensión gaseosa del duodeno y una ligera pérdida de la
definición abdominal compatible con una peritonitis. Se realiza una ecografía: se aprecia un
páncreas voluminoso, hipoecogénico (C) y una pequeña cantidad de líquido abdominal libre.
184
2 - Estudio de un caso de pancreatitis
Perfil bioquímico
Hematocrito (%)
52
(42-57)
Albúminas (g/dl)
2,7
(3,1-4,1)
VCM (fl)
72
(63-74)
Globulinas (g/dl)
3,4
(1,9-3,6)
Recuento leucocitario (miles/µl)
21,1
(6,2-14,4)
ALP(U.I./l)
750
(12-122)
Neutrófilos (miles/µl)
19
(3,4-9,7)
ALT (U.I./l)
400
(25-106)
Neutrófilos inmaduros (miles/µl)
1,1
(0-0,1)
Colesterol (mg/dl)
400
(124-335)
Linfocitos (miles/µl)
1,0
(1,3-4,7)
Bilirrubina (mg/dl)
0,4
(0,1-0,2)
Plaquetas (miles/µl)
290
(179-483)
Amilasa (U/l)
2,400
(286-1124)
Creatinina (mg/dl)
1,8
(0,5-1,3)
Glucosa (mg/dl)
131
(60-120)
Pruebas de coagulación
Fibrinógeno incrementado
Páncreas
Análisis de sangre
El suero es lipémico
TTPA, TP y dímero D normales
Interpretación
Tratamiento
Discusión
No hay evidencias de causas metabólicas
o endocrinas de vómito ni antecedentes de
consumo de medicamentos o de tóxicos.
El gas que llena el duodeno en las radiografías
sugiere un íleo secundario a una patología
intestinal, a una pancreatitis o a una
peritonitis. La ecografía no muestra ninguna
anomalía, excepto un páncreas voluminoso e
hipoecogénico. Las pruebas de laboratorio
indican que hay hemoconcentración
(hematocrito aumentado y azoemia prerrenal),
neutrofilia con desplazamiento hacia la
izquierda, ligera hipoalbuminemia, elevación
de las enzimas hepáticas, hipercolesterolemia,
suero lipémico y aumento de fibrinógeno.
El conjunto de todos estos elementos es
compatible con el diagnóstico de pancreatitis
aguda.
Se establece, por lo tanto, un diagnóstico
provisional de pancreatitis. La ausencia de
trombocitopenia o de trastornos de la coagulación
descarta una necrosis pancreática. Se inicia un
tratamiento con electrolitos (cristaloides) dos
veces al día y una perfusión de 10 ml/kg de
almidón hidroxietilado. Se administra heparina
para controlar la lipemia (100 u/kg SC).
Se prescribe buprenorfina para el dolor
abdominal (0,01 mg/kg SC cada 8 horas).
Se inicia un tratamiento con ampicilina (20
mg/kg, vía IV, tres veces al día) debido a la
desviación a la izquierda. El perro se mantiene
estrictamente en ayunas durante 48 horas.
Se controlan los signos vitales, el hematocrito
y las proteínas, los electrolitos, el número de
plaquetas y el peso corporal.
Este perro presenta objetivamente los elementos
asociados a una pancreatitis aguda. La respuesta
relativamente rápida al tratamiento, así como
la ausencia de trastornos de la coagulación, es
compatible con una pancreatitis moderada,
más que con una necrosante. El tratamiento
alimentario de este caso sigue las normas
convencionales. En vista de las recientes
investigaciones experimentales efectuadas en el
perro y en el hombre, se podría haber comenzado
con una alimentación enteral mediante una
sonda nasogástrica o nasoyeyunal; sin embargo,
aún no está confirmado el interés de esta técnica
en pacientes clínicos.
Los vómitos y el dolor abdominal revierten al
tercer día de tratamiento. El estado general
del perro continúa mejorando; el tratamiento
sintomático finaliza y el perro comienza un
régimen alimentario con un contenido limitado
en lípidos (debido a la hiperlipidemia).
