lumbociatalgia aguda

LUMBOCIATALGIA AGUDA
Autores:
Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio Merlo.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Definición:
Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y
el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete
estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las
actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
Clasificación:

Según tiempo de evolución: Lumbalgia no específica, simple o mecánica: aguda, < 6
semanas; sub-aguda, de 6 a 12 semanas; crónica > 3 meses.

Según su etiología:
Dolor lumbar mecánico: 90%
Es el dolor que aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo. Tiene su origen en las
estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna. No existe dolor nocturno y
generalmente hay una sobrecarga funcional y postural.
Dolor lumbar no mecánico: 10%
El dolor es diurno y/o nocturno y no sede con el reposo, pudiendo alterar el sueño. Se debe a:
· Enfermedades inflamatorias.
· Infecciones.
· Tumores (sarcomas)
· Enfermedades reumatoideas
Interrogatorio y examen clínico:
El diagnóstico se realiza mediante la toma de una historia clínica enfatizada en la forma de
comienzo del dolor, los factores agravantes, la relación con los movimientos o posturas y los
síntomas acompañantes (contractura muscular asociada).
La historia del dolor es importante para llegar al diagnóstico, especialmente en su forma de
comienzo y si ha existido un mecanismo desencadenante claro e identificable, como un
accidente o un traumatismo o al levantar un peso o carga excesiva. El dolor que se relaciona
con los movimientos permite identificar cuando es de origen discal o facetario, dado que el
dolor de tipo discal aumenta generalmente con la flexión de la columna, la tos y la maniobra
de Valsalva; y cuando es facetario, el dolor aumenta por la extensión y flexiones laterales de
la columna, se alivia con la flexión.
Interrogar sobre:



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
Edad, sexo, ocupación, historia familiar, actividades recreativas, hábitos tóxicos
(tabaquismo, sedentarismo)
Inicio de dolor
Localización del dolor
Características del dolor
Frecuencia
Factores que aumentan o disminuyen
Traumatismo previo
Signos de ALARMA (fiebre, pérdida de peso, neoplasia, etc.)
Antecedentes patológicos (DBT-2, AR, Infecciones, TBC, CA)
Exploración clínica:
Tríada característica:
 Dolor lumbar
 Paresia o parestesia
 Limitación funcional
Exploración neurológica:




