Presentaciones clínicas de la IgA

Presentaciones clínicas de la IgA
1.-Microhematuria aislada persistente
2.-Microhematuria con brotes intercalados de Hematuria Macroscópica
(desencadenados por infecciones)
3.- Fracaso renal agudo asociado a los brotes de Hematuria Macroscópica
4.- Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
5.- Formas agresivas, con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido
de función renal.
6.-Hipertensión arterial maligna con micro o macrohematuria
7.- Síndrome nefrótico puro con microhematuria
Microhematuria Aislada Persistente
- Problema clínico muy frecuente
- Necesidad de historia clínica, exploración,
protocolo diagnóstico....
-Analítica general de sangre y orina
-Estudio inmunológico (Cuantificación de
Inmunoglobulinas, C3-C4, ANA-Anti-DNA,
Proteinograma...)
-Pruebas de imagen: Ecografía. Urografía. Sobre
todo en varones de > 50 años, fumadores... (citología
urinaria, cistoscopia)
MICROHEMATURIA FAMILIAR
• Pacientes con microhematuria persistente
• Sedimento urinario en familiares de 1º
grado (padres, hermanos, hijos)
• Si microhematuria, Diagnóstico de
microhematuria familiar persistente y
protocolo de estudio
• 62 FAMILIAS, con un total de 155 pacientes
ETIOLOGIA DE LA HEMATURIA
FAMILIAR
Familias
Pacientes
Enfermedad de la
membrana basal delgada
30
78
Glomerulonefritis IgA
4
13
Cristaluria asociada a HC/HU
5
12
Familias sin biopsia Renal
23
52
62
155
Total
•
Manuel Praga: New insights into familial microhematuria.
Curr Opinion Nephrol Hypertens 8: 173-177, 1999.
MICROHEMATURIA PERSISTENTE
Con
proteinuria
Probable
GN crónica
(IgA...)
Valorar
Biopsia
familiar
renal
Proteinuria
negativa
Estudio familiar
Microhematuria
No
familiar
Hematuria Familiar Benigna (80%)
GN IgA familiar (10%)
HC/HU familiar (10%)
Seguimiento
(IgA, HFB)
Excelente prognóstico
Presentaciones clínicas de la IgA
1.-Microhematuria aislada persistente
2.-Microhematuria con brotes intercalados de Hematuria Macroscópica
(desencadenados por infecciones)
3.- Fracaso renal agudo asociado a los brotes de Hematuria Macroscópica
4.- Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
5.- Formas agresivas, con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido
de función renal.
6.-Hipertensión arterial maligna con micro o macrohematuria
7.- Síndrome nefrótico puro con microhematuria
Acute worsening of renal function during episodes
of macroscopic hematuria in IgA nephropathy”
M. Praga, et al Kidney Int 28: 69-74, 1985
-29 episodios de HM en 21 pacientes con GN IgA
-Incremento de Crs >0.5 mg/dl en 11 episodios (37.9%)
Crs máxima 1.2-6.7 mg/dl
-Duración de la HM mayor en los casos con FRA
4.8±1.3 vs 3.5±1,5 días (p<0.05)
-Recuperación completa, sin tratamientos específicos, de la
función renal en 1-2 meses.
GN IgA con FRA asociado a brote de
hematuria macroscópica
Glomérulos con proliferación mesangial.
Semilunas ocasionales (<15% de glomérulos)
Factors that determine an incomplete recovery of renal
function in Macrohematuria-induced acute renal failure
of IgA Nephropathy
Gutiérrez E, González E, Hernández E, Morales E, Martínez MA.
Usera G, Praga M.
Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007
Acute renal failure induced by macrohematuria, 36 episodes:
- Complete recovery of renal function after cessation of MH in 27
(Group 1)
Final eGFR 89 ± 28 ml/ min/1.73 m2
- Incomplete recovery of renal function in 9 (25%) (Group 2)
Final eGFR 38 ± 12 ml/ min/1.73 m2
Clinical characteristics of group 1 (complete recovery of baseline renal function)
and group 2 (incomplete recovery) patients
Characteristic
Group 1 (n = 27)
Group 2 (n = 9)
P
39.6 ± 18.6 (18 to 73)
67.2 ± 10.6 (55 to 83)
0.01
37
100
0.001
23/4
7/2
NS
1.0 ± 0.2 (0.7 to 1.5)
1.2 ± 0.3 (0.7 to 1.7)
0.04
88 ± 24
64 ± 23
0.01
Highest Scr (mg/dl)
4 ± 2.8 (1.4 to 13.3)
7.2 ± 3 (4.4 to 12.1)
0.003
Final Scr (mg/dl)
1 ± 0.2 (0.7 to 1.4)
1.9 ± 0.4 (1.2 to 2.6)
0.0001
84 ± 28
38 ± 12
0.0005
15.4 ± 18.4 (3.0 to 75.0)
33.7 ± 25.3 (7.0 to 75.0)
0.008
Initial proteinuria (g/d)
1.9 ± 2.1 (0.3 to 10.5)
2.5 ± 2.2 (0.2 to 7.0)
NS
Final proteinuria (g/d)
0.3 ± 0.3 (0.1 to 1.5)
0.9 ± 1 (0.2 to 3.0)
0.03
Steroid treatment (%)
33.3
55.6
NS
Previous MH episode (%)
48.1
11.1
0.05
Age (yr)
Patients >50 yr (%)
Gender (M/F)
Baseline Scr (mg/dl)
Baseline eGFR (ml/min per 1.73
m2)
Final eGFR (ml/min per 1.73 m2)
Duration of MH (d)
Factors That Determine an Incomplete Recovery of Renal Function in Macrohematuria-Induced Acute Renal Failure
of IgA Nephropathy . Eduardo Gutiérrez et al, Clin JASN 2: 51-57, 2007
Figure 1. Correlation between duration of macroscopic hematuria (MH; days) and final serum creatinine (Scr;
Scr 6 mo after onset of acute renal failure associated with MH)
Duration of MH longer than 10 days, age >50 yr, decreased baseline eGFR and the severity of
Tubular necrosis were the factors associated to incomplete recovery of renal function
Copyright ©2007 American Society of Nephrology
Acute worsening of renal function during
episodes of macroscopic hematuria
in IgA nephropathy”
•
¿Efectos beneficiosos de los choques de esteroides/esteroides en
dosis altas en los episodios de Hematuria macroscópica de la IgA
con deterioro agudo de funnción renal ?
•
No estudios apropiados. Nuestros datos sugieren que los
esteroides acortan la duración de la macrohematuria
•
•
Política nuestra actual : choques de esteroides (4 choques
consecutivos de 250-500 mg IV de metilprednisolona) cuando la
duración de la macrohematuria supera los 10 días, seguidos de 4-6
semanas de prednisona oral (1 mg/Kg/día en dosis decrecientes).
Presentaciones clínicas de la IgA
1.-Microhematuria aislada persistente
2.-Microhematuria con brotes intercalados de Hematuria Macroscópica
(desencadenados por infecciones)
3.- Fracaso renal agudo asociado a los brotes de Hematuria Macroscópica
4.- Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
5.- Formas agresivas, con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido
de función
renal.
6.-Hipertensión arterial maligna con micro o macrohematuria
7.- Síndrome nefrótico puro con microhematuria
Prototipos evolutivos de la IgA
Microhematuria/brotes intercalados de Macrohematuria
Proteinuria/HTA
Estabilización/Remisión
Insuficiencia Renal lentamente Progresiva
-Diálisis crónica 20% a los 10 años, 30% a los 20 años
PROTEINURIA: Su cuantía es el mejor parámetro clínico para
predecir el pronóstico de un paciente con IgA
Nefropatía IgA. IECA/ARA
• Cattran DC et al: Long-term benefits of ACEI
therapy in patients with severe IgA nephropathy.
Am J Kidney Dis 23:247-254, 1994.