Si el perro hubiera presentado signos de
una pancreatitis más grave o no hubiera
respondido tan rápido al tratamiento,
se hubiera iniciado una terapéutica más
agresiva y un programa nutricional, como
una transfusión de plasma o una colocación
quirúrgica de una sonda yeyunal.
185
2 - Preguntas frecuentes
> ¿Qué alimento hay que suministrar a los perros
que se están recuperando de una pancreatitis?
La vuelta a la alimentación de forma voluntaria por vía oral se realiza cuando se recupera el apetito y
cuando cesan los vómitos y el dolor abdominal. Con frecuencia se considera necesario limitar la cantidad de grasas del alimento, puesto que estimulan la liberación de la CCK y la secreción pancreática.
Sin embargo, los aminoácidos también son potentes estimuladores de la secreción de enzimas pancreáticas y su proporción no se limita.
Páncreas
Los alimentos ricos en lípidos (> 50 g/1.000 kcal) y bajos en proteínas (< 20 g/1.000 kcal) poseen un
perfil de nutrientes idéntico al de los alimentos conocidos por inducir pancreatitis en el perro. Por lo
tanto, hay que evitarlos. La obesidad es un factor de riesgo de pancreatitis que debe controlarse con un
enfoque nutricional adecuado. Las dietas elementales provocan un grado de estimulación pancreática
equivalente al originado por las dietas normales.
La composición de una dieta casera debe variar en función de la naturaleza de la alteración pancreática observada.
• Insuficiencia pancreática exocrina:
Elegir ingredientes hiperdigestibles. El nivel óptimo de materias grasas varía según el caso:
- si el índice corporal es muy bajo, hay que elegir una dieta adaptada a los estados caquécticos
(véase capítulo 13)
- en caso de intolerancia a las materias grasas, hay que orientarse hacia una dieta que contenga
un nivel moderado de lípidos, adaptado a la hiperlipidemia (véase capítulo 7)
En caso de ausencia de respuesta o de sospecha de alergia alimentaria, una dieta hipoalergénica
representa la mejor alternativa (véase capitulo 2).
• Pancreatitis aguda:
hay que orientarse hacia una dieta que contenga un nivel moderado de lípidos, adaptado
a la hiperlipidemia (véase capítulo 7).
Preguntas frecuentes sobre la pancreatitis
P
R
Mi perro acaba de recuperarse de
una pancreatitis ¿ Hay algo que
pueda hacer para evitar una recidiva?
No es fácil responder a esta pregunta. Las recaídas generalmente son menos frecuentes cuando
se limitan los factores de riesgo. Por ejemplo, evitando los excesos alimentarios así como ciertos
medicamentos (como el fenobarbital y el bromuro potásico) de los que se sospecha que pueden
desencadenar los episodios de pancreatitis. En caso de hiperlipidemia, una alimentación baja en
grasas y el mantenimiento de un peso corporal óptimo pueden disminuir los riesgos de recaída.
Hace una semana que se diagnosticó
pancreatitis a mi perro. Ha dejado
de vomitar pero ahora se ha puesto
ictérico. ¿Qué está pasando?
La aparición de una ictericia tras un episodio de pancreatitis aguda se asocia, generalmente,
a una obstrucción del conducto biliar debido a la inflamación pancreática. El diagnóstico suele
confirmarse con un análisis de sangre y una ecografía abdominal. Si el perro se mantiene alerta
y su estado general es bueno, el tratamiento conservador consiste en vigilar los parámetros físicos
y bioquímicos durante un par de semanas para ver si la hiperbilirrubinemia y la ictericia
desaparecen o se agravan. Cuando una obstrucción biliar persiste durante más de dos o tres
semanas, normalmente, se resuelve con cirugía.
186
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© Lenfant
Páncreas
Información nutricional de Royal Canin
La insuficiencia pancreática exocrina afecta a todas las razas de perros
pero el síndrome es particularmente frecuente en el Pastor Alemán
y en el Collie, a la edad aproximada de 2 años.
