Ficha de Afiliación - Juventud Socialista de Chile

PARTIDO SOCIALISTA DE CHILE
SECRETARIA NACIONAL DE ORGANIZACIÓN
FICHA DE AFILIACIÓN
Fecha de la Ficha:
(INDICAR EN NUMERO)
REGION:
DATOS PERSONALES (ESCRIBIR EN LETRA IMPRENTA)
APELLIDO PATERNO
Nº RUT
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
SEXO
Casado
Soltero
DIRECCIÓN PARTICULAR (ESCRIBIR EN LETRA IMPRENTA)
CALLE
COMUNA
Nº
DEPTO.
Masculino
Femenino
VILLA - POBLACION
PROVINCIA
CIUDAD
TELEFONO
FAX
DATOS LABORALES (ESCRIBIR EN LETRA IMPRENTA)
PROFESIÓN
CALLE
INSTITUCIÓN O SERVICIO
Nº
OFICINA
COMUNA
COMUNA
CIUDAD
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS ELECTORALES (ESCRIBIR EN LETRA IMPRENTA) (ver Tarjeta Inscripción Electoral)
COMUNA
CIRCUNSCRIPCIÓN
REGISTRO (MESA) Nº Inscripción
OTROS DATOS (indicar en que organización social, gremial u otros participa, su ámbito de acción y cargo que desempeña)
ORGANIZACIÓN
AMBITO DE LA ORGANIZACIÓN
CARGO
AREAS DE INTERES (indicar en que áreas le gustaría participar y/o desarrollar su trabajo partidario)
En ejercicio de mis derechos ciudadanos declaro solemnemente mi firme voluntad de ser militante del Partido Socialista de Chile y adhiero en
este acto a sus principios fundacionales y su Programa.
Me comprometo a honrar su historia, a tener una conducta ética consecuente a sus valores y actuar en los marcos del respeto, la solidaridad y
la fraternidad, a cumplir con los deberes y ejercer los derechos instituidos en el Estatuto del Partido.
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FIRMA AFILIADO / A
PARTIDO SOCIALISTA DE CHILE
Fecha de recepción
Con fecha
Nombre completo afiliado / a
Nombre:
RECEPCION FICHA DE AFILIACION
Indicar nombre de quien recepciona la ficha y marcar con una cruz su calidad, militante o dirigente instancia
Militante
Dirección Comunal
Dirección Provincial
Dirección Regional
Rut afiliado / a
-
Se otorga el presente acuso de recibo para las consultas respecto del trámite de afiliación.
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Recepcionado por: indicar instancia y/o nombre militante y firma
Se ruega indicar con claridad los datos de quien recepciona la ficha de afiliación, puede ser un militante, o Dirección Comunal, Dirección Provincial o Dirección Regional, esto a fin de garantizar el
debido trámite de la misma.