• Maschio G et al: ACE inhibition reduces
proteinuria in normotensive patients with IgA
nephropathy. Nephrol Dial Transplant 9:265-269,
1994.
• Bannister KM et al: Effect of ACEI and calcium
channel inhibition on progression in IgA
nephropathy. Contrib Nephrol 111: 184-193, 1995.
• Hernández E et al. Long-term effect of
antihypertensive treatment on progression rate of
renal failure in patients with IgA nephropathy.
J Am Soc Nephrol 3:655, 1992.
Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors
M.Praga et al J Am Soc Nephrol 2003; 14:1578-1583
PATIENTS. INCLUSION/EXCLUSION CRITERIA
-Biopsy-proven IgAN.
-Serum Creatinine (SCr) ≤ 1.5 mg/dl
-Proteinuria ≥0.5 g/24 h
-Normal blood pressure (BP) or hypertension.
Excluded patients with severe,uncontrolable
hypertension.
Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors
M.Praga et al J Am Soc Nephrol 2003; 14:1578-1583
METHODS
Patients were randomized to:
GROUP I (N=23) Enalapril Treatment
Enalapril doses titrated to obtain BP < 140/90 mmHg.
GROUP II (N=21) No treatment with enalapril or other
ACEI or ARB
Antihypertensive drugs other than ACEI or ARB to obtain
a target blood pressure < 140/90 mmHg.
Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors
M.Praga et al J Am Soc Nephrol 2003; 14:1578-1583
END-POINTS OF THE STUDY
• Primary End-Point:
-Renal survival, estimated by an Increase
≥50% of base-line SCr values.
• Secondary End-Points:
- SCr ≥ 1.5 mg/dl at the end of study
- 24 hour Proteinuria values
Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors
M.Praga, E Gutiérrez, E González, E Morales,
E Hernández.
J Am Soc Nephrol 2003; 14:1578-1583
100%
80%
P<0.05
60%
Enalapril group
Control group
40%
20%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
IgAN patients with SCr < 1.5 mg/dl, Proteinuria > 0.5 g/24 h,
independently of their blood pressure
Figure 1. IgACE trial profile
Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880-1888
Copyright ©2007 American Society of Nephrology
Figure 3. Survival without end point of 30% reduction of baseline CrCl in IgAN patients receiving ACE-I or
placebo (Kaplan-Meier estimates, log rank, P = 0.180)
Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880-1888
Copyright ©2007 American Society of Nephrology
Figure 5. Survival without the combined end point of 30% reduction of baseline CrCl and/or increase in
proteinuria up to >3.5 g/d/ 1.73 m2 in IgAN patients receiving ACE-I or placebo (Kaplan-Meier estimates, log
rank, P = 0.034)
Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880-1888
Copyright ©2007 American Society of Nephrology
Combination treatment of ARB and ACE inhibitor in
non-diabetic renal disease (COOPERATE):a randomised trial
N. Nakao et al Lancet 2003; 361: 117-124
Combination treatment of ARB and ACE inhibitor in
non-diabetic renal disease (COOPERATE):a randomised trial
N. Nakao et al Lancet 2003; 361: 117-124
263 pacientes
131 IgAN
36 FSGS
28 GNM
21 GNMP
Double-Blind, Placebo-Controlled Study on the Effect of the Aldosterone
Receptor Antagonist Spironolactone in Patients Who Have Persistent Proteinuria
and Are on Long-Term Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy,
with or without an Angiotensin II Receptor Blocker
Anastasia Chrysostomou et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006 1: 256-262
Proteinuria
BENEFICIAL EFFECTS OF WEIGHT LOSS IN OVERWEIGHT PATIENTS
WITH PROTEINURIC NEPHROPATHIES. Morales E,Valero MA, León M,
Hernández E, Praga M. Am J Kidney Dis 2003; 41:319-327
R=0.62, p<0.01
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
Diferencia de Peso
Lancet 353:883-887,1999
86 pacientes con GNIgA. Proteinuria 1-3.5 g/day. SCr <1.5 mg/dl
43 Grupo Control. No Tratamiento
43 Tratamiento Esteroides: 6 meses.
1 g IVx3 días - meses 1,3,5.
