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TRATAMIENTO INTRALESIONAL Y QUIRURGICO DEL GRANULOMA CENTRAL
DE CELULAS GIGANTES DE LOS MAXILARES. Reporte de caso
Estrada C. Sacsaquispe S, Cornejo A.
Cirujano Oral y Máxilofacial
Servicio de Cirugía Oral y Máxilofacial del Complejo Hospitalario San Pablo
Las lesiones de células gigantes de los maxilares se clasifican como lesiones
Intramaxilares (Granuloma Central del Células Gigantes, Tumor de Células Gigantes,
Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo) y lesiones de tejidos blandos (Granuloma Periférico
de Células Gigantes). También dependen del compromiso sistémico o localizado. Las
lesiones multifocales (Hiperparatiroidimo Primario o Secundario, Disfunción del
Metabolismo Osteoclástico, Displasia Craneofacial de Células Gigantes) y las lesiones
focales (Hiperparatiroidismo, Síndrome de Noonan) también se presentan en los
maxilares.
El Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) es una lesión osea no neoplásica
encontrada exclusivamente en los maxilares, según la Clasificación Histológica de
tumores (OMS 1992) estas lesiones pueden tener un comportamiento benigno y
maligno, siendo muy rara la presentación maligna.
El tratamiento quirúrgico del GCCG de los maxilares ha sido el tradicional, desde la
enucleación y curetaje hasta la resección. El tratamiento intralesional con
corticoesteroides se ha reportado como una buena alternativa para el tratamiento del
GCCG. Las inyecciones de Calcitonina también se ha reportado tener efectividad y
recientemente las inyecciones con interferón parece ser una buena alternativa para casos
agresivos. El presente es un reporte de la combinación de tratamiento intralesional con
esteroides y quirúrgico de un GCCG agresivo.
REPORTE DE CASO
Un paciente varón de 27 años, con antecedente de GCCG en hemimandíbula izquierda y
de enucleación y curetaje en otra entidad hospitalaria. Tres meses luego se percata de
un incremento de volumen en la zona, motivo de su consulta . Al exámen clínico (Fig. 1)
se evidencia aumento de volumen en hemimandíbula izquierda asociado a dolor y pérdida
de sensibilidad mentoniana ipsilateral. Al exámen intraoral revela una masa tumoral a
nivel de reborde alveolar y trígono retromolar izquierdo, sangrante a la palpación. La
Radiografía Panorámica, radiografía periapical, TAC, (Fig. 2) muestran una masa tumoral
que compromete cuerpo y rama mandibular izquierda con perforación de la cortical lingual
y de la basal, además de reabsorción radicular. Una biopsia incisional confirmó el
diagnóstico de GCCG donde se mostraba mantos de células gigantes multinucleadas
entremezclados con abundante tejido de granulación, áreas de hemorragia y presencia de
hemosiderina (Fig. 3). Por el cuadro clínico e imagenológico mencionado la lesión
presentaba un comportamiento agresivo. Los estudios de Ca sérico e iónico, P, Fosfatasa
Alcalina, PTH estuvieron dentro de la normalidad.
El tratamiento se planteo en dos fases. La primera, el tratamiento Intralesional con
Triamcinolona (10mg/ml) con una dosis de 2ml/2cm de lesión según la radiografía
panorámica asociado a lidocaina 2% con epinefrina. Se infiltró 5ml triamcinolona + 5ml
lidocaina intralesional inicialmente cada 10 días . A partir de la cuarta sesión se infiltró
cada siete días, debido a que arribado al décimo día la lesión retornada a su tamaño
original. Transcurrida la décima infiltración, se suspendió las infiltraciones debido al
incremento de signos clínicos de debilidad muscular, molestias gastrointestinales leves, y
datos de laboratorio como leve hiperglicemia. A la décima infiltración hubo disminución de
dolor, mejoría subjetiva de la pérdida de sensibilidad mentoniana izquierda, mayor firmeza
de la lesión a la palpación extraoral, disminución clínica del tamaño en un 40%,
disminución del sangrado, mejoría del estado psicológico del paciente (Fig.4).
Los hallazgos imagenológicos (radiografía periapical, panorámica y TAC) a la novena
infiltración fueron de una estabilización del crecimiento de la lesión, estabilización de la
reabsorción radicular y de la perforación de corticales, mayor corticalización de la lesión y
una mayor densidad de la lesión (Fig.5A y 5B). Una biopsia post-tratamiento intralesional
muestra cambios histopatológicos evidentes como incremento de tejido conectivo fibroso,
disminución del número de vasos capilares y de las células gigantes multinucleadas(Fig.