Puntos clave
a recordar sobre la:
Importancia de la nutrición en el tratamiento
de los trastornos pancreáticos
El síndrome de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es la consecuencia
de la disminución de la digestión de
los nutrientes en la luz intestinal,
pero también de la alcalinización
insuficiente del quimo, de la alteración de las enzimas del borde de la
mucosa en cepillo y de la multiplicación bacteriana. Todo el conjunto
implica una actividad anormal de las
enzimas de la mucosa intestinal, así
como una disminución del transporte de los carbohidratos, aminoácidos,
ácidos grasos y vitaminas (especialmente, la vitamina B12) desde la luz
intestinal hasta los enterocitos.
188
El tratamiento de la IPE consiste en
añadir a los alimentos unos suplementos de enzimas pancreáticas y
en alimentar a esos animales con
una dieta altamente digestible.
Las formas más eficaces de administración del suplemento enzimático son:
- polvo pancreático 3 g/comida para
un perro de 20-35 kg
- páncreas fresco de cerdo o de vaca:
50-100 g/comida para un perro
mediano.
Se deben evitar los comprimidos
porque a menudo se encuentran
después, intactos en las heces.
La preincubación del alimento con las
enzimas no tiene ningún propósito.
La mayoría de las veces, la dosis inicial
puede reducirse al 50% tan pronto
como el animal muestra una respuesta al tratamiento. Esta medida no es
insignificante teniendo en cuenta el
coste de los suplementos enzimáticos. Para la mayoría de los perros,
este suplemento durará toda la vida.
Se han descrito hemorragias bucales
en los perros a los que reciben suplementos con enzimas pancreáticos. La
reducción al 50% de la dosis, generalmente, elimina los signos clínicos.
Información nutricional de Royal Canin
1 • El tratamiento nutricional de la insuficiencia pancreática
Tradicionalmente, se recomendaba
una dieta altamente digestible, baja
en fibras y con un contenido moderado en grasas para el tratamiento
dietético de la IPE.
- La disminución de la proporción de
fibras viene impuesto por la necesidad de conservar una dieta concentrada en energía (es difícil mantener
el buen estado de los perros con
insuficiencia pancreática). Por otra
parte, el exceso de fibras puede
inhibir la acción de las enzimas pancreáticas.
- La recomendación de disminuir las
grasas cuando hay una IPE pretende prevenir la diarrea estimulada
por la presencia de ácidos grasos
hidroxilados en la luz intestinal, los
cuales favorecen la pérdida de
agua. Estos ácidos grasos hidroxilados son producidos por la flora
intestinal que prolifera como resultado de la llegada al intestino de
materias grasas no digeridas. La
malabsorción de las grasas es debida tanto a la deficiencia en lipasa
pancreática como a la desconjugación de los ácidos biliares por la proliferación bacteriana.
La importancia
de las grasas
Pronóstico
La mayoría de los perros que padecen
una insuficiencia pancreática, y que
reciben un suplemento de enzimas y
son alimentados dos veces al día, tienen una calidad de vida muy similar a
la de los individuos sanos. Para los
individuos que padecen una IPE asociada a una pancreatitis o a una diabetes, el pronóstico es más reservado.
Si no se observa ninguna mejoría
(aumento de peso, disminución de la
diarrea y de la polifagia) en los 4-5
días siguientes al comienzo del tratamiento enzimático y dietético, es preciso iniciar un tratamiento antibiótico
(metronidazol o tilosina) para controlar la proliferación bacteriana.
Hipótesis: una dieta rica en grasas
daría lugar a una mejor conservación
de la lipasa del suplemento pancreático. Además, los perros con IPE toleran bien las dietas hiperdigestibles
que contienen, aproximadamente,
un 20% de materias grasas. Las dietas
más ricas en grasas favorecen también el consumo energético de los
animales con déficit de peso.