0.5 mg/Kg/48 h.
NEFROPATIA IgA. TRATAMIENTO ESTEROIDEO
Pozzi et al, Lancet 353:883-87, 1999
Pozzi et al: Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy:
Long-term results of a randomized controlled trial
JAm Soc Nephrol 15: 157, 2004
FISH OIL IN IgA
NEPHROPATHY
Donadio JV et al: A controlled trial of fish oil in
IgA nephropathy. Mayo Nephrology Collaborative
Group. N Engl J Med 331: 1194-1199,1994
Primary End-point: >50% increase of S. Creatinine
55 patients treated with fish oil (12 g/daily)
End-point at two years: 6%. ESRD at 4 years 10%
51 controls treated with olive oil
End point at two years: 33%. ESRD at 4 years 40%
FISH OIL IN IgA
NEPHROPATHY
• Bennet WM et al: Treatment of IgA nephropathy
with eicosapentanoic acid (EPA): A two-year
prospective trial. Clin Nephrol 31: 128, 1989
(N=37) No diferencias entre grupos
• Pettersson EE et al: Treatment of IgA
nephropathy with omega-3 polyunsaturated fatty
acids: A prospective, randomized, double-blind
study. Clin Nephrol 41:183,1994
(N=32) No diferencias entre grupos
• Cheng et al: The effect of fish oil dietary
supplements on the progression of mesangial
IgAN. NDT 5:241,1990
(N=11) No diferencias entre grupos
Tratamiento de la Nefropatía
IgA Proteinúrica.
-IECA/ARA a cualquier paciente con
proteinuria> 0.5-1 g/24 h, independientemente de la TA y
preferentemente cuando la función renal es normal.
OBJETIVOS: Función renal estable. Proteinuria < 0.5-1 g/d. TA
<130/80 mmHg
-Si no hay reducción satisfactoria de proteinuria con dosis
altas del IECA ó ARA, combinación IECA+ARA,
antialdosterónicos, control estricto de TA, de peso...
-Si pese a ello la proteinuria no desciende o la función renal
tiende a empeorar:
Esteroides ( ciclo de 6 meses); MMF; otras pautas
inmunosupresoras
Presentaciones clínicas de la IgA
1.-Microhematuria aislada persistente
2.-Microhematuria con brotes intercalados de Hematuria Macroscópica
(desencadenados por infecciones)
3.- Fracaso renal agudo asociado a los brotes de Hematuria Macroscópica
4.- Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
5.- Formas agresivas, con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido
de función renal.
6.-Hipertensión arterial maligna con micro o macrohematuria
7.- Síndrome nefrótico puro con microhematuria
GNIgA
Controlled Prospective trial of
Prednisolone and cytotoxics in Progressive
IgA Nephropathy
Ballardie FW, Roberts ISD. JASN 13: 142-148, 2002
38 pacientes con IgAN progresiva: Incremento
>15% de la creatinina sérica en el año anterior
19 tratados con prednisona oral (>2 años) e
inmunosupresores
(ciclofosfamida 3 meses seguida por azatioprina >2
años)
19 controles (no tratados)
Ballardie FW: Controlled Prospective trial of
Prednisolone and cytotoxics in Progressive IgA Nephropathy
JASN 13: 142-148, 2002
MMF en la Nefropatía IgA
• 25 pacientes con IgA que mantenían proteinuria > 2
g/24h tras IECA / esteroides durante al menos 6
meses. 15 (60%) tenían Ccr <60 ml/min
• Seguimiento prospectivo
• MMF 1.5-2 g/día durante 1 año
• Proteinuria basal
2.7±0.4 g/24h
• Proteinuria a los 12 meses 1.2±0.9 g/24h
• Proteinuria < 1 g/24 h, 13 pacientes (52%)
• Función renal estable
Segarra A, et al. Efficacy and safety of “rescue teraphy” with
mycophenolate mofetil in resistant primary GN
-A multicenter study.