6). Se decidió el tratamiento quirúrgico conservador (enucleación + curetaje) (Fig.7).
Durante el acto quirúrgico se evidenció una disminución marcada del sangrado de la
lesión y una mayor delimitación de la lesión (Fig 8). A los dos años de control post
tratamiento, no hay evidencia clínica ni imagenológica de recidiva.
DISCUSION
El Comportamiento Biológico del GCCG determina el tipo de tratamiento. El crecimiento
del GCCG es invasivo. La clínica y la imagenología permiten determinar si la lesión es
agresiva o no. Las lesiones no agresivas se caracterizan por ser asintomáticos, su
crecimiento no perfora corticales ni reabsorve raíces y tiene una baja recurrencia. Las
lesiones agresivas presentan sintomatología, expansión y/o perforación de la cortical
ósea, reabsorción radicular y una alta tasa de recurrencia.(8, 9, 10)
La hipótesis que considera a las células gigantes del GCCG como osteoclastos sustenta
el tratamiento con Calcitonina al inmovilizarlos y permitir la destrucción de las lesiones
hasta que el estímulo idiopático cese(1). Recientemente se planteó que los GCCG son
lesiones proliferativas vasculares ello sustenta el tratamiento con Interferon alfa como
agente antiangiogénico (2). El interferón inhibe RNAm y la producción de bFGF . Se
indica en GCCG Agresivos y se asocia al tratamiento quirúrgico conservador (3).
La hipótesis de la etiología Inflamatoria del GCCG sustenta el tratamiento intralesional con
esteroides. Se cree que los esteroides inhiben la producción extracelular de proteasas
lisosomales y que tienen una acción apoptósica sobre las células gigantes parecidas a
Osteoclastos. En 1988 Jacoway et al (4), reportan 1 caso de infiltración intralesional con
corticoesteroides para G.C.C.G. Luego Kermer (1994) (5), Jacoway y Terry (1998) (6),
Khafif et al (2000)(7), Roman y Sedano (2002) (8) reportan casos con esta modalidad de
tratamiento en casos de GCCG no agresivos.
La particularidad del presente caso, radica en la aplicación del
tratamiento intralesional con esteroides en un GCCG AGRESIVO, no reportado en la
literatura y su combinación con el tratamiento quirúrgico. Consideramos que el tratamiento
intralesional con esteroides disminuyó la agresividad de la lesión por los cambios clínicos,
imagenológicos, histológicos y por una mayor delimitación de la lesión observado durante
el acto quirúrgico permitiendo que el tratamiento quirúrgico sea conservador evitando la
resección. Además, disminuyó la morbilidad al ser el sangrado menor, ya que
normalmente estas lesiones son sangrantes por su mayor vascularidad.
Se plantea que el tratamiento intralesional con esteroides para GCCG agresivos reduce
la agresividad de la lesión permitiendo que el procedimiento quirúrgico sea conservador
además de disminuir la morbilidad postoperatoria.
Referencias Bibliográficas:
1. Harris M. Central Giant cell granulomas of the jaws regress with calcitonin therapy. Br J
Oral Maxillofac Surg. 1993;31:89-94
2. Kaban L. et al. Antiangiogenic Theraphy of a Recurrent Giant Cell Tumor of the
Mandibule with Interferon Alfa 2a. Pediatrics. 1999;103:1145-1149
3.Kaban L. et al. Antiangiogenic theraphy with Interferon alpha for Giant Cell Lesions of
the Jaws. J.Oral and Maxillofac Surg 60:1103-1111,2002
4. Jacoway JR, Howell FV, Terry BC. Central Giant Cell Granuloma An alternative to
surgical therapy (abstract). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66:573
5. Kermer C, Millesi W, Watzke IM. Local injection of corticosteroids for central giant cell
granuloma. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994;23:366-368
6. Terry BC, Jacoway JR. Management of Central Giant Cell Lesions. An alternative to
surgical theraphy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1994;6:579-600
7. Khafif A, Krempl G, Medina JE. Treatment of giant cell granuloma of the maxilla with
intralesional injection of steroids. Head and Neck 2000;22:822-825.
8. Roman C, Sedano HO. Intralesional Corticosteroids as an alternative treatment for
central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 2002;93:161-166
9. Whitaker SB, Waldron CA. Central giant cell lesions of the jaws. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1993:199-208
10. Chuong R, Kaban L, Kozakewich H, Perez-Atayde A. Central giant cell lesions of the
jaws: a clinicopathologic studt. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 708-13