INSPECCIÓN: Marcha y postura. Movilidad y arcos dolorosos.
PALPACIÓN: Test de Laségue.
SENTADO: Evaluar fuerza de distintos grupos musculares.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Respuesta plantar. Distribución de dermatomas.
El examen motor se realiza buscando déficit de grupos musculares inervados por las raíces
más frecuentemente comprometidas (L5 y SI). Cuando hay compresión de la raíz L5 existirá
disminución de fuerzas del glúteo medio, extensores de tobillo y ortejos, y cuándo hay
compromiso de SI, disminución de fuerzas del glúteo mayor de los flexores de tobillo y
flexores de ortejos. Al examinar reflejos, en hernias del nivel L3 - L4 puede encontrarse
disminución del reflejo patelar, en hernias nivel L4-L5 del reflejo tibial posterior, en HNP L5-S
1 del reflejo aquiliano el que puede estar disminuido o ausente.
Los trastornos sensitivos afectan a los dermatomas correspondientes. En caso de una
compresión de la raíz L4 puede existir disminución de la sensibilidad en la cara interna de la
pierna. Cuándo se trata de la raíz L5, se produce una disminución de la sensibilidad en la cara
posteroexterna de la pierna, dorso del pie y primer dedo y cuando se trata de la raíz S 1
existirá una hipoalgesia en la cara externa de la pierna, borde externo del pie y cuarto y quinto
dedo.
Localización de
la alteración
Pie
Tobillo
Rodilla
Cadera
Músculo afectado
Flexor plantar
Flexor dorsal
Flexor plantar
Flexor dorsal
Extensor
Flexor
Flexor
Abductor
Rotador interno
Aductor
Nivel
espinal
S-1
L-5
S-1a
L4-L5
L3-L4
L5-S1
L2-L3
L5-S1
L5-S1b
L3-L4
Reflejos
Nivel espinal
Aquileo
Pedio
S-1
L-5
Babinski
Prueba para neurona motora superior
Patelar
Isquiotibiales
L4
L5
LUMBOCIATALGIA AGUDA
Traumática
No traumática
RX columna
Dorsolumbar F y P
Modificar consulta
Positiva o dudosa
TAC columna s/cte
+
Negativa
STOP
Tratamiento específico
Evaluar internación
TAC normal,
no fractura
IC especialista
Cervical: neurocirugía
Dorsolumbar:
traumatólogo de
columna
Descartar etiol.
urinaria / abdominal
Déficit motor
agudo o crónico
Dolor
Moderado severo
Leve
1. RMN columna con
gadolinio
2. Internación
3. Estudios (EMG)
4. IC con especialista en
columna
RX columna F y P
Tto. ambulatorio
1- RMN columna
2- Trat. AINE ev 6 hs.
+
Buena
respuesta
Mala
respuesta
Alta
Internación +
IC con dolor
Tratamiento
IC especialista
Tratamiento
sintomático con AINE
-
Signos de alarma:
Proceso
Características o factor de riesgo
Cáncer
Antecedente de cáncer
Edad superior a 50 años
Pérdida de peso inexplicable
Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior
Dolor de más de un mes de evolución
Infección
Fiebre por más de 48 hs
Presencia de factor de riesgo para infección (ej.
inmunosupresión, infección cutánea, infección tracto urinario,
sonda urinaria)
Fractura
Traumatismo grave
Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o
toma de corticoides
Aneurisma de aorta
Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos
Existencia de factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes de enfermedad vascular
Artropatías inflamatorias
Edad inferior a 40 años
Dolor que no mejora con el reposo
Disminución de la movilidad lateral
Síndrome cauda
Esquina compresión radicular grave
Retención de orina
Anestesia en silla de montar
Déficit motor progresivo
EXÁMENES AUXILIARES: Imagenelogía, Laboratorio, Psicología
Diagnóstico por imágenes del síndrome lumbociático: Es recomendable solicitar al
paciente una radiografía de columna lumbosacra de pie antero-posterior y lateral, y radiografía
de quinto espacio en proyección lateral a fin de descartar problemas de alineación,
espóndilolistesis lítica o ístmica, tumores u otras patologías especialmente visibles en
radiografías. Cuándo exista sospecha clínica de un proceso dinámico (dolor ciático que se
desencadene por los movimientos de la columna), se sugiere solicitar radiografías dinámicas.
Resonancia magnética: La resonancia magnética (RM) es el examen de elección en la
patología de columna, dado que no produce irradiación al paciente y en ella es posible
visualizar trastornos de los tejidos blandos, discos, médula espinal, raíces, y distintos tipos de
hernias (HNP). De esta misma manera entrega información sobre estructuras óseas,
ligamentos, músculos, etc. Generalmente se solicita RM por imágenes con contraste
endovenoso (Gadolíneo DTPA) en caso de cirugías previas o hernias discales recidivadas.
TAC: En general se realiza como examen posterior a la resonancia magnética, especialmente
cuándo se requiere visualizar el detalle óseo de la columna. Habitualmente se solicita "por
niveles", como por ejemplo, columna lumbar desde L3 a S1, ya que a este nivel se presenta
con mayor frecuencia esta patología.
Estudio laboratorio: Hemograma, Hb, Hto, VSG, FR, PCR, Serología TBC (SÓLO EN CASO
DE CONTACTOS O SOSPECHA CLÍNICA), Marcadores tumorales: SÓLO EN CASO DE
ANTECEDENTES O SME DE IMPREGNACIÓN)(PSA, CA125, alfa-feto-proteínas), sedimento
urinario, glucosa, urea, creatinina, en pacientes con factores de riesgo de gravedad y/o
patologías asociadas.
Estudio perfil psicológico:
Evaluación psicológica: Descartar síndrome conversivo o algún otro de etiología psiquiátrica.
Evaluación social.
Admisión del paciente:



