FORMULARIO DE CONTACTO NOMBRE del individuo

Nº Cuestionario:
FORMULARIO DE CONTACTO
DIRECCIÓN DEL HOGAR
VISITAS
1
…..
….
…..
….
…..
….
…..
ENTREVISTADOR - NÚMERO
NOMBRE del individuo seleccionado:
NÚMERO DE TELEFONO :
……….………….
rehúsa
REGISTRO DE VISITAS ( VISITA = cualquier contacto con el hogar)
5.
1.
2.
3.
4.
5b. Ha sido
Es una
seleccioNº Fecha
Día
Hora Tipo
direcnado el
de DD/MM de la (sobre 1 =visita personal
ción re- individuo?
visisema- 24h) 2 = teléfono
emitida?
3 =visita personal
ta
na
portero electrónico
4 = información por la
oficina
1
/
:
2
/
:
3
/
:
4
/
:
5
/
:
6
/
:
7
/
:
8
/
:
9
/
:
10
/
:
Notas para aplazamiento, etc.
0 = No
1 = Sí
0 = No
1 = Sí
no tiene tel.
6. RESULTADO DE LA VISITA
1A= Entrevista completa
1B= Entrevista parcial (incompleta)
2 = Contacto con Ind seleccionado
pero NO entrevista
3 = SÓLO contacto con otra persona
4 = Ningún contacto
5 = Dirección no válida (vivenda
vacía, solar, institución, etc…)
Para seleccionar individuo:
SI CÓDIGO:
Rellenar procedimiento de
1A Ir a 7 = ENTREVISTA
Selección BLOQUE B
1B Ir a 7 = ENTREVISTA
2 Ir a 10 = CONTACTO (IND. SEL.)
3 Ir a 10 = CONTACTO (NO IND. SEL.)
1
4 Ir a 17 = NINGÚN CONTACTO
5 Ir a 18 = DIR. NO VALIDA
PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE INDIVIDUO
CONTACTAR CON ADULTO RESPONSABLE EN EL HOGAR Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN
B1. El procedimiento de selección del individuo fue realizado en la visita número:
NÚMERO DE VISITA ………………
B2. ¿Contándose a sí mismo, cuántas personas de 15 años o más viven en esta casa /
domicilio?
Número de personas:
SI SOLO UNA PERSONA
SI MÁS DE UNA PERSONA
INDIVIDUO SELECCIONADO, comenzar entrevista
Ir a B3
INCLUIR
- personas ausentes menos de 6 meses
(de vacaciones, trabajando, hospital, etc. )
- jóvenes en edad escolar en colegio internos
- estudiantes compartiendo vivienda
EXCLUIR
- personas ausentes 6 meses o más
- estudiantes universitarios fuera de casa
- visitas temporales, personas alojadas
- personas en instituciones
B3. De las personas de 15 o más años en el hogar, ¿quién fue el último en celebrar su
cumpleaños?
Anotar nombre completo del individuo seleccionado en primera página de formulario
PREGUNTAR POR INDIVIDUO SELECCIONADO Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN
RELLENAR RESULTADO EN P.5B Y P.6 Y CONTINUAR CON FORMULARIO DE
CONTACTO
***CERCIORARSE DE RELLENAR COLUMNA CORRECTA SEGÚN EL NÚMERO DE VISITA EN P.1***
RESULTADO DE ENTREVISTA
SOLO SI HAY ENTREVISTA
7. La entrevista tuvo lugar (o continuó) en la
visita número (anotar)
8. RESULTADO DE ENTREVISTA
1 Entrevista completada
2 Entrevista interrumpida o incompleta,
a ser completada más adelante
3 Entrevista interrumpida o incompleta,
no será completada
VISITA…..
N1
8a
VISITA …..
VISITA…..
1
2
1
2
1
2
3
3
3
8a
2
8a. ¿Por qué fue interrumpida la entrevista o resultó incompleta?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ir a N1
RESULTADO CONTACTO
SOLO SI HAY CONTACTO pero NO EN
(respuesta única)
10. RESULTADO SIN ENTREVISTA:
1
Fijar cita
2
3
Rehúsa el ind seleccionado
12
Rehúsa otra persona en nombre de
ind. seleccionado
12
4
Ind. está ausente temporalmente
pero estará en casa antes del final
del periodo de los trabajos de
campo
N1
Ind. está impedido por enfermedad
física/ mental para participar
durante todo el periodo de campo
N1
Ind. no está disponible durante todo
el periodo de campo por otros
motivos
N1
5
6
N1
7
Ind. fallecido
8
9
Ind. no vive en el país N1 y FIN
Ind. se ha mudado, pero vive en el
país
19
10 No habla el idioma
VISITA 1
VISITA 2
VISITA 3
VISITA 4
VISITA 5
VISITA 6
VISITA 7
1
1
1
1
1
1
1
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
7
8
9
7
8
9
7
8
9
7
8
9
7
8
9
7
8
9
7
8
9
10
Otro:…
10
Otro:…
10
Otro:…
10
Otro:…
10
Otro:…
10
Otro:…
10
Otro:…
N1 y FIN
11
11 Otro:…………………….
N1
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………
SI HAY PROBLEMA DE IDIOMA:
11. ¿Qué idioma habla el individuo seleccionado?………………………………………………………….