Nephrology Dialysis Transplantation 2: 1351-1360, 2007
Mycophenolate mofetil alleviates persistent proteinuria in IgA nephropathy
TANG S et al, Kidney Int 2005; 68: 802
Mycophenolate mofetil in IgA
nephropathy:
Results of a 3-year prospective
placebo-controlled randomized study
Maes et al , Kidney Int 2004; 65: 1842
Nº
Tto
Pr
In
Pr
Fn
Cr
In
MMF
17
MMF 2
g/d
2.7
2.7
Contr
ol
15
2.7
2.5
--
Cr
Fn
End
Point
2.6
4
5/17
(29%)
2.2
3
2/15
(13%)
Nefropatía IgA y MMF
Frisch G et al. NDT 2005; 20: 2139-45
Presentaciones clínicas de la IgA
1.-Microhematuria aislada persistente
2.-Microhematuria con brotes intercalados de Hematuria Macroscópica
(desencadenados por infecciones)
3.- Fracaso renal agudo asociado a los brotes de Hematuria Macroscópica
4.- Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
5.- Formas agresivas, con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido
de función renal.
6.-Hipertensión arterial maligna con micro o macrohematuria
7.- Síndrome nefrótico puro con microhematuria
HTA MALIGNA.ETIOLOGIA
Hospital 12 de Octubre
-TA> 170/100 mmHg
-Retinopatía
Hipertensiva III-IV
-Deterioro agudo
de función renal
Esencial
Vasculo-Renal
IgA
Sistemicas
Reflujo
Otras
192 casos de HTA maligna en el período 1974-1998
IgA como etiología de base en el 5% de los casos
Nefropatía IgA con Síndrome
Nefrótico Completo
• Frecuencia muy variable de unas series a otras
• Problemas de definición conceptual (la mayoría
de los pacientes con nefropatía IgA y proteinuria
de rango nefrótico no desarrollan síndrome
nefrótico completo)
• Los casos con síndrome nefrótico completo
(edemas, hipoalbuminemia, hiperlipidemia), gran
similitud clínica e histológica con las lesiones
mínimas
• Tratamiento igual al de las lesiones mínimas, con
esteroides de 8 a 12 semanas: remisiones
completas, recaídas....como en las lesiones
mínimas
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA IgA
Dr Manuel Praga
Jefe del Servicio de Nefrología
Hospital 12 de Octubre
Madrid
La nefropatía IgA NIgA)es una enfermedad renal con diversas formas de presentación,
que se sintetizan en la diapositiva nº1. Dado que la gravedad y el pronóstico de estas
distintas formas de presentación difiere notablemente de unas a otras, el tipo de
tratamiento debería ser individualizado en cada caso. Por tanto, más que de un
tratamiento general aplicable a todos los pacientes con NIgA deberíamos hablar de
actitudes terapéuticas en función de las formas clínicas de presentación, como haremos
en esta conferencia.
-Pacientes con microhematuria aislada.
La microhematuria aislada (microhematuria sin proteinuria y con función renal normal)
constituye un problema diagnóstico muy frecuente en las consultas urológicas y
nefrológicas. Además de una historia clínica y exploración detalladas, el estudio debe de
incluir analítica general, estudio inmunológico y prubas de imagen para descartar causas
urológicas de la microhematuria (Diapositiva nº2). Una vez descartadas estas, se debe
de realizar también determinación de calciuria y uricosuria en orina de 24 horas, pues la
hiperuricosuria e hipercalciuria son causas no infrecuentes y corregibles de
microhematuria. En los casos sin diagnóstico, la práctica habitual en algunos centros
incluía la biopsia renal. Creemos que es una exploración demasiado agresiva para un
problema clínico de excelente pronóstico si no se desarrolla proteinuria. Teniendo en
cuenta que, en nuestra experiencia, la mayoría de los casos de microhematuria
corresponden a hematuria familiar benigna, proponemos como alternativa diagnóstica
más rentable, la realización de un estudio familiar, con análisis rutinario de orina en
familiares de primer grado (Diapositivas 3-4). Si se confirma que la hematuria es
familiar, las posibilidades diagnósticas se restringen al máximo, correspondiendo un
80% de los casos a hematuria familiar benigna, un 10% a NIgA familiar y el restante
10% a casos familiares de hipercalciuria/hiperuricosuria (habitualmente acompañados
de historia personal o familiar de litiasis renal) (Diapositiva nº 5).