Ambulatoria: Casos leves, incipientes o en remisión.
Hospitalización: Casos severos, que no responden a tratamiento.
Emergencia: Casos de dolor agudo severo.
Manejo de la lumbalgia - Medidas generales:



Obtener completa reincorporación.
Explicar al paciente su enfermedad, tratamiento y evolución más probable (medidas
posturales, pérdida de peso, etc.)
Advertir al paciente y familiares, que ciertas actividades podrían desencadenar recidiva
del dolor lumbar)
Tratamiento:
En el síndrome de dolor lumbar mecánico que representa el 90% de los dolores de espalda, el
curso es autolimitado, de carácter benigno y habitualmente mejora con:
 Reposo relativo
 Analgésicos antinflamatorios
 Relajantes musculares
 Fisioterapia.
 Kinesioterapia.
Cuando existe un diagnóstico etiológico, como una hernia del núcleo pulposo, el tratamiento
sigue las mismas modalidades anteriormente descritas, salvo que se agregan en el caso de
no haber remisión, varias alternativas previas a la cirugía.
 Corticoides, epidurales o peridurales.
 Bloqueos de raíces o nervios (bloqueo radicular selectivo).
En el caso del síndrome facetario son útiles especialmente la fisioterapia y kinesioterapia y
pueden realizarse también bloqueos de las articulaciones con corticoides.
Fase aguda:
AMBULATORIA:
 Recomendar reposo absoluto (SEGÚN CRITERIO MÉDICO), hasta que dolor recidive.
 Prohibir actividad física o situaciones laborales que requieran esfuerzo físico.
 Analgésicos y antiflamatorios (AINES)
 Calor húmedo lumbar, por lo menos 3 veces al día.
 Miorrelajantes benzodiacepínicos
HOSPITALIZACIÓN:
 Reposo absoluto en cama (por lo menos 3 días cama, o hasta que remita cuadro
agudo)
 Adoptar posición que más le siente cómodo (que menos dolor le ocasione)
 Analgésicos u antiflamatorios: Diclofenac EV 75mg c/12horas. Ketorolac EV 60mg c/12
horas.
 Relajantes musculares: Diazepam EV 0.5mg/kg (5mg/1ml) c/ 12 horas.
FASE DE RECUPERACIÓN:
Reposo relativo (caminar no más de 20 minutos, hasta 3 veces al día)
 SI HAY MEJORÍA: Pasar a fase de prevención de recidivas (terapia física para mejorar
estabilidad postural)
 SI NO HAY MEJORÍA: Hacer re-evaluación clínica y tratar al paciente como lumbalgia
persistente.
FASE DE PREVENCION DE RECIDIVAS
 El 1º episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante
recidiva en la mayoría de casos.
 Se debe EDUCAR para adecuada POSTURA.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN LUMBALGIA:
 Dolor agudo incapacitante
 Compromiso neurológico
 Paciente sin diagnóstico definitivo
CRITERIO DE ALTA:
 A la remisión de síntomas.
 REFERENCIA: Según necesidad de manejo de terapia específica (tratamiento
oncológico, infectológico y/o quirúrgico)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA:
 Toda lumbociática que no mejore con tratamiento médico por tres semanas.
 Lumbociática en que el diagnóstico etiológico no está claro.
 Lumbociática con déficit neurológico especialmente motor.
Tratamiento según cuadro clínico:
Alergia AINE
NO Alérgico
Leve
Paracetamol 500 mgr vo cada 6 hs o 1 gr cada 12 hs
Ibuprofeno 400 mg vo cada 6 hs
Presencia de
contractura
Tizanidina 2-4 mg / día de noche o DZP 5 mg cada 12
hs.
Ídem
Otros
Evitar reposo en cama. Calor-frío.
Ídem
A) Tramadol 50 mg ev cada 4-6 hs + 8 mg ev
dexametasona (adecuar a EDAD y comorbilidades)
Diclofenac 75 mg ev cada 12
hs(máximo 5 días)
Según respuesta:
B) Morfina 20 mg en 250 ml de DA5% a 11 ml/h con
bomba (restringido al área de Guardia)
Ídem
A o B más paracetamol 500 mgr vo cada 6 hs
Puede asociarse la Morfina a
Ketorolac 30 mg ev cada 6 hs
(por 5 días)
Morfina 20 mg en 250 ml de DA5%
A 11 ml /h con bomba (restringido al área de Guardia)
Evaluar bloqueos con el
especialista en dolor
Moderado a
severo
Sin respuesta
Rescates c/Morfina
2 mg ev control FR FC y TA,máximo 1 por
hora(dilución 1 amp de 10 mg en 10 ml DA5%)
Goteos recomendados en la indicación:
Medicación
Dosis
Diclofenac sódico
Amp de 75 mg
2 amp en 250 ml SF o DA5% a 15 ml/h con
bomba (restringido al área de Guardia)
Ketorolac
Amp de 30 o 60 mg
90 a 120 mg en 250 ml de SF o Da5%
A 10-15 ml/h
Morfina
Amp 10 mg
20 mg en 250 ml de SF o Da5% a 10 ml/h con
bomba (restringido al área de Guardia)
Fentanilo
Amp 5 mcg/ml(5 ml)
2 amp en 250 ml SF o DA5% a 10 ml/h con
bomba (restringido al área de Guardia)
Adecuar en
No superar 2 amp / día
No superar 120 mg/d, no más de 5
días, disminuir al 50% si hay falla
renal
No superar 40 mg/día (evitar en
insuficiencia renal, respiratoria y
hepática
No superar 4 ampollas en 24 hs (usar
en insuf renal,respiratoria y hepática
Recomendaciones médico-legales:
Desde el punto de vista médico-legal, uno de los principales riesgos a los que se expone el
profesional médico ante una consulta por lumbalgia o lumbociatalgia es la posibilidad de
incurrir en un error o retraso diagnóstico de alguna patología que ameritaba una conducta
médica urgente, derivando ello en complicaciones graves o fatales para el paciente (ej.,
aneurisma abdominal complicado; colecciones hemáticas o infecciosas intrarraquídeas;
mielitis transversa; etc.).
Si bien es posible que algunas de las recomendaciones mencionadas a continuación puedan
resultar obvias e innecesarias para el médico asistencial, lo cierto es que las mismas han sido
señaladas teniendo en cuenta algunas de las irregularidades o defectos que suelen
encontrarse frecuentemente en las historias clínicas (HC), las cuales, ante eventuales
reclamos judiciales por supuesta mala praxis, terminan repercutiendo desfavorablemente
tanto para el profesional participante como para la institución.
Veamos:

