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¿Cuál es su diagnóstico?
What should the diagnosis be?
Paciente varón de 63 años de edad
The case is presented of a 63sin alergias medicamentosas conocidas
year-old male patient with no
con antecedentes personales de hiperknown drug allergies, a pertensión arterial secundaria a transplansonal history of arterial hyperte renal, cardiopatía isquémica, sordetension as a result of a renal
ra neurosensorial e hipertrofia gingival
transplant, ischemic carpor medicación inmunosupresora. Pordiopathy, neuro-sensorial
tador de prótesis dental parcial remodeafness, and gingival hypervible superior.
trophy due to immunosupAcude a nuestras consultas por prepressive medication.
sentar una lesión en la encía del maxiHe presented with a gingival
lar superior derecho de rápido crecilesion in the right side of the
miento en los últimos meses. El pacienmaxilla that had been growte refiere haber tenido una lesión simi- Figura 1. Lesión que abomba en la encía maxilar superior dere- ing rapidly over the previous
lar hace años que fue tratada quirúrgi- cha.
months. He commented that
Figure 1. Lesion bulging in upper right gingiva of maxilla.
camente en otro hospital.
he had had a similar lesion
En la exploración se objetiva una
some years previously that
lesión de 3 x 2 cm de diámetro que
had been treated surgically
abomba por vestíbulo en la encía superior derecha, de consistenin another hospital.
cia blanda y márgenes mal definidos (Fig. 1). Se solicita OPG, donde
On examination he was found to have a lesion that mease observa que la lesión engloba a la pieza dentaria 13, que a su vez
sured 3 x 2 cm in diameter that was bulging through the
presenta un posible quiste periapical.
vestibular gingiva on the upper right side. It was soft in consistency and it had poorly defined margins (Fig. 1). An OPG
was requested that showed a lesion encompassing tooth Nº
13 which in turn had a possible periapical cyst.
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Granuloma periférico de células gigantes
Peripheral granuloma of giant cells
M.L. Maniegas Lozano1, J. Giner Díaz1, V. Ordoñez Soblechero1, S. González Luque1,
J.M. García Rielo1, R. Martín-Granizo2
Ante la sospecha de una recidiva más agresiva de la lesión previa se decide intervenir quirúrgicamente de nuevo al paciente. Bajo
anestesia general e intubación nasotraqueal se realiza resección de
la lesión con márgenes de seguridad incluyendo pieza 13 y curetaje del lecho. Para el cierre del defecto se toma colgajo de bola adiposa bucal de Bichat derecho pediculada (Figs. 2, 3 y 4). El postoperatorio es favorable y sin complicaciones. Se revisa al paciente en
consultas a los 15 días y a los 3, 6 y 12 meses, estando en todo
momento asintomático y sin signos de recidiva (Fig. 5).
En el informe anatomopatológico se describe una mucosa oral
ulcerada y el hueso subyacente con proliferación de células gigantes multinucleadas e histiocitos con atipias y presencia de dos mitosis por campo de 400 aumentos. Entre las trabéculas óseas hay células proliferativas fusiformes. La zona ulcerada tiene detritus necróticos y supuración. El suelo de la úlcera lo forman las células proliferantes multinucleadas (Figs. 6, 7 y 8). La lesión se diagnostica finalmente como granuloma periférico de células gigantes.
As there was a suspicion that this was a more aggressive recurrence of the previous lesion, a second surgical intervention was decided on. Under general anesthesia and with
nasotracheal intubation, the lesion was resected with safety
margins. Tooth Nº 13 was included and curettage of the bed
was carried out. For closing the defect a pedicled flap was harvested of Bichat’s fat pad (Figs. 2, 3 and 4). The postoperative period was favorable and complication-free. The patient
was followed at two weeks and at 3, 6 and 12 months. He
was always asymptomatic and free of recurrence (Fig. 5).
The anatomopathological study revealed an ulcerated
oral mucosa and underlying bone with a proliferation of
multi-nucleated giant cells and atypical histiocytes and the
presence of two mitoses per field at x 400 magnifications.
Among the bone trabeculae there were proliferative spindle cells. The ulcerated area had necrotic detritus and suppuration. The ulcer base was made up of multi-nucleated
proliferative cells (Figs. 6, 7 and 8). The lesion was finally
diagnosed as peripheral granuloma of giant cells.
