Sı´ndrome de POEMS: a propósito de un caso

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Radiologı́a. 2009;51(4):424–427
www.elsevier.es/rx
COMUNICACIÓN BREVE
Sı́ndrome de POEMS: a propósito de un caso
E. Mayayo Sinuésa,, R. Martı́nez Garcı́aa, F. Felipó Berlangab y L. Mazas Artasonaa
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b
Recibido el 14 de octubre de 2008; aceptado el 9 de enero de 2009
Disponible en Internet el 29 de abril de 2009
PALABRAS CLAVE
Mieloma múltiple;
Osteosclerosis;
Sı́ndrome POEMS;
Resonancia magnética
KEYWORDS
Multiple myeloma;
Osteosclerosis;
POEMS syndrome;
Magnetic resonance
imaging
Resumen
El sı́ndrome de POEMS es una rara alteración multisistémica caracterizada por
polineuropatı́a (P), organomegalia (O), endocrinopatı́a (E), discrasia sanguı́nea con
paraproteı́na (M) y lesiones cutáneas (S, skin) cuya etiopatogenia no se conoce por
completo. Este sı́ndrome paraneoplásico puede asociarse a lesiones óseas que tı́picamente
son osteoscleróticas o lı́ticas con un reborde esclerótico y que suelen ser negativas en la
gammagrafı́a ósea. Se presenta el caso de un varón de 37 años con diversas manifestaciones
del sı́ndrome POEMS que en las pruebas de imagen mostraba lesiones óseas caracterı́sticas
de mieloma osteoesclerótico que se confirmaron mediante biopsia ósea.
& 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
POEMS syndrome: a case report
Abstract
POEMS syndrome is a rare multisystemic disorder characterized by polyneuropathy (P),
organomegaly (O), endocrinopathy (E), blood dyscrasia with M-protein band (M), and skin
changes (S). The pathogenesis of POEMS syndrome is not completely understood. This
paraneoplastic syndrome may be associated to bone lesions that are characteristically
sclerotic or lytic with sclerotic halo and negative at bone scintigraphy. We report a case of
a 37-year-old man with several manifestations of POEMS syndrome who presented bone
lesions characteristic of osteosclerotic myeloma confirmed by bone biopsy.
& 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Mayayo Sinués).
El mieloma múltiple (MM) suele presentarse radiológicamente como lesiones lı́ticas, con o sin osteopenia difusa1.
Excepcionalmente, un mieloma convencional clı́nicamente
0033-8338/$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2009.01.010
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Sı́ndrome de POEMS: a propósito de un caso
Tabla 1
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Principales diferencias entre el mieloma múltiple clásico y el mieloma osteosclerótico asociado al sı́ndrome POEMS
Mieloma múltiple clásico
Mieloma osteosclerótico
Media sexta-séptima décadas
Más jóvenes
Afectación más extensa (lesiones
diseminadas)
Una o varias lesiones en esqueleto axial y
apendicular proximal
Dolor óseo
Lesiones lı́ticas; lesiones escleróticas
diseminadas muy raras
Frecuente (2/3)
Lesiones escleróticas; lesiones ‘‘en diana’’;
proliferaciones óseas
Raro
Analı́tica
Hemograma
Bioquı́mica
Infiltración médula ósea
Frecuente anemia
Hipercalcemia; insuficiencia renal
4 10% celularidad
Eritrocitosis y trombocitosis
Posible elevación VSG
o 5% celularidad
Proteı́na M
Componente M
Bence-Jones
Cadenas ligeras
Neuropatı́a periférica
Pronóstico
Aumento importante en suero y orina
Presente en 60-80%
Kappa 4 lambda (2:1)
Rara (5%)
Supervivencia media de 36 meses
Pequeño. Presente en 75-90%
Ausente
Lambda en 90%
Habitual. Suele ser la manifestación inicial
Curso crónico. Supervivencias más
prolongadas
Edad
Lesiones óseas
Extensión
Imagen
tı́pico cursa primariamente con lesiones esclerosas diseminadas, siendo mucho más habitual la esclerosis de las
lesiones secundaria al tratamiento2.
La esclerosis primaria del mieloma o mieloma osteosclerótico (MO) representa aproximadamente un 3% de los
mielomas, y se asocia caracterı́sticamente a otras alteraciones sistémicas en lo que se conoce como sı́ndrome de
Crow-Fukase o sı́ndrome POEMS3. El MO y el sı́ndrome POEMS
son parte del espectro clı́nico de las discrasias de células
plasmáticas con polineuropatı́a. En la tabla 1 se describen
las principales diferencias entre MM y MO asociado al
sı́ndrome POEMS.
Se presenta un caso de sı́ndrome POEMS en el que los
estudios de imagen demostraron los patrones tı́picos de
afectación ósea.