Elección de una fuente de
almidón altamente digestible
Gracias a la gran digestibilidad de su
almidón, el arroz es el cereal de elección en los perros con IPE, que
además son mucho más susceptibles
a las alergias e intolerancias alimentarias. Las primeras observaciones
parecen indicar que una dieta basada en hidrolizados de proteínas
podría tener un efecto muy favorable en los perros con IPE. El
pequeño tamaño de los péptidos de
estas dietas favorecería su digestión
y su absorción.
Conclusión
Al contrario de lo que se suele
pensar, los perros con IPE toleran
un nivel importante de grasas en
su dieta: estas permitirían una
mejor conservación del suplemento
enzimático se cuando pasa por el
estómago. Las dietas basadas en
proteínas hidrolizadas tendrían un
efecto beneficioso no solamente
sobre la función digestiva, sino también sobre la intolerancia alimentaria.
Prevención de las
deficiencias vitamínicas
Las carencias de las vitaminas B12 y E
son muy frecuentes en los perros que
padecen IPE. También se han identificado carencias de las vitaminas A y
K. Para corregirlas se necesita un
suplemento por vía parenteral.
© Lenfant
Los estudios, sin embargo, contradicen dicha práctica. Una dieta rica en
grasas (43% de las calorías) mejora la
absorción de las grasas (y los signos
clínicos) en los perros que padecen
IPE en comparación con las dietas de
mantenimiento estándares (27% de
calorías lipídicas) o con las dietas
bajas en grasas (16% de calorías).
En el Pastor Alemán,
un gen autosómico recesivo
intervendría en la transmisión
de la insuficiencia pancreática exocrina.
Bibliografía
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189
Páncreas
El enfoque tradicional
Información nutricional de Royal Canin
Páncreas
2 • Insuficiencia pancreática exocrina y reacciones
de intolerancia alimentaria en el perro
Interés de una dieta rica
en grasas, formulada a
partir de un hidrolizado
de aislado de proteína
de soja y de arroz
Se trataba de cuatro animales
machos, con edades comprendidas
entre los 2,5 y los 9 años, que pesaban entre 31 y 40 kg y que padecían
una IPE confirmada por la prueba
TLI (TLI: de 0,88 a 5,08 mg/l).
Los signos cutáneos característicos
de las reacciones adversas a los alimentos son frecuentes en los perros
con IPE, sobre todo en el Pastor
Alemán. Por lo general, los perros
con estos dos problemas responden
mal a los suplementos enzimáticos y
las dietas específicamente diseñadas
para IPE.
Todos los perros presentaban una
diarrea recurrente, más o menos
controlada con el consumo de un
alimento hiperdigestible que incluía
una fuente proteica nueva asociada
a un suplemento enzimático.
El siguiente estudio describe la
respuesta positiva obtenida en 4
Pastores Alemanes con IPE y problemas cutáneos después de consumir
un alimento seco con un 19% de
materias grasas y que estaba formulado a base de hidrolizado de extracto proteico de soja y de arroz.
Estos perros estaban delgados y presentaban problemas cutáneos de
intensidad variable, compatibles
con una reacción de intolerancia
alimentaria. Los animales padecían
una piodermitis y fueron tratados
con cefalexina. No se les administraba ningún otro tratamiento, a parte
del suplemento enzimático.
Después de una semana de consumir,
de manera exclusiva, el alimento
descrito anteriormente, los cuatro
perros presentaban heces normales
y ninguno de ellos mostró signo
de diarrea durante los tres meses
siguientes. Durante dicho periodo,
el índice corporal de los perros
mejoró y ganaron entre 2 y 10 kg.
En 3 de los 4 animales se controló por
completo el prurito y los demás
síntomas cutáneos. En este último,
sólo persistía un prurito de intensidad media, así como algunas lesiones
eritematosas y costras localizadas,
asociadas a una hiperpigmentación.