Discusión
Las lesiones de células gigantes constituyen un conjunto de procesos patológicos muy amplio y diverso, tanto en sus características biológicas como morfológicas. Histológicamente pueden asemejarse mucho debido a la presencia de células gigantes. La clave
para una correcta clasificación y diagnóstico radica en su compor-
1 Médico residente
2 Médico adjunto
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. (Jefe de Servicio: Dr. A Berguer)
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Correspondencia:
Lourdes Maniegas
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Clínico San Carlos
C/ Prof. Martín Lagos s/n
28040 Madrid, España
Email: [email protected]
Discussion
Giant cell lesions constitute a group of pathological
processes that is very wide and diverse from the biological
as well as morphological point of view. Histologically they
can resemble each other as a result of the presence of giant
cells. When trying to choose suitable treatment in order to
obtain a favorable prognosis, the key for their correct classification and diagnosis lies in their clinical behavior and in
their radiological and histological features.
From a pathological point of view they can be divided
into three large groups:1
1. Reactive Lesions. Brown tumor of hyperparathyroidism,
hemophilic pseudotumor and intraosseous hemorrhage.
2. Benign lesions. Giant cell granuloma or reparative granuloma, non-ossifying fibroma, giant cell tumor, aneurys-
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tamiento clínico y en sus patrones radiomal bone cyst, chondroblaslógico e histológico, sobre todo a la hora
toma, chondromyxoid fibrode seleccionar un adecuado tratamienma, Langerhans cell histioto y obtener un pronóstico favorable.
cytosis, pigmented villonDesde un punto de vista patológiodular synovitis.
co pueden dividirse en tres grandes gru3. Malignant lesions:
pos:1
Osteosarcoma, malignant
1. Lesiones reactivas: Tumor pardo del
fibrous histiocytoma, clear
hiperparatiroidismo, pseudotumor
cell
chondrosarcoma,
hemofílico y hemorragia intraósea.
metastatic carcinoma.
2. Lesiones benignas: Granuloma de
Giant cell granuloma was
células gigantes o granuloma repafirst described by Jaffe2 in
1953 as a lesional reaction
rador, fibroma no osificante, tumor
with a reparative purpose.
de células gigantes, quiste óseo aneu- Figura 2. Resección quirúrgica de la lesión.
However, later studies have
rismático, condroblastoma, fibroma Figure 2. Surgical resection of lesion.
since shown that the reparcondromixoide, histiocitosis de céluative characteristics are minlas de Langerhans, sinovitis pigmenimal. It is a benign lesion that
tada vellonodular.
constitutes 7% of all benign
3. Lesiones malignas: Osteosarcoma, histumors that appear in the
tiocitoma fibroso maligno, condromandible.3 It has been
sarcoma de células claras, carcinoma
defined by the WHO as an
metastático.
intraosseous lesion consistEl granuloma de células gigantes fue
ing of cellular fibrous tissue
descrito por primera vez por Jaffe,2 en
1953 como una respuesta lesional con
that contains multiple hemfines reparativos; sin embargo, estudios
orrhagic foci and multinuposteriores han puesto de manifiesto las
cleated giant cell aggregates
características escasamente reparativas
and occasionally bony tradel mismo. Es una lesión benigna que
beculae.4
constituye el 7% de los tumores benig- Figura 3. Obtención de bola adiposa bucal de Bichat derecha pedi- It is found more frequently in
the mandible than in the
nos que aparecen en la mandíbula,3 y es culada.
definida por la OMS como una “lesión Figure 3. Harvesting of right-sided pedicled flap of Bichat’s fat pad. maxilla (2:1) although it can
intraósea formada por tejido celular
also appear in the orbit,
fibroso que contiene múltiples focos
paranasal bones, cranium
hemorrágicos y agregados de células
and the small bones of the
gigantes multinucleadas y, ocasionalhands and feet. It has a
mente, trabéculas óseas”.4
predilection for the anterior
Se localiza con más frecuencia en la
region of the mandible,
mandíbula que en el maxilar superior
although it can also appear
(2:1), aunque también puede aparecer
from premolars to molars.
en órbita, huesos paranasales, cráneo y
However, in the maxilla, findhuesos pequeños de manos y pies. Tiene
ing it distally to the canines
predilección por la región anterior manis unusual. It manifests more
dibular, aunque también puede aparecer
frequently in females (2:1)
desde premolares a molares. En cambio
and during the first three
en el maxilar superior es raro que se locadecades in life, and it affects
lice distal a los caninos. Se manifiesta con
mainly children and young
Figura 4. Cierre del defecto con el colgajo de bola adiposa y sutumás frecuencia en el sexo femenino (2:1) ra con seda y aguja cilíndrica.
adults.5,6 Its origin is
y en las tres primeras décadas de la vida, Figure 4. Closure of the defect with fat pad flap and silk suturing and unknown, although it is
thought to have a genetic
afectando fundamentalmente a niños y cylindrical needle.
determinant and to be relatadultos jóvenes.5,6 Su origen es desconocido, aunque se piensa que pueden existir determinantes genétied to previous trauma and/or inflammation.
cos, así como antecedentes traumáticos y/o inflamatorios.
Most patients are asymptomatic, although there may
La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos, aunque
be swelling around the face or in the oral cavity. There may
puede aparecer tumefacción facial o en la cavidad oral. Además
be an onset of pain, tooth mobility, facial asymmetry and,
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puede debutar con dolor, movilidad
dentaria, asimetría facial y, con menos
frecuencia, parestesias. Esto es así debido a que la lesión, aun teniendo un crecimiento expansivo, no invade las vainas perineurales.7,8 Las lesiones con un
crecimiento más lento son las asintomáticas y las que se diagnostican de
forma casual en radiografías rutinarias,
mientras que aquellas con un crecimiento más agresivo presentan dolor,
tumefacción facial y destrucción tisular
marcada. Estas últimas tienen más tendencia a la recidiva y su tratamiento es
más controvertido.7
El diagnóstico radiológico puede ser
muy variable, desde lesiones uniloculares bien definidas a áreas multiloculares
con patrón en pompas de jabón, adelgazamiento cortical, bordes irregulares
o rizólisis.6 La capa ósea que rodea a la
lesión suele ser delgada con o sin destrucción ósea. En la ortopantomografía lo más habitual es encontrar lisis ósea,
aunque en el maxilar superior pueden
aparecer zonas de radiocondensación
en “reloj de arena”.5 El patrón radiológico inespecífico tanto de la OPG como
de la TC hace que el granuloma de células gigantes sea indistinguible de otras
lesiones óseas radiolúcidas como el quiste odontogénico, quiste óseo aneurismático, ameloblastoma, mixoma odontogénico y fibroma odontogénico.9 En
imágenes de RM con contraste yodado o gadolinio intravenoso se aprecia
realce de la lesión con una señal débil
en las secuencias T1 y más intensa en
T2. Se describen además tabiques fibrosos hipointensos. Las áreas quísticas son
infrecuentes, y cuando aparecen, constituyen un pequeño porcentaje de la
lesión. Del mismo modo pueden apreciarse imágenes de calcificación en su
interior.9
Histológicamente se observa un
estroma fibrocelular con células gigantes multinucleadas (5-10 núcleos por
célula), fibroblastos y células en huso
rodeadas por focos hemorrágicos. Es
característica la formación de hueso reactivo y una gran actividad osteoblástica.
No suelen observarse atipias. Las células en huso tienen actividad osteoclástica.
Granuloma periférico de células gigantes
Figura 5. Ortopantomografía 6 meses tras la resección de la lesión.
No se observan signos radiográficos de recidiva y sí una correcta
osificación del lecho.
Figure 5. Orthopantomography 6 months after lesion resection. No
radiographic evidence of recurrence and correct ossification of the bed
can be observed.
Figura 6. Vista macroscópica de la pieza tras su resección quirúrgica.
Figure 6. Macroscopic view of the specimen following surgical resection.
Figura 7. Presencia de trabéculas óseas con grados variables de
mineralización rodeadas de células fusiformes y células gigantes
multinucleadas (HE x 240).
Figure 7. Presence of bone trabeculae with variable degrees of mineralization surrounded by spindle cells and multinucleated giant cells
(HE x 240).
more unusually paresthesias.