En relación al interrogatorio / motivo de consulta:
Es importante registrar adecuadamente las características del dolor (localización,
urente, punzante, cólico, intermitente, continuo, irradiación, etc.), el tiempo de evolución
y todos aquellos otros síntomas o signos que sirvan para orientar hacía el origen
mecánico o no mecánico del mismo (ver guía). Dejar constancia en la HC de la
ausencia o presencia de signos o síntomas de alarma (ver guía).

En relación al examen físico:
Registrar adecuadamente la presencia o ausencia de déficit motor y/o sensitivo o de
alguna otra limitación funcional, como también de los resultados ante las maniobras
semiológicas realizadas (Ej. Signo de Lasegue; puñopercusión lumbar; semiología
abdominal). Es importante dejar constancia en la HC de aquellos hallazgos positivos o
negativos del examen físico que en principio servirían no solo para descartar aquellas
patologías graves que ameritarían un tratamiento urgente y/o internación del paciente,
sino que además sustenten el diagnostico presuntivo al que finalmente se arribe.

En relación a los exámenes complementarios:
Registrar siempre los resultados de los estudios realizados. En caso de alguna duda en
relación a los hallazgos radiológicos, consultar siempre con el especialista en imágenes
y con el traumatólogo, dejando constancia de ello en la HC.

Tratamiento:
Registrar los tratamientos aplicados en guardia, la respuesta inicial a los mismos (si
estuvo en observación) y cuales fueron específicamente las indicaciones médicas y
pautas de alarma (si corresponden) dadas al momento del alta para el manejo
ambulatorio.