Los pacientes con NIgA y microhematuria aislada, no requieren tratamiento específico,
aunque deben de ser seguidos periódicamente en las consultas de nefrología
-Pacientes con microhematuria acompañada de brotes de hematuria macroscópica.
Es ésta la presentación más característica de la NIgA. Los brotes de macrohematuria
suelen ser desencadenados por infecciones, habitualmente respiratorias. En ausencia de
proteinuria o hipertensión, tampoco se requiere un tratamiento específico, dado que el
pronóstico es bueno
-Fracaso renal agudo asociado a los brotes de hematuria macroscópica.
En un trabajo de nuestro grupo publicado en 1985 (Diapositiva nº 7) describimos que
esta complicación de los brotes de macrohematuria no es infrecuente, tiene un
pronóstico favorable y se debe no a la afectación glomerular (que es habitualmente leve)
si no a la intensa necrosis tubular que se aprecia en los túbulos renales, llenos de
hematíes (Diapositivas 8-9). El daño tubular directo inducido por la hemoglobina
liberada por los hematíes probablemente es la responsable patogénica del deterioro
agudo de función renal.
En un trabajo reciente (Diapositivas 10-13) hemos revisado nuestra experiencia
posterior en este tema. Si bien una mayoría de casos recuperó por completo la función
renal basal, en un 25% de casos se observó un daño funcional permanente. Estos casos
correspondían a los brotes de hematuria macroscópica de mayor duración y, de hecho,
se observó una significativa correlación entre la duración de la hematuria macroscópica
y la creatinina final. Por todo ello, en la actualidad administramos un ciclo de esteroides
a aquellos pacientes con FRA por brote de macrohematuria cuando ésta supera los 7-10
días, dado que en nuestra experiencia los esteroides parecen acortar la duración de la
macrohematuria.
-Proteinuria progresiva asociada a microhematuria
Numerosos estudios han demostrado que la cuantía de la proteinuria es el parámetro
clínico que con más certeza predice el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica
(IRC), seguido de la presencia de hipertensión (Diapositiva nº15). Por ello, todos los
tratamientos que reduzcan la proteinuria tendrán teóricamente un efecto beneficioso
sobre la progresión de la NIgA.
Numerosos estudios descriptivos habían reflejado un descenso significativo de la
proteinuria tras la administración de un IECA en la NIgA (Diapositiva nº16). No
obstante, hasta el año 2003 no se publicó un estudio prospectivo que demostrara la
eficacia de los IECA en esta entidad. Nuestro grupo (Diapositivas 17-20) demostró que
el enalapril, administrado independientemente de la presencia o no de hipertensión,
mejoraba significativamente la supervivencia renal en pacientes con NIgA y proteinuria
>0.5 g/24 h. Otro trabajo prospectivo y randomizado publicado recientemente confirma
este hecho (Diapositivas 21-23).
Por tanto, el bloqueo del sistema renina-angiotensina, es un arma terapéutica de probada
eficacia en la NIgA con proteinuria y que tiene la ventaja añadida de controlar la
hipertensión. En este sentido, el estudio COOPERATE, en el cual se demostró que la
combinación IECA+ARB tenia un efecto antiproteinúrico y renoprotector superior al de
la terapia única con IECA ó ARB, incluyó 131 pacientes con NIgA y proteinuria
(Diapositivas 24-25).
Las opciones de terapias antiproteinúricas en la NIgA no se acaba en los IECA ó ARB;
recientes estudios (que incluyeron también casos de NIgA) han mostrado que los
fármacos antialdosterónicos (espironolactona, eplerenone) tienen un profundo efecto
antiproteinúrico, superior en algunos casos al de IECA/ARB (Diapositiva nº 26). Por
otra parte, un estudio de nuestro grupo ha demostrado que la pérdida de peso mediante
dieta hipocalórica en pacientes con sobrepeso induce un notable efecto antiproteinúrico
(Diapositiva nº 27). Este dato es importante, teniendo en cuenta que el sobrepeso
constituye un factor de mal pronóstico en la NIgA (Diapositiva nº28).
Otra opción que ha demostrado en estudios prospectivos un efecto beneficioso en la
NIgA con proteinuria son los esteroides. En un estudio multicéntrico italiano
(Diapositivas 29-30), los esteroides administrados durante 6 meses en dosis altas
(incluyendo choques i.v.) indujeron una mejor supervivencia renal en comparación con
los controles. Una actualización reciente de este estudio (Diapositiva nº31) confirma
dicho efecto favorable.
El aceite de pescado ha mostrado también un efecto significativo favorable en un
estudio prospectivo publicado hace años (Diapositiva nº 32). Sin embargo, otros
ensayos con este tipo de tratamiento no han confirmado los resultados iniciales
(Diapositiva nº33).
En resumen (Diapositiva nº34), en los pacientes con NIgA y proteinuria progresiva, los
IECA ó ARB constituyen la opción terapéutica más aceptada. Deberían ser instaurados
ajustando dosis para obtener una proteinuria < 0.5 g/24 h y una TA <130/80 mmHg. En
los casos resistentes, la combinación IECA+ARB o la introducción de
antialdosterónicos puede estar indicada. Además el sobrepeso debe de ser vigilado
permanentemente. Cuando la proteinuria no responde a las citadas terapéuticas, o la
función renal tiende a empeorar se deben contemplar opciones inmunosupresores:
esteroides y/o micofenolato fundamentalmente.
Formas agresivas con proliferación extracapilar importante o deterioro rápido de
función renal.
La histología de estos casos suele mostrar intensa proliferación celular con un número
variable de semilunas (Diapositiva nº36). Estudios retrospectivos han sugerido que los
esteroides con citostáticos pueden revertir la progresión hacia la IRT (Diapositivas
37-38) aunque la experiencia es limitada. Respecto al empleo de micofenolato, algunos
trabajos también retrospectivos han sugerido un efecto favorable (Diapositivas 39-40),
reduciendo proteinuria y enlenteciendo la progresión de la enfermedad. Sin embargo,
estudios prospectivos recientes (Diapositiva nº 41) no han logrado confirmar estos
resultados.
Pacientes con hipertensión arterial maligna
Es intrigante la asociación entre NIgA e HTA maligna, dado que es la única
glomerulonefritis crónica que presenta esta particularidad. Así, en la experiencia de
nuestro Servicio (Diapositiva nº43) hasta un 5% de los pacientes con HTA maligna (TA
muy elevada acompañada de retinopatía hipertensiva grados III/IV con deterioro agudo
de función renal) tenían como trastorno de base una IgA. La patogenia es desconocia y
el pronóstico sombrío. No obstante, en algunos casos tratados precozmente con
IECA/ARB en dosis altas se observa una mejoría parcial de la función renal).
Pacientes con síndrome nefrótico
En algunos pacientes con NIgA se alcanzan proteinurias en rango nefrótico (>3.5 g/día)
pero sin desarrollarse un auténtico síndrome nefrótico (ausencia de hipoalbuminemia y
edema). Sin embargo se han descrito (sobre todo en Extremo Oriente) casos de
auténtico síndrome nefrótico con depósito de IgA en la IF. En estos casos el tratamiento
recomendado es el mismo de las lesiones mínimas (Diapositiva nº44) pues la respuesta
y evolución es muy superponible al de esta entidad.