This is as a result of the lesion
not invading the perineural
sheath, despite showing an
expansive growth pattern.7,8
The slower growing lesions
are asymptomatic and they
tend to be diagnosed by
chance in routine radiographies. Those with more
aggressive growth are
painful, and there is facial
swelling and obvious tissue
destruction. They are more
likely to recur and their treatment is more contested.7
Radiological diagnosis can
vary substantially from welldefined unilocular lesions to
multilocular areas with a
soap bubble pattern, cortical
thinning, irregular borders or
rhizolysis.6 The layer of bone
around the lesion tends to be
thin and there may or may
not be bone destruction. It is
common to find bone lysis in
the orthopantomography,
although there may be areas
of “hour glass” radio-condensation in the maxilla.5
The unspecific signs in the
radiological pattern found in
the OPG as well as in the CT
scan result in giant cell granuloma being indistinguishable from other radiolucid
bone lesions such as the
odontogenic cyst, aneurysmal bone cyst, ameloblastoma, odontogenic myxoma
and odontogenic fibroma.9
The lesion is highlighted in
MR images when iodinated
contrast material or intravenous gadolinium is used.
A low signal will appear on
T1 weighted sequences,
which will be more intense
on T2. Fibrous hypointense
walls have also been
described. Cystic areas are
uncommon and they make
up just a small percentage of
the lesion when they do
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El diagnóstico diferencial debe realiappear. Calcification areas
zarse con las siguientes entidades: quiscan also be appreciated in
te óseo aneurismático, querubismo (son
the interior.9
Histologically a fibrocellular
típicas las lesiones multifocales mandistroma can be observed with
bulares bilaterales),5 tumor pardo del
hiperparatiroidismo (se observa aumengiant multinucleated cells (5to del calcio sérico, fosfatasa alcalina y
10 nuclei per cell), fibroblasts
hormona paratiroidea y disminución de
and spindle cells surrounded
fósforo sérico),9 ameloblastoma, displaby hemorrhagic foci. The forsia fibrosa y tumor de células gigantes
mation of reactive bone and
(se localiza fundamentalmente en la epía large amount osteoblastic
fisis de huesos largos, cráneo, huesos
activity is typical. Atypia
faciales y senos paranasales, se manifiesta
tends not to be observed.
en torno a los 40-50 años y en el corte
Spindle cells tend to have
histológico se aprecian muchos más Figura 8. Zona ulcerada de la mucosa gingival por la compresión osteoclastic activity.
núcleos en las células gigantes y una dis- del granuloma subyacente (HE x 100)
The differential diagnosis
tribución más regular por todo el Figure 8. Ulcerated area of gingival mucosa as a result of compres- should be carried out with
sion by the underlying granuloma (HE x 100).
tumor).1
the following entities:
El tratamiento del granuloma de céluaneurysmal bone cyst, cherulas gigantes es inicialmente quirúrgico, aunque actualmente exisbism (bilateral multifocal lesions are typical in the mandible),5
brown tumor of hyperparathyroidism (an increase of serum
ten otras opciones de tratamiento igualmente recomendadas. La
calcium, alkaline phosphate and parathyroid hormone and
cirugía consiste en la resección de la lesión y el curetaje exhaustivo
a reduction of serum phosphate),9 ameloblastoma, fibrous
de las raíces dentarias y paredes óseas remanentes. Los dientes
dysplasia and giant cell tumor (located chiefly in the epienglobados en la lesión deben ser endodonciados previamente a
physis of long bones, the cranium, facial bones and paranasal
la cirugía para garantizar su preservación. Este tratamiento ha demossinuses, it appears around the 40 to 50 age mark. The histrado altas tasas de curación con escasas recurrencia.8,10 A pesar de
esto, un pequeño porcentaje de las lesiones son agresivas y destological section will show many more nuclei in giant cells
truyen o perforan la cortical ósea, forzando un tratamiento igualand a more regular distribution through out the tumor).1
Treatment for giant cell granuloma is initially surgical,
mente más agresivo con excisiones locales y márgenes de resección
although there are currently other therapeutic options that
amplios, pérdida de piezas dentarias y defectos en la continuidad
are equally recommendable. Surgery consists in carrying out
tisular que hacen necesaria una reconstrucción estética y funcional.