Los perros toleraron muy bien el alto
nivel de materias grasas (40,8% de
calorías de origen lipídico). Estos
resultados sugieren que un alimento
hiperdigestible y rico en grasas no
está contraindicado en casos de IPE
y que incluso podría ser beneficioso
para la recuperación del estado corporal.
ANÁLISIS DEL ALIMENTO
Humedad
9%
Proteínas
21%
Materias grasas
19%
Celulosa bruta
2,2%
Fibras alimentarias totales
5,4%
Cenizas
8%
Energía metabolizable
4182 kcal/kg
Lista de ingredientes: arroz, hidrolizado de extracto de soja, grasas animales, sales minerales, aceites vegetales (incluido el
aceite de borraja), zeolita, fructooligosacáridos, aceite de pescado.
Bibliografía
Biourge VC, Fontaine J - Exocrine pancreatic
insufficiency and adverse reaction to food in
dogs: a positive response to a high-fat, soy
isolate hydrolysate-based diet. J Nutr 2004 ;
134: 2166S–2168.
190
Información nutricional de Royal Canin
Objetivo:
EL HIDROLIZADO DEL EXTRACTO PROTEICO DE SOJA
- los factores antinutricionales (p. ej.,
antitripsina) que inhiben la digestión de las proteínas y la correcta
absorción de los nutrientes
- los carbohidratos no digestibles,
que pueden fermentar en el intestino grueso y producir flatulencias u
otros problemas digestivos.
El hidrolizado de soja se obtiene
mediante la hidrólisis enzimática del
extracto de soja. Comparado con las
proteínas enteras del extracto de
soja, el hidrolizado contiene polipéptidos de menor tamaño.
Durante el proceso de purificación
de las proteínas de soja, las sustancias indeseables son destruidas o eliminadas. Sus ventajas principales
son:
- una digestibilidad muy alta y una
excelente tolerancia digestiva
- menor posibilidad de provocar
reacciones alérgicas.
TÉCNICA DE OBTENCIÓN DEL HIDROLIZADO DEL EXTRACTO PROTEICO DE SOJA
Granos de soja
Torta de soja
Descascarillado,
aplastamiento
Molienda
Copos
Extracción
El extracto de soja es
de las grasas
una fuente de proteínas muy
concentrada (85% de proteínas).
La proteína de soja posee un perfil de
aminoácidos muy bueno: su valor biológico
es próximo al del huevo deshidratado y al de
la caseína, con la condición de suplementar
en metionina, un aminoácido esencial que es
el factor limitante de los granos de soja.
La digestibilidad del hidrolizado de
soja supera el 96%, superior al de las
mejores fuentes de proteínas de origen animal y comparable a las dos
proteínas de referencia, la caseína y
la proteína del huevo.
El hidrolizado de soja se ha convertido en una proteína de referencia en
la dietética humana y animal. La calidad de esta proteína es tal que se
está empleando en sustitución de las
proteínas de la leche en los bebés
alérgicos, así como en los suplementos proteicos destinados a deportistas
o a pacientes convalecientes. En
medicina humana, las dietas a base
de hidrolizado de soja son útiles para
disminuir el riesgo de enteritis cuando se está siendo tratado con radioterapia o con quimioterapia.
Copos
desgrasados
Extracto
de soja
Extracción con
alcohol diluido
+
Precipitación
protéica
Hidrolizado
de extracto
de soja
Hidrólisis
enzimática
COMPARACIÓN DE LA COMPOSICIÓN
DE VARIOS PRODUCTOS OBTENIDOS DE LA SOJA
Extracto
hidrolizado 5
de soja
Torta
de soja
2,5
12
2
48
Granos 11,7
de soja
0
4,5 3
85
35,4
20
20
40
60
18
20
17
80
15,9
Humedad
Proteínas
Materias grasas
Fibras totales
Azúcares y cenizas
100 %
191
Páncreas
Las proteínas de soja son conocidas
como proteínas de excelente calidad
pero la utilización de los granos de
soja en la alimentación canina se
encuentra limitado por: