C - Binasss

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (618) 165-172, 2016
CARDIOLOGÍA
TAPONAMIENTO CARDIACO
Carlos Eduardo Bolaños Gómez*
SUMMARY
Cardiac tamponade results from
de accumulation of pericardial
fluid under pressure, leading
to impared cardiac filling and
hemodynamic
compromise.
A key feature of cardiac
tamponade is greatly enhanced
ventricular
interaction
or
interdependence. Heightened
ventricular
interdependence
coupled with progressive systolic
predominance of an inspiratory
increase in systemic venous
return are largely responsible
for the diagnostic physical
and imaging signs. Patients
suspected of having cardiac
tamponade should be evaluated
with an electrocardiogram,
chest
radiograph,
and
echocardiography. Definitive
treatment of cardiac tamponade
is achieved by removal of the
pericardial fluid. This review
makes a concise approach of
this life threatening disease.
INTRODUCCIÓN
El pericardio es un saco
fibroelástico que contiene una
capa delgada de líquido que rodea
el corazón. Cuando se acumulan
grandes cantidades de fluido en
el espacio pericardio o cuando
el pericardio se torna rígido, se
puede desarrollar el taponamiento
cardiaco. Este síndrome clínico
puede presentarse de forma aguda
* Médico General.
o subaguda, o como taponamiento
de baja presión o taponamiento
regional. Es muy importante
realizar un diagnóstico temprano
basado en la sospecha clínica
(deterioro
hemodinámico),
junto con hallazgos de la
ecocardiografía, para establecer
un tratamiento pronto y adecuado,
como lo es la pericardiocentesis o
drenaje quirúrgico, para evitar la
muerte del paciente.
DEFINICIÓN
El pericardio es una membrana
fibroserosa conformado por
dos partes el pericardio seroso
que recubre el epicardio, y el
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pericardio fibroso, que se divide
en una hoja visceral y parietal,
entre las cuales se encuentra el
espacio pericárdico, que contiene
hasta 50 ml de liquido seroso.
El pericardio cumple funciones
importantes como barrera contra
infecciones, aporta lubricación
y cumple una función mecánica
(restricción de volumen). El
pericardio es una estructura
fibroserosa con propiedades
elásticas limitadas, por eso cuando
se presenta una acumulación
de líquido pericárdico de
más de 100 ml puede generar
efectos
hemodinámicos
de
un
taponamiento
cardiaco.
El
taponamiento
cardiaco
constituye un síndrome clínico
hemodinámico, en el cual se
presenta una compresión cardiaca,
lenta o súbita; por acumulación
en el pericardio de líquido,
coágulos, pus, o sangre; producto
de algún derrame, trauma o bien
rotura cardiaca. La presentación
de este síndrome puede ir desde
pequeños incrementos en la
presión
intrapericárdica
sin
repercusión clínica, o hasta un
cuadro de bajo gasto cardiaco y
muerte.
ETIOLOGÍA
Las causas que producen el
taponamiento cardiaco son muy
variadas, y son similares a los
desencadenantes del derrame
pericárdico (tabla 1).
Tabla #1: Causas de Taponamiento Cardiaco y Enfermedad Pericárdica
Idiopática
Infecciosa
Viral: Coxsackie virus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, VIH,
Hepatits B, Rubeola, parvovirus B19.
Bacteriana: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Haemophilus,
Neisseria, Chlamydia, Legionella, Tuberculosis, Salmonella, Enf. Lyme.
Mycoplasma
Fúngica: Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis.
Parasitaria: Ecchinococcus, Amebiasis, Toxoplasmosis.
Endocarditis infecciosa con absceso en anillo valvular
Radiación
Neoplasias
Metastasis: cáncer de pulmón o mama, enfermedad de Hodgkin, leucemia,
melanoma.
Primarias: rhabdomiosarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomioma,
angioma.
Síndrome Paraneoplásico
Cardiacas, Miocarditis, Disección aneurisma aórtico, Pericarditis temprana
por Infarto de miocardio, Síndrome de Dressler
Trauma: Contuso, penetrante, Iatrogénico (perforación por inserción de
catéteres, resucitación cardiopulmonar, post cirugía torácica)
Autoinmune, Enfermedades Reumáticas: Lupus eritematoso sistémico,
Aritritis reumatoide, Vasculitis. Otras: Granulomatosis de Wegener,
enfermedad de Behcet, Fiebre reumática.
Drogas: procaimanida, isoniazida, anticoagulantes, tromboliticos, fenitoina.
Metabólicas: Hipotiroidismo, Uremia, Síndrome de ovario poliquístico
EBV: Virus de Epstein Barr, CMV: Citomegalovirus, VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
El taponamiento cardíaco se
ha descrito en menos de 1%
de pacientes con infarto agudo
de miocardio tratados con
fibrinolitícos; sin embargo el
riesgo es menor en pacientes
tratados
con
intervención
coronaria percutánea. Los dos
principales mecanismos que
producen este taponamiento
son ruptura de pared libre
del ventrículo y pericarditis
hemorrágica.
FISIOPATOLOGÍA
El
taponamiento
cardiaco
representa un continuo, desde un
derrame que produce mínimos
efectos o hasta un colapso
circulatorio. Desde el punto
de vista clínico, el punto más
crítico se produce cuando un
derrame reduce el volumen de
las cavidades cardiacas de modo
que el gasto cardiaco empieza a
disminuir. Los determinantes de
las consecuencias hemodinámicas
BOLAÑOS: TAPONAMIENTO CARDIACO
de un derrame son la presión
en el saco pericárdico y la
capacidad del corazón para
compensar la presión elevada.
El pericardio presenta en general
un volumen de reserva pequeño,
por eso cantidades relativamente
moderadas de un líquido que se
acumula de forma rápida pueden
tener efectos importantes sobre la
función cardiaca. Los derrames
grandes que se acumulan
despacio son con frecuencia,
bien tolerados, debido a los
cambios crónicos en la relación
presión-volumen
pericárdica.
La respuesta compensatoria a
un taponamiento pericárdico
importante comprende el aumento
de la estimulación adrenérgica
y la supresión parasimpática,
que producen taquicardia y un
aumento de la contractilidad
y pueden mantener el gasto
cardiaco y la presión arterial
durante un tiempo. Los pacientes
incapaces de reaccionar con una
respuesta adrenérgica normal (p.
ej., los que reciben fármacos Beta
bloqueantes) son más susceptibles
a los efectos de un taponamiento
o derrame pericárdico. La
presión pericárdica elevada
ejerce su efecto principalmente
obstaculizando el llenado del
corazón derecho, con gran parte
del efecto sobre el lado izquierdo
del corazón debido a un llenado
incompleto secundario. Cuando el
líquido se acumula, las presiones
diastólicas auricular y ventricular
izquierdas y derechas suben; y en
el taponamiento grave se igualan
a una presión similar a la del saco
pericárdico, de forma típica de 15
a 20 mmHg, esta equiparación se
da más en inspiración.
La presión pericárdica determina
la presión intracavitaria, y las
presiones de llenado transmural
de las cavidades cardíacas son
muy bajas generando que los
volúmenes cardíacos desciendan
de forma progresiva. Dado que la
presión transmural de llenado del
corazón derecho suele ser menor
que la del corazón izquierdo
(límite superior de la presión en
la aurícula derecha ~7mmHg,
presión en la aurícula izquierda
~12mmHg), cuando el líquido se
acumula, la presión de llenado
aumenta más rápidamente en
el lado derecho del corazón
que en el izquierdo. Durante
el taponamiento pericárdico se
producen dos consecuencias
hemodinámicas. Una consiste
en la pérdida del descenso y de
la presión auricular derecha o
venosa sistémica. El descenso
y auricular derecho empieza
cuando la válvula tricúspide
se abre, es decir, cuando la
sangre no sale del corazón.
En consecuencia, la sangre no
puede entrar y el descenso y
se pierde. El segundo signo
hemodinámico característico es
el pulso paradójico, una caída
anormalmente grande en la
presión arterial sistémica durante
167
la inspiración, habitualmente
definida como una caída >10
mmHg en la presión sistólica. El
mecanismo del pulso paradójico
es multifactorial, pero los
cambios respiratorios en el
retorno venoso sistémico son,
sin duda, importantes. El tabique
interventricular se desplaza a la
izquierda de forma exagerada
durante la inspiración, invadiendo
el ventrículo izquierdo de tal
manera que su volumen sistólico,
gasto cardiaco y la generación de
la presión, se reducen aún más.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
La presentación clínica depende
del tiempo que dura el líquido
o fluido en el pericardio en
acumularse. Basado en el
tiempo se presentas dos tipos el
taponamiento cardiaco agudo
y subagudo. El taponamiento
pericárdico agudo, se desarrolla
en minutos, puede ser debido
al trauma, ruptura del corazón
o la aorta, o complicación de
un procedimiento diagnóstico
o terapéutico. Generalmente se
genera un shock cardiogénico,
con hipotensión, frialdad distal,
cianosis periférica y bajo gasto
urinario; que requiere de forma
urgente la liberación de la
presión pericárdica. Su forma
de presentación súbita se puede
asociar con dolor torácico, disnea,
taquipnea. El pulso venoso
168
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
yugular se eleva y los ruidos
cardiacos se tornan hipofonéticos.
La
forma
subaguda
de
taponamiento se presenta en días
a semanas, es una forma más
leve y menos dramática. Puede
estar asociado con neoplasias,
trastorno urémico, o etiología
idiopática.
Los
pacientes
pueden estar asintomáticos, pero
cuando se alcanza la presión
intrapericárdica
máxima
se
pueden desarrollar síntomas
como disnea, dolor torácico,
edema periférico y fatiga y a veces
hipotensión. El taponamiento
cardiaco de presión baja se
presenta en pacientes que tienen
hipovolemia, causada por trauma,
diuresis aumentada. En estos
pacientes la presión intracardiaca
y diastólica pericárdica es de solo
6-12 mmHg. En estos pacientes
se documentan alteraciones
ecocardiográficas como derrame
pericárdico loculado, colapso
de cámaras derechas y cambios
en el flujo mitral y tricuspídeo
con la respiración. Los hallazgos
clínicos (taquicardia, distención
venosa
yugular
y
pulso
paradójico) son menos comunes.
La forma de taponamiento
regional, se desarrolla cuando hay
derrames pericárdicos loculados,
hematomas localizados; donde
solo hay compresión de ciertas
cámaras cardiacas. Los hallazgos
clínicos y ecocardiográficos
están muchas veces ausentes.
Esta variante de taponamiento
se presenta más después de una
pericardiotomía o un infarto
de miocardio. Su diagnóstico
es difícil y requiere de vistas
adicionales en el ecocardiograma
o técnicas de imagen avanzada.
Dentro de los hallazgos del
examen
físico,
se
puede
documentar taquicardia sinusal,
que se observa en casi todos los
pacientes indica compromiso
hemodinámico y refleja la
necesidad de la intervención
pronta con pericardiocentesis. La
taquicardia logra compensar el
déficit del gasto cardiaco. Puede
estar ausente en pacientes con
bradicardia o en hipotiroidismo.
Se presenta un aumento en
la presión venosa yugular y
algunas veces se documenta
distención venosa. Se preserva el
descenso del seno x, sin embargo
el descenso y esta atenuado
o ausente debido al llenado
diastólico tardío del ventrículo. El
pulso paradójico, es un hallazgo
común en taponamiento cardiaco
moderado a severo. Este pulso es
generado por la interdependencia
ventricular. El roce pericárdico
puede detectarse en taponamiento
cardiaco debido a pericarditis.
EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
Todo paciente con sospecha
clínica
de
taponamiento
cardiaco, debe ser evaluado con
electrocardiograma, radiografía
de tórax y ecocardiografía. Como
complemento se puede realizar una
tomografía axial computarizada
(TAC)
o
una
resonancia
magnética cardiovascular (RMC).
El electrocardiograma revelara
taquicardia sinusal, bajo voltaje
QRS (amplitud <0,5 mm en
derivadas de los miembros) y si los
hallazgos electrocardiográficos
de pericarditis, si esta se encuentra
presente. Se documentara además,
alternancia eléctrica que se notara
en cada latido con alteraciones en
el complejo QRS. Esta alternancia
eléctrica es muy especifica de
taponamiento pero es poco
sensible. La radiografía de tórax,
puede mostrar cardiomegalia,
con
campos
pulmonares
limpios. El ensanchamiento de
la silueta cardiaca no se verá
en taponamiento agudo porque
se requiere de al menos 200
ml de líquido pericárdico para
que se ensanche la silueta. La
ecocardiografía, es necesaria
a pesar de que el diagnóstico
del taponamiento cardiaco es
clínico. Su uso fue recomendado
fuertemente por las guías
del Colegio Americano de
Cardiólogos (ACC), la Academia
Americana del Corazón (AHA)
y la Sociedad Americana de
Ecocardiografía (ASE) del año
2003. Los datos ecocardiográficos
más importantes son: colapso de
cámaras cardiacas, alteraciones de
volumen y flujos con la mecánica
respiratoria y alteraciones en la
BOLAÑOS: TAPONAMIENTO CARDIACO
vena cava inferior. El colapso
de atrio derecho, se produce en
diástole, y este signo es muy
sensible y especifico si se extiende
mas de 1/3 de la totalidad del ciclo
cardiaco. Por su parte el colapso
diastólico del ventrículo derecho,
es menos sensible que el colapso
del atrio derecho; este puede
que no ocurra en ventrículos
derechos
hipertrofiados
o
cuando la presión diastólica
es muy elevada. El colapso de
cámaras cardiacas izquierdas se
presenta en 25% de pacientes con
compromiso hemodinámico, y es
muy especifico de taponamiento.
Es menos común debido a
que las paredes el ventrículo
izquierdo tienen mas masa
muscular. Cambios recíprocos
en los volúmenes del ventrículo
izquierdo y derecho ocurren
con la respiración, y durante la
inspiración, el septo ventricular y
atrial se mueve hacia la izquierda,
proceso que se revierte durante
la espiración. La variación
respiratoria de los flujos mitral y
tricuspídeo, refleja la importancia
de la interdependencia ventricular,
en la que la hemodinámica de
cámaras derechas e izquierdas
están directamente influenciadas
por cada una, a un nivel mucho
mayor que el normal. La dilatación
y la reducción de menos del 50%
del diámetro de la dilatación de
la vena cava inferior durante la
inspiración, refleja una elevación
de la presión venosa central en
pacientes con taponamiento
cardiaco. Este hallazgo es muy
sensible pero poco especifico del
taponamiento. El TAC y la RMC
no se requieren para la evaluación
del paciente, si la ecografía esta
disponible. Algunos hallazgos
radiológicos de ambos estudios
presentes en un taponamiento
cardiaco son: derrame pericárdico,
distención de vena cava y
venas hepáticas, deformidad y
compresión de cámaras cardiacas,
reflujo de la vena ácigos y de la
vena cava inferior, entre otros.
El cateterismo cardiaco, no se
realiza como prueba diagnóstica
inicial. Los datos que se pueden
obtener con este estudio son:
equiparación
de
presiones
diastólicas intracardiacas (entre
10-30 mmHg) e incremento de
la presión con inspiración de
las cámaras cardiacas derechas
y reducción de la presión de
cámaras izquierdas, responsable
del pulso paradójico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un taponamiento
cardiaco, se realiza basado en
los hallazgos del examen físico
e historia clínica, como dolor
torácico, síncope o presíncope,
disnea o taquipnea, hipotensión,
taquicardia, edema periférico,
presión venosa yugular elevada
y pulso paradójico. Estos signos
y síntomas asociados con
cambios en ecocardiograma
169
como
derrame
pericárdico,
evidencia de colapso de cámaras
cardiacas, variación de flujo,
dilatación de vena cava inferior;
es consistente y muy sugestivo
de taponamiento cardiaco. Sin
embargo el diagnóstico definitivo
de esta patología se hará
cuando se confirme la mejoría
hemodinámica y buena respuesta
clínica al drenaje de liquido
pericárdico.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Los diagnósticos diferenciales
del taponamiento cardiaco se
analizan basado en la cronicidad
de los síntomas del paciente. En
el taponamiento cardiaco agudo,
el paciente presenta por lo general
presión venosa yugular elevada
e hipotensión; en este caso se
deberá distinguir entre infarto
agudo del miocardio (sobretodo
de ventrículo derecho), trombo
embolismo pulmonar, o disección
de aorta. En ninguna de estas
patologías se presenta con pulso
paradójico, lo cual ayudaría a
diferenciarla del taponamiento
cardiaco. En la forma de
presentación
subaguda
se
documenta disnea, fatiga, presión
venosa yugular elevada y edema
periférico; acá se debe distinguir
entre pericarditis constrictiva,
insuficiencia cardiaca congestiva,
cirrosis o hepatopatía; siendo la
ecocardiografía muy útil para
170
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
Tabla #2: Hemodinámica del Taponamiento Cardiaco y la Pericarditis Constrictiva
Característica
Taponamiento Cardiaco
Pericarditis Constrictiva
Pulso Paradójico
Habitualmente presente
Presente ~1/3
Presiones de llenado izquierda y
derecha iguales
Presentes
Presentes
Morfología de onda venosa sistémica
Descenso y ausente
Descenso y prominente (forma M o W)
Cambio inspiratorio de la presión
venosa sistémica
Descenso
Aumento o sin cambio (signo Kussmaul)
Signo de la raíz cuadrada en la
presión ventricular
Ausente
Presente
esta distinción. En la tabla 2
se enumeran algunas hallazgos
hemodinámicos del taponamiento
en comparación con la pericarditis
constrictiva.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo del
taponamiento
cardiaco,
se
consigue removiendo el líquido
pericárdico, logrando así liberar
la
presión
intrapericárdica
y
mejorando
el
estado
hemodinámico. La decisión de
drenar el líquido pericárdico
depende de su evaluación clínica,
hallazgos ecocardiográficos y el
riesgo del procedimiento.
El taponamiento cardiaco con
inestabilidad
hemodinámica
requiere
drenaje
urgente
del líquido pericárdico, esto
genera una mejoría rápida en
la hemodinamia cardiaca del
paciente.
El
taponamiento
con mínima o nula afectación
hemodinámica se puede tratar
conservadoramente, con adecuada
monitorización hemodinámica,
ecocardiografías seriadas (cada 2
a 3 días), evitando la disminución
de la volemia y tratando la causa
principal del derrame pericárdico.
Cualquier cambio en la cantidad
del derrame pericárdico que
lleva al desarrollo de síntomas
compatibles con el taponamiento,
requieren drenaje de líquido
pericárdico lo más pronto posible.
Dentro de las contraindicaciones
relativas para el drenaje del
líquido pericárdico se encuentran
la
hipertensión
pulmonar
severa y diátesis hemorrágica
o coagulopatía. La primera
condición puede favorecer a
una dilatación del ventrículo
derecho posterior al drenaje, lo
que afectaría su funcionamiento
y podría desencadenar una
insuficiencia tricuspídea. La
segunda condición aumenta el
riesgo de sangrado y se debería
de evitar el acceso subcostal
con la aguja en estos pacientes
para evitar la lesión hepática
que puede ser mortal en estos
casos. El tratamiento de elección
según las guías de la enfermedad
pericárdica del 2004 de la Sociedad
Europea de Cardiología, es la
pericardiocentesis con catéter.
Esta forma de drenaje guiada
por ecocardiografía, permite una
mejor medida de las distintas
constantes hemodinámicas, es
más barato que la cirugía y ayuda
a diferenciar de la pericarditis
constrictiva.
Sin embargo, el
líquido pericárdico también se
puede drenar a través de cirugía
(por pericardiotomía o por cirugía
video asistida). Se prefiere la
intervención quirúrgica si hay
recidivas del derrame, si el
derrame esta loculado, si se
requiere obtener una biopsia
del pericardio o si el paciente
presenta un coagulopatía. Pero,
esta forma de tratamiento es
más riesgosa, debido a que
requiere anestesia general, la
cual puede empeorar la condición
hemodinámica del paciente. La
pericardiocentesis es tanto un
procedimiento terapéutico como
diagnóstico, ya que en muchas
ocasiones es necesario analizar el
líquido extraído para determinar
BOLAÑOS: TAPONAMIENTO CARDIACO
la posible causa del derrame,
sobretodo en aquellos casos en
donde la etiología es desconocida.
Luego
de
realizado
el
procedimiento el paciente deberá
ser monitorizado con telemetría
continua y toma de signos vitales
al menos por las primeras 24-48
horas. Posteriormente se realizará
ecocardiografía antes de egresar
al paciente para garantizar la
adecuado remoción del líquido
y descartar posibles recidivas.
Los ecocardiogramas se deberán
de repetir una a dos semanas
luego del alta, y de 6 a 12 meses
después del egreso. Sin embargo
la frecuencia de los controles de
ecocardiogramas dependerá de
la etiología del derrame y de la
recurrencia de los síntomas. Las
complicaciones por el drenaje
del líquido son infrecuentes,
ocurren del 1.2 al 1.6% de casos
en manos expertas. Insuficiencia
del ventrículo izquierdo, edema
agudo de pulmón y dilatación del
ventrículo derecho son algunas
de estas raras complicaciones.
Existen terapias adicionales para
el tratamiento del taponamiento
cardiaco. La repleción del
volumen se realizará con sangre,
plasma, dextrán o solución salina;
si la condición del paciente
así lo requiere (se dice que la
presencia de presión sistólica
menor a 100 mmHg es un factor
predictivo de buena respuesta a
la fluidoterapia). Se repondrá el
volumen siempre y cuando se este
realizando un adecuado drenaje
del líquido pericárdico, ya que la
expansión del volumen aumenta
la presión intrapericárdica, la
del atrio derecho y la presión
de fin de diástole del ventrículo
izquierdo; lo que empeoraría la
situación clínica del paciente.
El uso de agentes inotrópicos
con o sin vasodilatadores es
incierto, esto puede ser debido
a que se ha descrito que la
estimulación inotrópica en el
taponamiento es máxima. No
obstante, se cree que el uso de
dobutamina, se prefiere sobre
otros inotrópicos, para revertir la
hipotensión. Los tratamientos de
soporte ventilatorio con presión
positiva deberían ser evitados,
debido a que dificultan el llenado
cardiaco al aumentar la presión
intratorácica.
CONCLUSIONES
El
taponamiento
cardiaco
representa un desafío para
los profesionales de la salud
involucrados en la atención de los
pacientes con esta afección. Este
trastorno presenta características
clínicas especiales, por lo cual
hay que saber identificarlas para
orientar estudios específicos
para confirmar o bien descartar
esta patología, haciendo uso por
ejemplo de la ecocardiografía. Es
imperante realizar un abordaje
rápido y efectivo para hacer un
diagnóstico temprano y así poder
171
ofrecer el tratamiento oportuno el
cual mejorara la condición clínica
y hemodinámica del paciente.
De lo contrario el retraso en el
diagnóstico se puede generar el
fallecimiento del paciente, debido
al rápido deterioro hemodinámico
con el que cursa esta patología
cuando no es tratada a tiempo.
Por esta razón es de vital
importancia conocer las causas,
clínica, diagnóstico y abordaje
terapéutico del taponamiento
cardiaco para poder ofrecerle al
paciente un adecuado manejo de
su enfermedad, por esto se hace
necesaria esta revisión.
RESUMEN
El taponamiento cardiaco se
produce por una acumulación
de líquido pericárdico bajo
presión,
generando
una
alteración del llenado cardiaco y
compromiso hemodinámico. Una
característica fundamental de esta
patología es la interdependencia
ventricular, la cual se une junto
con la predominancia sistólica
progresiva
del
incremento
inspiratorio en el retorno venoso,
responsables de los hallazgos
al examen físico y signos
imageneológicos. Los pacientes
con taponamiento se deben evaluar
con ecocardiograma, radiografía
de tórax y electrocardiograma.
Su tratamiento definitivo consiste
en la remoción por completo del
líquido pericárdico. El presente
172
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
trabajo hará una revisión concisa
de esta amenazante patología.
5.
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