a resection of the lesion and exhaustive curettage of the denA raíz de esto han surgido en los últimos años alternativas teratal roots and the remaining bony walls. The teeth enveloped
péuticas no quirúrgicas que han demostrados buenos resultados
by the lesion should have root canal treatment prior to the
frente a lesiones agresivas.5,12-18
• Corticoides intralesionales: Su posible utilidad surge en relación
surgery in order to guarantee their preservation. This treatcon las similitudes microscópicas observadas en la sarcoidosis y
ment has achieved high cure rates with few cases of recurlas lesiones de células gigantes. El mecanismo de acción está
rence.8,10 Despite this, a small percentage of these lesions
are aggressive and they will destroy or perforate cortical bone
basado en la inhibición de la actividad osteoclástica, que proresulting in the need for more aggressive treatment such
voca una regeneración ósea más rápida, incluyendo los conas local excision and wide resection margins. Teeth may
tornos perdidos. El protocolo de tratamiento consiste en 6 inyecbe lost and there may be defects in tissue continuity making
ciones semanales.11 Algunos estudios han demostrado buenos
resultados a pesar de ser una terapia contraindicada en deteraesthetic and functional reconstruction necessary. As a result
minadas situaciones médicas (DM, úlcera péptica, estados de
of this, non-surgical therapeutic alternatives have arisen over
inmunodepresión, etc.).12,13
the last few years that have had good results with regard to
• Calcitonina subcutánea: Se habla de ella por primera vez en 1993
aggressive lesions.5,12-18
• Intralesional corticoids: The possibility of using these arisy a partir de entonces han aparecido en la literatura numerosos
es as a result of the microscopic similarity observed in
apuntes a cerca de su utilidad en el tratamiento del granulosarcoidosis and in giant cell lesions. The action mechama de células gigantes.12 Presenta un mecanismo de acción similar al del tumor pardo del hiperparatiroidismo, basado en la prenism is based on the inhibition of osteoclastic activity
sencia de receptores de calcitonina en lesiones con células giganleading to faster bone regeneration to include the contes que inhiben la resorción ósea osteoclástica y actúan sobre
tours that have been lost. The treatment protocol conalgún tipo de célula presente en la lesión. La hormona responsists of 6 weekly injections.11 Some studies have demonstrated good results despite being contraindicated in cersable, si existe, aún no ha sido identificada.11,14 Tras un año de
tratamiento con calcitonina se observan remisiones completas
tain medical situations (DM, peptic ulcer, immunodede la lesión sin signos aparentes de recidiva.15,16 Aun así la terapressive conditions, etc.).12,13
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pia con calcitonina resulta incómoda y de larga duración, lo que
hace que sea mal tolerada por determinados pacientes, por ejemplo en niños.15 En su estudio, Pogrel concluye que aun siendo
una terapia viable para el tratamiento de estas lesiones, debido al handicap de la duración del tratamiento, lo más adecuado sería reservarla para lesiones múltiples, agresivas y recurrentes.11
• Interferón alfa: El mecanismo de acción presume la naturaleza
vascular de la lesión. El interferón suprime la angiogénesis provocando de este modo la involución de la lesión.17
El papel de estos tratamientos debe ser investigado en mayor
profundidad con el fin de conseguir resultados satisfactorios que
permitan curaciones completas y eviten recidivas. Finalmente deben
realizarse controles periódicos durante 1-2 años ante la posibilidad
de recidiva (11-49%), que se ve incrementada en lesiones agresivas con destrucción local, crecimiento rápido, rizólisis y parestesias,
así como en gente joven y en lesiones localizadas en maxilar superior,5 como ocurre en el presente caso clínico.
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Granuloma periférico de células gigantes
•
Subcutaneous calcitonin: This was first described in 1993
and numerous references have since appeared in the literature with regard to its use when treating giant cell
granuloma.12 It has an action mechanism that is similar to that of the brown tumor of hyperparathyroidism,
based on the presence of calcitonin receptors in lesions
with giant cells that inhibit osteoclastic bone resorption
and that act on a type of cell that is present in the lesion.
The hormone responsible, should it exist, has yet to be
identified.11,14 After a year of treatment with calcitonin,
complete remission of the lesion has been observed with
no apparent signs of recurrence.15,16 Calcitonin therapy is still unpleasant and lengthy, which results in it being
poorly tolerated by some patients such as children.15
In a study, Pogrel concludes that, while it is still a viable
therapy for treating these lesions, given the handicap
concerning treatment length, it would be appropriate to
reserve it for multiple, aggressive or for recurrent lesions.11
• Interferon Alpha: The action mechanism assumes the
vascular nature of the lesion. Interferon suppresses angiogenesis provoking the involution of the lesion.17
The role played by these therapies should be further investigated so that satisfactory results permitting complete cures
can be achieved and recurrences avoided. Finally, periodic
follow-ups should be carried out over a 1-2 year period given
the possibility of recurrence (11-49%), which increases in
aggressive lesions causing local destruction, rapid growth,
rhizolysis and paresthesias, also in young people and in
lesions located in the maxilla5 as occurred in the present
case report.