Si idioma es:
- Catalán
IR A N1 (RE-EMISIÓN)
Si es otro idioma:
N1 + FIN
SI REHUSA (código 2 o 3 en 10, página 3)
3
12. El rechazo ocurrió en la VISITA número (anotar)
VISITA …..
13. MOTIVOS DE REHUSA (respuesta múltiple)
1 Mal momento (enfermos, niños,…), u ocupado (visitas, etc.)
2 Muy ocupado, no tiene tiempo
3 No le interesa
4 Es demasiado difícil, no conoce el tema
5 Pérdida de tiempo
6 Pérdida de dinero
7 Invade su intimidad/ no da datos personales
8 Nunca responde a encuestas
9 Ya ha colaborado demasiado
10 Desconfianza
11 Experiencia negativa anterior
12 No le gusta el tema
13 Ind. rehúsa por que pareja/familiar/hogar no aprueba
14 Otro: …………………………….……..……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
88 No sabe
VISITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
……………………
88
14 . Valoración de probabilidad de participar en un futuro:
1 SEGURO QUE NO participará nunca
2 PROBABLEMENTE NO participará
3 PROBABLEMENTE SÍ participe en un futuro
4 SEGURO QUE SÍ participará
88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado.
1
2
3
4
88
15. ¿Cuántos años cree que tiene el individuo seleccionado?
1 Menos de 20
2 20 hasta 39
3 40 hasta 59
4 60 o más
88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado.
1
2
3
4
88
16. El Ind. seleccionado es….
1 Hombre
2 Mujer
88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado.
1
2
88
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
1
1
1
……………
8
1
2
3
4
8
IR A
RESULTADO DE NINGÚN CONTACTO
( respuesta única)
17. MOTIVOS DE NINGUN CONTACTO:
1 No hay nadie en casa
2 Cita no cumplida
3 En casa pero no abren la puerta
4 No pudo entrar en bloque de vivienda
VISITA 1
1
2
3
4
VISITA 2
1
2
3
4
VISITA 3
1
2
3
4
SOLO SI NO HUBO CONTACTO (= conta
VISITA 4
VISITA 5
VISITA 6
VIS
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
si códigos 1,2,3, o 4 hacer N1 y hacer nueva visita
5
5
5
5
5
5
5 Individuo/ hogar se ha mudado
19
Otro:…
Otro:…
Otro:…
Otro:…
Otro:…
Otro:…
6 Otro: ……………………………… N1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESULTADO DIRECCION NO VALIDA
SOLO SI DIRECCION NO ES LOCALIZABLE, NO ES RES
4
18. SITUACION (=no valido)
1 Casas en abandono/ demolición
2 Casas en construcción/ no ocupadas aún
5 Dirección es de una institución (ej. geriátrico, hospit
6 Dirección no ocupada (vacía, segunda residencia, e
3 Dirección no localizable, falta información
4 Dirección es un comercio, empresa, etc.
7 Otro (anotar detalles)
……………………………………………………………………… ………………………………
FIN
SOLO SI IND./HOGAR SE HA MUDADO
19. Nueva dirección
1 : Anotar
Calle: ………………………………………………….Número:…………. Planta: ……….
Población: …………………………………………… Código postal: …………………….
Comunidad: ….……………………………………. …País: ……………………………….
Ir a 20
2: Se mudó a una institución N1 Y FIN
88 : No sabe dirección nueva N1 Y FIN
20. ¿Esta dirección está dentro de su zona de trabajo?
1 Sí Ir a N1, intentar contactar a individuo en dirección nueva, rellenar como próxima ‘VISITA’
2 No
N1 Y FIN
5
BLOQUE N: CARACTERÍSTICAS DEL BARRIO/ PUEBLO
A CUMPLIMENTAR POR CADA DIRECCIÓN LOCALIZADA
Nota: N1 sólo debe ser cumplimentada para direcciones válidas
N1. ¿Qué tipo de domicilio es la dirección seleccionada?
1 Campo/ granja
2
3
4
5
Casa/chalet
Pareado
Adosado
La única unidad residencial dentro de un edificio con otro uso (comercio, etc.)
6
7
8
Apartamento/ piso
Residencia de estudiantes, habitaciones
Geriátrico/ residencia de ancianos
9 Casa caravana o barco
10 Otro:……………………
88 No sabe
N2. ¿Cuáles de las siguientes cosas son visibles en la dirección seleccionada?
1
2
3
4
5
6
8
Sistema de alarma
Portero eléctrico (automático)
Luces de seguridad
Terraza abierta o cerrada
Cartel de cuidado con el perro
Barrotes en las ventanas
Otros………………………………………………
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
2 No
2 No
2 No
2 No
2 No
2 No
2 No
N3. ¿En qué estado físico están los edificios de esta zona?
1 Muy buen estado
2 Buen estado
3 En estado satisfactorio
4 Mal estado
5 Muy mal estado
N4. ¿En qué estado está la dirección seleccionada comparando con los demás edificios de la zona?
1 En mucho mejor estado que los demás
2 En mejor estado que los demás
3 Más o menos en el mismo estado que los demás
4 En peor estado que los demás
5 En mucho peor estado que los demás
N5. En la zona inmediatamente colindante, ¿es común ver basura tirada en el suelo?
1 Muy común
2 Bastante común
3 Poco común
4 Nada común
N6. ¿Es común ver pintadas, graffiti, o propiedad dañada ?
1 Muy común
2 Bastante común
3 Poco común
4 Nada común