Presentación del caso
Varón de 37 años, que después de 3 años de dolor en ambas
extremidades inferiores, e hipoestesias plantares, desarrolla
una clı́nica larvada de astenia, disminución de fuerza,
pérdida de peso, disfunción eréctil, hiperpigmentación
cutánea generalizada, hiperqueratosis, edemas vespertinos,
sı́ndrome de Raynaud, dolor abdominal cólico, ortostatismo
y hábito depresivo. Presentaba además hipotiroidismo
primario, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo hipogonadotropo y déficit de vitamina B12. El electroneurograma
mostró una intensa polineuropatia sensitivomotora, con
inexcitabilidad de nervios sensitivos, ası́ como en segmentos
distales motores.
El hemograma no mostró alteraciones. El tı́tulo de
proteı́nas, su distribución electroforética y los tı́tulos de
cadenas ligeras libres en suero fueron normales. No se halló
Figura 1 Radiografı́a simple, proyección lateral (A) y correlación con las imágenes de resonancia magnética sagitales FSE T1
(B) y T2 (C). Lesiones esclerosas en la radiografı́a e hipointensas
en ambas secuencias de imagen en L2 y L3 (*). Adicionalmente
se identifica otra lesión en L4 ‘‘en diana’’ (flecha), con
radiolucencia central y esclerosis periférica, visible como una
imagen de elevada intensidad central en T2.
el componente M en orina, únicamente trazas de cadenas
ligeras. En el fondo de ojo se observó un papiledema
bilateral con hemorragia peripapilar. La ecografı́a abdominal
mostró hepatoesplenomegalia y una ligera ascitis.
Con el diagnóstico de sı́ndrome de POEMS se hizo un
estudio seriado óseo, que mostró lesiones esclerosas en los
cuerpos vertebrales L2, L3 y L4, y una resonancia magnética
(RM) de la región lumbosacra. Concordando con la esclerosis
radiológica, las lesiones L2 y L3 eran hipointensas en T1 y
T2, pero la lesión L4 era de aspecto quı́stico, con un
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Figura 2 A) Abordaje posterolateral derecho con aguja gruesa
11G y aguja de radiofrecuencia. B) Control final tras la
realización de una vertebroplastia de la lesión.
Figura 3 Fotomicrografı́a: marcado engrosamiento osteosclerótico de las trabéculas óseas, con ocupación del espacio
hematopoyético por una proliferación de células plasmáticas
atı́picas (detalle).
componente central hiperintenso en T2 y un anillo grueso
hipointenso en todas las secuencias (fig. 1). Se realizó
biopsia y tratamiento mediante radiofrecuencia y vertebroplastia de L4 (fig. 2). La anatomı́a patológica reveló
fragmentos de médula ósea con trabéculas engrosadas
y elementos plasmocitoides atı́picos, concordante con MO
(fig. 3).
El tratamiento de primera lı́nea con lenalidomida
y dexametasona mejoró el cuadro neurológico y cutáneo
en los meses siguientes al inicio del tratamiento inmunomodulador.
Discusión
El sı́ndrome POEMS, acrónimo acuñado por Bardwick et al en
1980, es una rara enfermedad multisistémica que incluye
E. Mayayo Sinués et al
neuropatı́a periférica, organomegalia (hepatomegalia 80%,
adenopatı́as 65%, esplenomegalia 40%), alteraciones endocrinas, cutáneas y discrasia de células plasmáticas con
proteı́na M monoclonal3,4. No todos los componentes tienen
por qué estar presentes inicialmente y pueden aparecer
a lo largo de la evolución, lo que retrasa el diagnóstico
definitivo. Además, el acrónimo no incluye otras alteraciones que pueden asociarse, como las óseas.
La polineuropatı́a es la manifestación más frecuente del
sı́ndrome y su sı́ntoma paraneoplásico dominante. Como en
nuestro caso, suele ser la forma de presentación, y puede
anteceder 1 o 2 años al diagnóstico del sı́ndrome y la
gammapatı́a monoclonal. Es una polineuropatı́a sensitivomotora, simétrica y desmielinizante, predominantemente
de las extremidades inferiores, que se asemeja clı́nica,
patológica y electrofisiológicamente a la polineuropatı́a
desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). De hecho, ante
la sospecha de una PDIC debe descartarse siempre una
discrasia sanguı́nea3,5. A pesar de su rareza, el MO se
acompaña en más del 50% de los casos de neuropatı́a
periférica5.
Se pueden detectar lesiones óseas radiológicas en el
54–95% de los casos de sı́ndrome de POEMS3,5. El aspecto
caracterı́stico es el de una o varias lesiones focales
osteoscleróticas puras o mixtas con un componente radiolúcido central rodeado de un margen anular escleroso, con o
sin septos internos, diferente al aspecto lı́tico puro del
mieloma clásico. Las lesiones predominan en el esqueleto
axial y apendicular proximal, y pueden aparecer muchos
años antes del diagnóstico. El cráneo suele estar respetado3.
Resnick et al6 describieron 3 patrones radiológicos óseos
caracterı́sticos: esclerosis uniforme, lesiones ‘‘en diana’’
(margen periférico de esclerosis) y lesiones proliferativas en
las inserciones de tendones y ligamentos, especialmente en
las uniones discovertebrales y costovertebrales, y en las
articulaciones interapofisarias de la columna torácica y
lumbar. Cuando la afectación vertebral es muy densa puede
mostrar un aspecto de ‘‘vértebra en marfil’’. En huesos
planos, como la pelvis y las costillas, las lesiones son
frecuentemente expansivas, con reacción perióstica7. Las
lesiones puramente lı́ticas son raras en el sı́ndrome POEMS, y
en algunos casos publicados mostraron caracterı́sticas
radiológicas agresivas, como destrucción cortical, masa
de partes blandas y reacción perióstica, frecuentemente
con un aspecto ‘‘en rayos de sol’’, que recordaban a otras
neoplasias óseas8.
Algunos trabajos han documentado un crecimiento escaso
de las lesiones y la posible transformación espontánea de
lesiones osteolı́ticas en lesiones osteosclerosas. El seguimiento radiográfico es poco útil debido a la escasa evolución
de las lesiones, lo que unido a su patrón radiológico más
habitual puede simular benignidad9.
La gammagrafı́a ósea (GO) es mucho menos sensible que
la radiografı́a y la RM para detectar las lesiones, lo que se ha
atribuido a la inactividad de los osteoblastos. Las lesiones
radiológicas atı́picas, de carácter lı́tico y con reacción
perióstica, muestran actividad en la GO con mayor
frecuencia8.
Hay escasos artı́culos que muestren el aspecto en RM del
MO debido a que esta técnica de imagen apenas se ha
empleado en la estadificación de la enfermedad10. En
nuestro caso, las lesiones puramente osteoscleróticas
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Sı́ndrome de POEMS: a propósito de un caso
mostraban una hipointensidad en todas las secuencias,
mientras que la lesión mixta tenı́a una zona central
hiperintensa en T2 que refleja el componente lı́tico, acorde
con el patrón ‘‘en diana’’ caracterı́stico. La utilización de la
RM parece justificada por la baja sensibilidad de la GO en el
MO, como alternativa a la serie ósea radiográfica para la
detección de lesiones ante una neuropatı́a tipo PDIC, con o
sin otras manifestaciones del sı́ndrome POEMS. Pueden
realizarse técnicas de cuerpo entero o, si no se dispone de
ellas, estudios limitados al esqueleto axial. Además, la RM
permite valorar el engrosamiento e hiperseñal de los nervios
ciáticos por la neuropatı́a asociada10.
Determinar la extensión de la afectación ósea es imprescindible para planificar el tratamiento, aunque éste no es
especı́fico. La radioterapia o la cirugı́a son altamente efectivas
en lesiones solitarias, mientras que el tratamiento sistémico
con corticoides y quimioterapia está indicado en pacientes con
lesiones difusas o con ausencia de lesión ósea. Recientemente,
se han publicando excelentes resultados mediante quimioterapia de alta dosis seguida de autotrasplante de progenitores
hematopoyéticos. El tratamiento efectivo reduce los valores
séricos del factor de crecimiento endotelial vascular, al que se
atribuye un papel fundamental en la patogenia de la
polineuropatı́a. El componente monoclonal y las lesiones óseas
pueden reducirse o desaparecer11.
La causa de la esclerosis en el MO es incierta. En el MM las
lesiones lı́ticas están mediadas por factores activadores de
los osteoclastos (FAO), como IL-1ß y el factor de necrosis
tumoral, que producen osteólisis a partir de un determinado
valor sérico condicionado por la masa celular tumoral. La
hiperfunción osteoclástica estimula también a los osteoblastos. Para algunos autores, un desequilibrio entre ambas
actividades puede hacer que la esclerosis predomine cuando
el mieloma secreta una menor cantidad de FAO, como
ocurre en el MO. La producción de factores osteogénicos
también se ha implicado como posible responsable de la
esclerosis7.
En definitiva, aunque el diagnóstico del sı́ndrome POEMS
es clı́nico, la demostración de lesiones óseas de tipo blástico
o mixto, pese a su diferente patrón respecto del mieloma
convencional, debe hacer sospechar una discrasia de células
plasmáticas, especialmente en los pacientes que tienen una
neuropatı́a semejante a la PDIC.
Autorı́a
Todos los autores han contribuido en la realización del
trabajo y aceptan la versión final del manuscrito. EMS,
elaboración principal del trabajo escrito. LMA, realización
del estudio de RM, radiólogo consultor y suministrador de
iconografı́a; revisión del artı́culo y corrector. Su conocimiento en el campo de la RM es imprescindible en la
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confección de los hallazgos radiológicos y la discusión de
éstos. FF, realización del estudio e informe anatomopatológico y aporte de su iconografı́a. Sus comentarios se incluyen
en la presentación del caso, interviniendo por tanto en la
realización del trabajo escrito de éste. RM, responsable de
la realización de procedimientos intervencionistas, aportando su iconografı́a y sus comentarios que se incluyen en
presentación del caso; asimismo ha contribuido a aportar
bibliografı́a.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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